Quiz - Semaine 5 Flashcards
Un homme de 25 ans consulte à l’urgence pour une douleur subite et intense (10/10) au flanc gauche.
Sur cette radiographie abdominale en position couchée, quelle est l’anomalie principale ?
Lithiase urétérale gauche (colique néphrétique gauche
Indications de la radiographie abdominale
Depuis l’avènement de l’échographie et de la tomodensitométrie, le rôle de la radiographie abdominale est beaucoup plus limité. La radiographie est maintenant limitée à la recherche de ces trois anomalies, que vous devez rechercher attentivement :
- Air libre (pneumopéritoine)
- Obstruction intestinale
- Urolithiase ou autre corps étrangers (surtout si radio-opaque)
Lithiase urinaire: Pertinence de ces différentes techniques d’imagerie
* Radiographie simple
* Urographie veineuse
* TDM sans contraste
- Radiographie simple (plaque simple de l’abdomen): visualiser la lithiase
- Urographie intraveineuse (injection de produit de contraste iodé): il est intéressant de noter le retard d’excrétion du rein gauche (cliché 4h post-injection) causé par l’obstruction
- Tomodensitométrie (sans contraste): la TDM doit être faite sans contraste afin de pouvoir bien visualiser la lithiase (mesure et forme) - le produit de contraste étant “blanc” sur les images.
Cas:
* Homme, 61 ans
* Ictère
* Hyperbilirubinémie conjuguée
* ALT légèrement éelvés
* PA très augmentée
Diagnostics les plus probables?
- Cirrhose hépatique
- Cancer des voies biliaires (cholangiocarcinome)
Différenciez dysfonctionnement hépatocellulaire et cholestase aux tests sanguins
L’interprétation du bilan hépatique nécessite une bonne analyse des résultats. Deux principaux mécanismes sont à considérer:
* Dysfonctionnement hépatocellulaire: élévation marquée des aminotransférases (> 500 U/L) et élévation modérée des phosphatases alcalines (< 3 fois la normale)
* Cholestase: élévation modérée des aminotransférases (< 200 U/L) et élévation marquée des phosphatases alcalines (> 3 fois la normale)
Hyperbilirubinémie non conjuguée: Causes principales
L’hyperbilirubinémie non conjuguée (indirecte) est le plus souvent provoquée par ≥ 1 des troubles suivants:
* Augmentation de la production
* Diminution de la captation hépatique
* Diminution de la conjugaison
Exemples:
* anémie hémolytique
* syndrome de Gilbert
Hyperbilirubinémie non conjuguée: Exemples
Exemples
* anémie hémolytique
* syndrome de Gilbert
Comment la bilirubine non conjuguée est-elle formée?
- Environ 250 à 350 mg de bilirubine non conjuguée sont produits quotidiennement; 70 à 80% proviennent de la dégradation des globules rouges en voie de dégénérescence, et 20 à 30% proviennent essentiellement d’autres protéines héminiques de la moelle osseuse et du foie.
- L’hémoglobine est dégradée en fer et biliverdine, qui est transformée en bilirubine.
- La bilirubine non conjuguée (indirecte à réaction) n’est pas soluble dans l’eau et est donc transportée dans le plasma liée à l’albumine. Elle ne peut pas franchir la membrane glomérulaire pour être excrétée dans l’urine.
- La bilirubine est captée, puis conjuguée au foie.
Hyperbilirubinémie conjuguée: Causes principales
L’hyperbilirubinémie conjuguée (directe) est le plus souvent provoquée par ≥ 1 des troubles suivants:
* Dysfonctionnement des hépatocytes (dysfonctionnement hépatocellulaire)
* Ralentissement de l’évacuation de la bile par le foie (cholestase intrahépatique)
* Obstruction du flux biliaire extrahépatique (cholestase extra-hépatique)
Hyperbilirubinémie conjuguée: Quantité normale dans le sang
Il faut se rappeler qu’il est tout à fait ANORMAL d’avoir de la bilirubine conjuguée dans la circulation sanguine.
Hyperbilirubinémie conjuguée: Comment est-elle excrétée?
- Il faut se rappeler qu’il est tout à fait ANORMAL d’avoir de la bilirubine conjuguée dans la circulation sanguine. En effet, la bilirubine qui est conjuguée au foie est excrétée dans les voies biliaires.
- Elle rejoint le système digestif où elle est éliminée dans les selles (donne aux selles leur couleur brune) ou réabsorbée (sels biliaires).
- Une hyperbilirubinémie conjuguée témoigne dont d’une choléstase.
- La stase peut se situer tout au long des voies biliaires, des hépatocytes jusqu’à l’ampoule de Vater.
Hyperbilirubinémie conjuguée: Où le problème peut-il être?
- Une hyperbilirubinémie conjuguée témoigne dont d’une choléstase.
- La stase peut se situer tout au long des voies biliaires, des hépatocytes jusqu’à l’ampoule de Vater.
Hyperbilirubinémie conjuguée: Symptômes
- En cas d’obstruction biliaire complète, les selles perdent leur couleur normale et deviennent gris clair (selles couleur argile).
- Une partie de l’urobilinogène est réabsorbée, extraite par les hépatocytes, et réexcrétée dans la bile (circulation entérohépatique).
- Une petite quantité est excrétée dans l’urine.
- Parce que la bilirubine conjuguée est excrétée dans l’urine alors que la bilirubine non conjuguée ne l’est pas, seule une hyperbilirubinémie conjuguée provoque une bilirubinurie.
Cholestase: Tests sanguins
- Une hyperbilirubinémie à prédominence conjuguée sera le plus souvent mise en évidence au laboratoire.
- En effet, les pathologies obstructives des voies biliaires, qui retardent le flot normal de la bile, auront éventuellement un effet sur la conjugaison hépatique en amont par refoulement.
- Il y aura donc aussi une petite quantité de bilirubine non conjuguée dans la cholestase.
- De plus, la phosphatase alcaline (PA) et les GGT augmentent dans la choléstase.
- Il y a habituellement peu d’augmentation des transaminases (AST-ALT).
Hyperbilirubinémie conjuguée: Exemples de causes
- cancer de la tête du pancréas: douleur (le plus souvent)
- cholangite aigüe: douleur, ictère et fièvre (triade de Charcot)
- cholangiocarcinome: PAS de douleur
- cholédocolithiase: douleur
Hyperbilirubinémie mixte: Définir / décrire + physiopatho
- Dans l’hyperbilirubinémie mixte, plusieurs mécanismes sont impliqués.
- Par exemple, les pathologies hépatocellulaires, qui diminuent la conjugaison de la bilirubine, auront aussi l’effet de retarder l’excrétion de la bile.
- L’obstruction sera directement au niveau des hépatocytes et leurs canalicules minuscules qui fusionnent progressivement en ductules (cholestase intrahépatique)…
- Les cas d’hyperbilirubinémie mixte ont une augmentation variable des transaminases (AST-ALT) selon l’atteinte hépatocellulaire (cytolyse hépatique).
Hyperbilirubinémie mixte: Exemples de causes
- métastases hépatiques: PAS de douleur à moins de distension de la capsule hépatique
- cirrhose hépatique: PAS de douleur et peu d’augmentation des transaminases
- hépatite alcoolique: douleur et augmentation légère à modérée des transaminases
- hépatite virale : douleur et augmentation IMPORTANTE des transaminases
Pancréatite: Symptômes d’une complication
- Altération de l’état de conscience
- Augmentation de la fréquence respiratoire
- Baisse de la diurèse (oligurie)
- Baisse de la saturation
- Fièvre
- Hémorragies
- Ictère
Score de SOFA
Depuis 2016, le Score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) est utilisé pour définir le sepsis. Par exemple, un score supérieur ou égal à 2 est associé à un risque de mortalité de 10 % chez les patients pour lesquels une infection est suspectée.
