SMU - 41 pages... :( Flashcards
Biopsie rénale : Utilité, avantages et inconvénients
- La biopsie rénale est un examen de grande valeur, très utile sinon indispensable pour préciser le diagnostic de plusieurs atteintes rénales, mais ce n’est pas un examen simple et il ne permet pas d’évaluer quantitativement la fonction rénale
Marqueurs classiques de la fonction rénale? Leur signification? Leur utilité en clinique? Comment faire?
- L’urée et la créatinine sériques sont les marqueurs classiques de la fonction rénale.
- Ils témoignent de la fonction d’épuration du rein.
- Ils sont fiables dans le suivi clinique régulier d’un malade.
- Le sérum est facile à prélever et le dosage de l’urée et de la créatinine peut se faire dans tous les laboratoires.
SMU: Utilité
- L’examen sommaire et microscopique des urines: même s’il s’agit d’un prélèvement simple, l’examen des urines ne renseigne pas bien sur la fonction rénale.
- Il est cependant fort utile pour dépister plusieurs maladies du tractus urinaire et pour orienter le clinicien dans sa démarche diagnostique.
Patient en uro: Pertinence de l’examen physique
- L’examen clinique du malade: vous ne verrez probablement pas souvent des malades à un stade avancé d’insuffisance rénale présentant un tableau urémique tel que décrit dans les ouvrages de référence: teint jaune paille, yeux bouffis, jambes enflées, etc.
- Il peut y avoir insuffisance rénale à différents degrés sans que cela soit physiquement apparent.
- Ceci n’implique pas toutefois que l’on doive se passer de l’examen physique du malade …
Pourquoi faire un examen sommaire et microscopique des urines et quelle est la valeur de cet examen ?
-
1. Il s’agit d’un examen simple:
- spécimen biologique toujours disponible,
- prélèvement non traumatisant pour le malade,
- méthode d’examen simple,
- méthode d’examen non coûteuse.
-
2. Il s’agit d’un examen sensible:
- permet de détecter ou de suspecter un grand nombre de maladies uronéphrologiques, pour ne pas dire la plupart.
SMU: sensibilité et spécificité
- Il s’agit d’un examen sensible:
- permet de détecter ou de suspecter un grand nombre de maladies uronéphrologiques, pour ne pas dire la plupart.
- Spécificité?
- parfois, plutôt rarement cependant.
SMU: pertinence / utilité en clinique
- C’est donc l’examen de dépistage par excellence des maladies uronéphrologiques.
- Parfois, c’est un bon examen pour le «suivi» de certaines maladies, une fois qu’elles ont été diagnostiquées.
SMU: Composantes de l’examen
- Il y a trois composantes à l’examen sommaire et microscopique des urines:
- l’examen visuel,
- l’examen biochimique général,
- l’examen microscopique.
- À ces trois composantes, on pourrait ajouter l’examen olfactif.
- L’odeur des urines peut aider dans certains cas, par exemple l’odeur ammoniacale dans certaines infections urinaires. On vous dispense du toucher ou du goûter.
Différenciez analyse d’urine vs sédiment urinaire
- Le terme «analyse d’urine» fait référence à l’examen sommaire et microscopique des urines.
- Le terme «sédiment urinaire» est souvent utilisé pour l’examen microscopique des urines seul, et c’est effectivement la même chose.
SMU: Qualités d’un bon échantillon
- Il suffit d’une aliquote de 10 cc.
- L’urine doit être prélevée le matin si possible, ou en période de déshydratation relative.
- L’urine doit être fraîche, c’est-à-dire examinée dans l’heure qui suit le prélèvement à cause de la prolifération bactérienne.
* Celle-ci a_ugmente le pH, entraîne une sécrétion de peroxydases d’où des faux positifs pour l’hémoglobine, donne de fausses protéinuries et entraîne une lyse des cylindres et des éléments figurés._
- L’urine doit être fraîche, c’est-à-dire examinée dans l’heure qui suit le prélèvement à cause de la prolifération bactérienne.
- Elle doit être prélevée aseptiquement et dans un contenant stérile, sans antiseptique.
- L’examen doit être fait à la température de la pièce et non sur une urine réfrigérée, car certaines réactions au bâtonnet sont inhibées au froid.
- Si l’échantillon a eu le temps de sédimenter, il faut l’agiter pour le rendre homogène pour effectuer le test au bâtonnet.
- Elle n’est pas centrifugée pour l’examen à l’œil nu et biochimique alors qu’elle est centrifugée pour l’examen microscopique.
SMU: Objectifs
- Décrire l’aspect normal des urines et ses principales modifications pathologiques.
- Faire la liste des paramètres et substances urinaires actuellement détectés et/ou mesurés par des bâtonnets réactifs.
- Pour chaque paramètre ou substance mesuré à l’aide de bâtonnets, distinguer le normal de l’anormal et interpréter la signification des principales anomalies:
- Nommer les différents éléments observés au microscope dans le sédiment urinaire:
- Pour chaque élément du sédiment urinaire, indiquer en quelle quantité sa présence est anormale, et nommer un ou deux causes d’anomalies
SMU: Examen visuel des urines - Anormal vs normal
- L’urine normale est habituellement limpide et de couleur jaune pâle à jaune foncé.
- Voici un échantillon d’urine dont l’aspect est normal. Dans ce cas-ci, elle est jaune très pâle, car peu concentrée, et limpide.
- Dans ce cas-là, elle est jaune plus foncé, car plus concentrée; elle est également limpide.
Quels descriptifs (en lien avec son urine) par utilisés un patient doit nous inquiéter?
- Lorsqu’un de vos malades vous mentionnera que son urine est soit rouge ou brune comme du coke ou du café, soit trouble ou laiteuse ou spumeuse, il faudra vous inquiéter.
Causes d’urine rouge
- Hématurie (pas nécessairement abondante)
- Colorants alimentaire naturels ou artificiels (bons, betteraves)
- Médicaments (phénopyridine, rifampicine)
- Porphyrie (Merck: Les porphyries sont un groupe de troubles provoqués par la carence en enzymes impliquées dans la synthèse de l’hème.)
- Pyridium (antiseptique urinaire) - ORANGE
Qu’est-ce qui rend les urines oranges?
Pyridium (antiseptique urinaire)
Hématurie: Quantité de sang nécessaire dans l’urine
Quant à l’hématurie, sachez qu’il n’est pas nécessaire qu’elle soit abondante pour donner des urines rouges; inversement une hématurie microscopique est possible alors même que l’aspect des urines est normal.
Causes d’urine brune
- Une urine brune comme du coke ou du café indique habituellement une hématurie.
- Il s’agit plus souvent d’une hématurie glomérulaire, où les globules rouges ont séjourné longtemps dans l’urine.
- Certains médicaments ou désordres métaboliques peuvent donner une urine brune; ces conditions sont rares
Urine trouble: définir, causes / pathos associées
- Urine trouble = urine alcaline où il y a présence de cristaux de phosphates
- Une urine trouble n’est pas nécessairement anormale s’il s’agit d’un phénomène intermittent.
- Cela survient alors sur une miction post-prandiale avec urine alcaline, dans laquelle on retrouve beaucoup de cristaux de phosphates amorphes qui donnent cet aspect trouble.
- Cette turbidité disparaît complètement si on acidifie l’urine.
- Toutefois, une infection urinaire peut donner des urines troubles.
Urine spumeuse: Définir, causes
- Une urine spumeuse est une urine qui mousse beaucoup.
- Ex. le syndrome néphrotique: présence albumine +++
- La tension de surface est diminuée à cause de la présence d’albumine dans l’urine.
- Pensez au blanc d’œuf que l’on fouette …
- Cette anomalie est rarement notée par les patients d’autant que l’urine normale mousse un peu.
Examen biochimique des urines: dans quelles conditions se fait-il? comment? étapes? Comment se fait la lecture?
- Il se fait sur l’urine non centrifugée, à l’aide de bâtonnets réactifs qui permettent de faire plusieurs identifications.
- Le bâtonnet plastifié comporte différentes zones de réactifs chimiques permettant la détection qualitative et jusqu’à un certain point, quantitative de divers composants de l’urine ainsi que la mesure de certains paramètres.
- Son mode d’utilisation est standardisé et se fait en trois temps:
- Effectuer un trempage instantané dans l’urine,
- Exposer horizontalement le bâtonnet à l’air ambiant 30 secondes,
- Effectuer la l_ecture 30 à 60 secondes après le trempage._
- La lecture est faite par comparaison avec l’échelle colorimétrique figurant sur le contenant.
- En effet, des réactions chimiques produisent des colorations spécifiques, fonction de la présence et de la concentration de chaque substance recherchée.
Examen biochimique des urines: Paramètres et composantes étudiées à l’aide des bâtonnets réactifs
- Densité urinaire
- Protéines
- Sang
- pH
- Glucose
- Corps cétoniques
- Nitrites
- Leucocytes
- Acide ascorbique
Examen biochimique des urines: Densité urinaire - Instruments / appareils, précision, ce qui est mesurée, utilité
- Elle peut être déterminée de façon précise par un densitomètre et de façon moins précise à l’aide d’un bâtonnet réactif.
- La concordance entre les deux est satisfaisante.
- Elle mesure les «solutés» urinaires, c’est-à-dire les substances dissoutes dans l’urine.
- C’est l’équivalent de l’osmolalité avec cette légère différence que l’osmolalité ne mesure que le nombre de particules dissoutes alors que la densité tient aussi compte de leur poids.
- Utilisez maintenant votre esprit de déduction afin de trouver l’utilité de la densité urinaire.
Examen biochimique des urines: Densité urinaire - Facteurs d’erreur
-
Au densitomètre, la densité est augmentée par la présence:
- de protéines;
- de glucose;
- de substances de contraste radiologique;
- de dextran ou de mannitol.
-
Au bâtonnet réactif, la densité est augmentée
- quand le pH est > 6,5;
- par la présence de protéines.
Examen biochimique des urines: Les protéines - Que faire si elle est +?
- La détection de protéines dans l’urine est l’une des anomalies qui donnera le plus souvent lieu à des examens de contrôle et à une investigation supplémentaire.
Examen biochimique des urines: Les protéines - Sensibilité et spécificité - Ce qui est détecté, faux positifs, faux négatifs
-
Sensibilité du test
- Elle est bonne.
- Le test détecte 200 à 300 mg/l de protéines.
- Il détecte surtout l’albumine, plutôt plus que les globulines. Le seuil de détection de l’albumine est élevé, plus haut que la valeur normale d’excrétion urinaire d’albumine.
- Les faux négatifs:
- quand la protéinurie est faite de globulines,
- quand la protéinurie est faite de chaînes légères.
-
Spécificité du test
- Elle n’est pas très bonne.
- Les faux positifs sont nombreux:
- urine très alcaline (pH plus grand ou égal 8),
- infection urinaire,
- désinfectants (Hibitane),
- antiseptiques urinaires (Pyridium),
- sang.
Examen biochimique des urines: Les protéines - Précision, résultats possibles au batônnet
- Le bâtonnet réactif n’est pas un instrument précis, car le résultat est fonction non seulement de la concentration des protéines dans les urines mais aussi de la densité et du volume urinaire.
-
Les colorations sont graduées sur le bâtonnet selon cinq ou six niveaux:
- nil (aucune protéine)
- trace
- +
- ++
- +++
- ++++ (ce dernier niveau n’est pas toujours indiqué)
Examen biochimique des urines: Les protéines - Ce qui est considéré normal vs anormal, Quand pousser l’investigation plus loin?
- Théoriquement, il n’y a pas de protéine dans les urines.
- En pratique, quand les urines sont concentrées, on peut observer des traces ou une croix (+) de protéines.
- Par contre ++, +++ et ++++ doivent toujours être contrôlées.
Examen biochimique des urines: Les protéines - Protéinurie sur 24h
- L’examen au bâtonnet ne peut prédire la protéinurie des 24 heures.
-
En effet, lorsqu’on l’observe:
- ++, la protéinurie/24 h peut varier de 300 mg à 2 g,
- +++, elle peut varier de 1 g à 20 g.
Examen biochimique des urines: Les protéines - Quand investiguer davantage? Quoi faire?
- Si l’on craint un faux négatif,
-
Si l’on a +, ++, +++ en l’absence d’explication de faux positif :
- Mesurer la protéinurie sur une collecte des urines de 24 h et procéder par mesures de précipitation.
- Ces mesures sont plus sensibles et plus précises.
- Plus sensibles: le seuil d’observation est à 50-100 mg/l; elles détectent les globulines et les chaînes légères.
- Plus précises: elles permettent de quantifier la protéinurie.
- Une protéinurie de plus de 150 mg/jour est toujours anormale.
- Les principales causes sont les maladies glomérulaires. (Cf. cours «Le patient avec des anomalies du sédiment urinaire».)
- Les mesures de précipitation sont toutefois faussées par les substances de contrastes radiologiques.
- Mesurer la protéinurie sur une collecte des urines de 24 h et procéder par mesures de précipitation.
Protéinurie sur 24h: Sensibilité, précision et explication, valeur anormale
- Ces mesures sont plus sensibles et plus précises.
- Plus sensibles: le seuil d’observation est à 50-100 mg/l; elles détectent les globulines et les chaînes légères.
- Plus précises: elles permettent de quantifier la protéinurie.
- Une protéinurie de plus de 150 mg/jour est toujours anormale.
- Les principales causes sont les maladies glomérulaires. (Cf. cours «Le patient avec des anomalies du sédiment urinaire».)
Protéinurie: Mesure de précipitation - Par quoi est-elle fausée?
- Les mesures de précipitation sont toutefois faussées par les substances de contrastes radiologiques.
Examen biochimique des urines: Les protéines - La mesure de la micro-albuminurie, à partir de quelle valeur c’est détecté?, comment la quantifier?, patho la plus fréquente associée
- Il existe des bâtonnets particuliers destinés à identifier dans l’urine la présence d’une quantité d’albumine plus faible que celle détectée au bâtonnet régulier, mais quand même anormale.
- On parle alors de micro-albuminurie.
- Ce n’est p_as l’albumine qui est plus petite, c’est sa quantité dans l’urine qui est moindre._
- Le bâtonnet pour la micro-albuminurie donne un résultat positif au-dessus de 20 mg/l.
- On parle de micro-albuminurie lorsque l’excrétion urinaire d’albumine est entre 30 et 300 mg/jour.
- Pour quantifier cette micro-albuminurie, il faut faire un autre examen au laboratoire, soit sur une collecte, soit sur un échantillon urinaire.
- La micro-albuminurie est l’une des premières manifestations de la néphropathie diabétique.
Examen biochimique des urines: Le sang - 2 formes de présentation de la présence de sang dans les urines
- La présence de sang dans l’urine se manifeste sous deux formes, soit des globules rouges intacts, soit des produits de dégradation dont l’hémoglobine libre.
Examen biochimique des urines: Le sang - Différenciez Hb libre vs hématies
- L’oxygène de l’hémoglobine produit une coloration de l’indicateur habituellement tachetée lorsqu’il s’agit d’hématies et diffuse lorsqu’il s’agit d’hémoglobine libre.
- En pratique, la distinction est difficile et s’il y a beaucoup de sang, on aura une coloration diffuse.
Examen biochimique des urines: Le sang - Sensibilité et spécificité du test
-
Sensibilité du test
- Elle est très bonne.
- Il y a peu de faux négatifs:
- vitamine C à bonne dose,
- nitrites en grande quantité.
- Il y a peu de faux négatifs:
- Elle est très bonne.
-
Spécificité
- Elle est moins bonne.
-
Plusieurs faux positifs:
- myoglobinurie,
- hémoglobinurie,
- bactéries avec peroxydase,
- antiseptiques.
- La myoglobinurie et l’hémoglobinurie donnent un faux positif par rapport à l’hématurie, mais leur présence n’en est pas moins anormale.
Examen biochimique des urines: Le sang - Mesure quantitative
- Le bâtonnet peut être gradué de deux façons:
- soit à 5 niveaux, à savoir nil, trace, +, ++, +++,
- soit à 4 niveaux, à savoir négative, légère, modérée, importante.
Examen biochimique des urines: Le sang - Est-il acceptable dans certaines conditions d’observer un peu de sang dans l’urine, par exemple «trace» ou «réaction légère»?
- La réponse à cette question est NON, un NON sans équivoque.
- L’urine normale ne contient pas assez de sang pour que le bâtonnet le détecte.
- Une réaction à (+) signifie de 5 à 15 hématies ou l’équivalent en hémoglobine, ce qui est anormal.
Examen biochimique des urines: le pH - ce qui l’influence, comment on le mesure?, quand utiliser le pH-mètre?
- L_e pH urinaire varie sous l’influence du régime alimentaire, des médicaments, de l’état du rein (pouvoir d’acidification), de la condition respiratoire et de la présence d’une infection urinaire._
- On le mesure d’après la couleur des indicateurs du bâtonnet.
- La mesure au pH-mètre est réservée à des investigations plus poussées; elle est très précise mais rarement nécessaire en clinique quotidienne.
Examen biochimique des urines: le pH - Valeurs normales, faux résultats
- varient de 4,5 à 8,0
- se situent habituellement autour de 5-6.
- Le pH est faussement alcalin quand l’urine a été conservée trop longtemps
Examen biochimique des urines: le glucose
- La recherche de glucose dans l’urine a longtemps été utilisée pour la surveillance du traitement des diabétiques.
- Actuellement, elle est remplacée par la mesure de la glycémie sur le sang capillaire.
Examen biochimique des urines: Le glucose - Sensibilité et spécificité du test
-
Sensibilité du test
- Le bâtonnet détecte 6 mmol/l (100 mg/dl).
- On observe des faux négatifs quand la quantité de glucose n’est pas très grande et qu’il y a en même temps dans l’urine présence de
- vitamine C,
- aspirine à haute dose,
- corps cétoniques,
- bactéries utilisatrices
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Spécificité du test
- L’indicateur est spécifique au glucose et exclut les autres sucres.
- Les faux positifs sont rares, ils sont dus à la présence de peroxyde.
Examen biochimique des urines: le glucose - Mesure quantitative
La graduation du bâtonnet va de nil à +++.