Désordres acido-basiques Flashcards
Désordres acido-basiques: Comment poser le diagnostic?
Puisque les signes et symptômes cliniques des désordres acidobasiques ne sont pas spécifiques, seuls les paramètres acidobasiques dans le sang permettent de poser un diagnostic précis.
Désordres acido-basiques: Valeur de l’acidose
pH moins de 7,35
Désordres acido-basiques: Valeur de l’alcalose
pH plus de 7,45
Acidose respiratoire: Valeur
PCO2 plus de 50 mmHg
Acidose métabolique: Valeur
HCO3 moins de 20 mEq/L
Alcalose respiratoire: Valeur
PCO2 moins de 30 mmHg
Alcalose métabolique: Valeur
HCO3 plus de 30 mmEq/L
Désordres acido-basiques: Dans quel cas faut-il calculer le trou anionique sanguin?
Lorsque acidose métabolique
Désordres acido-basiques: Formule du trou anionique sanguin? Valeur normale?
- À calculer lorsque acidose métabolique
- Na – (Cl + HCO3)
- N : (10 à 12) ± 2
Désordres acido-basiques: Acidose métabolique à trou anionique normal - Interprétez, cause la plus fréquente, autres exemples de causes
- Résulte d’une perte de bicarbonate (de façon compensatoire, il y a une augmentation de la quantité de Cl par une réabsorption accrue avec le Na au tubule rénal)
- Cause la + fréquente : diarrhée sévère
- Perte digestive par drainage/fistule externe des sécrétions biliaires, pancréatiques ou intestinales et la dérivation chirurgicale des urines dans le tube digestif
- Perte urinaire avec l’utilisation des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, acidose tubulaire rénale, IR modérée
Désordres acido-basiques: Acidose métabolique à trou anionique augmenté - Interprétez, exemples de causes
- Résulte d’une production exagérée d’acides organiques dans la cétose (++ diabète sucré débalancé, jeûne, alcool), l’acidose lactique (hypoxie tissulaire, choc), certaines intoxications (médicamenteuse, méthanol, éthylène glycol, salicylates)
- Insuffisance rénale aiguë/chronique par diminution de l’excrétion rénale d’acide
Traitement de l’acidose métabolique
- D’abord, ralentir la perte de bicarbonate ou la production accélérée d’acide en traitant la condition responsable de l’acidose métabolique
- Administration de bicarbonate (NaHCO3): une ampoule de 50 mEq augmente la bicarbonatémie de 1,5 mEq/L
- Le bicarbonate fait entrer le K+ dans la cellule et peut entraîner une hypokaliémie potentiellement fatale par paralysie des muscles respiratoires ou par arythmie
cardiaque. - Puisque le sodium donné avec le bicarbonate demeure dans le compartiment extracellulaire, on augmente le volume du liquide extracellulaire et on risque une surcharge circulatoire.
Alcalose métabolique: Cause la plus fréquente
- Cause la + fréquente : alcalose métabolique avec contraction du VCE
Alcalose métabolique avec contraction du VCE: Causes possibles
- Résulte d’une perte de Cl sous forme de HCl dans le liquide gastrique (vomissements ou aspiration gastrique)
- ou de NaCl/KCl dans l’urine avec l’emploi de diurétiques
- Déplétion en Cl
Alcalose métabolique avec contraction du VCE: Causes possibles - Perte de liquide gastrique - Physiopatho
- A/n de l’estomac, chaque H+ sécrété correspond à un HCO3 de plus en circulation.
- En temps normal, l’acide sécrété par les cellules de l’estomac serait réabsorbé plus loin dans le tube digestif, neutralisant ainsi le bicarbonate sanguin produit lors de la sécrétion gastrique d’acide.
- Toutefois, si on vomit cette acide, l’alcalose métabolique survient par accumulation de bicarbonate.
Alcalose métabolique avec contraction du VCE: Causes possibles - Emploi de diurétique - Physiopatho + type de diurétique en cause
- Emploi de diurétiques : L’hypokaliémie et l’alcalose métabolique sont des reflets d’un tubule collecteur trop actif. Lorsqu’on utilise le furosémide ou les thiazides, le flot augmente au tubule collecteur en même temps qu’une certaine contraction volémique stimule l’aldostérone.
- L’aldostérone active les cellules principales et intercalaires.
- Le flot dans la lumière du tubule collecteur
favorise l’excrétion de potassium par les cellules principales et d’ions hydrogène par les cellules intercalaires.
Alcalose métabolique avec expansion de volume: Fréquence + exemples de causes
- (rare)
- hypercorticosurrénalisme, administration IV d’une grande quantité de bicarbonate
Alcalose métabolique: Traitement
- Traitement : le manque de Cl maintient l’alcalose métabolique avec contraction de volume – à corriger avec l’administration de quantités suffisantes de NaCl et de KCl.
Alcalose respiratoire:
* Physiopatho
* Exemples de causes
* Traitement
- Causée par l’hyperventilation alvéolaire : hyperventilation mécanique, anxiété, maladies du tronc cérébral, hypoxémie, stimulation chimique (ammoniac dans insuffisance hépatique, progestérone durant la grossesse, salicylates dans l’intoxication, toxines bactériennes dans les septicémies à Gram -) = déplétion du CO2
- Traitement : diminuer la ventilation alvéolaire exagérée par exemple, en donnant un sédatif si anxiété ou administrer de l’oxygène si hypoxémie
Acidose respiratoire:
* Physiopatho
* Cause la plus fréquente
* Traitement
- Causée par l’hypoventilation alvéolaire : obstruction des voies respiratoires, désordres restrictifs, maladies neuromusculaires, dépression du centre respiratoire = rétention de CO2
- Cause la + fréquente d’acidose respiratoire chronique = MPOC
- Traitement : améliorer la ventilation alvéolaire (ex : intubation trachéale + respirateur mécanique)
pH artériel normal
pH artériel normal : 7,35 à 7,45
Comment le pH artériel normal est-il maintenu?
L’action coordonnée des poumons et des reins permet de maintenir l’équilibre acidobasique.
Métabolisme des acides: Provenance des acides
Dans l’organisme, les acides sont un produit du métabolisme des lipides, des glucides et des protéines.
Métabolisme des acides: Acides volatiles vs non volatiles - Différenciez-les
- Acides volatiles : métabolisme des graisses + carbohydrates qui produisent du CO2.
Le CO2 hydraté devient de l’acide carbonique qui est éliminé par les poumons (15 mol/jour). - Acides non volatiles : métabolisme des protéines – tamponné par un tampon extracellulaire (surtout HCO3) et éliminé par les reins
Métabolisme des acides: Que nécessite leur excrétion?
L’excrétion de chaque charge acide non volatile nécessite l’utilisation d’un HCO3 pour fin de tampon.
Métabolisme des acides: HCO3 - Comment les reins synthétisent-ils le HCO3?
L’excrétion de chaque charge acide non volatile nécessite l’utilisation d’un HCO3 pour fin de tampon. Les reins se chargent alors de synthétiser à nouveau les bicarbonates perdus en 2 étapes :
* Réabsorption, au tubule proximal, des HCO3 filtrés au glomérule : dépend de l’action de l’anhydrase carbonique
* Formation de nouveaux bicarbonates au tubule collecteur a/n de la cellule intercalaire, riche en anhydrase carbonique : combinaison du CO2 et H2O du métabolisme de la cellule par action de l’anhydrase carbonique puis excrétion de H+
dans le tubule collecteur via une H+ - ATPase et réabsorption d’un HCO3 par le capillaire péritubulaire.
Tampons: Rôles
Ils protègent rapidement le corps d’une charge acide avant que les reins et les poumons ne réussissent à éliminer soit le CO2 ou les ions H+.
Tampons: Types + exemples
- Il existe des tampons extracellulaires ainsi qu’intracellulaires (présents a/n du système rénal et respiratoire).
- Tampons extracellulaires : HCO3, HPO4, protéines plasmatiques (albumine, globulines)
- Tampons intracellulaires (a/n du système respiratoire) : HCO3, hémoglobine/oxyhémoglobine, phosphates (organiques et inorganiques)
Tampons: Quels sont les tampons extracellulaires? Intracellulaires?
- Tampons extracellulaires : HCO3, HPO4, protéines plasmatiques (albumine, globulines)
- Tampons intracellulaires (a/n du système respiratoire) : HCO3, hémoglobine/oxyhémoglobine, phosphates (organiques et inorganiques)
Désordres acido-basiques: Nommez les étapes pour leur interprétation
- Évaluer le pH
- Analyser les valeurs de PaCO2 et de HCO3
- Calculer les compensations
- Calculer les trous
Désordres acido-basiques: Étapes de leur analyse - 1. Évaluer le pH
Évaluer le pH : acidose (pH < 7,35) vs alcalose (pH > 7,45)
Désordres acido-basiques: Étapes de leur analyse - 2. Analyser les valeurs de PaCO2 et de HCO3 - POUR ACIDOSE
Trouble respiratoire vs métabolique
* Acidose métabolique : HCO3 < 20 mEq/L
* Acidose respiratoire : CO2 > 50 mmHg
* Acidose mixte si les 2 critères sont présents
Désordres acido-basiques: Étapes de leur analyse - 2. Analyser les valeurs de PaCO2 et de HCO3 - POUR ALCALOSE
- Alcalose métabolique : HCO3 > 30 mEq/L
- Alcalose respiratoire : CO2 < 30 mmHg
- Alcalose mixte si les 2 critères sont présents
Désordres acido-basiques: Étapes de leur analyse - 3. Calculer les compensations
- Si le CO2 a bougé dans la même direction que HCO3 (ou vice-versa) : trouble compensé
- Si le HCO3 et le CO2 ont bougé dans des directions inverses : 2 troubles acidobasiques concomitants
- Trouble non compensé
Désordres acido-basiques: Étapes de leur analyse - 4. Calculer les trous - Nommez les trous
- trou anionique sanguin
- trou anionique urinaire
- et trou osmolaire
Trou anionique sanguin: Explication de son principe
- Repose sur la notion de neutralité électrique sanguine : en assumant que la concentration sanguine des anions est égale à celle des cations, que la très grande partie des cations sanguins est représentée par le Na et que la très grande partie des anions sanguins est représentée par le Cl et les HCO3, on met en évidence un ensemble hétérogène d’anions que l’on désigne sous l’appellation « trou anionique».
- Le calcul du trou anionique sanguin permet de préciser le diagnostic différentiel de l’acidose métabolique.
- Trou anionique sanguin = Na – (Cl + HCO3)
N : 10 à 12 ± 2
Trou anionique sanguin: Utilité
- Le calcul du trou anionique sanguin permet de préciser le diagnostic différentiel de l’acidose métabolique.
Trou anionique sanguin: Formule + normale
- Trou anionique sanguin = Na – (Cl + HCO3)
- N : 10 à 12 ± 2
Trou anionique sanguin: Interprétez
* Si augmenté
* Si normal
- Trou anionique augmenté : secondaire à une surproduction d’acide (aug. de la concentration d’anions). Cet acide se dissocie en H+ et en un anion. Le H+ est tamponné par un bicarbonate qui va disparaître pour produire du CO2 et de l’eau. La quantité de HCO3 va donc diminuer, le chlore va rester identique et le trou anionique va augmenter par l’ajout de cet anion.
- Trou anionique normal : secondaire à une perte corporelle de bicarbonates urinaires ou digestifs (diarrhée, acidose tubulaire rénale, etc.). Il y a alors une baisse des
bicarbonates et un trou anionique qui demeure normal puisque, de façon compensatoire, il y aura une augmentation de la quantité de chlore par une réabsorption accrue de chlore avec le sodium au tubule rénal.
Trou osmolaire sanguin: Quand le calculer?
- Permet de détecter la présence de petits osmoles non-ioniques dans le sang dans l’acidose métabolique à trou anionique augmenté
- Osm plasmatique calculée = 2Na + glucose + urée
- Trou osmolaire sanguin = Posm mesurée – Posm calculée
- Normale : < 10-15 mOsm/kg
Trou osmolaire sanguin: Quelles peuvent être les osmoles? La plus fréquente?
Permet de détecter la présence de petits osmoles non-ioniques dans le sang dans l’acidose métabolique à trou anionique augmenté.
- Ces osmoles peuvent être le méthanol, l’éthanol, l’éthylène-glycol, le mannitol, les produits de contraste, l’acétone, etc.
- Le plus souvent = intoxication au méthanol
Trou osmolaire sanguin: Formule + normale
- Osm plasmatique calculée = 2Na + glucose + urée
- Trou osmolaire sanguin = Posm mesurée – Posm calculée
- Normale : < 10-15 mOsm/kg
Trou osmolaire sanguin: Comment peut-on estimer la contribution de l’éthanol?
- Éthalonémie : trou osmolaire/1.25
- On peut estimer la contribution de l’éthanol à l’osmolalité sanguine en multipliant l’éthalonémie par 1.25.
Trou anionique urinaire: Utilité + explication
- Permet de détecter l’origine rénale ou extra-rénale d’une acidose métabolique à trou anionique sanguin normal
- Normalement, lors d’une acidose métabolique, le rein compense en produisant davantage de NH3 au tubule proximal.
- Chez le patient en acidose métabolique d’origine rénale, l’urine sera appauvrie en NH4 et les autres cations urinaires seront augmentés (neutralité urinaire).
- Chez le patient en acidose métabolique d’origine extra-rénale, l’urine sera enrichie en ions ammonium et les autres cations seront diminués
Trou anionique urinaire: Patient avec acidose métabolique d’origine rénale vs extra-rénale
- Chez le patient en acidose métabolique d’origine rénale, l’urine sera appauvrie en NH4 et les autres cations urinaires seront augmentés (neutralité urinaire).
- Chez le patient en acidose métabolique d’origine extra-rénale, l’urine sera enrichie en ions ammonium et les autres cations seront diminués
Trou anionique urinaire: Formule
Trou anionique urinaire = Na + K – Cl
- Si + (Na + K > Cl) : réponse rénale inappropriée (cause rénale, ammoniurie base)
- Si – (Na + K < Cl) : réponse rénale appropriée (cause extra-rénale)
Trou anionique urinaire: Interprétez les résultats
Trou anionique urinaire = Na + K – Cl
- Si + (Na + K > Cl) : réponse rénale inappropriée (cause rénale, ammoniurie base)
- Si – (Na + K < Cl) : réponse rénale appropriée (cause extra-rénale)
Causes d’acidose métabolique à trou anionique augmenté
- Méthanol
- Urémie
- Diabète (acidocétose – jeûne, alcool)
- Paracetamol (acetaminophène), phenfomin
- Iron/isoniazide
- Lactates
- Éthanol, éthylène glycol
- Salicylates
(Truc mémotechnique: MUDPILES)
Alcalose métabolique: Quelles peuvent être les causes?
HCO3 > 30 mEq/L
- Perte de H+ :
* Digestive : vomissements, drainage gastrique
* Rénale : hypercorticisme (aug. aldostérone), diurétiques
- Redistribution intracellulaire : hypokaliémie (K+ sortent, H+ entrent dans les cellules)
- Gain de HCO3 : administration de NaHCO3 ou équivalent en grande qté IV
- Perte d’eau et NaCl sans perte HCO3
Acidose respiratoire: Quelles peuvent être les causes?
PaCO2 > 50 mmHg
- Hypoventilation alvéolaire = rétention de CO2
- Syndrome obstructif (MPOC) ou restrictif, maladie neuromusculaire, dépression du
centre respiratoire
Alcalose respiratoire: Quelles peuvent être les causes?
PaCO2 < 30 mmHg
- Hyperventilation alvéolaire = déplétion CO2
- Hyperventilation mécanique, anxiété, maladie du SNC touchant le tronc cérébral (ex : AVC), hypoxémie, certains médicaments ou sevrage, stimuli chimiques
Exemples de causes d’acidose métabolique:
* Trou anionique sanguin normal
* Trou anionique sanguin augmenté
Désordres acido-basiques: Compensation - Est-ce que le trouble est corrigé?
- Le mécanisme compensatoire permet de diminuer l’effet du trouble acido-basique, mais il ne le corrige pas. La correction du trouble se fait dans le tableau initial.
- La compensation biochimique attendue est
colligée dans un tableau de compensation des troubles acidobasiques. Cette compensation ne peut pas corriger complètement le pH et ne lui fait jamais dépasser la normale. Trouble compensé ≠ pH normal.
Désordres acido-basiques: Compensation - Expliquez le fonctionnement de la compensation / les principes sous-jacents
- Le mécanisme compensatoire permet de diminuer l’effet du trouble acido-basique, mais il ne le corrige pas. La correction du trouble se fait dans le tableau initial.
- Trouble d’origine MÉTABOLIQUE = compensation d’origine RESPIRATOIRE (aug. ou baisse de la ventilation)
- Trouble d’origine RESPIRATOIRE = compensation d’origine MÉTABOLIQUE (aug. ou baisse de réabsorption/synthèse de bicarbonates + ammoniac – 2 à 3 jours)
- En acidose métabolique, la respiration de Kussmaul (rapide + profonde) permet d’abaisser la PaCO2 pour compenser.
- Le pH artériel est maintenu par les tampons (action rapide), le système respiratoire et les reins.
Désordres acido-basiques: Quel est le rôle de la respiration de Kaussmaul
En acidose métabolique, la respiration de Kussmaul (rapide + profonde) permet d’abaisser la PaCO2 pour compenser.
Désordres acido-basiques: Rapidité de la compensation
- Les mécanismes compensateurs physiologiques commencent à corriger le pH chaque fois qu’un trouble acidobasique apparait.
- La régulation pulmonaire est rapide (minutes/heures) alors qu’il faut plus de temps pour les changements métaboliques ou tamponnement chimique (heures/jours).
Désordres acido-basiques: Situation de GRAVE DANGER!!
- Dans de rares cas, la survenue simultanée d’un désordre métabolique et d’un désordre respiratoire (trouble acidobasique complexe ou mixte) déviant le pH dans le même sens empêche l’expression des mécanismes de compensation et constitue un danger grave.
- Ces situations médicales doivent être correctement identifiées d’emblée; l’usage d’un tableau de compensation des troubles acidobasiques (nomogramme) facilite grandement leur diagnostic et permet de suivre l’efficacité du traitement.
Désordres acido-basiques: Compensation (chiffres)
* Acidose méatbolique
* Alcalose métabolique
* Acidose reporatoire aiguë
* Acidose respiratoire chronique
* Alcalose respiratoire aiguë
* Alcalose respiratoire chronique
Désordres acido-basiques: Compensation (chiffres) - À RETENIR
À retenir :
Compensation physiologique de l’acidose métabolique : pour ↓1 mmol/L de HCO3 , il est attendu d’avoir une ↓ 1 mmHg de CO2.
