Obstetrícia 5 Sofrimento Fetal Agudo e Crônico Flashcards
Sofrimento Fetal Crônico:
Sofrimento Fetal Crônico:
- Progressiva queda de O2
- Frequente no pré-natal de alto risco
- Manifestações:
• CIUR
• Doppler
• Oligodramnia
◼ Sofrimento Fetal Crônico CIUR:
◼ Diagnóstico Fundo Uterino:
◼ Sofrimento Fetal Crônico CIUR:
◼ Diagnóstico Fundo Uterino:
1º passo IG Correra (USG de 1º Trimestre)
Fundo Uterino (FU)
- FU concorda com IG entre
- FU 3 cm abaixo nessa IG = CIUR O Oligodramnia
Perfil Biofísico Fetal
Como interpretar o Líquido Amniótico
- Marcador Crônico
- LA: Rins e pulmões
- Hipoxemia crônica
- Redução da perfusão Renal
Como realizar?
Medir o maior bolsão
Índice de Líquido Amniótico
Perfil Biofísico Fetal
Índice de Líquido Amniótico
Classificação
ILA <5 - Oligoâmnio
ILA 5,1 - 8,0 - Reduzido
ILA 8,1 - 18 - Normal
ILA 18 - 24,9 - Aumentado
ILA >25 - Polidrâmnio
◼ Sofrimento Fetal Crônico CIUR:
◼ Diagnóstico USG:
◼ Sofrimento Fetal Crônico CIUR:
◼ Diagnóstico USG:
- ILA <5cm ou maior bolsão <2cm = Oligodramnia
- Peso Inferior ao p10 para IG = CIUR
* 5-8 ILA diminuído.
* Indicador mais sensível CIUR → Circunferência abdominal
◼ Sofrimento Fetal Crônico CIUR:
◼ Diagnóstico classificação:
◼ Sofrimento Fetal Crônico CIUR:
◼ Diagnóstico classificação:
* Simétrico Tipo I:
- 5-10% dos casos
- Alteração no início da gravidez
ex. : Trissomias, Drogas e Infecções 1º Trim
* Assimétrico Tipo II:
- 80% dos casos
- Alteração no 2º /3º Trim
ex. : Insuficiencia placentária (HAS / DM)
* Misto Tipo III:
- Raro
- Associação de Ambos
Dopplervelocimetria
Avaliação qualitativa
Avaliação quantitativa
Avaliação qualitativa (Forma da onda)
Avaliação quantitativa (Índices)
- Índice de pulsatilidade: Sístole-diástole / Velocidade média
- Índice de pulsatilidade para veias: Sístole contração atrial / Velocidade média
- Relação sístole / diástole (Relação A / B )
- Índice de resistência (Sístole - diástole / Sístole)
◼ Sofrimento Fetal Crônico CIUR:
◼ Diagnóstico Doppler fluxometria aa. Uterinas:
Uterina: Circulação materna
Incisura protodiastólica bilateral → 24 - 26 sem =
CIUR? Pre-eclampsia?
Indica se há invasão trofoblástica inadequada
Manutenção da alta resistência vascular
Incisura protodiastólica “Corcovas” Bilaterais direita e esquerda
◼ Sofrimento Fetal Crônico CIUR:
◼ Diagnóstico Doppler fluxometria Umbilical:
◼ Sofrimento Fetal Crônico CIUR:
◼ Diagnóstico Doppler fluxometria Umbilical:
Umbilical: Circulação Placentária
- Normal: ↓ Resistência (↑ Fluxo)
- Alterada: ↑ Resistência, diástole 0 ou Reversa
- Placentação inadequada
- Infartos placentários
- Tromboses no leito placentário
- Índice de pusatilidade
- Relação sístole diástole
- Começam a alterar quando 30% da área placentária está compreendida
- Diástole zero e reversa quando 70 % alterada
- Aporte menor de nutrientes e oxigênio
- Hipoxemia
- Resposta hemodinâmica fetal
Diástole cheia: O vaso continua com fluxo basal dentro
Não esvaziou completamente após a sístole
Anormal: Diástole menor, aumentou a resistência
Aqui já é insuficiência placentária
Diástole zero:
>70% de lesão
Diástole reversa:
Resistência tão alterada que volta um pouco de fluxo
◼ Sofrimento Fetal Crônico CIUR:
◼ Diagnóstico Doppler fluxometria Cerebral média:
◼ Sofrimento Fetal Crônico CIUR:
◼ Diagnóstico Doppler fluxometria Cerebral média:
A. Cerebral Média: Circulação Fetal
- Normal: Vaso ↑ Resistência
- Avalia centralização Fetal Prioriza Órgão nobres (Cérebro, Coração e Suprarrenais)
Não se relaciona com o prognóstico do RN
Mecanismo de defesa fetal
Aumento da resistência da aa umbilical
Aumento do fluxo sanguíneo na diástole da ACM
Redução dos seus índices de pulsatilidade
Vasodilatação
◼ Sofrimento Fetal Crônico CIUR:
◼ Diagnóstico Doppler fluxometria Cerebral média:
◼ Sofrimento Fetal Crônico CIUR:
◼ Diagnóstico Doppler fluxometria Cerebral média:
A. Cerebral Média: Circulação Fetal
- Normal: Vaso ↑ Resistência
- Avalia centralização Fetal Prioriza Órgão nobres
◼ Sofrimento Fetal Crônico CIUR:
◼ Diagnóstico Doppler fluxometria Ducto Venoso:
◼ Sofrimento Fetal Crônico CIUR:
◼ Diagnóstico Doppler fluxometria Ducto Venoso:
Ultima Alteração: Contração atrial direita (Onda A)
Indicado para fetos <32 semanas já centralizados
- Normal
- Alterado:
- Onda A negativa Insuf. ♡ - Risco iminente de morte
- Índice de Pulsatilidade <1,0 = Conduta
- Índice de Pulsatilidade 1,0-1,5 = Parto e medidas de prematuridade
- Índice de Pulsatilidade >1,5 = Parto Imediato
◼ Sofrimento Fetal Crônico CIUR:
◼ Diagnóstico Doppler fluxometria Veia Umbilical
Pulsações bifásicas ou trifásicas na veia umbilical são sinais indicativos de anormalidade
Anormalidade no fluxo do ducto venoso, com a onde “a” ausente ou reversa
Em fetos hidrópicos as pulsações na veia umbilical são indicativos de grave comprometimento do concepto, evoluindo área óbito em mais de 70% dos casos.
Perfil Biofísico Fetal
Teoria da Hipóxia Gradual
Ordem inversa da formação:
1º Tônus
2º Movimento
3º Respiração caixa torácica
4º Cardiotocografia
Hipoxemia: 4º 3º 2º 1º
Simplificado: Cardiotocografia apenas
Perfil Biofísico Fetal
Tônus (Agudo)
Área de Controle:
Córtex (Área subcortical) 7,5-8,5 semanas
Atitude fetal: Flexão
Movimentos de abertura e fechamento das mãos e movimentos de sucção.
Perfil Biofísico Fetal
Movimentos corporais (Agudo)
Área de Controle: Núcleo Cortical 8-9 semanas
Presença de 1 movimento rápido e amplo
Presença de 3 movimentos corporais lentos
Perfil Biofísico Fetal
Movimentos Respiratórios Fetais (Agudo)
Área de Controle: Assoalho do quarto ventrículo 11 semanas
Um ou mais episódios de movimentos respiratórios / torácicos, rítmicos com 30 segundos de duração
Afastamento e aproximação de arcos costais movimentos em gangorra do diafragma
Perfil Biofísico Fetal
Cardiotocografia (Agudo)
Área de Controle: Hipotálamo Posterior e Medula 20 semanas
Padrão ativo, hipoativo / reativo e hipoativo / reativo bifásico: Zugaib-Behle
Perfil Biofísico Fetal
Como Analisar?
Área de Controle: Hipotálamo Posterior e Medula 20 semanas
Padrão ativo, hipoativo / reativo e hipoativo / reativo bifásico: Zugaib-Behle
◼ Sofrimento Fetal Agudo
◼ Sofrimento Fetal Agudo
- Súbita queda de O2
- Frequente durante o trabalho de parto
- Manifestações
BCF Perfil Biofísico Fetal
◼ Sofrimento Fetal Agudo:
◼ Movimentação Fetal:
◼ Sofrimento Fetal Agudo:
◼ Movimentação Fetal:
Não diminui morbimortalidade
Diferença com o habitual
Anormal < 5 movimentações / 1h
- Sono - Drogas - Hipóxia
◼ Sofrimento Fetal Agudo:
◼ Microanálise de sangue
◼ Sofrimento Fetal Agudo:
◼ Microanálise de sangue
- Não é usado
- Invasivo
- Requer dilatação
- Precisa de Recoleta
- Já foi padrão - Ouro
- pH <7, 20 → Hipóxia ( Durante a dilatação)
◼ Sofrimento Fetal Agudo:
◼ Ausculta Cardíaca Intermitente
◼ Sofrimento Fetal Agudo:
◼ Ausculta Cardíaca Intermitente
- Antes Durante e Depois contrações
- Sonar 10-12 semanas
- Pinar 18-20 semanas (16 sem USP)
Baixo risco:
- Cada 30 minutos Na dilatação
- Cada 15 minutos No expulsivo
• Alto Risco:
- 15/15 min na dilatação
- 5/5min no expulsivo
Cardiotocografia
Como avaliar:
DR- Determinar o Risco
C- Contrações
NI- Nível da linha de base
V- Variabilidade
Aceleração
D- Desaceleração
O- Opinião e Conduta
◼ Sofrimento Fetal Agudo:
◼ Cardiotocografia Linha de base
◼ Sofrimento Fetal Agudo:
◼ Cardiotocografia Linha de base
BCF médio em 10 minutos
- Taquicardia >160bpm
- Bradicardia < 110 bpm
◼ Sofrimento Fetal Agudo:
◼ Cardiotocografia Variabilidade
◼ Sofrimento Fetal Agudo:
◼ Cardiotocografia Variabilidade
Diferença do BCF
Avalia SN Autônomo
- Aumentada > 25
- Moderada 6-25 Tranquilizador
- Mínima ≤ 5 - Sono medicação Hipóxia
- Ausencia 0 - Terminal Último a desaparece
◼ Sofrimento Fetal Agudo:
◼ Cardiotocografia Aceleração:
◼ Sofrimento Fetal Agudo:
◼ Cardiotocografia Aceleração:
>32 semanas:
- ↑ 15 bpm por seg
- Reativo: 2x / 20 minutos >32s
Presença Tranquiliza
<32 semanas:
- ↑ 10 bpm por 10 seg
Ausência não é sofrimento
Desaceleração Queda Transitória e retorno à Linha de base
◼ Sofrimento Fetal Agudo:
◼ Cardiotocografia DIP I
◼ Sofrimento Fetal Agudo:
◼ Cardiotocografia DIP I
DIP I Precoce ou cefálico
- DIP coincide com contração
- Compressão cefálica
- Não é sofrimento Fetal
- Ex.: Bolsa Rompeu cedo e insinuou
- Não é patológico
◼ Sofrimento Fetal Agudo:
◼ Cardiotocografia DIP II ou Tardio
◼ Sofrimento Fetal Agudo:
◼ Cardiotocografia DIP II ou Tardio
- DIP após a contração
- Não Tolera contrações se Repete
- Indica Asfixia Sofrimento fetal Agudo
- Conduta: Reanimação Intrauterina
- O2 - DLE - Suspender Ocitocina
- Corrigir PA - Ringer
Via de Parto: A mais Rápida
◼ Sofrimento Fetal Agudo:
◼ Cardiotocografia DIP III ou variável ou Umbilical:
◼ Sofrimento Fetal Agudo:
◼ Cardiotocografia DIP III ou variável ou Umbilical:
- DIP variável em Relação à contração
- Eventual compressão funicular
- Não é sofrimento Fetal
◼ Sofrimento Fetal Agudo:
◼ Cardiotocografia DIP III Patológica
◼ Sofrimento Fetal Agudo:
◼ Cardiotocografia DIP III Patológica
- Hipoxia
- Recuperação Lenta
- S/ Retorno à linha de base
- Bifásica em W
◼ Sofrimento Fetal Agudo:
◼ Cardiotocografia Classificação
◼ Sofrimento Fetal Agudo:
◼ Cardiotocografia Classificação
Categoria I
- 110-160 bpm • Variabilidade Normal
- Sem DIP II ou DIP III •Aceleração presente / Ausente
Categoria I:
Categoria III:
- Sem variabilidade
- DIPII ou DIP III Recorrente ou Bradicardia
Cardiotocografia
Categoria I –
Presença dos critérios abaixo:
FCF basal: 110–160 bpm
Variabilidade: moderada 5-15
Desaceleração tardia ou variável: ausente
Desaceleração precoce: ausente ou presente
Aceleração: presente ou ausente
Cardiotocografia
Categoria II –
Qualquer traçado não-categorizado nas categorias I ou III. O traçado requer cuidados clínicos. Presença de algum dos critérios abaixo:
• FCF basal:
– Bradicardia não-acompanhada por variabilidade ausente
– Taquicardia
• Variabilidade:
– Mínima
– Ausente, não-acompanhada por desaceleração recorrente
– Acentuada
• Aceleração:
– Aceleração ausente ou induzida após estimulação fetal
• Desaceleração periódica ou episódica:
– Desaceleração variável recorrente acompanhada por variabilidade moderada ou mínima
– Desaceleração prolongada
– Desaceleração tardia recorrente com variabilidade moderada
– Desaceleração variável com outras características, como retorno lento à linha de base ou “ombros” ou “overshoots”.
Cardiotocografia:
Categoria III –
Traçado da FCF com um dos padrões abaixo:
• Variabilidade ausente acompanhada de pelo menos uma das situações abaixo:
– Desaceleração tardia recorrente
– Desaceleração variável recorrente
– Bradicardia
• Padrão sinusoidal
Cardiotocografia:
DIP I
- Dip I – Cefálica – Precoce – Simétrica
- Precoce
- Típica Trabalho De Parto
- Contração -> Desaceleração
- Acaba Contração -> Normaliza
- Variabilidade Perservada
- Compressão Cabeça Do Bebe -> Reflexo Vagal -> Bradicardia
- Não É Sofrimento Fetal
- Conduta -> Amniorexe/Toque/Etc
Cardiotocografia:
DIP II
- DIP II – placentária – tardia
- tardio (desaceleração atrasada) – início >30s após contração
- última coisa que aparece é desaceleração (já possui ausência de acelerações transitórias e diminuição da variabilidade)
- Variabilidade alterada
- Sinal sofrimento fetal
- sinônimo de hipóxia => intervir => depende da fase => cesárea ou fórcipe
- tardio (desaceleração atrasada) – início >30s após contração
Cardiotocografia:
DIP III
- DIP III – variável – umbelical (funicular)
- variável
- única que pode ocorrer sem contração uterina
- cordão umbelical => depende do bebê = imprevisível = menor fluxo unbelical (diminui sangue para ele mesmo) = não precisa contração uterina
- bebê encosta no cordão = favorável
- enrola no pescoço (suicida) = desfavorável = hipóxia
- favorável -> letra M – aceleração (ombro) anterior e posterior à desaceleração -> conduta é virar a paciente de lado (decubito lateral esquerdo)
- desfavorável -> intervir (parto, fórcipe, cesárea)
- sem ombros (forma um vale sem ombros)
- retorno com aceleração
- mudou linha de base
- recuperação lenta
- muito profunda
- tenta voltar e não consegue (bifásico ou letra W)
- variabilidade diminuída
- deve intervir
◼ Sofrimento Fetal Agudo:
◼ Perfil Biofísico Fetal
◼ Sofrimento Fetal Agudo:
◼ Perfil Biofísico Fetal
Cardiotocografia (1ª a alterar mais sensível)
+ USG:
- Líquido Amniótico (Último Crônico)
- Mov Fetal
- Mov Respiratório Fetal
- Tônus Fetal
◼ Fórcipe Simpson
◼ Fórcipe Simpson
- Não bom para variedade de posição Transversa
- Usado em Outras posições
- Pequenas Rotações
- Uso de alivio
- imita a curvatura do canal de parto
- traciona o bebê dentro do canal de parto
- rotação mais difícil (laceração vulva)
- pequenas rotações (até 45º) (Occipto Púbica)
- tração
- contra-indicação – variedade transversa
◼ Fórcipe Piper
◼ Fórcipe Piper
• Parto Pélvico
- apresentação pélvica (pega a cebeça que fica presa – cabeça derradeira)
- fórcipe maior que os outros
- parto pélvico pode usar fórcipe
◼ Fórcipe Kielland
◼ Fórcipe Kielland
• Variedade Transversa Rotação 90º
- Não tem curvatura canal de parto
- dificuldade tracionar bebê alto
- não é bom para trações
- Ideal para rotações (transversas)
- rotações amplas
- correção assincletismo anterior e posterior
- ruim para grande tração
◼ Fórcipe Onde posicionar e condição para aplicar:
◼ Fórcipe Onde posicionar:
Biparieto – Malo- Mentoniana
-
Condições de aplicabilidade
- A – Amniorexis
- B – Bexiga vazia e Bacia adequada (Toque)
- C – Cabeça insinuada (maior diâmetro pelo estreito superior) Vértice deve estar em 0 ou + de De Lee (fazer em 0, +1, +2, não Fazer em -1, -2)
- D – Dilatação total (10cm) /Dedo (variedade – escolher fórcipe)
- E – Episiotomia /Experiência
- F – Feto vivo (ou recém morto)/Fórcipe adequado
◼ Fórcipe Condições para aplicação:
◼ Fórcipe Condições para aplicação:
Ausencia de colo - Dilatação completa
Pelve proporcional
Livre canal de Parto
Insinuação
Conheça a variedade anatômica
Amniotomia
Reto / Bexiga vazio
◼ Vácuo Estrator
◼ Vácuo Estrator
- Mais complicação Local
- Não usar em <34 semanas
- De alívio Não Rotaciona
- Não usa em defletidos, pelvicos, face.
Como preencher um partograma?
Como preencher um partograma?
Dilatação: Triangulo
Altura: Círculo
Variedade de posição: Y
BCF: Ponto
Dinâmica Uterina: Fraca Moderada Forte
Linhas de Alerta: 4 avaliações após o início
Linhas de ação: 4 avaliações após a de alerta
BI Bolsa íntegra
BRE Bolsa rota espontânea
BRA Bolsa rota artificial
LCG Líquido claro com grumos
Quais os 5 diagnósticos obtidos no uso do partograma?
Quais os 5 diagnósticos obtidos no uso do partograma?
- FASE ATIVA PROLONGADA
- PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO
- PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA
- PERÍODO PÉLVICO PROLONGADO
- PARTO PRECIPITADO TAQUITÓCITO
Qual a definição de fase ativa prolongada?
Qual a definição de fase ativa prolongada?
-Dilatação < 1 cm / hora em Intervalo de 2 horas
Dilatação <1cm/hora
Hipo e/ou Oligossistolia
Desproporção cefalopélvica
Analgesia excessiva e/ou precoce
Qual a definição de Parada Secundária da dilatação?
Qual a definição de Parada Secundária da dilatação?
- Dilatação mantida em 2 horas
Desproporção cefalo pélvica
Motor
Dilatação inalterada em 2 toques embora TP ativo e eficiente
Principal causa de DCP
DCP relativa → Amniotomia Analgesia
DCP Absoluta → Cesária
Qual a definição de Parada Secundária da descida
Qual a definição de Parada Secundária da descida
- Dilatação 10cm período Expulsivo
- Altura mantida por 1 hora
Colo totalmente dilatado, porém parou de descer
Causa: DCP
Parto cirúrgico cesariana
Qual a definição de Período pélvico prolongado?
Qual a definição de Período pélvico prolongado?
- Dilatou e Desceu
- Descida Lenta mas NÃO PAROU
Descida lenta no expulsivo
DU Ineficaz Ocitocina
Amniotomia de BI
Posições alternativas
Parto Vaginal Cirúrgico
Qual a definição de parto precipitado Taquitócico?
Qual a definição de parto precipitado Taquitócico?
Dilatação + Descida + Expulsão ≤ 4 horas
Duração do TP <3hs
Multíparas
Fetos pequenos
Taquissistolia
Hipersistolia
Iatrogenia (Abuso de Ocitocina
Tocotrauma e Sofrimento Fetal
▷ Distócia de Ombro:
▷ Distócia de Ombro:
> 3.800kg há risco de Distocia e Laceração - Avalie indicações de episiotomia
Sinal: Sinal da Tartaruga - Não roda e apresentação sobre
Manobras:
Pressão Suprapúbica Rubin I
Hiperflexão da Coxa McRobert
De quatro apoios Gaskin
▷ Parto Pélvico
▷ Parto Pélvico
➤ Evitar que seja feito no pronto atendimento
➤ Levar para o CO - Analgesia e Anestesia
- Relaxa o colo
➤ Transporte:
- Sentada com pressão no ombro
- Manobra de Tissen: Fecha o introito empurre na hora da contração
➤ Decidir via de parto
- A termo → Pode ser vaginal
- Prematuro → Cesariana
◼ Puerpério Normal
◼ Mama
1º dia colostro
Até 3° dla Apojadura “descida”
◼ Puerpério Normal
◼ Ovário
Ovulação em 6 semanas (25 dias na USP)
Contracepção precoce
◼ Puerpério Normal
◼ Útero
Na Cicatriz Umbilical após parto
Intrapélvico em 2 semanas
◼ Puerpério Normal
◼ Colo
Fechado em 1 semana
◼ Puerpério Normal
◼ Vagina
Crise Vaginal Atrofia
◼ Puerpério Normal
◼ Lóquios
Até 4º dia avermelhados
> 10° dia esbranquiçadas
* Vermelho > 20 sem? Restos?
* Odor Febre Pus? Infecção?
◼ Infecções Puerperais
◼ Endometrite
Tax > 38°C por mais de 48h do segundo ao 10° dia pós parto
Fator de Risco: • Cesariana • Anemia • Desnutrição • RPMO
Etiologia: Polimicrobiana
Diagnóstico: • Febre • Lóquios Fétidos • Utero Amolecido Subinvoluído e doloroso
Tratamento: Clindamicina + Gentamicina IV
Até 72 hs afebril e assintomática
Perfil Biofísico Fetal
Tônus (Agudo)
Área de Controle:
Córtex (Área subcortical) 7,5-8,5 semanas
Atitude fetal: Flexão
Movimentos de abertura e fechamento das mãos e movimentos de sucção.
