Obstetrícia 4 HAS DMG Gemelar Flashcards
Diabetes Gestacional
Definição
Intolerância aos carboidratos iniciada na gestação
Diabetes Gestacional
Fisiopatologia:
Fisiopatologia:
2ª metade da gestação
→ Placenta secreta hormônios contra-insulínicos (Lactogênio Placentário)
Alto Risco de DM 2 no futuro
Diabetes Gestacional
Diagnóstico:
1ª consulta 1° Trimestre
- *➤ Glicemia de Jejum <92** → TOTG 75g (24-28 sem)
- *➤ Glicemia 92-125** → DM Gestacional
- *➤ Glicema ≥ 126** → DM Prévio
- *➤ Glicemia ao acaso ≥ 200** • DM Prévio
- *➤ Hb Glicada >6,5** • DM Prévio
➤ TOTG 75g (24-28 sem)
- Glicemia de jejum ≥ 92
- Após 1 hora ≥ 180
- Após 2 horas ≥ 153
★ Um valor alterado confirma DMG
Diabetes Gestacional
Diagnóstico pelo Ministério da Saúde:
1ª consulta <20 semanas
- *➤ Glicemia de Jejum <92** → TOTG 75g (24-28 sem)
- *➤ Glicemia 92-125** → DM Gestacional
- *➤ Glicema ≥ 126** → DM Prévio
- *➤ TOTG 75g (24-28 sem)**
- DM Gestacional:*
- Glicemia de jejum 92 - 125
- Após 1 hora ≥ 180
- Após 2 horas ≥ 153 - 199
- DM Prévio:*
- Jejum ≥ 126
- Após 2hs ≥ 200
Viabilidade Financeira:
Total: GJ <92 → TOTG
Parcial: GJ <92 → Repetir GJ
Classificação de Priscilla White
Classe A - Gestacional
A1 sem insulina
A2 com insulina
Classe B - DM prévio
Classe D - Doença vascular
Conduta DM Gestacional:
1° dieta fracionada + Atividade Física → Insulina
Conduta DM prévio:
- Insulina é a droga de escolha
1º trimestre pós-parto: Reduzur a dose de Insulina
2° 3° trimestre: Aumentar dose de Insulina
★ Gliburida e Metformina parecem seguras ainda não liberado pelo MS
Diabetes Gestacional
Parto:
Feto/mãe bem = Indicação obstétrica
Cesárea: • Macrossomia Sofrimento Fetal Agudo
Compensado
Controlado com dieta: Resolver com 40 semanas
Controlado com Insulina: Resolver em 39 semanas
Descompensado
Controlado com dieta: Resolver com 38
Controlado com Insulina: Resolver em 37
Diabetes Gestacional
Complicações
- • Macrossomia
- • Distocia de espáduas
- • Polidramnia
- • Mal formaçoes
Mal-formação mais específica:
Regressão Caudal
Prevenir: Engravidar com Hb glicada < 6%.
Risco de óbito fetal:
Hipóxia aguda por alteração metabólica. Hiperglicemia ou Hipoglicemia prolongados.
Monitorização de DMG tratada com dieta:
Se tem viabilidade financeira e técnica:
4 medidas por dia: Jejum / Pós-café / Pós-almoço / Pós-Jantar
Sem viabilidade financeira e técnica:
4 medidas 3 vezes por semana: Jejum / Pós-café / Pós-almoço / Pós-Jantar
Monitorização de DMG tratada com insulina:
Se tem viabilidade financeira e técnica:
6 medidas por dia: Jejum / Pós-café / / Antes do Almoço / Após-almoço / Antes do jantar / Pós-Jantar
Sem viabilidade financeira e técnica:
4 medidas por dia: Jejum / Pós-café / Pós-almoço / Pós-Jantar
Como fazer controles de Dextro?
Pela manhã em jejum
Antes do almoço
1 horas após almoço 2 horas após almoço
Antes do jantar
1 horas após jantar 2 horas após jantar
Medições adicionais podem ser realizadas ao deitar e durante a madrugada (2-3hs)
Valores:
≤ 95 mg/dl em jejum;
≤ 100 mg/dl antes das refeições;
≤ 140 mg/dl uma hora pós-prandial;
≤ 120 mg/dl duas horas pós-prandial.
Obter valores a partir do INÍCIO da refeição.
Durante a noite, os níveis glicêmicos não podem ser menores que 60 mg/dl
Pré-prandial >70
Pós-prandial >100
Ht entre 30 e 55%
Diabetes Gestacional
Dose de Insulina
0,7-0,8 U/kg/dia no primeiro trimestre;
0,8-1,0 U/Kg/dia no segundo trimestre
0,9-1,2 U/Kg/dia no terceiro trimestre
Correção de Hipoglicemia:
4 balas mastigáveis
½ copo de suco de laranja
1 colher do sopa rasa de açúcar
+ Copo de leite
Diabetes Gestacional
Metformina na Gestação?
Categoria B
SEM eventos adversos graves a médio prazo, Sem dados a longo prazo
Não deve ser a primeira escolha a a paciente deve consentir
Monoterapia - Sem adesão à insulina
Associada a insulina - Difícil controle glicêmico
Dose: 500-2.500mg/dia Junto ou logo depois das refeições
Seguimento de DMG:
Hb glicada bimensal
Urocultura bimensal
USG Obstétrico mensal a partir de 28 semanas
Perfil biofísico fetal
Retornos semanais a partir de 28 semanas
Diabetes Gestacional
Insulina intraparto:
86% não precisam de insulina - Manter glicemia 70 - 120
Dextro a cada 1-2 horas se uso de insulina - Dextro a cada 4 horas se controle com dieta
Insulina se Indução:
Alimentação + ⅓ dose NPH manhã + Dose total de Regular se usar
Soro glicosado 5%
Insulina se cesárea:
Jejum + ⅓ de NPH + Suspende regular + Soro glicosado 5%
Uso de Insulina no trabalho de parto:
Se parto operatório com jejum:
* Reduzir a NPH para ⅓ da dose * Suspensa a Regular
Soro Glicosado de Manutenção
Diabetes Gestacional
Diabetes Gestacional
Insulina no puerpério
Uso da Insulina no puerpério:
⅓ da dose usada durante a gestação
Dextro de até 180 não aumente as doses de insulina, em 7 dias após o parto os hormônios gravídicos cairão
Pós-parto imediato:
Suspender dieta
Suspender insulina ou hipoglicemiante
Suspender Perfil Glicêmico
6 semanas - TTOG 75g (0, 2h)
Benefício da amamentação (>3 meses)
Risco de DM 5% DM2 25% Intolerância à glicose
Hipertensão Arterial Crônica
Diagnóstico:
- Antes da gestação
- Até 20 semanas
- Persiste além de 12 semanas pós-parto
- Hipertensão essencial >90%
- Doença renal Feocromocitoma - Coarctação da Aorta Lúpus Diabetes Tireotoxicose
- Sem edema e proteinúria
- Alterações de órgão-alvo
- Multíparas
- Obesas
- História Familiar
Dúvida:
1ª consulta após 20 semanas
Desconhecimento dos níveis pressóricos prévios
Classificação:
Complicada: IRC, Cardiopatia, PE sobreposta
Não complicada
Hipertensão Gestacional
Hipertensão após 20ª semanas
Nenhum sinal, sintoma ou alteração laboratorial que caracterize a pré-eclâmpsia
Evolução para pré-eclâmpsia em até 25%
Persistência após 12 semanas de parto → HAC
AAS (100mg/dia) Início 12-16 semanas Parar 36 Semanas
Cálcio (1,5 a 2 g/dia) até o final da gestação
Pré-eclâmpsia
Fisiopatologia:
- Placentação deficiente
- Predisposição genética
- Quebra de tolerância imunológica
- Resposta inflamatória sistêmica
- Desequilíbrio angiogênico
- Deficiência do estado nutricional
◼ Ondas de invasão trofoblástica:
Normal: ↓ PA ↑ Volemia
1ª onda: 1º Trimestre
2ª onda: Até 20ª semana
↓ Resistencia Vascular ↑ Fluxo
◼ Ausencia da 2ª onda:
↑ Resistência
Lesão endotelial ↑ Tromboxano ↓ Prostaciclina
Agregação Plaquetária Consumo
Radicais Livres Vasoconstrição
No Rim:
Lesão endotelial do glomérulo
Endoteliose capilar glomerular
Proteinúria Patológica ≥ 300 mg/24h
Pré-eclâmpsia
Pré-clínico:
Alterações do desenvolvimento placentário
Insuficiente modificações na circulação uterina]Hipóxia
Fatores inflamatório e anti angiogênicos
Clínico:
Fatores inflamatórios e anti angiogênicos + Disfunção placentária
Lesão Endotelial
Hipertensão e comprometimento de órgãos alvo
Pré-eclâmpsia
Fatores de risco:
Primiparidade (2x) (1ª exposição à placenta) (Novo parceiro)
História prévia (Aumenta em 8x) ou familiar de pré-eclâmpsia (3x)
Nefropatias
HAC
Diabetes Mellitus
Colagenoses
Obesidade
Trombofilias
Idade Materna Avançada
Doença trofoblástica gestacional
Gemelaridade Mola (Exposição excessiva)
Hidropsia fetal
Pré-eclâmpsia
Conceitos:
Pré-Eclampsia (Após 20ª semana)
- PA ≥ 140x90 mmHg
- Proteinúria ≥ 300 mg/dia ou mais/ 24 hs
- ≥ 1 + na fita ou
- Proteina/Creatinna Urinária ≥ 0,3 - Amostra Isolada
* Proteinúria isolada não define diagnóstico materno nem decisões
Pré-eclâmpsia
- *Precoce**: <34 semanas - até 40% dos casos - Pior prognóstico (RCIU, resultados materno-fetais piores)
- *Tardia:** ≥ 34 semanas
Hipertensão arterial após 20ª semana
Proteinúria significativa ou
Disfunções orgânicas maternas
Desaparece em até 12 semanas pós-parto
Existe pré-eclampsia Sem proteinúria?
- Se hipertensão >20 semanas +
- Plaquetopenia < 100.000
- Cr >1,1
- EAP
- ↑ 2 X Transaminases
- Sintomas cerebrais ou visuals
*Não esperar a proteinúria
Pré-eclâmpsia
Disfunções orgânicas maternas:
Perda da função renal
Cr ≥ 1,2m/dL
Aumento de transaminases
TGO ou TGP >70
Epigastralgia
Complicações neurológicas:
Estado Mental alterado
Cegueira
Hiper-reflexia com clônus
Escotomas
Turvamento Visual
Diplopia
Doppler da Artéria Oftálmica com Peak/ratio >0,78
Complicações hematológicas
Plaquetopenia (<100.000)
CIVD
Hemólise
Pré-eclâmpsia
Pré-eclâmpsia Sinais de Gravidade:
PAS ≥ 160 PAD ≥ - Confirmar após 10 - 15 min
Creatinina ≥ 1,2 mg/dl
Sinais de encefalopatia hipertensiva (Cefaleia e Distúrbios visuais
Eclâmpsia
Dor epigástrico ou no hipocôndrio direito
Evidência clínica ou laboratorial de coagulopatia
Plaquetopenia <100.000
Aumento de AST/ALT/DHL/Bilirrubinas
Presença de esquizócitos em sangue periférico
AVEh
Dor torácica
Sinais de insuficiência cardíaca ou cianose
Edema agudo de pulmão
Dificuldade de controle pressórico com 3 drogas
*** Ministério da saúde:
Oligúria (<500mL/dia ou 25 mL/h)
Presença de RCIU e/ou oligoâmnio
Proteinúria >2g/24 horas
Febrasgo não indica sinais de gravidade como proteinúria
Pré-eclâmpsia
Classificação
◼ Leve - Aquela que não preenche sinais de gravidade
◼ Grave - Sinais de gravidade
• PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110
• Edema Agudo de Pulmão
• Oligúria
◼ HELLP
Hemólise Elevação de Enzimas Hepáticas & Plaqueropenia
• LDH > 600
• Esquizócito
• Bilirrubina ≥1,2 (Indireta)
• AST ≥70 (TGO)
• Plaquetas <100.000
◼ Iminência de Eclampsia:
▸ Cefalela
▸ Escotomas
▸ Epigastralgia
▸ Hiperreflexia
* Não esperar esses sintomas para considerar grave
Diverge: Proteinúria e Creatinina
Pré-eclâmpsia
Conduta
- *◼ Anti-Hipertensivos**
- Não Fazer se PA <160 x 110 mmHg.
- Cuidado com hipofluxo placentário
- Manter PAS 140-155 PAD 90-100
- Abaixo da faixa de gravidade
◼ Crise
- Hidralazima IV
- Labetalol IV
- Nifedipina VO* (Cuidado se uso de MgSO4)
- *◼ Manutenção:**
- Metildopa VO
- Hidralazina VO
- Pindolol VO
- *◼ Evitar**
- Diurético
- IECA
- Propanolol
HAS Sobreposta por Pré-Eclâmpsia
Agravamento da PA
Surgimento de proteinúria ou 3x valor inicial
Disfunção de órgãos alvo após a 20ª semana
Pisoc pressórico no PS
As atuais recomendações não são unânimes (o nível para o início da intervenção varia na pressão sistólica de 150 a 160 mmHg e na diastólica de 100 a 110 mmHg)
Monitorizar
Hidralazina 1 amp diluir em uma seringa de 20ml com soro ou água destilada -
Faça 5ml e aguarde - Aguardar 30 min se ainda estiver alta repita mais 5 ml
Se após uma infusão de 30 mg não se atingir controle satisfatório de PA, um novo agente deverá ser considerado.
O efeito hipotensor da Hidralazina começa entre 10 e 30 min, e pode durar até 4 horas.
Prevenção de Eclâmpsia
Uso do Sulfato de Magnésio:
Ataque
MgSO4 (20%): 20 mL EV lento
MgSO4 (50%): 20 mL EV profundo
* 4g no soro ou 1 ampola na seringa de 20ml 1 ml a cada 1 min por 20 minutos
Manutenção
MgSO4 (50%): 10 ml IM profundo de 4 em 4 horas por 24 horas
Pritchard:
dose de ataque: 4 g EV em 3 – 5 minutos e 10 g IM
dose de manutenção: 2 – 3g/h EV
* 500ml SG 1 amp em BIC velocidade 100ml/h
Ataque → 4g IV + 10g IM
Manutenção → 5g IM 4/4h
Zuspan:
dose de ataque: 4 g EV em 5 – 10 minutos
dose de manutenção: 1 – 2 g/h EV
Ataque → 4g IV
Manutenção → 1g/h IV em BI
Sibai:
Ataque → 6g IV
Manutenção → 2-3g/h IV em BI
Prevenção de eclâmpsia
Como avaliar Intoxicação por Magnésio?
1° Reflexo patelar ausente ★
2⁰ Frequencia Respiratória <16 ★
3º Diurese < 25 mL/h - Risco de Intoxicação
• Oligúria ≤ 25 - Ajuste a dose de MgSO4
★ Se intoxicação Suspenda Mg e aplique Gluconato de Ca
Pico pressórico no PS
Via de parto
Após 4 horas de estabilização:
>34 semanas
Estável - Resolver via alta ou baixa
Instável - Via alta
Pré-eclâmpsia
Interromper a gestação ?
⁃ Leve - Expectante até o Termo; Conforme condições maternas e fetais
⁃ Grave - Tratamento definitivo é o parto
◼ Quando?
≥ 34 sem Estabilize e Parto
< 34 sem Avalian bem estar para corticoide - Parto se piorar
- *◼ Via de Parto?**
- Depende das condições maternas (Gravidade; BISHOP) e fetais (sofrimento)
- Parto só após estabilização
