Hepato 3 - Cirrose Complicações Flashcards
Varizes
Varizes que nunca sangraram
Como rastrear Varizes de alto Risco?
a) Calibre médio ≥ 5mm / Grosso ≥ 20 mm
b) Cherry - Red Spots
c) Child-Pugh B e C
Varizes
Varizes que nunca sangraram
Quando Indicado, qual a profilaxia Farmacológica ou Endoscópica
a) B-bloqueador não-Seletivo VO (Propanolol)
Maior dose que consegue Tolerar
b) Ligadura elástica por EDA
Varizes
Varizes que estão sangrando:
Manejo inicial
1. Estabilização do Paciente “ABC”
• Cristaloides
• IBP “prazol” (Doença Ulcerosa)
• Suspender o B-Bloqueador
• Iniciar procinético ou Cateter nasogástrico
• Terlipressina - Impacto na sobrevida - Vasoconstricção esplancnica; Iniciar mesmo sem confirmar
• Somatostatina. • Octreotite
• Profilaxia de PBE
- Cefalosporina 3ªG Ceftriaxone OU
- Quinolona Norfloxacino
• Hemácias
• Plaquetas >50.000
• Fibrinogênio
• Complexo protrombínico ou Plasma
Varizes
Varizes que estão sangrando:
2. Descobrir fonte e tratar
EDA
- *a) Endoscopia em até 12h: Ideal**
- Ligadura Elástica (Escolha p/ esofágicas)
- Cianoacrilato (Varizes gástricas)
Varizes
Varizes que estão sangrando:
2. Descobrir fonte e tratar
Balão
b) Balão Seng Staken - Blakemore
- Sangramento incontrotável
▸ Intubar Inflar o gastrico 100 ml
▸ Máximo 500ml Tracione com 1 kg de Soro
▸Inflar o balão esofágico
Pressão máxima
▸Aguardar 24-48hs antes de retirar
Varizes
Varizes que estão sangrando:
2. Descobrir fonte e tratar
TIPS
c) TIPS Shunt Portosistêmico Intra-Hepático Transjugular
• Hemorragia Refratária
• Stent Liga Porta e Veia Hepática
Varizes
Varizes que estão sangrando:
2. Descobrir fonte e tratar
c) TIPS Shunt Portosistêmico Intra-Hepático Transjugular
Vantagem
Ponte para transplante
Varizes
Varizes que estão sangrando:
2. Descobrir fonte e tratar
c) TIPS Shunt Portosistêmico Intra-Hepático Transjugular
Desvantagem
Maior qnt de sangue chega ao lado direito
↑ Força ICC Hipertenção Pulmonar Encefalopatia ± 30%
Varizes
Varizes que estão sangrando:
2. Descobrir fonte e tratar
c) TIPS Shunt Portosistêmico Intra-Hepático Transjugular
Contra-Indicações:
- Encefalopatia prévia ou atual
- ICC
- Hipertensão Pulmonar
- Insuf. Hepática grave
- Sepse
- Dç Policistica
- Abcesso Hepático
Varizes
Varizes que já sangraram
Profilaxia Secundária
a) B- Bloqueador + Ligadura
b) Refratário:
- TIPS
- Shunt Esplenorrenal Distal (seletivo)
Ascite
Melhor lugar para punção
3cm 3cm/ Crista ilíaca do lado esquerdo
Lado direito
• Cirurgias prévias
• Lactulona distende o ceco
Ascite
Contra-indicação de paracentese
- Hiperfibrinolise
- CIVD
Ascite
1) Gradiente Albumina Soro - Albumina Ascite (GASA)
* *GASA ≥1,1**
- Hipertensão Porta
• Se PTN <2,5g/dl ➝ Cirrose
• Se PTN ≥2,5g/dl ➝ IC Budd-Chiari
Ascite
1) Gradiente Albumina Soro - Albumina Ascite (GASA)
* *GASA <1,1**
- Doença Peritoneal
- Síndrome Nefrótica
- Pancreatite
- Se PTN <2,5 g/dl ➝ Sd Nefrótica
- Se PTN ≥2,5g/dl
➝ Neoplasia ➝ Pâncreas ➝ BK (Solicitar ADA)
Ascite
2) Também Pedir na análise do Liquido:
▸Aspecto Macroscópico
- Seroso (Cirrose)
- Hemorrágico (Neoplasia)
- Turvo (Infecção)
Ascite
2) Também Pedir na análise do Liquido:
▸Citometria / Citologia
- PMN ≥ 250: Peritonite Bacteriana Espontânea ou Secundária
Ascite
2) Também Pedir na análise do Liquido:
▸Bloquímica
- PTN Total
- Glicose
- LDH (PBE ou PBS)
- Triglicerideos Elevados = Ascite Quilosa
- Linfoma
- BK
- Pancreatite
- Trauma
- Neoplasias
Ascite
Tratamento
1) Restrição de Sódio
2g Na (4-6g) de sal /dia
Ascite
Tratamento
2) Restrição Hidrica
Somente se houver hiponatremia <125
1-1,5L /dia se Na baixo
Ascite
Tratamento
3) Diuréticos (VO)
Alvo desejado Aumentar a dose a Cada 3-5 dias.
Relação E:F 100:40
Espironolactona: Furosemida
Espironolactona
100 mg
máx: 400mg/dia
Furosemida
40mg
máx: 160 mg/dia
Objetivo:
Perder 0,5 kg/dia (Sem edema)
Perder 1 kg/dia (Com edema)
Ascite
Tratamento
4) Paracentese de Alívio
Ascite sintomática / Tensa
Ascite Refratária
Definição
± 10% dos casos
• Falência
• Recorrência
• Azotemia
• Na <120
• K >6
Ascite Refratária
1) Tratamento Inicial
a) Suspender B-bloqueador: PA <90x60 e/ou PAM <82
b) Midodrina VO
Ascite Refratária
2) Em caso de falha
a) Paracentese Terapêutica Seriada
Se Paracentese de grande Volume (>5-6L)
Repor 6-8g de albumina por litro retirado
b) TIPS Transplante
Peritonite Bacteriana Espontânea PBE
Etiologia
• Monobacteriana: E. Coli Klebsiella Estreptococos
Peritonite Bacteriana Espontânea PBE
Clínica
- Assintomática ou
- Febre
- Dor abdominal
- Encefalopatia
Peritonite Bacteriana Espontânea PBE
Diagnóstico
• Ascite com PMN ≥ 250/mm3
Peritonite Bacteriana Espontânea PBE
Tratamento
- Excluir PBS + Retirar B-bloqueador
- Cefotaxima 2g 8/8h por 5 dias
Peritonite Bacteriana Espontânea PBE
Profilaxia da sindrome Hepatorrenal
• Albumina 1,5 g/kg agora e 1g/kg 3°dia
Peritonite Bacteriana Espontânea PBE
Profilaxia Primária
a) Aguda no sangramento Varicoso 7 dias
• Ceftriaxone ou Norfloxacino por 7dias
b) Crônica
• Se PTN ascítica <1,0 - 1,5g
• Norfloxacino 400 mg/d
Peritonite Bacteriana Espontânea PBE
Profilaxia Secundária
- Faz até acabar ascite
- Norfloxacino 400mg/d
Peritonite Bacteriana Secundária
Etiologia
• Polibacteriana é Abdome cirúrgico
Peritonite Bacteriana Secundária
Diagnóstico
• Ascite com PMN ≥250/mm3
• Dois ou mais dos seguintes:
- Proteínas >1g/dl
- Glicose <50mg/dl
- LDH elevado
• CEA >5 Fosfatase Alcalina > 240
Peritonite Bacteriana Secundária
Tratamento
- Cefotaxima + Metronidazol
- TC + Cirurgia ou Drenagem
Outras Infecções
•Ascite Neutrofilica
≥250 mm³ / Cultura negativa
Trate a PBE
Outras Infecções
• Bacterascite
<250mm²/ Cultura positiva
Trata se sintomático
Encefalopatia Hepática
Fisiopatologia
Amônia e outras Toxinas
Encefalopatia Hepática
Etiologia
- Hemorragia Digestiva
- Infecção PBE/PBS
- Constipação
Encefalopatia Hepática
Clínica
- Alteração de Sono
- Flapping
- Desorientação
- Coma
Encefalopatia Hepática
Tratamento
- Lactulona: Laxativo pH fica + Acido (NH3 ➝ NH4)
- ATB: Rifaximina Neomicina Metronidazol
- Haloperidol: Agitação
