Cardio 3 Síndromes Coronarianas Flashcards
Síndromes Coronarianas
Fisiopatologia:
- Crônica: Placa Estável
- Aguda: Placa Instável
- Angina Estável
Síndromes Coronarianas
Clinica
- Angina Típica (Definitivamente Anginosa)
- Dor Retroesternal
- Irradiação para ombro pescoço ou braço
- Desencadeada por esforço
- Melhora com Repouso <10 min / Nitrato
- Difícil chegar ao atendimento com a dor → O paciente refere
Síndromes Coronarianas
Angina Estável
Diagnóstico
Teste provocativo de Isquemia
→ Consegue Fazer Exercício?
Teste provocativo de Isquemia
→ Consegue Fazer Exercício?
• ECG Basal Normal:
Teste Ergométrico
• ECG Basal anormal c/ BRE HVE:
Cintilografia ou Eco de Esforço
Síndromes Coronarianas
Angina Estável
Diagnóstico
Teste provocativo de Isquemia
→ Não Consegue Fazer Exercício?
Teste com Stress Farmacológico
• Cintilografia com:
* Dipiridamol (Pode Induzir Broncoespasmo)
* Adenosina
• ECO com:
* Dobutamina
Teste Ergométrico
Resultados
↑ Sensibilidade se ↑ Fatores de Risco
Infra ≥ 1 mm
Resultados de Alto Risco - Cateterismo:
- Isquemia no Estagio 1 de Bruce
- Infra ≥2mm
- Arritmia ventricular
- Distúrbio de Condução (Bloqueio de Ramo BAV)
- Déficit Inotrópico ↓ PAS
- 5 min para Recuperar o Infra
Angina Estável
Tratamento Não Farmacológico
- Parar de Fumar
- Exercício
- ↓ Peso
- Comorbidades
Angina Estável
Tratamento Farmacológico
1) Antiangiosos
▪ B- Bloqueadores
▪ Bloqueadores de Ca
▪ Nitratos de Longa - duração (Taquifilaxia)
2) Vasculoprotetores
▪ AAS
▪ Estatinas
3) Resgate em caso de dor
• Nitrato SL
4) Vacinação
▪ Influenza
▪ Pneumococo
Angina Estável
Cateterismo quando deve ser feito?
É o padrão ouro para o diagnóstico
1- Critérios de Alto Risco
2- Refratário ao Tratamento
3- Angina pós PCR abortada
4- Angina + ICC
Angina Estável
Tratamento Cirúrgico como optar?
Escore Syntax
≤22 (ICP) - Angioplastia
>33 (CRVM) Cirurgia
Angina Estável
Tratamento Cirúrgico
Indicações clássicas de Cirurgia CRVM:
- Tronco de Coronária Esq ≥ 50% ou Origem de DA e Cx
- Insuficiência de VE e/ou
- Diabetes e/ou
- Isquemia > 10% do miocárdio
- Bi vascular com Lesão proximal ≥ 70%
- Tri vascular
- Contraindicação ou Refratariedade à ICP
Angina Estável
Tratamento Cirúrgico CRVM:
Técnicas utilizadas
- *◾ Ponte de Safena**
- Mais Fácil
- *◾ Mamária / Torácica Interna**
- Conduto arterial é melhor
- A Ponte fica aberta por mais tempo
Síndromes Coronarianas Agudas
Clínica
1) Anamnese Exame Físico
• Normal • Alterado • PCR
■ Silencioso em 25% dos casos:
- Idosas
- DM
- DRC
- Transplante Cardíaco
■ Aparelho Cardiovascular:
- Irradiação da dor (Cuidado com Dissecção)
- PA dois braços
- Pulsos
- FC
- B3
- Sopros Novos
■ Aparelho Respiratório:
Ruídos Adventícios
Síndromes Coronarianas Agudas
Diagnóstico
2) ECG
- *■ Sub Oclusão**
- Inversão de T
- Infra de ST
a) Angina Instável - Troponina negativa
b) IAM sem Supra de ST - Troponina positiva - *■ Oclusão**
- Elevação de ST
- Troponina Positiva
Síndromes Coronarianas Agudas
Diagnóstico
3) Marcador de Necrose
- Troponina - Mais Sensível e especifico
- Determina Risco CV
Síndromes Coronarianas Agudas
Conduta Inicial
Internação • Monitor • Oxímetro • Veia • Desfibrilador
- *M** Morfina só se dor Refratária ou contraindicado Nitrato / B-bloq
- *O** Oxigênio Sat < 90% Risco moderado a Alto Dispneia
- *N** Nitrato SL (IV se dor Refratária ; EAP; HAS)
- *A** AAS (Inibe COX1)
- *B** B-bloqueador VO (Cuidado: > 70 anos FC >110 PAS <120)
- *I** IECA assim que estável; IAM prévio ± IC ± FE ≤40 ± DRC
- *C** Clopidogrel (Inibe P2Y12 de ADP)
- *H** Heparina
- *A** Atorvastatina assim que estável
Síndromes Coronarianas Agudas
Especificidades dos medicamentos:
■ Clopidogrel: Melhor no IAM com ST + Trombolítico
■ Ticagrelor e Prasugrel: São mais potentes que clopidogrel
■ Não usar Prasugrel se AVC prévio
■ Não usar Morfina Nitrato B-Bloq se Infarto de VD
■ Não usar B-Bloq se usou Cocaína ou IVE
■ Não usar Nitrato se usou Viagra
Angina Instável IAM sem Supra
• Sub Oclusão • Inversão de T • Infra de ST
Tratamento
1) Anamnese e Exame Físico
2) ECG
3) Marcador de Necrose
4) Escore HEART
Angina Instável IAM sem Supra
Escore HEART
■ História
2- Alta suspeita
1- Moderada Suspeita
0- Pouco / Nenhuma Suspeita
■ ECG
2- Depressão de ST
1- Distúrbios de T inespecíficos
0 Normal
■ Anos
2- ≥ 65 anos
1- ≥ 45 anos <65
0 < 45 anos
■ Risco:
2- ≥ 3 ou doença aterosclerótica
1- 1 ou 2
0- Nenhum
■ Troponina:
2- ≥3x Limite Superior
1- 1-3x Limite Superior
0- ≤ Limite Superior
Angina Instável IAM sem Supra
Avaliação Ambulatorial:
Heart ≤ 3
+ Troponinas negativas
+ ECG sem Isquemia
+ Sem antecedente de DAC
Sem outro diagnóstico alternativo com Risco iminente de Morte
Angina Instável IAM sem Supra
Tratamento
MONABICHA
NÃO prescreva ou faça Trombolítico!!!
- *■ Cateterismo Imediato (2 hs) Estratégia Invasiva**
- Instabilidade Hemodinâmica (Choque IVE) Elétrica (TV ou FV)
- Irresponsivo (Angina Refratária) Complicação mecânicas
■ Cateterismo Precoce (2-24hs)
↑ Troponina Infra de ST
GRACE >140
Angina Instável IAM sem Supra
2) Nem todo Supra é Infarto
■ Pericardite
- Supra difuso + Infra de PR
- Dor melhora sentando com tronco pra frente
- Dor piora com inspiração ou Tosse
- Irradia para Trapézio
Angina Instável IAM sem Supra
2) Nem todo Supra é Infarto
■ Variante de Prinzmetal
- Homem Jovem
- Tabagista
- Desconforto
- A noite
- Supra por ± 15-30 minutos
- Melhora Aguda com Nitrato
- Ergometria Negativa em 70-90%
Conduta: Diltiazem Anlodipina
Angina Instável IAM sem Supra
2) Nem todo Supra é Infarto
■ Takotsubo
- Mulher pós-menopausa
- Grande estresse
- Supra de Parede Anterior
- QT Prolongado
- ↑ Discreto de troponina
- Coronárias normais
Angina Instável IAM sem Supra
3) Paredes no ECG
Lateral Alta → D1 a VL
Inferior → D2 D3 aVF
Anterior → V1 V2 V3 V4
Lateral Baixa → V5 V6
Anterior Extensa → D1, aVL + V1 a V6
Angina Instável IAM sem Supra
* Conduta em Infarto de parede Inferior?
Faça V3R V4R (VD)
VD dificilmente necrosa
IAM com Supra
Classificação
■ Tipo 1 Tipos Clássica Ruptura de Placa Aterosclerórica
■ Tipo 2 Incompatibilidade entre oferta se demanda, não Relacionada a aterotrombose
• Vasoespasmo, Embolia ou Dissecção Coronariana
• Taqui/ bradiarritmias
• HAS Grave ± Hipertrofia do VE
• Anemia grave
• Hipotensão / Choque
• Insuficiência Respiratória
■ Tipo 3 morte súbita associada a sintomas compatíveis com isquemia miocárdica
■ Tipo 4
4A IAM associado a intervenção Coronariana percurânea
4B IAM associado a Trombose do STENT
4C IAM associado a estenose poś PCI
■ Tipo 5 IAM associado a by-pass Coronariano
■ MINOCA Myocardial Infarction with Nonobstructive Coronary Artery
IAM com obstrução <50% de coronárias principais
IAM com Supra
Tratamento
Indicações de Reperfusão:
- Sintomas compatíveis com IAM
- Delta-T de até 12h
- Supra de ST ≥ 2 derivações Que BRE novo ou presumivelmente novo
IAM com Supra
Tratamento
Trombolítico ou Angioplastia?
► Angioplastia no hospital - Até 90min
► Não Tem Angioplastta no hospital:
◾ Se tem Transferência
- Até 120 min
- Transferir independente do tempo qualquer paciente em:
• Choque
• IC Grave
• Contraindicações ao Trombolítico
◾ Não consegue transferir
- Trombolítico em 30 min
- Transferir depois / ou se falhou /ou se ocluiu
IAM com Supra
Contraindicação ao Trombolítico
Absolutas
- Sangramento Ativo
- Diátese Hemorrágica
- Dissecção Aórtica
- Tumor Craniano ou MAV ou AVE Hemorrágico prévio
- AVE Isquêmico ou TCE Facial <3 meses
IAM com Supra
Infarto de VD
Quadro Clinico
- Acompanha IAM Inferior (D2 D3 AVF)
- ↓ PA
- ↓ FC
- Pulmões Limpos
- Turgência Jugular
IAM com Supra
Infarto de VD
Conduta
- Reposição Volêmica
- Reperfusão
IAM com Supra
Infarto de VD
Medicamentos pra não usar
- Morfina
- Nitratos
- B- Bloqueador
- Diuréticos
IAM com Supra
Prescrição para alta
- Aspirina Atorvastatina
- B-bloqueadores
- Clopidogrel e Comorbidades
- Dieta
- Enalapril Exercícios
