Neutropenia febril Flashcards
definição de neutropenia febril
queda abrupta na contagem de neutrófilos
circulantes (polimorfonucleares + bastões) < 500 cél/microL
ou < 1.000 cél/microL com previsão de
queda para menos de 500 cél/microL nas
próximas 48h. temperatura ORAL
for ≥ 38,3ºC (medida única) ou ≥ 38ºC (por
mais de 1h) ou temperatura axilar > 37,8ºC. IMPORTANTE mesmo sem febre alguns pacientes são tratados como neutropenicos febris, desde que existam indícios clínicos
de infecção.
lembrar que quimioterapia favore a NF
.
tto inicial
uso de ATB empirico baseado nos agentes MO provavelmente envolvidos
regra básica sobre neutropenia e infecção
todo “neutropênico febril” deve ser
considerado portador de uma infecção grave
potencialmente letal em curto espaço de tempo!
QC
muitos só apresentam febre como sinal de infecção.
é comum a ausência de sinais e sintomas de infecção e hemocultura negativa?
é sim, por isso é importante
reconhecer que, na maioria dos casos
de neutropenia febril, nenhuma infecção será
documentada!
etiologia
nas documentadas são gram negativos
quando existe a história de cateter abre espaço para os gram +( germes cutâneos). as bactérias
mais encontradas nas hemoculturas de pacientes
neutropênicos febris são os Staphylococcus
coagulase-negativos
Após a primeira semana (em particular
nas neutropenias “profundas”-neutrofilos <100), a incidência
de infecções fúngicas por leveduras
(como Candida) aumenta. Após a segunda
semana, aumenta o risco de infecções por fungos
filamentosos (também chamados de “bolores”),
como Aspergillus e Fusarium.
Estratificação do Risco: importancia e como é feita
define se tto será VO ou VI, hospitalar ou ambulatorial. tem a clinica e pelo Escore MASCC( Um
valor < 21 significa “Alto Risco”, enquanto um
valor ≥ 21 indica “Baixo Risco”.)
ESTRATIFICAÇÃO CLÍNICA
alto risco”
os pacientes que apresentam QUALQUER UM
dos critérios:
1. Expectativa de neutropenia por mais de sete
dias.
2. Disfunções orgânicas crônicas, como DPOC,
IRC, cirrose hepática etc.
3. Alterações agudas da homeostase (ex.: instabilidade
hemodinâmica, confusão mental, hipoxemia,
IRA, insuficiência hepática).
4. Sintomas gastrointestinais compatíveis com
mucosite intensa (ex.: dor abdominal, náuseas,
vômitos e/ou diarreia).
5. Sinais de infecção em cateter venoso profundo
(ex.: flogose local).
baixo risco conduta
podem ser manejados com tratamento
VO ou IV, e podem receber alta para acompanhamento
ambulatorial após um breve período
inicial de observação hospitalar (ex.: primeiras
6-24h), local em que deve ser ministrada a
primeira dose do antimicrobiano.
exames a serem solicitados
- Pelo menos dois sets de hemocultura
coletados de sítios diferentes (cada set =
20 ml divididos em um frasco para aeróbio
e outro para anaeróbio). Se houver cateter
venoso profundo, coletar um set de
cada lúmen do cateter e pelo menos um
set de uma veia periférica. - Hemograma completo.
- Ureia e Creatinina.
- Eletrólitos.
- Aminotransferases e Bilirrubinas.
Exames adicionais (ex.: raios X de tórax, culturas
específicas como urina, escarro e liquor),
deverão ser solicitados de acordo com a suspeita
clínica
como funciona a coleta de sangue p/ hemocultura no pct pediátrico
Indivíduos com < 40 kg de peso devem limitar
a coleta de hemocultura a um volume máximo
correspondente a 1% do volume de sangue
total. Sabemos que este volume gira em torno
de 70 ml/kg.
tto
o esquema antimicrobiano
empírico em neutropenia febril sempre deve
prover cobertura antipseudomonas( encontrada na mucosite e agente de alta morbimortalidade)!
se o paciente apresentar critérios de gravidade e/ou certos fatores de risco , o tratamento antimicrobiano empírico da neutropenia febril (com drogas antipseudomonas) deverá ser acrescido de cobertura contra germes Gram-positivos (com drogas como a vancomicina).
atb que cobrem pseudomonas
- Penicilinas: ticarcilina e piperacilina;
- Penicilinas + inibidores de betalactamase:
ticarcilina + clavulanato e piperacilina +
tazobactam; - Cefalosporinas de 3a geração: ceftazidime,
cefoperazona; - Cefalosporinas de 4a geração: cefepime;
- Monobactâmicos: aztreonam;
- Carbapenêmicos: imipenem e meropenem
(o ertapenem não “pega” Pseudomonas); - Fluoroquinolonas: ciprofloxacino e levofloxacino;
- Colistina (Pseudomonas multirresistente).
Obs.: os aminoglicosídeos são preconizados
em associação a qualquer uma das
drogas acima nos casos de infecção grave
documentada (sinergismo bactericida), mas
nunca em monoterapia, exceto se a infecção
for urinária.
esquema empírico de alto risco
Esquema básico = monoterapia com betalactâmico
antipseudomonas.
• Associar vancomicina em “situações especiais”:
– Hipotensão arterial;
– Suspeita de infecção do cateter venoso
profundo*;
– Infecção de pele ou partes moles;
– Pneumonia;
– História de colonização por MRSA.
*(Ex.: febre + calafrios quando o cateter é usado;
sinais flogísticos na região do cateter).
esquema baixo risco empirico
Terapia dupla com ciprofloxacina + amoxicilinaclavulanato.
• Alguns autores aceitam monoterapia com ciprofloxacina
ou levofloxacina (esta última em “dose
antipseudomonas” = 750 mg/dia).
• Pacientes que fazem profilaxia com fluoroquinolona
oral (ex.: protocolo de transplante de células-
-tronco hematopoiéticas) não devem receber
tratamento empírico com fluoroquinolona!
**Paciente estável e com boa absorção gastrointestinal
+ condições psicossociais/suporte familiar.
tempo de tto
em caso de localização de infecção, pelo tempo determinado do tto normal da patologia, se até lá houver recuperação da neutropenia (> 500 cél/microL) , se não houver fica por tempo indeterminado.
Nos demais casos, quando nenhuma infecção
específica é descoberta , o esquema empírico com cobertura
antipseudomonas deve ser mantido até que
a contagem de neutrófilos retorne para valores
> 500 cél/microL e o paciente encontre-se afebril
há pelo menos 48h.
importantíssimo: se a vancomicina
foi iniciada de maneira empírica (devido
à presença das “situações especiais” descritas
na Tabela 7), mas nenhum Gram-positivo foi
isolado após 48h, devemos suspender a vancomicina,
mantendo apenas a cobertura antipseudomonas!
Persistência da febre após o 2º dia de tratamento,
num doente inicialmente classificado como
de “baixo risco
tais indivíduos devem ser
reinternados (se estiverem recebendo tratamento
ambulatorial) e devem ser tratados com
drogas IV como se fossem de “alto risco” (ex.:
trocar ciprofloxacina + amoxicilina-clavulanato
VO por betalactâmico antipseudomonas IV).
Persistência da febre nos primeiros 2-4 dias de
tratamento, num paciente de alto risco
se ESTÁVEL não mudamos o tto e reavaliamos o dx(novo set de hemoculturas
coletado, além de uma TC de tórax +seios da face, o ultimo importante pra identificação de infec fúngica). Se instável o espectro de cobertura deve
ser estendido! Nesta situação indica-se o acréscimo
de cobertura contra germes multirresistentes, além de cobertura antifúngica empírica.
se queixas abd o que fazer?
no caso de queixas abdominais
importantes (dor + diarreia), recomenda-se realizar:
(1) pesquisa de toxina do C. difficile (colite
pseudomembranosa); (2) TC de abdome, para
pesquisar sinais de enterocolite neutropênica (“tiflite”
– Figura 2).
quando iniciar tto fungico?
nos pacientes que permanecem com
febre (ou apresentam recidiva da febre) após 4-7 dias de tratamento antimicrobiano. Pacientes
que se encontram clinicamente instáveis entre o 2º e 4º dia de tratamento antimicrobiano
também já podem começar a receber antifúngicos.
droga preferencial contra fungos
voriconazol
