Gastroenterologi hos børn

Question 1

Case 1: Peter 14 år. Henvist fra egen læge med mavesmerter og diarré gennem 2 mdr.
Ublodig diarré, vægttab 5 kg (fra 52 til 47kg), mavesmerter lavt i højre side efter måltiderne. Nedsat appetit.
Passer skolen uden fravær, går på toilet i pauserne.
Overvejer at stoppe til fodbold pga. manglende energi og udslæt på benene (ømt).
Objektivt: Lille, blev og spinkel. Ingen pubertetsudvikling (højde -1,8 SD, vægt -2,5 SD)
Mistanke om udfyldning lavt i højre fossa svarende til ileocøkalstedet.

Angiv “fare symptomer” hos Peter

Answer 1

• Han har et vægttab på 5kg, dvs. omkring 10% af hans kropsvægt.
  
  • Langvarig diarre (over 14 dage)
  • Lokaliseret smerter (børn med funktionelle smerter har smerter diffust)
  • Han har en udfylding
  • Udslæt
  • Bleg og alment påvirket

Question 2

Hvordan er det med mavesmerter ved somatisk sygdom og funktionel sygdom?

Answer 2

Jo længere væk fra navlen jo mere somatisk er smerterne.
Funktionelle mavesmerter er ofte diffust ved/lige omkring navlen.

Question 3

Hvad er erythema nodosum?

Answer 3

ømt, hævede, røde/lilla noduli på crus

Question 4

Hvad er erythema nodosum et tegn på?

Answer 4

Det er en ekstraintestinal manifestation af irritabel bowel disease

Question 5

Hvad skal man huske at kigge på ved mistanke om inflammatorisk bowel disease (IBD) hos børn?

Answer 5

Omkring anus fordi de har ofte skin tags, anal fissurer og andre ændringer

Question 6

Hvornår har børn morbus crohn indtil andet er bevist?

Answer 6

Perianale forandringer, ondt i maven og diarre så har man crohns sygdom indtil andet er bevidst

Question 7

Beskriv udredningsprogrammet for inflammatorisk bowel disease (IBD)

Answer 7

Blodprøver: hæmatologi (anæmi, leukocytose), jernstatus (ferritin), inflammationsmarkører (CRP), levertal, væsketal, albumin.

Afføringsprøver: tarmpatogene, parasitter, vira. Calprotectin!!!

Question 8

Hvad er calprotectin i afføring tegn på?

Answer 8

Infektion i tarmen

Question 9

Hvilke (billeddiagnostiske) undersøgelser laves ved mistanke om IBD?

Answer 9

Gastroskopi + koloskopi
MR scanning af tyndtarmen
(begge i GA)

Question 10

Hvor kan morbus crohn sidde?

Answer 10

i hele mavetarm kanalen

Question 11

Hvad kigger vi efter ved gastroskopi og koloskopi?

Answer 11

infektion i mavetarm kanalen. VI tager også biopsier og kigger efter granulomer.

Question 12

Hvad er granulomer i tarmen tegn på?

Answer 12

Er der granulomer i tarmen så er det enten crohns sygdom eller gastrointestinal tuberkulose.

Question 13

Hvad kigger vi efter på MR scanning af tarmen?

Answer 13

Stenose

Question 14

Beskriv behandlingen af morbus crohn

Answer 14

Den er individuel baseret på personens sygdomslokalisation og sværhedsgrad/væksthæmning.
A1. Ernæringsterapi (lever af sondemad/ernæringsdrikke i 6-8 uger)
A2. Binyrebarkhormon (solumedrol/prednisolon
B. Immun modulerende behandling (azathioprin/methotrexat)
C. Biologisk behandling (monoklonale antistoffer f.eks. anti-TNF alfa, infliximab, adalimumab, vedolizumab)

Ved svær væksthæmning, stenose og perianal sygdom er biologisk behandling det primære valg

Question 15

Hvordan virker ernæringsterapi på morbus crohn?

Answer 15

Det har antiinflammatorisk effekt + bedring af ernæringstilstand. Formodentlig betinget af ændring i tarmens flora/mikrobiom.

Question 16

Case 2: Karen på 12 år indlægges akut pga. feber og blodig diarré x 8 i døgnet, symptomer gennem 1 uge. Smerter især i forbindelse med afføring (=tenesmi).
Hvilke undersøgelser vil du lave?

Answer 16

hgb, CRP, leukocytter, trombocytter, albumin, levertal, nyretal, jern.
Fæces calprotectin. Fæces for parasitter, vira og tarmpatogener.

Question 17

Case 2: Karen på 12 år indlægges akut pga. feber og blodig diarré x 8 i døgnet, symptomer gennem 1 uge. Smerter især i forbindelse med afføring (=tenesmi).
Hgb 3,2. CRP 98. Leucocytose 21. Trombocytose. Albumin er normal.
Calprotectin 6000 mg/kg (0-50).
Afføringsprøve uden tarmpatogene, parasitter eller vira.
Hvad nu?

Answer 17

Blodtransfusion, iv antibiotika og væske. Så gastroskopi, koloskopi og MR af tyndtarmen.

Question 18

Beskriv colitis ulcerosa

Answer 18

Colitis ulcerosa er mere diffust end morbus crohn. Der er diffus blødende slimhinde med fibrin belægninger.
Voksne har ofte en venstresidig colit. Børn har ofte en pancoliti (dvs. hele colon er syg)

Question 19

Beskriv behandlingen af colitis ulcerosa

Answer 19

• vurdering af sværhedsgrad.
  Let/moderat => 5-ASA mesalazin)
  Svær/pancolitis => binyrebarkhormon peroral eller iv

Ved manglende effekt => biologisk behandling
Ved steroid dependent sygdom => biologisk behandling
Ved manglende effekt => operation (kolektomi, stomi, pouch)

Question 20

Hvilken IBD kan man helbrede med operation?

Answer 20

Colitis ulcerosa

Question 21

Beskriv hvordan IBD er hos børn og unge

Answer 21

• Hyppigheden af Morbus crohn og colitis ulcerosa hos børn er stigende
• Det er sjældent pga. genetisk årsager (genetisk IBD er især børn under 6 år)
• Der ses mere udbredt sygdom når børn diagnosticeres end ved voksne
• Ernæringsterapi er en behandlingsmulighed ved børn med morbus crohns
• Start biologisk behandling på et tidligt tidspunkt
• operation kan være den rigtige løsning. Ileocøkal resektion ved morbus crohns og kolektomi ved behandlingsrefraktær colitis ulcerosa.

Question 22

Hvad skal man huske at udelukke ved børn med mavetarm symptomer?

Answer 22

Gastro infektion! F.eks. kan campylobactor give blodig afføring.

Question 23

Case 3: 5 mdr. gammel dreng. Gråd efter måltiderne. Gylper stadig meget. Faldende vækstkurve (fra +1SD til -1SD).
Indlagt 3 mdr. gammel med “kløjs” kortvarig cyanotisk da han gylpede/hostede efter et måltid. Observeres og blev udskrevet uden udredning.
Ernæres med modermælks erstatning (NAN). Amning ophørt 4 uger gammel.
Hvad skal barnet nu?

Answer 23

2 døgns observationsindlæggelse

Question 24

Case 3: 5 mdr. gammel dreng. Gråd efter måltiderne. Gylper stadig meget. Faldende vækstkurve (fra +1SD til -1SD).
Indlagt 3 mdr. gammel med “kløjs” kortvarig cyanotisk da han gylpede/hostede efter et måltid. Observeres og blev udskrevet uden udredning.
Ernæres med modermælks erstatning (NAN). Amning ophørt 4 uger gammel.
Under indlæggelse er barnet “skrålsk” (=græder og er utilpas) og gylper efter måltider, synkesmerter.
Angiv diagnose

Answer 24

Reflekssygdom

Question 25

Case 3: 5 mdr. gammel dreng. Gråd efter måltiderne. Gylper stadig meget. Faldende vækstkurve (fra +1SD til -1SD).
Indlagt 3 mdr. gammel med “kløjs” kortvarig cyanotisk da han gylpede/hostede efter et måltid. Observeres og blev udskrevet uden udredning.
Ernæres med modermælks erstatning (NAN). Amning ophørt 4 uger gammel.
Under indlæggelse er barnet “skrålsk” (=græder og er utilpas) og gylper efter måltider, synkesmerter.
Hvordan skal han udredes?

Answer 25

Urinstix for kronisk UVI da det kan give gylp/opkast/dårlig trivsel)
Blodprøver
Forsøg på mælkefri diæt
Rtg. til at afklare mistanke om misdannelse
24 timers pH måling i spiserøret
Endoskopi

Question 26

Case 3: 5 mdr. gammel dreng. Gråd efter måltiderne. Gylper stadig meget. Faldende vækstkurve (fra +1SD til -1SD).
Indlagt 3 mdr. gammel med “kløjs” kortvarig cyanotisk da han gylpede/hostede efter et måltid. Observeres og blev udskrevet uden udredning.
Ernæres med modermælks erstatning (NAN). Amning ophørt 4 uger gammel.
Under indlæggelse er barnet “skrålsk” (=græder og er utilpas) og gylper efter måltider, synkesmerter.

Urinstix ia
Blodprøver ia
Forsøg på mælkefri diæt uden effekt
Gastroskopi med let esophagitis.
pH måling med forhøjet refluks indeks på 12,3% (normal er op til 6%)

Hvad er behandling?

Answer 26

Omeprazol 10 mg i 3 mdr, derefter 5 mg i 2 uger.

Question 27

Gylper spædbørn?

Answer 27

Ja alle. Normal gylp hedder også refluks, men er ikke reflukssygdom.

Question 28

Angiv faresymptomer for reflukssygdom

Answer 28

Dårlig trivsel, vægttab, blodigt gylp

Question 29

Hvordan er behandling af reflukssygdom?

Answer 29

Primær behandling er komælksfri diæt, da der er en sammenhæng mellem refluks sygdom og mælkeallergi.
Hvis det ikek virker kan man give PPI (nexium eller omeprazol). Dog IKKE langvarigt!

Gylp og reflukssygdom er dog forbigående og aftager i løbet af første leveår

Question 30

Hvilket land i skandinavien har det største forbrug af PPI hos spædbørn?

Answer 30

Danmark

Question 31

Case 4: Nicki 10 år. Obstipation og fækal inkontinens tilstede gennem 3 år, tidligere renlig. Henvist fra egen læge da mor siger at nu må der ske noget.
Movicol junior (et brev) uden effekt.
Vil ikke bruge skolens toiletter (holder sig). Uheld især hjemme når han spiller meget computer (og holder sig).
Forældrene fraskilte, ser sjældent far.
Mor har læst om Hirschsprungs sygdom på internettet.
Hvad nu?
Faresymptomer?

Answer 31

INGEN faresymptomer.
Et bred movicol junior er ikke nok.
Brug Rom kriterierne for funktionel gastorintestinal lidelse.
Planen er pædagogisk og tålmodighed samt PEG/movicol (udtømning og vedligeholdeses behandling). Udtømning 1-2 gram PEG/kg eller klyx irectum (4 breve dagligt, samt faste toilettider
Evt. rektal UL som pædagogisk redskab for mor og barn. (forældrene kan ofte ikke forstå at børnene har uheld men er forstoppet)

Question 32

Angiv rom kriterierne for funktionelle gastrointestinale lidelser

Answer 32

• < 3 afføringer ugentligt
• Fækal inkontinens mindst en gang ugentligt
• Anamnese med ekstrem tilbageholdelse af afføring
• Anamnese med smertefuld og/eller hård afføring
• Anamnese med kvittering af meget store mængder afføring (stopper toilet).

Question 33

Beskriv obstipation hos børn

Answer 33

Det er ekstremt hyppigt. 95-98% er funktionel obstipation og ikke organisk. Organisk er f.eks. Hirschsprung, cøliaki, misdannelser, hypothyreose.
Der er IKKE behov for udredning hvis anamnesen er klassisk og der ikke er faresignaler.
90-95% af børn med fækal inkontinens har underbehandlet obstipation.
Overvej ledsage problem ved manglende effekt af behandling: compliance, omsorgssvigt, misbrug, ADHD, mental retardering.

Question 34

Beskriv Hirschsprungs sygdom

Answer 34

Dette er manglende nerveceller i mavetarm kanalen. Dvs. manglende motilitet.
Det er medfødt.
De har oftest symptomer lige efter fødlsen.
De har:
1. sen mekonium afgang (efter 48 timer)
2. meget stort abdomen (badebold)
3. spagetti/blyant afføring
4. “medfødt obstipation” eller obstipation på amning
5. Vedvarende manglende effekt af relevant obstipationsbehandling hos større børn

Question 35

Case 5: Peter 9 år. Henvist fra egen læge med tilbagevendende mavesmerter gennem 1 1/2 år.
Kommer ikke i skole 2 ud af 5 dage per uge.
Smerterne lokaliseret omkring navlen. Startede efter en episode med gastroenteritis.
Normal afføring. Er ofte alene hjemme og spiller computer eller ser tv. Forældrene er skilte. Sparsom kontakt til far.
Skal måske gå 3. klasse om.
Er der fare signaler?

Answer 35

NEJ (ingen vægttab, blodig afføring, opkast, udslæt, langvarig diarre, udfyldning, bleg og alment påvirket)

Question 36

Hvad er behandlingen til funktionelle mavesmerter?

Answer 36

Bio-psyko-social tilgang
- forklaringsmodel for smerterne. Så de får ændret perception
- genskabe normal hverdag inkl. skoledeltagelse
- psykolog, kognetiv terapi

Question 37

Er funktionelle mavesmerter falske?

Answer 37

Smerterne er ægte for barnet, normal peristaltik føltes som smerte. De har ændret smerteperception. De bliver bange når de kan mærke at de skal på toilet.

Question 38

Hvad er strategien ved mistanke om funktionelle mavesmerter?

Answer 38

• gennemgå anamnese mhp. faresymptomer
• fokus på hyppigste gastrointestinale lidelser (obsitpation, cøliak, laktoseintolerans)
• Mindre/minmal udredningsprogram (blodprøver, calprotectin)
• Undgå en odysse af somatiske undersøgelser eller at skubbe patienten rundt i systemet

Question 39

Hvilke børn har oftest funtionelle mavesmerter og hvilke har obstipation?

Answer 39

Børn der går i skole har funktionelle mavesmerter. Børn der er mindre end skolealder har obstipation.