CASE: Blødningsforstyrrelser i almen praksis

Question 1

Angiv typerne af blødningsforstyrrelser

Answer 1

• amenoré (primær/sekundær)
• oligoamenoré
• kraftig/langvarig blødning
• uregelmæssig blødning
• pletblødning

Question 2

Case 1: I almen praksis. Claudia på 17 år har anvendt minipiller det sidste år, da hun har fået fast kæreste. De sidste 3 måneder generet af pletblødninger.
Hvad vil du spørge Claudia om?

Answer 2

• blødningsmønster generelt og uddybning om pletblødning
• kontraception
• risikoadfærd
• HPV vaccine
• Symptomer: kløe, svie, udflåd, dyspaureni, smerter, feber, vægttab

Question 3

Case 1: I almen praksis. Claudia på 17 år har anvendt minipiller det sidste år, da hun har fået fast kæreste. De sidste 3 måneder generet af pletblødninger. Hvad er dine diagnostiske overvejelser?

Answer 3

• infektioner (vaginit, cervicit, endometrit, salpingit)
• graviditet
• kontraception
• ovulationsblødning (fysiolosisk)
• benigne organiske forandringer på cervix (polypper, uspecifik cervicit/erosion)
• koagulopatier
• malignitet (cervixcancer)

Question 4

Case 1: I almen praksis. Claudia på 17 år har anvendt minipiller det sidste år, da hun har fået fast kæreste. De sidste 3 måneder generet af pletblødninger.
Hvilke undersøgelser vil du foretage og hvorfor?

Answer 4

• GU med fokus på vaginalslimhinde, fluor (evt. wetsmear), udseende og vulnerabilitet af cervix, ømhed, udfyldninger, uterus størrelse og evt. graviditetstegn
• podning for klamydia og gonoré, hvis seksuel aktiv
• u-stix ved mistanke om UVI
• graviditet udelukkes, hvis seksuel aktiv
• ved mistanke om endometrit/salpingit tages CRP og evt. leukocytter og differentialtælling

Question 5

Case 1: I almen praksis. Claudia på 17 år har anvendt minipiller det sidste år, da hun har fået fast kæreste. De sidste 3 måneder generet af pletblødninger.
Hvad vil du sige til Claudia?

Answer 5

• afvente podningssvar
• svar på u-hcg, crp og u-stix, hvis relevant
• evt. skift til p-piller hvis ingen kontraindikationer
• kontrol efter 3 mdr.

Question 6

Angiv hvad man skal gøre før en god GU

Answer 6

• praktikken (tøj, vej op på lejet, redskaber)
• tidligere erfaring med GU
• afskærmning/aflåsning

Question 7

Angiv hvad man skal gøre under en god GU

Answer 7

• Eksplicit kommunikation => sig hvad du gør og når du gør det. Forventningsafstem, sig det er tilladt at sige til/fra.
• ve bekymret/bange patient => Skab god tid, afledning/få patienten til at slappe af. Evt. pauser
• Når man har brug for hjælp. Vurder/spørg patienten. Ring eller hent tutor.
• vær professionel

Question 8

Angiv hvad man skal gøre efter en god GU

Answer 8

• praktikken (papir, skraldespand, op fra lejet
• påklædning før information

Question 9

Angiv definitionen på pletblødning

Answer 9

Pletblødning er små kortvarige blødninger uden for menstruationstidspunktet. Kan opstå spontant eller ved coitus (kontaktblødning).

Question 10

Hvorfor opstår plet- og kontaktblødning hos unge?

Answer 10

Ofte pga. infektion ellers sekundært til kontraception

Question 11

Hvordan er menarche de første 3-5 år?

Answer 11

Den kan være uregelmæssig med blødninger af vekslende styrke og varighed de første 3-5 år, oftest pga. intermitterende anovulation.

Question 12

Hvor mange raske kvinder vil inden for 1 år opleve at en menstruation pludselig kommer en uge for tidligt eller 1-2 uger for sent?

Answer 12

10-30%

Question 13

Hvis en patient har pletblødning eller/og kontaktblødning hvad skal man så tænke?

Answer 13

Hos de unge tænk klamydiainfektion ved pletblødning.
Tænk på cervixdysplasi/cancer ved kontakt blødning

Question 14

Hvornår skal der henvises videre til gynækolog ved pletblødning?

Answer 14

• ved gentagne blødninger trods normale undersøgelser
• postcoital blødning (kontaktblødning)
• suspekte forandringer på cervix
• postmenopausal blødning

Question 15

Angiv definitionen for abnorm uterin blødning (AUB)

Answer 15

Overordnet betegnelse for alle uterine- og menstruationsrelaterede blødningssymptomer præmenopausale såvel som postmenopausale

Question 16

Hvad er amenorre?

Answer 16

Ingen menstruation

Question 17

Hvad er polymenorre?

Answer 17

Hyppig menstruation med under 23 dage i hver cyklus

Question 18

Hvad er oligomenorre?

Answer 18

Sjælden menstruation på over 35 dage i hver cyklus

Question 19

Hvad er hypermenorre?

Answer 19

Forlænget menstruationsdage på over 8 dage

Question 20

Hvad er hypomenorre?

Answer 20

Forkortet og sparsom menstruation med blødning på under 4,5 dage og under 5 ml.

Question 21

Case 2: I almen praksis. Louise er 38 år og har langvarig, kraftig blødning. Hun er single og har ingen børn. Har denne gang blødt konstant i 8 dage. Bekymret.
Hvad vil du spørge Louise om?

Answer 21

• blødningsmønster generelt
• prævention
• seksualliv. risikoadfærd
• deltagelse i cervixcytologisk screeningsprogram
• AK behandling
• Symptomer: smerter, udflåd, kontaktblødninger, tegn på graviditet, træthed (anæmi), almensymptomer, klimakterielle gener

Question 22

Case 2: I almen praksis. Louise er 38 år og har langvarig, kraftig blødning. Hun er single og har ingen børn. Har denne gang blødt konstant i 8 dage. Bekymret.
Differential diagnostik og prioritering?

Answer 22

• submukøse fibromer/polypper (øges med alder)
• koagulopatier
• endokrine sygdomme
• kobberspiral
• AK behandling
• idiopatisk

Question 23

Case 2: I almen praksis. Louise er 38 år og har langvarig, kraftig blødning. Hun er single og har ingen børn. Har denne gang blødt konstant i 8 dage. Bekymret.
Hvilke undersøgelser vil du foretage og hvorfor?

Answer 23

• GU
• Hæmoglobin
• Graviditetstest
• TSH

Question 24

Case 2: I almen praksis. Louise er 38 år og har langvarig, kraftig blødning. Hun er single og har ingen børn. Har denne gang blødt konstant i 8 dage. Bekymret.
Hvad vil du sige til Louise?

Answer 24

1. Nu og her tranexamsyre evt. NSAID: Overveje jerntilskud, evt. fremadrettet.
2. På længere sigt en gestagenspiral eller monofasiske p-piller uden pause (ved pletblødning da 4-7 dages pause).
3. Henvisning til gynækolog ved manglende effekt efter 3-6 mdr.

Question 25

Angiv medicinsk behandling af heavy menstrual bleeding.

Answer 25

- evt. jerntilskud ved jernmangelanæmi, lav s-ferritin - fibrinolysehæmmer dvs- tranexamsyre (cyklonova) 1-1 1/2 g x3-4 dgl. fra blødningsstart - prostaglandinsyntesehæmmer dvs. NSAID i antiinflammatoriske doser fra blødningsstart - p-piller - gestagenbehandling (spiral eller tablet)

Question 26

Angiv kirurgisk behandling af heavy menstrual bleeding.

Answer 26

- hysteroskopisk fjernelse af submukøse fibromer/intrakavitre processer - destruktion af endometriet

Question 27

Case 3: I almen praksis. Lene er 45 år. Har to børn på 15 og 12 år. Har spiral. Flere gange behandlet for svamp i skeden. Idag med klage over uregelmæssige blødninger. Hvad vil du spørge Lene om?

Answer 27

- blødningsmønster generelt - prævention. kobber eller hormonspiral? oplægningstidspunkt - seksualliv. risikoadfærd. - deltagelse i cervixcytologisk screeningsprogram - disposition til endometriecancer (risikofaktorer) - Symptomer: smerter, udflåd, tegn på graviditet (kvalme, brystspænding, træthed), klimakterielle gener, almen symptomer, PCOS tegn, kontaktblødninger, almene symptomer.

Question 28

Har to børn på 15 og 12 år. Har spiral. Flere gange behandlet for svamp i skeden. Idag med klage over uregelmæssige blødninger. Diagnostiske overvejelser og prioritering af dem?

Answer 28

- fysiologisk (anovulation) - hormonelle forstyrrelser som følge af PCOS, overvægt eller andre endokrine lidelser - intrauterine fibromer og polypper - kontraception - infektioner (PID) - uerkendt graviditet - endometriecancer - cervixcancer

Question 29

Har to børn på 15 og 12 år. Har spiral. Flere gange behandlet for svamp i skeden. Idag med klage over uregelmæssige blødninger. Hvilke undersøgelser vil du foretage og hvorfor?

Answer 29

- GU. Spiralsnor, udfyldninger? - hæmoglobin - graviditetstest - TSH - evt. CRP, podning for klamydia/gonoré

Question 30

Har to børn på 15 og 12 år. Har spiral. Flere gange behandlet for svamp i skeden. Idag med klage over uregelmæssige blødninger. Hvad siger du til Lene?

Answer 30

Behandling: - gestagenspiral - cyklisk gestagen (medroxyprogesteronacetat 5-10 mg dgl. i 12 dage) Henvises til gynækolog ved manglende effekt efter 3-6 mdr.

Question 31

Er menstruationer fuldstændig regelmæssige?

Answer 31

Sjældent. variation er reglen.

Question 32

Hvornår er menstruationer især uregelmæssige?

Answer 32

5-10 år før menopause. De første 3-5 år af menarche.

Question 33

Angiv risikofaktorerne for endometriecancer

Answer 33

- stigende alder - nulliparitet -diabetes og hypertension - familiær forekomst/ophobning af både colon-, mamma- og endometriecancer - længerevarende, forøget eller ensidig østrogenpåvirkning (eksogent/endogent): tidlig menarche, sen menopause, PCOS, adipositas (BMI>30), hoormonterapi, tamoxifenbehandling.

Question 34

Case 4: I almen praksis. Dorte på 58 år har to børn på 28 og 24 år. Frem til aktuelle ingen menstruationsblødning de seneste 6 år. Aktuelt blødt 3-4 dage i forrige uge. Hvad vil du spørge Dorte om?

Answer 34

- blødningsanamnese - seksualliv - deltagelse i cervixcytologisk screeningsprogram - disposition til endometriecancer (risikofaktorer) - symptomer: smerter, udflåd, klimakterielle gener, almen symptomer (træthed, vægttab), kontaktblødninger.

Question 35

Angiv definitionen på postmenopausal blødning

Answer 35

En vaginalblødning, der optræder mere end et år efter den sidste menstruation.

Question 36

Angiv menopausetidspunktet

Answer 36

Fastsættes retrospektivt efter 12 måneders amenore

Question 37

Case 4: I almen praksis. Dorte på 58 år har to børn på 28 og 24 år. Frem til aktuelle ingen menstruationsblødning de seneste 6 år. Aktuelt blødt 3-4 dage i forrige uge. Angiv diagnostiske overvejelser og prioritering af dem?

Answer 37

- atrofi af endometrie slimhine - atrofi af vaginalslimhinde - østrogenpåvirkning (pga. fysiologisk nedsat, men ikke ophørt ovarieaktivitet) - polypper - hyperplasi af endometriet - corpus cancer - cervix cancer - ikke gynækologiske årsager (AK behandling/koagulopati, blødning fra blære/tarm)

Question 38

Case 4: I almen praksis. Dorte på 58 år har to børn på 28 og 24 år. Frem til aktuelle ingen menstruationsblødning de seneste 6 år. Aktuelt blødt 3-4 dage i forrige uge. Hvilke undersøgelser vil du foretage og hvorfor?

Answer 38

- GU - Anal (og uretra) inspektion og rektal eksploration (for at udelukke blødning stammende fra blære/tarm - palpation af abdomen - hæmoglobin - u-stix

Question 39

Case 4: I almen praksis. Dorte på 58 år har to børn på 28 og 24 år. Frem til aktuelle ingen menstruationsblødning de seneste 6 år. AKtuelt blødt 3-4 dage i forrige uge. Hvad siger du til Dorte?

Answer 39

- Henvises i pakkeforløb mhp. udredning for cancer - kommunikation af budskab om pakkeforløb: afdæk patientens egne forventninger og frygt. Udelukke kræft, det benigne er mest sandsynlige. Få evt. patienten til at opsummere. Aftal ny tid til opflg. efter endt udredning.

Question 40

Angiv den hyppigste årsag til blødning det første år efter menopausen

Answer 40

Atrofiske endometrieslimhinde

Question 41

Hvornår skal postmenopausal blødning udredes for cancer?

Answer 41

ALTID. ALLE!