Úlcera peptica Flashcards
Fisiologia da secreção acida
Células parietais = Recebem estímulos da acetilcolina, histamina e gastrina e produzem o ácido por ação da bomba H+/K+/ATPase.
Acetilcolina = Estímulo pelo nervo vago
Histamina = Oriunda das células enterocromafins
- Os bloqueadores H2 como a ranitidina, agem por
essa via!
Gastrina = Produzida pelas células G do antro
- Aumenta gastrina quando não há ácido suficiente no estômago = uso crônico de IBP e produção descontrolada na síndrome de Zollinger Ellison.
- Cirurgia com antrectomia age nessa via!
Proteção da mucosa gástrica = Muco e bicarbonato, por ação das prostaglandinas.
- Por isso os AINES (inibem a síntese de prostaglandinas), causam úlceras!
Úlcera peptica
Epidemiologia
Mais em homens
H. pylori,
AINES
Tabagismo
Ulceras duodenais são mais frequentes que as gástricas, e em mais jovens.
O ácido é o causador da úlcera, mas não quer dizer que todos tenham hipercloridria. O problema pode ser por falta de barreia de defesa. Desbalanço entre fatores protetores e de agressão.
Úlcera peptica
Classificação de Johnson = localização que encontramos as ulceras
- Em casos de úlceras em outros locais, devemos pensar em câncer gástrico ulcerado.
Tipo 1 (hipocloridria) = Na pequena curvatura do antro. - É a mais comum
Tipo 2 (hipercloridria) = Úlcera dupla pequena curvatura + duodenal
Tipo 3 (hipercloridria) = Úlcera pré-pilórica - Mais risco de estenose.
Tipo 4 (hipocloridria) = Úlcera na pequena curvatura, parte alta, TEG.
Tipo 5 = Não relacionada à acidez mas ao uso de AINES.
Úlcera peptica
Clinica
Dor epigástrica, dispepsia, clocking (dor acorda o paciente)
úlcera duodenal = 3 tempos (dói – come – passa)
- A dor é precipitada pelo jejum e melhora
com o alimento.
úlcera gástrica = 4 tempos (não dói – come – dói – passa). A dor é precipitada pelo alimento.
H pylori
características
Bactéria gram negativa, flagelada
Vive no estômago de 50- 80% da população brasileira
Transmissão oral-oral/fecal-oral
Maioria assintomático.
Produz urease, que transforma ureia em amônia e CO2 = Alcaliniza o meio
- Aumento compensatório da massa de células parietais e da produção de gastrina para retornar aos níveis de acidez do estômago
Ataca as defesas contra o ácido = Menor produção de muco e bicarbonato
Redução celulas D produtoras de somastotatina
Inibe todas as células da mucosa, levando a uma gastrite atrófica com hipocloridria
H pylori
testes não invasivos (sem necessidade de EDA)
Teste de ureia respiratória com carbono marcado (melhor para controle de cura)
Sorologia para H. pylori (NÃO serve para controle de cura)
Antígenos fecais.
H. Pylori
Testes invasivos (necessidade de EDA)
Teste da urease (durante a EDA, é o mais realizado)
Teste histológico (avaliação pelo patologista após biópsia, maior acurácia)
Cultura (mais caro e menos disponível), para antibiograma em casos resistentes.
Controle de cura
- Após 4 a 6 semanas da erradicação do H. pylori (o IBP deve ser
suspenso no mínimo por 14 dias)
- Se houver indicação de EDA por outro motivo, realiza-se o controle da erradicação pela EDA (exame histológico)
- Se não houver indicação de EDA, realiza-se o controle de cura pelo teste respiratório da ureia com carbono marcado.
H. Pylori
Indicações de erradicação
Úlcera péptica Linfoma MALT Lesões pré-malignas (gastrite atrófica e metaplasia intestinal) História de neoplasia (pessoal ou familiar de 1° grau) Uso crônico de AINES, AAS ou anticoagulantes Dispepsia funcional
Anemia ferropriva inexplicada
Deficiência
de vit B12
Púrpura trombocitopênica idiopática
NÃO é indicada erradicação para DRGE.
Úlcera peptica
Tratamento clinico
Tratamento clínico = IBP em dose dobrada e erradicação do H. pylori.
IBP = Dose plena (omeprazol 20mg, rabeprazol 20mg, lansoprazol 30mg, esomeprazol 40mg, pantoprazol 40mg), 2x ao dia de 4 a 8 semanas.
Erradicar H. pylori = IBP 12/12h + claritromicina 500mg 12/12 + amoxicilina 1g 12/12 por 14 dias
- Em casos de recidiva, o retratamento se faz com IBP 12/12h + levofloxacina 500mg 1x ao dia e amoxicilina 1g 12/12h por mais 10 a 14 dias.
Úlcera peptica
Tratamento cirúrgico
Nas complicações (perfuração, úlcera terebrante, hemorragia sem controle endoscópico, estenose como obstrução pilórica); em suspeitas de câncer e nos casos raros de úlceras refratárias ao tratamento clínico.
cirurgia eletiva na úlcera duodenal = Não aborda a úlcera, apenas a produção ácida
- Vagotomia super seletiva ou gástrica proximal
- Vagotomia troncular com piloroplastia
- Vagotomia troncular + antrectomia.
cirurgia eletiva na úlcera gástrica = Sempre gastrectomia com retirada da úlcera
- Associar a vagotomia troncular nos tipos 2 e 3 (hipercloridria).
Dispepsia funcional
O que é?
Qualquer dor ou desconforto epigástrico que dure 1 mês
Pode haver azia, náuseas e sensação de plenitude pós-prandial
A causa mais comum de síndrome dispéptica é a dispepsia funcional.
Critérios de Roma IV = Para diagnóstico de dispepsia funcional.
- dispepsia nos últimos 3 meses = Com início nos últimos 6 meses.
- Plenitude pós-prandial
- Saciedade precoce
- Dor/queimação epigástrica.
- Ausência de lesão estrutural = Pela endoscopia digestiva alta.
Dispepsia funcional
Conduta = Depende da idade e sinais de alarme.
menos de 40 anos sem sinais de alarme
- 1° investigar H. pylori e erradicar, se negativo fazer IBP
- Se não melhorar, fazer antidepressivo tricíclico. Se não melhorar, associar pro-cinético. Se nada deu certo, tentamos a psicoterapia.
≥ 40 anos ou sinal de alarme = Fazer EDA, se normal, seguir o tratamento da dispepsia funcional
- Em caso de alteração endoscópica, tratar a alteração.
Sindrome de Zollinger Ellison
Gastrinoma = Tumor produtor de gastrina de forma descontrolada levando a múltiplas úlceras gástricas e duodenais associado a DRGE e diarreia. - Triângulo do gastrinoma (região do duodeno, cabeça do pâncreas e colédoco distal).
Ulceras = Múltiplas, refratárias ao tratamento
- Recidiva após cirurgia
- Não associadas a H. pylori ou a AINES
Neoplasia endócrina múltipla 1 (NEM1) = O gastrinoma pode fazer parte da NEM 1 quando temos ao
mesmo tempo tumores de paratireoide, pâncreas e hipófise.
Sindrome de Zollinger Ellison
Diagnostico
Dosar gastrina sérica e avaliar acidez do estômago.
Gastrina > 1000 com ph < 2 em um paciente com múltiplas úlceras, é praticamente certeza de gastrinoma.
Localização do gastrinoma = Pode ser difícil
- Realizar ecoendoscopia ou cintilografia com receptores de somatostatina (octreoscan).
Sindrome de Zollinger Ellison
Tratamento
Cirurgia com ressecção do gastrinoma, pela localização mais típica, a maioria dos casos necessita de duodenopancreatectomia.
