Sangramentos da Primeira Metade Gestação Flashcards
Quando eu encontro sinais de gestação pela USG?
BHCG > 2000
- Saco gestacional
Saco gestacional > 10 mm
- Vesicula vitelínico
Saco gestacional > 25mm
- Embriao
Comprimento Cabeça Nadega > 7mm
- BCF
Abortamento
O que é?
Interrupção da gravidez < 20/22 semanas < 500g VIVO ou MORTO Não preciso enterrar se é aborto
Abortamento
Etiologia
Anormalidade cromossômica
- Trissomia = Mais comum a do 16
- Monossomia do X = Síndrome de Turner
Desordens anatômicas
- Incompetência istmo cervical
- Malformações uterinas
- Sinéquias = Síndrome de Asherman
Doenças endócrinas
- Insuficiência lútea = Repor progesterona
- Hipotireoidismo
- Diabetes mellitus = Hiperglicemia no período da organogênese leva malformações
Infecções
- Rubéola
- CMV
Distúrbios imunológicos
- Síndrome anticorpo fosfolipídeos
Abortamento
Qual o primeiro exame?
Exame especular
- Observar o colo
- Definir o tipo de abortamento
Abortamento
Observar o colo
Aberto
- Incompleto
- Inevitável
- Infectado
Fechado
- Completo
- Ameaça
- Retido
Abortamento
Definir o tipo de abortamento
Precoce <=12 semanas
- Posso curetar
Tardio: >12 semanas
- Com formação óssea
- Não curetar, risco de sangramento uterino
Espontâneo X Provocado:
- Todo abortamento não espontâneo é provocado
- Provocado = Estupro,, Anencefalia, Risco de vida para a mãe
Esporádico
- Uma perda
- Causa mais comum = Trissomia do 16
Habitual
- 3 ou mais perdas
- Causas = Incompetência istmo cervical, Síndrome anticorpo antifosfolipídeo - SAAF, Malformação uterina, Cromossomopatia
Abortamento Incompleto
Útero menor com restos ovulares
Endométrio >15mm a USG
Sangramento variável + cólicas
Beta hCG negativo ou em quedas
Conduta
- Esvaziamento
- Imunoglobulina anti RH
Abortamento Inevitável
Sangramento intenso + cólicas Beta hCG positivo Colo uterino aberto Altura uterina compatível com idade gestacional Embrião vivo - BCE presente
Conduta - Aguardar 8 semanas de IG - Esvaziamento (mesmo com feto vivo) - Imunoglobulina anti RH
Abortamento Infectado
Manipulação ou não de acompanhamento médico
Sangramento fétido + dor abdominal Beta hCG negativo Útero amolecido + doloroso Febre + Leucocitose Restos ovulares
Conduta
- Antibiótico (clinda + genta)
- Esvaziamento
- Imunoglobulina anti RH
Abortamento Completo
Útero menor e vazio (endométrio <15mm) Sangramento discreto + dor ausente Beta hCG negativo ou em queda Útero menor que idade gestacional USG - útero vazio
Conduta
- Orientação para próxima gravidez
- Imunoglobulina anti RH
Abortamento Ameaça
Embrião vivo - BCE presente Sangramento e dor discretos Beta hCG positivo Útero compatível com idade gestacional Colo uterino fechado
Conduta
- Repouso relativo
- Analgesico
Abortamento Retido
NÃO sangramento + dor
Beta hCG negativo ou em queda
Embrião morto - BCE ausentes
Útero menor
Conduta
- Repetir USG em 15 dias para confirmar
- Esvaziamento
- Imunoglobulina anti RH
Abortamento
Ovo anembrionado
Ausência de embrião com saco gestacional íntegro
USG
- SG > 25mm sem embrião
- SG > 20 mm sem vesícula vitelina
Conduta
- Esvaziamento
- Imunoglobulina anti RH
Abortamento
Esvaziamento, como fazer?
AMIU - Aspiração manual intrauterina
- Menos lesão de endométrio
- Seringa plástica a vácuo
- Padrão ouro para <12 semanas: Menor complicação, Menor chance de perfuração e aderência
Curetagem
- Dilatação com a vela de Hegar
- Risco de provocar incompetência istmo cervical
Vácuo aspiração - mola
Ocitocina
Misoprostol
Abortamento
Esvaziamento, qual fazer?
<= 12 semanas
- AMIU
- Curetagem
> 12 semanas:
- Sem feto = Abortamento incompleto = Curetagem
- Com feto = Aborto inevitável ou retido = Misoprostol + avaliar necessidade de curetagem
Abortamento provocado
Respaldo legal
Risco de vida para a gestante
- Abortamento terapêutico
- Atestado por dois médicos
- Notificação da comissão de ética do hospital
- Qualquer idade gestacional
Anencefalia
- Diagnóstico USG com visão sagital e transversal
- Atestado por dois médicos
- Feto com mais de 12 semanas
Estupro
- Permitida após informação a Unidade de Saúde
- Não precisa de BO ou autorização judicial
- Até 20 semanas
ESTUPRO - não preciso de comprovação, muito menos de boletim de ocorrência
Síndrome anticorpo fosfolipídeos = Trombofilia autoimune
Clínica
Abortamento de repetição Óbito fetal Pré eclâmpsia Trombose arterial e venosa Associação com lúpus
Síndrome anticorpo fosfolipídeos = Trombofilia autoimune
Diagnóstico
Critério clínico
- Trombose arterial ou venosa
- Óbito fetal após 10 semanas
- Parto prematuro por pré eclâmpsia < 34 semanas
- Três ou mais abortamentos < 10 semanas
Critério laboratoriais
- Anticorpo lúpico anticoagulante
- Anticorpo anticardiolipina IgG ou IgM
- Anticorpo Anti beta 2 glicoproteína IgG ou IgM
Síndrome anticorpo fosfolipídeos = Trombofilia autoimune
Tratamento
SAF com critérios obstétricos
- AAS + Heparina Profilática
SAF com história de trombose
- AAS + Heparina Terapêutica
Síndrome anticorpo fosfolipídeos = Trombofilia autoimune
Diferenciar
Incompetência istmo cervical
- Dilatação indolor
Abortamento inevitável
- Cólica
Incompetencia Istmo Cervical
O que é?
Falha do orifício interno em manter a gestação
Principal causa de aborto tardio de repetição
Incompetencia Istmo Cervical
Clinica
Aborto habitual e tardio
Dilatação cervical indolor
Ausência de sangramento
Protrusão das membranas amnióticas na vagina e posterior rotura das membranas
Primeira gestação o nenê nasce com 26 semanas —- Na segunda gestação o nenê nasce com 23 semanas —- Na terceira gestação ocorre um aborto (nenê nasce com 18 semanas)
Incompetencia Istmo Cervical
Fatores de risco
Amputação colo - neoplasia
Dilatação do colo
Fatores congênitos
Partos laboratoriosos
Incompetencia Istmo Cervical
Diagnóstico
Fora da gravidez
- Histerossalpingografia - contraste reflui
- Histeroscopia - camera de video
- Passagem vela Hegar número 8
Na gravidez - Dilatação do colo indolor USG - Encurtamento do colo - Dilatação cervical
Incompetencia Istmo Cervical
Conduta
Circlagem com 12 a 16 semanas pela técnica de McDonald
- Risco de perfuração da bolsa
- Cortar fio não reabsorvível com 36 semanas
- Sinal do lápis
- Colo aberto
Doença Trofoblastica
O que é?
Proliferação anormal do trofoblasto
- Mesmo com gravidez saudável eu posso ter mola maligna
Doença Trofoblastica
Tipos
Completa
- Completamente mola
- Um espermatozóide fecunda um óvulo vazio, não há embrião, 20% malignização
- Espermatozóide + óvulo sem carga genética da mãe
- Espermatozóide duplica seu material genético
- Diplóide - Só tem genes paternos
Incompleta
- Parte mola e parte normal = Dispérmica
- Dois espermatozóides normais fecundam um óvulo normal
- Mecanismo de defesa não ocorreu
- Tecido fetal é formado
- Menor risco de malignização
- 5% malignização
- Triploide
Maligna
- Tumor trofoblástico epitelioide
- Coriocarcinoma
- Mola invasora = A mais comum, a que mais malignifica
- Tumor trofoblástico do sítio placentário = Raro, Crescimento onde a placenta estava, hPL
Doença Trofoblastica
Classificação da neoplasia trofoblástica gestacional (NTG)
Doença neoplásica de risco baixo = Metástase pulmonar ou pélvica, beta-HCG sérico <40.000mUI/mL, tempo de evolução desde o esvaziamento <4 meses
Doença neoplásica de risco médio = Metástase pulmonar ou pélvica, título de beta-HCG >40.000mUI/mL e evolução >4 meses
Doença neoplásica de risco alto = Metástase cerebral ou hepática ou resistência prévia a quimioterapia.
Doença Trofoblastica
Fatores de risco
Idade maior de 40 anos Mola hidatiforme anterior Inseminação artificial Tabagismo Abortamento prévio
Doença Trofoblastica
Quadro clínico
Sangramento de repetição Vesículas Hiperêmese - Náuseas e vômitos incoercíveis Aumento uterino amolecido, maior que idade gestacional Pré eclâmpsia precoce Cistos tecaluteínicos - Aumento do HCG Hipertireoidismo - Estímulo do TSH por aumento do HCG
Doença Trofoblastica
Diagnóstico
USG:
- Flocos de neve ou nevasca
- Cistos tecaluteínicos
Beta hCG maior que 200.000
Doença Trofoblastica
Tratamento
Esvaziamento uterino + histopatológico
- Vácuo Aspiração elétrica
RISCO DE MALIGNIZAÇÃO
Histerectomia? SEMPRE MANTER OVÁRIO
- Prole definida
- > 40 anos
- Fatores de risco de progressão
- Hemorragia incoercível
Doença Trofoblastica
Controle de cura
Beta-hCG: titular semanalmente.
- Semanal até obter 3 resultados negativos
- Mensal realizar até 6 meses
Doença Trofoblastica
Sugere malignização
3 valores houve ascensão (em 2 semanas)
4 valores em platô (10%)
6 meses ainda positivo (questionável se é confiável)
Metástases
- Pulmonar - Dispneia e Taquipneia
- SNC
- Fígado
- Órgãos pélvicos
Doença Trofoblastica
Tratamento magnificação
Quimioterapia com Metotrexate
- Monoterapia < 6
- Politerapia >7
Não fazer vácuo aspiração
Gravidez Ectópica
O que é?
Implantação do blastocisto fora da cavidade endometrial
Gravidez Ectópica
Local de apresentação
Trompa = tubária - Mais comum na região ampular - Pode ocorrer no istmo Ovariana Cornual Cervical Abdominal
Gravidez Ectópica
Fatores de risco - quando alteramos forma ou função da trompa
Cirurgia prévia na trompa
- Reação inflamatória
Ectópica prévia
- Romper com 8 a 10 semanas quando na Trompa
- Romper com 28 semanas quando abdominal
Doença Inflamatória Pélvica
- Altera função ciliar
- Gonococo
- Clamídia
Endometriose
“DIU”
- Mulher continua ovulando
- Quando há falha no método
Tabagismo
- Altera função ciliar
Gravidez Ectópica
Quadro clínico
Atraso menstrual
Dor abdominal
Sangramento vaginal
- Queda dos hormônios
Mulher jovem no menacme
Subaguda
- Sem instabilidade hemodinâmica
Aguda
- Com instabilidade hemodinâmica
Rota
- Choque
- Sinal de Cullen = Equimose periumbilical
- Sinal de Laffon = Dor no ombro por irritação do nervo frênico
- Sinal de Blumberg
- Sinal de Proust = Abaulamento do fundo de saco
- USG = Útero vazio
- B-hCG > 1500
Não rota
- USG: útero vazio
- B-hCG > 1500
Gravidez Ectópica
Diagnóstico
USG - Saco gestacional em anexo - Anel tubário - Pseudossaco gestacional Estímulo hormonal Mas o saco não está lá Dopplerfluxometria
Beta hCG
- Marcador de gestação
- Produzido pelo trofoblasto
- Limite discriminatório - valor de Beta hCG que eu necessito encontrar o saco gestacional no útero = B-hCG > 1500
Culdocentese
- Aspirar líquido no fundo de saco e ver se é sangue
Progesterona < 10 ng/ml
- Gestação que não evolui de forma correta
Curetacao
- Hipertrofia das glândulas
Laparoscopia
Gravidez Ectópica
Tratamento Expectante
Depende
- Estabilidade hemodinâmica
- Integridade da trompa
- Desejo de nova gravidez
- Característica do saco gestacional
- Acesso a diferentes terapias
- B-hCG declinante
- Beta HCG < 1000 mUI/ml
- Seguimento = Queda semanal do B-hCG
Gravidez Ectópica
Tratamento Medicamentoso = Metotrexate - Antagonista do ácido fólico
Condições ideais - Desejo reprodutivo - Integridade tubária - Sem BCF - Massa < 3,5-4 cm b-hCG crescente e < 5000
Como fazer?
- Injeção direta sobre o ovo
- MX intramuscular dose única dose = 50 mg/m2
- MX intramuscular com múltiplas doses em dias alternados
Eficácia do TTO
- Dosar B-hCG no quarto e no sétimo dia
- Comparar as duas titulações
- Deve cair pelo menos 15%
Ineficácia
- Tentar o tratamento medicamentoso novamente por até 3 vezes se NÃO preencher os critérios de eficácia do TTO
Gravidez Ectópica
Cirúrgico conservador
Ectópica íntegra, desejo reprodutivo
- Salpingostomia (aspiração do conteúdo)
- Laparoscopia
Salpingostomia = abertura artificial ou fístula na trompa de Falópio, para a sua drenagem
- Trompa contralateral doente
- Manutenção do desejo reprodutivo
- Tubária com pequenas dimensões
Gravidez Ectópica
Cirúrgico radical
Ectópica rota
- Salpingectomia
- Laparoscopia (estável)
- Laparotomia (instável)
Salpingectomia
- Prole constituída
- Sangramento incontrolável
- Ectópica recorrente
- Trompa uterina muito lesada
