pankreas hastalıkları patolojileri Flashcards
konjenital anomaliler
pankreatik gelişim esnasında ventral ve dorsal pankreasın füzyonu ile oluşan konjenital varyasyonlardır
pankreatik agenesis
nadiren pankreas tamamen yoktur
diğer ciddi malformasyonlar ile birliktedir
hayatla bağdaşmaz
PDX1 pankreas gelişimi için önemli role sahiptir
mutasyon ile agenezis meydana gelir
pankreas divisum
pankreasın en sık görülen konjenital anomalisidir
%3-10 görülür
ventral ve dorsal kanal sisteminin füzyon defektidir
dorsal pankreas minör papilla ile ayrı bir yerden duodenuma açılır
Wirsung kanalı kısadır ve ampullaya açılır
annular pankreas
duodenum 2. kısmını saran halka şeklinde pankreas vardır
duodenal obstrüksiyon vardır
ektopik pankreas:
postmortem incelemelerde %2 oranında bulunur
bulunduğu yerler:
-mide
-duodenum
-jejunum
-meckel divertikülü
-ileum
birkaç mmden cme kadar olabilir
submukozada yerleşirler
histolojik incelemede; pankreatik asini ve bazen langerhans adacıkları bulunur
ağrı, mukozal kanama yapabilir
adacık hücreli tümörlerin %2’si ektopik pankreastan gelişir
akut pankreatit nedir:
geri dönüşümlü parankimal hasar ve eşlik eden inflamasyondur
safra yolu hastalıkları ve alkolizm %80 vakada görülür
safra taşları vakaların %30-65’inde bulunur
K:E 3:1
Daha az sıklıkla görülen nedenler:
-pankreatik kanal obstrüksiyonu (pankreas divisum, tümör, kolodokosel, parazitler)
-ilaçlar
-infeksiyon (kabakulak)
-metabolik hastalıklar
-iskemi
-travma
-pankreas enzimlerinin kalıtsal hastalıkları
akut pankreatit etiyoloji
%10-20 idiyopatik
son zamanlarda genetik alt yapı olduğu düşünülmektedir ve herediter pankreatit denilmektedir
çocuklukta başlayan ciddi pankreatit atakları ile seyreder:
katyonik tripsinojen geni (PRSS1) mutasyonu iledir:
-bu mekanizma tripsinin inaktivasyonu için gerekli molekülünü değiştirir
-böylece tripsin parçalanmaz, pankreatit gelişir
Serin proteaz inhibitor kazał tip1 (SPINK1)
-tripsin inhibisyonundan sorumludur
-pankreası korur
*SPINK1 mutasyonu bağlı pankreatit gelişimi otozomal resesiftir
akut pankreatit patogenez basamakları
1) pankreatik kanal obstrüksiyonu
2) primer asiner hücre hasarı,
3) proenzimlerin intrasellüler defektif transportu
1) pankreatik kanal obstrüksiyonu
safra taşları obstrüksiyonu ile beraber intraduktal basıncı arttırır ve enzimlerden zengin sıvı interstisyuma geçer
lipaz aktif olarak salınan enzimlerdendir ve yağ nekrozu yapar
hasarlı dokudan inflamatuar sitokinler (IL-1beta, IL-6, TNF, PDGF, substance P) salgılanır ve inflamasyon-ödem oluşur
ödem ile vasküler problemler ve asiner hücre ölümü görülür
2) primer asiner hücre hasarı
virüsler, ilaçlar, travma, iskemi neden olabilir
patogenezi açık değildir
3) proenzimlerin intrasellüler defektif transportu
normalde sindirim enzimleri ve lizozomal enzimler ayrı yollar ile taşınırlar
hayvan modellerde proenzimler lizozoma aktarılır ve aktifleşen enzimler hasar oluşturur
akut pankreatit patogenezi
temel olay uygunsuz olarak aktive olan pankreatik enzimlerin pankreası sindirmesidir
tripsinojenin pankreas içinde aktivasyonu ana rolü üstlenir
fosfolipaz yağ hücrelerini parçalar
elastaz elastik lifleri dolayısıyla, damarları parçalar
tripsin aynı zamanda prekallikreini aktive eder
komplemin ve pıhtılaşma sistemini aktive eder
inflamasyon ve tromboz artar
ödem ve inflamasyondan, ciddi nekroz ve kanamaya kadar değişen morfoloji vardır
1- mikrovasküler göllenme ve ödem
2- lipolitik enzimlerle yağ nekrozu
3- akut inflamasyon
4- parankin proeolitik destrüksiyonu
5- damar hasarı ve kanama
hafif formlarda akut interstisyel pankreatit görülür
hafif inflamasyon
interstisyel ödem
pankreas içi ve dışında fokal yağ nekrozu
şiddetli formlarda akut nekrotizan pankreatit görülür
asiner duktal yapılar ve langerhans adacıkları nekrotiktir
vasküler hasar kanamaya neden olur
makroskopide kırmızı-siyah kanama ve içinde sarı-beyaz yağ nekrozu alanları vardır
peritonda seröz, hafif bulanık, yağ globülleri içeren sıvı bulunur
en şiddetli hemorajik pankreatitte
yaygın nekroz ve yoğun kanama vardır
akut pankreatit klinik
%5 vakada ciddi hastalık ve şok gelişir
pankreatik apse, psödokist oluşabilir
%40-60 vakada nekrotik debris enfekte olur
kronik pankreatit
ekzokrin pankreasın obstrüksiyonu, inflamasyonu ve fibrosisidir
akut pankreatit atakları sonucu gelişir
pankreatik fonksiyonların kalıcı bozukluğu ile karakterizedir
geç dönemde endokrin pankreas etkilenir
hastalar genellikle orta yaşlı erkeklerdir
kronik pankreatit etiyoloji
en sık nedeni uzun süre alkol kullanımı
pankreatik kanalın psödokist, taş, travma, neoplazm ile obstrüksiyonu
tropik pankreatit (asya-afrikada görülür)
Herediter pankreatit (PRSS1, SPINK1 mutasyonu vardır)
CFTR gen mutasyonu:
-mutasyonla birlikte pankreatik duktus hücrelerinden bikarbonat sekresyonu bozulur ve protein tıkacı oluşumuna zemin hazırlar
-idiyopatik pankreatitli hastaların %25-30’unda bu mutasyon tespit edilmiştir
%40 vakada altta yatan bir faktör bulunmaz
idiyopatik vakalarda genetik mutasyonlar artan miktarlarda saptanmaktadır
kronik pankreatit;
patogenezinde duktal obstrüksiyon
pankreatik sıvıda protein konsantrasyonundaki artış ile birlikte duktal tıkaç oluşur ve sonuçta pankreatit gelişir
kronik pankreatit;
patogenezinde toksik etki
alkol ve metabolitleri asiner hücreler için toksiktir
kronik pankreatit;
oksidatif stres
serbest radikaller oluşur ve membran lipidlerinde oksidasyon ile kemokinler oluşur
inflamasyon ve nekroz meydana gelir
IL-8, TGFbeta, PDGF periasiner stellat hücreleri aktive eder ve fibrosis oluşur
kronik pankreatit morfoloji
pankreas dokusu serttir
fibrozis ve asinüslerde kayıp ile karakterizedir
pankreatik kanallar dilatedir
duktus epiteli atrofik, hiperplastik veya metaplastik olabilir
bu değişikliklere lobüller etrafında inflamasyon eşlik eder
langerhans adacıkları nispeten korunmuştur
langerhans adacıkları bağ doku içinde birleşip büyük adalar şeklinde görülür, sonra bu adacıklar da kaybolur
konjenital kistler
pankreatik duktusun anormal gelişimi iledir
uniloküler, ince duvarlı, 5cm büyüklüğüne kadar ulaşan kistlerdir
basık-kübik epitel ile döşelidir, dışta ince fibröz duvar vardır
içinde berrak sıvı doludur
sporadik olabilirler
polikistik böbrek hastalığı, Von Hippel Lindau hastalığının komponenti olabilir
psödokist:
pankreatik enzimlerden zengin nekrotik-hemorajik materyal birikimidir
2-30cm arasında değişir
pankreas kistlerinin %75’idir
akut pankreatit ve travma sonrası oluşabilir
psödokistler soliterdir
yerleşim yerleri:
-pankreas
-omental kesede
-mide karaciğer arası
-mide transvers kolon arası
-subdiafragmatik
psödokist morfolojisi
duvarları peripankreatik hemorik yağ nekrozu ve bağ dokudan oluşur
epitel örtüsü yoktur
spontan regrese olabilir
sekonder enfeksiyon oluşabilir
çevre yapılarda kompresyon veya perforasyon görülebilir
kistik neoplaziler
pankreas kistlerinin %5-15’i neoplastiktir
seröz kistik neoplaziler benigndir
müsinöz kistik neoplaziler benign-malign olabilir
seröz kistadenom
kistik neoplazmlarınn 1/4’ünü oluşturur
kadınlarda 2 kat daha sık
7. dekadda görülür
1-3mmlik küçük kistlerden oluşan benign neoplazmlardır
kistik berrak sıvı ile doludur
santral skar vardır
mikroskopide küçük kistleri döşeyen şeffaf hücreler vardır
müsinöz kistik neoplazm
benign-müsinöz kistadenom.
%95 kadınlarda görülür
pankreas kuyruk veya gövdesinde gelişir
kistleri seröz kistadenomdan büyüktür, müsin ile doludur
malign-müsinoz kistadenokarsinom
müsinoz kistik neoplazmların 1/3’ünde invazyon vardır
kistler müsinöz epitel ile döşelidir
epitel altında over stromasına benzer stroma görülür
intraduktal papiller müsinöz neoplazm (IPMN)
müsin üreten intraduktal neoplazmlardır
erkeklerde sıktır
pankreas başında sık görülür
benign IPMN’lerde invazyon yok, malign IPMN’lerde invazyon vardır
IPMN/müsinöz kistik neoplazm
müsinöz kistadenom ile ayrımında overian stroma olmaması ve ana duktal sistem ile ilişkisinin bulunmaması önemli özellikleridir
solid psödopapiller neoplazm
genç kadınlarda görülür
büyük, düzgün sınırlı kitlelerdir
solid, kistik komponentleri bulunur
kistler hemorajik debris ile doludur
lokal agresif olmakla birlikte cerrahi rezeksiyon küratiftir
histolojide uniform hücrelerin solid, papiller gelişimi vardır
beta-katenin mutasyonları bulunur
pankreatik karsinom
infiltratif duktal karsinom olarak da bilinir
yüksek Mortalite ile seyreder
5 yıllık yaşam %5’ten azdır
genetik mutasyonlar:
-KRAS %90
-P16 %95
-P53 %50-70
-SMAD %55 görülür
pankreas tümörlerinde öncül lezyonlara Pankreatik İntraepitelyal Neoplazi (PanIN) denir
PanIN dağılımı, invaziv kanser ile paralellik gösterir
PanIN, invaziv karsinom alanlara komşu parankim içinde görülür
pankreatik kanserler etiyoloji
sıklıkla 60-80 yaş arasında görülür
sigara risk faktörüdür
yağdan zengin diyet
kronik pankreatit
ailesel pankreatik kanserler mutasyonlar ile birlikle görülür (BRCA2, p16)
pankreatik karsinom yerleşim
karsinomlar sert, gri-beyaz, kötü sınırlı kitlelerdir
%60 pankreas baş kısmında, %15 gövdesinde, %5 kuyrukta yerleşir; %20 tüm pankreası tutar
pankreatik karsinom diğer özellikleri
karsinomların çoğunda distal koledok obstrüksiyonu vardır
%50 vakada biliyer sistemde distansiyon ve sarılık olur
gövde ve kuyruk tümörleri biliyer sistem ile ilgili belirti vermezler ve sessizdirler
pankreatik karsinom morfoloji
orta-kötü diferansiye adenokarsinom morfolojisi vardır
mikroskobik olarak değişen derecede duktal diferansiasyon gösterir ve tümör stroması yoğun kollajenizedir (dezmoplastik reaksiyon)
pankreatik karsinomda daha az olarak
adenoskuamoz karsinom
kolloid (müsinöz) karsinom
medüller karsinom
taşlı yüzük hücreli karsinom görülür
pankreatik karsinom;
tanı anında yaygın hastalık görülür
sinirler boyunca yayılırlar
perinöral, lenfatik ve büyük damar invazyonu sıktır
komşu nodları sıklıkla tutulur
uzak metastazlar karaciğer, akciğer ve kemik
komşu yapılara invaze oluncaya kadar asemptomatiktir
ağrı ilk semptom olabilir
obstrüktif sarılık (baş kısım tümörlerinde)
pankreatik karsinom;
Migratuar tromboflebit (Trousseau işareti) %10 vakada görülür
tümörden ve nekrotik dokulardan trombosit agregasyon faktörleri salınımı ile ilgilidir
kilo kaybı, iştahsızlık, halsizlik, güçsüzlük ileri dönem bulgularıdır
klinik süreç kısa ve progresiftir
%20’den az vaka tanı anında rezektabledır
