Brainscape's Knowledge GenomeTM

Browse over 1 million classes created by top students, professors, publishers, and experts.


See full index

3. komite > Kemik İliği Hastalıkları Patolojisi > Flashcards

Kemik İliği Hastalıkları Patolojisi Flashcards

1
Q

eritrosit hastalıkları iki grupta incelenir

A

anemi
polisitemi

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

anemiler üç grupta incelenir

A

kan kaybı anemisi
hemolitik anemiler
eritropoez eksikliği anemileri

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

hemolitik anemiler sekiz grupta incelenir

A

herediter sferositoz
orak hücreli anemi
talasemiler
G6PD eksikliği
paroksismal nocturnal hemoglobinüri
immün hemolitik anemiler
mekanik travma anemileri
sıtma

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

eritropoez eksikliği anemileri beş grupta incelenir

A

demir eksikliği anemisi
kronik inflamasyon anemisi
megaloblastik anemiler
aplastik anemi
myeloftizik anemi

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

beyaz küre hastalıkları iki grupta incelenir

A

neoplastik olmayan hastalıklar
neoplastik proliferasyonlar

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

neoplastik olmayan hastalıklar üç grupta incelenir

A

lökopeni
reaktif lökositoz
reaktif lenfadenit

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

neoplastik proliferasyonlar üç grupta incelenir

A

lenfoid neoplazmlar
myeloid neoplazmlar
histiyositik neoplazmlar

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

kanama bozukluklarında neler var

A

yaygın damar içi pıhtılaşma
trombositopeni:
-immün trombositopenik purpura
-heparine bağlı trombositopeni
-trombotik mikroanjiyopati
pıhtılaşma bozuklukları
faktor VIII ve VVF kompleks eksikliği

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

transfüzyon komplikasyonlarında neler var

A

allerjik reaksiyonlar
hemolitik reaksiyonlar
transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı
enfeksiyöz komplikasyonlar

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

en sık eritrosit hastalığı

A

anemi

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

en sık görülen lökosit hastalığı

A

proliferasyon

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

en önemli proliferasyonlar

A

lösemi ve lenfoma

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

en sık trombosit hastalığı bulgusu

A

kanamalar

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

en sık dalak hastalığı bulgusu

A

splenomegali

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

en önemli timus hastalığı

A

timoma

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

hem periferik kan hem kemik iliği değerlendirmesinde çeşitli yöntemler kullanılabilir

A

hücre sayımları
ışık mikroskobi
histokimya
immünohistokimya
flow sitometri
moleküler çalışmalar
genetik değişiklikler

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

kemik iliği biyopsisi için

A

uygun bir mandrenli iğne ile
pelvis krista iliaka superior posterior sternum ve tibiaya girilerek
korteks altındaki medulla örneklenir

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

kemik iliği aspirasyonunda sıvı haldeki ilik hücreleri alınırken

A

kemik iliği biyopsisinde kemik trabekülleri ve arasındaki ilik dokusu kesilerek çıkarılır

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

kemik iliği aspirasyonu lam üzerine yayılır, boyanır ve hematologlar & patologlar tarafından değerlendirilebilir
aspirasyon incelemesi hazırlanan lam sayısıyla sınırlıdır

A

kemik iliği biyopsisi ise her biyopsi gibi doku takibine alınır, kesitler hazırlanır
biyopsi materyalini patologlar değerlendirir
biyopsi dokusuna önce hematoksilen eozin boyanır
gerektiğinde başka incelemeler yapılabilir: histokimya, immünhistokimya, moleküler çalışmalar

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

kemik iliği incelemesinde değerlendirme

A

kemik iliği sellülaritesi: hematopoetik ve yağ hücreleri
hematopoetik seriler: eritroid, granülositik, trombositik
malign hücreler: hematopoetik/metastatik
kemik iliği fibrosisi: gümüşleme ile retikülin boyası
kemik iliği demir depoları: Prusya mavisi ile demir boyası
diğer kemik iliği patolojilerinin varlığı
gerektiğinde histokimya/immünohistokimya incelemeleri

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

anemide eritrosit kitlesi azalır, kanın oksijen taşıma kapasitesi düşer

A

anemi sebepleri:
-kanama
-eritrosit yıkım artışı
-eritrosit yapım azlığı

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

anemide gelişen olaylar

A

periferik kan ve kemik iliği birlikte değerlendirilmeli
çoğunlukla kemik iliğinde eritroid öncül hiperplazisi ve periferde retikülosit artışı görülür:
-hiperplaziyi böbrekten salgılanan eritropoetin sağlar
-şiddetli anemide ekstramedüller hematopoez gelişebilir

anemi var ama kemik iliğinde eritroid hiperplazi yoksa:
-kronik inflamasyon anemisi
-böbrek yetmezliğine bağlı anemi
-kemik iliğini infiltre eden benign/malign hastalıklar

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

anemilerde değerlendirme parametreleri:

A

eritrosit morfolojisi:
-boyut: normositer/mikrositer/makrositer
-renk: normokromik/hipokromik
metrik ölçümler:
-MCV: mean corpuscular volume (ortalama eritrosit hacmi)
-MCH: mean corpuscular hemoglobin (ortalama eritrosit hemoglobini)
-MCHC: mean corpuscular hemoglobin concentration (ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu)
-RDW: red cell distribution width (eritrosit dağılım genişliği)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

anemilerde ayırıcı tanı;
demir eksikliğinde

A

demir seviyesi
demir bağlama kapasitesi
transferrin satürasyonu
ferritin konsantrasyonu

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Q

anemilerde ayırıcı tanı;
hemolitik anemilerde

A

plazma direkt bilirubini
haptoglobin
laktat dehidrogenaz

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
26
Q

anemilerde ayırıcı tanı;
megalobasltik anemilerde

A

vitamin B12 düzeyi
folik asit düzeyi

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
27
Q

anemilerde ayırıcı tanı;
anormal hemoglobinlerin varlığında

A

hemoglobin elektroforezi

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
28
Q

anemilerde ayırıcı tanı;
antikor aracılı hemolitik anemilerde

A

Coombs Testi

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
29
Q

anemilerde ayırıcı tanı;
sadece anemi varsa

A

periferik kanda yapılan testler ayırıcı tanı için büyük ölçüde yeterli olur

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
30
Q

anemilerde ayırıcı tanı;
anemi trombositopeni ve/veya granülositopeni ile birlikteyse

A

sadece periferik kan incelemesi yetmez
kemik iliğinin de değerlendirilmesi gerekir

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
31
Q

kronik anemilerde önce kompanzatuar mekanizmalar çalışır

A

kardiyak output artışı (kalp ve akciğerin sınırları dahilinde)
Hb’den daha fazla oksijen bırakılması

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
32
Q

anemide bulgular

A

halsizlik, yorgunluk, solgunluk, efor kapasitesinde azalma
hemolitik anemilerde sarılık
etkisiz hematopoez varsa kronik demir birikimi sorunları
hatalı eritrosit yapımı ve aşırı kemik iliği hiperplazilerinde kemik deformiteleri, büyüme geriliği ve kaşeksi

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
33
Q

anemilerde morfoloji özet

A

mikrositik (demir eksikliği, Talasemi)
makrositik (folik asit veya vit B12 eksikliği)
normositik fakat şekil anormallikleri mevcut (herediter sferositoz, orak hücreli anemi)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
34
Q

anemilerde klinik özet

A

akut:
-nefes darlığı
-organ yetmezliği
-şok
kronik:
-solukluk
-yorgunluk
-halsizlik
hemolizli:
-sarılık ve safra taşları
etkisiz eritropoez:
-aşırı demir yükü
-kalp ve endokrin yetmezlik
şiddetli ve konjenital:
-büyüme geriliği
-kemik deformiteleri

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
35
Q

hemolitik anemiler grubu

A

herediter sferositoz
orak hücreli anemi
talassemiler
G6PD eksikliği
immün hemolitik anemiler

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
36
Q

hemolitik anemi tanım, patogenez

A

tek bir hastalık değil bir grup anemidir
eritrosit yıkımı hızlanmıştır
eritrosit 120 günlük ömrünü tamamlayamaz
etiyoloji oldukça geniştir

anemi - dokularda hipoksi - böbrekten eritropoetin salınım artışı - kemik iliğinde eritroid hiperplazi - periferik kanda retikülosit artışı - şiddetli anemide ekstramedüller hematopoez

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
37
Q

herediter sferositoz

A

eritrosit membranındaki alfa-spektrin, beta-spektrin, ankirin, band 4.2 ve band3 ile ilgili herediter kusurlar nedeniyle eritrositler küre halini alır
kapiller dolaşımda elastikiyeti azalan eritrositler hemolize uğrar
şekil bozukluğu olan eritrositler dalakta erken yıkıma uğrar
-splenektomi klinik düzelmeye katkı sağlar

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
38
Q

herediter sferositoz;
morfoloji- periferik kan

A

yaymada eritrositlerin ortasındaki solukluk yoktur
eritrosit diskoid değil sferiktir
hücrelerde şekil farklılıkları (anizositoz) görülür
splenektomi sonrası eritrositlerde nükleer kırıntıların (Howell-Jolly Cisimcikleri) oranı artar

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
39
Q

herediter sferositoz morfoloji

A

ilik hipersellülerdir:
-kompanzasyon
-eritroid hücre oranı artar
eritrosit yıkımı artar:
-dalak büyür
-kolelitiyazis gelişir

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
40
Q

orak hücreli anemi tanım

A

herediter hemoglobin yapısal bozukluğudur
en sık görülen ailevi hemoglobinopatidir
beta-globin zincir yapı bozukluğu HbS denilen hemoglobin oluşumuna yol açar
HbS’li eritrositlerin hemoglobin şekli bozulur ve hücre orak biçimini alır

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
41
Q

orak hücreli anemi patogenezi

A

HbA’da beta-globinin 6. aminoasiti olan glutamate yerine valin gelir ve HbS ortaya çıkar
Taşıyıcılarda HbA’nın bir kısmı HbA kalır bir kısmı HbS olur (ne kadar çok HbS o kadar çok hastalık)

HbS oksijeni bıraktığında hatalı aminoasit nedeniyle anormal polimerler ortaya çıkar ve eritrositin şekli bozulup orak halini alır
Eritrosit tekrar oksijenlenince eritrosit normal haline döner ancak bu durum tekrarlandıkça hücre yapısında kalıcı hasar olur ve sonunda hemoliz gelişir

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
42
Q

orak hücreli anemi;
hastalığın seyrini etkileyen faktörler

A

hastalığın seyrini HbS’nin durumu belirler;
-heterozigotlarda Hb dağlımı %40 HbS, %60 HbA civarıdır ve klinik hafiftir (taşıyıcılık)
-yenidoğanda HbF hakimdir ve ilk 5-6 ay hastalık kliniği olmaz
-eritrosit dehidrasyonu HbS yoğunluğunu arttırıp kliniği tetikler
-mikrodolaşımdan geçiş süresi uzarsa klinik tablo belirginleşir, bu yüzden akımın yavaş olduğu dalak ve kemik iliği daha çok etkilenir

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
43
Q

orak hücreli anemi;
morfoloji ve gidiş

A

ilk 6 ay klinik öykünün sonra kronik hemolitik anemi
periferik kanda oraklaşmış eritrositler
kemik iliğinde eritroid hiperplazi
periferik kanda retikülosit artışı
splenomegali, zamanla otosplenektomi
fonksiyonel veya cerrahi splenektomiyle klinik düzelme ve enfeksiyonlara yatkınlık
hemoliz, bilirubin artışı ve kolelitiyazis
kan nakillerine bağlı hemosiderozis

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
44
Q

orak hücreli anemi;
morfoloji ve klinik

A

mikrovasküler tıkanıklıklar, iskemi ve infarktüsler
-kalp, karaciğer, böbrek bozuklukları
-kemikte anatomik değişiklikler, yüz şekil değişikliği
-zaman zaman iskemik, ani, ağrılı krizler
-pnömoni zemininde akciğer infarktüsü
-inme: serebral enfarktüs
-retinopati

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
45
Q

orak hücreli anemi;
klinik ve seyir

A

tanı:
hemoglobin elektroforezinde HbS

destek tedaviyle uzun yıllar hayat mümkün
enfeksiyonlara karşı profilaksi gerekli

tedavi:
hidroksiüre ile DNA sentez inhibisyonu
kemik iliği nakliyle şifa şansı

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
46
Q

Talasemi tanım

A

hemoglobinde alfa veya beta globin gen mutasyonları olur:
-normal HbA globinleri alfa2beta2
globinlerin eşleşmesi bozulunca hem eksik olan hem de eşsiz kalan globin sorun oluşturur

genetik kusurlu olan globin zincirine göre alfa ve beta Talasemi olmak üzere iki Talasemi tanımlanır

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
47
Q

Beta-Talassemi patogenez

A

beta-globin mutasyonu üretim hiç yoksa beta0, azalmışsa beta+ olarak kodlanır

Hatalı HbA sentezi: mikrositer ve hipokrom eritrositler

etkisiz eritropoez: karşılıksız globin zincirlerinin hücre zarına çökmesi ve eritrositlerde apopitoz

vücutta demir birikimi: diyetle demir emilimi artması ve uygulanan tedavilerle

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
48
Q

Alfa-Talassemi genel bilgi

A

alfa-globin genlerindeki delesyonlardan kaynaklanır
4 alfa-globin geni de kaybedilirse intrauterin ölüm

alfa-globin genlerinin kaybı diğer globinlerin oransal artışına yol açar

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
49
Q

Talasemi hafif uç

A

beta-talasemi minör, alfa-talasemi taşıyıcı:
-periferik kanda hipokrom, mikrositer, düzgün eritrositler
-hedef eritrosit: ortası koyu renkli erirositler

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
50
Q

Talasemi ağır uç

A

Beta-talassemi major:
-periferik kanda: hipokrom, mikrositer eritrositler, anizositoz, poikilositoz
-ilikte şiddetli eritroid hiperplazi ve kemik deformiteleri
-şiddetli ekstramedüller hematopoez bulguları
-etkisiz hematopoez ve hemosiderozis

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
51
Q

Talasemi ortada

A

beta-talassemi intermedia ve HbH hastalığı

diğer tabloların ortasında bir görünüm

52
Q

Glukoz 6 Fosfat Dehidrogenaz Eksikliği;
tanım

A

normal şartlarda eritrositleri oksidatif zararlı etkilerden koruyan mekanizmalar vardır,
bunlardan biri de glutatyonun indirgenmesidir
glutatyon senteziyle ilgili bir bozukluk varsa eritrositler oksidatif hasarlara duyarlı hale gelir ve hemolize uğrar
bunun en sık görülen şekli G6PD eksikliğidir
X kromozomuna bağlı olarak geçer

53
Q

G6PD eksikliği;
patogenez

A

eritrosit oksidan bir etkiyle karşılaşınca hemoglobin denature olur, çökelek oluşturur (sitoplazmada Heinz cisimcikleri)
eritrosit hücre zarı hasar görür ve intravasküler hemoliz olur
ayrıca hasarlı eritrositler dalakta ortadan kaldırılır ekstravasküler hemoliz de olur

54
Q

İmmünohemolitik Anemi;
tanım

A

eritrosit membran unsurlarına karşı antikorlardan kaynaklanır
antikorun hangi ısıda çalıştığına ve altta yatan nedene göre:
-sıcak antikorlu immünohemolitik anemiler:
primer veya sekonder
-soğuk antikorlu immünohemolitik anemiler:
akut veya kronik

55
Q

immünohemolitik anemi;
Coombs Testi

A

immünohemolitik anemi testi için kullanılır

56
Q

direkt Coombs testi

A

test edilen hastanın eritrositi
inkübasyon: hasta eritrositleri ile insan Ig ve komplemanına karşı antikorlar

-pozitif test: antikor hasta eritrositlerinde aglütinasyon oluşturur

57
Q

indirekt Coombs testi

A

test edilen hastanın serumu
inkübasyon: hastanın serumu ile önceden belirlenmiş yüzey determinantları bulunan eritrositler

-pozitif test: hasta serumu eritrositleri aglütine eder

58
Q

Sıcak antikorlu immünohemolitik anemi

A

eritrositlere karşı 37 derecede aktive olan otoantikorlar

dalakta makrofajlar eritrositler “gagalar”, eritrositler sferosit halini alır, hemolize uğrar ve/veya makrofajlarca ortadan kaldırılır (eritrofagositoz)

hafif anemi, orta derece splenomegali

59
Q

Soğuk antikorlu immünohemolitik anemi

A

eritrositlere karşı 30 derece altında aktive olan otoantikorlar
el, ayak, kulak gibi distal bölgelerde antikor ve kompleman eritrositlere bağlanır ama intravasküler hemoliz olmaz
kan vücudun daha sıcak yerlerine geçince eritrosite bağlanan antikor ayrılı ama kompleman bağlı kalır
komplemanla işaretli eritrositler dalakta yıkılır (ekstravasküler hemoliz)
ayrıca etkili olan antikorun IgM olması eritrositler arası çapraz bağlanmalara, aglütinasyona ve kapiller blokaja neden olur (el ve ayaklarda soğukluk, morarma - Reynaud Fenomeni)

60
Q

Travmatik Hemolitik Anemi
mekanik travmaya bağlı hemolitik anemi

A

Travmatik hemoliz
kusurlu kalp kapakları - türbülans - hemoliz
maraton vb spor aktiviteleri - mikrotravma -hemoliz

Mikroanjiyopatik hemoliz
yaygın damar içi pıhtılaşma: küçük damarlarda tıkanma, eritrositlerde geçiş zorluğu - hemoliz
malign hipertansiyon, SLE, trombotik trombositopenik purpura (TTP), hemolitik üremik sendrom (HUS), yaygın kanserler - mikroanjiyopatik hemoliz

61
Q

travmatik hemolitik anemi

A

hemolitik üremik sendrom
-enfeksiyon, gebelik, kanser gibi altta yatan bir neden
-vasküler endotel hasarı ve trombüsler
-böbrek hasarı ve yetmezliği
-periferik kanda travmatik parçalanmaya uğramış eritrositler

62
Q

Sıtma;
sıtma türleri

A

etkenlere göre beş türü vardır: p. falciparum, p. vivax, p. ovale, p. malariae, p. knowlesi
her türün farklı morfolojik ve klinik bulguları vardır

hemolitik anemi, intravasküler hemoliz, hemoglobinemi, hemoglobinüri ve sarılık yaparlar

hepatosplenomegali oluştururlar

falciparum sıtması eritrositlerin yüzey elektrik yükünü değiştirip beyin damarlarında tıkanmaya yol açar

63
Q

azalmış eritropoez anemileri grubu

A

demir/B12/folik asit eksikliği anemileri
kronik inflamasyon anemisi
aplastik anemi
myeloftizik anemi

64
Q

demir eksikliği anemisi tanım

A

dünyadaki en sık besin eksikliği: demir eksikliği

demir eksikliğinin en önemli sonucu: anemi

65
Q

demir metabolizması

A

vücuttaki toplam demir %80 hemoglobinde, %20 myoglobin ve enzimlerde

demir depo havuzu:
karaciğer, dalak, kemik iliği, iskelet kasında hemosiderin ve ferritine bağlı demir şeklinde
-serum ferritin iyi bir depo göstergesi

demir plazmada ferritin ile taşınır:
normal transferrin demir satürasyonu %33

vücudun güçlü bir demir tutma eğilimi vardır

66
Q

demir eksikliği etiyolojisi

A

kronik kan kaybı:
-batı dünyasında en önemli sebep
-peptik ülser, kolon kanseri, hemoroid
-menoraji, metroraji, endometrial kanser

düşük demir alımı:
-gelişmemiş ülkeler ve vejeteryanlarda önemli
-gebelik ve bebeklikte ihtiyaç artışı
-çölyak hastalığı ve gastrektomiye bağlı emilim bozukluğu olabilir

67
Q

demir eksikliği anemisi;
patogenez

A

sinsi gelişir (çünkü demir depoları var)
Demir eksikliği anemisi sonucunda:
-mikrositer anemi
-iş ve biliş performansında düşme
-immün fonksiyonlarda azalma
Klinik tablo:
-çoğu kez hafif ve asemptomatik
-şiddetli vakalarda halsizlik, solukluk, kayıtsızlık
-uzun süren vakalarda tırnaklarda düzleşme, kaşık tırnak (koilonişya), toprak yeme (pika)

68
Q

demir eksikliği anemisi;
laboratuavar

A

eritrosit indeksleri:
-hipokrom
-mikrositer
serum demiri düşer
ferritini düşer
transferrin satürasyonu düşer
demir bağlama kapasitesi yükselir (demir açlığı)
eritropoetin seviyesi artar ancak buna kemik iliği cevabı yetersiz

69
Q

kronik inflamasyon anemisi tanım

A

inflamasyonla seyreder ve kronik hastalıklara eşlik eder, bu nedenle kronik hastalık anemisi de denir
-kronik mikrobiyal enfeksiyonlar
-kronik immün hastalıklar
-neoplazmlar
*temelinde Sistemik inflamasyonun eritropoezi baskılaması yatar
yüzeysel olarak demir eksikliği anemisine benzer:
-hipokrom mikrositer anemi

70
Q

kronik inflamasyon anemisi;
patogenez

A

karaciğer -> IL-6 gibi inflamatuar faktörler sentezler -> IL-6 hepsidin seviyesini yükseltir -> hepsidin demir emilimini azaltır

kronik inflamasyon -> böbrekte eritropoetin sentezini düşürür -> eritrosit üretimi azalır

kronik inflamasyondaki bu mekanizmalar bir yandan anemiye neden olur ama diğer taraftan demire bağımlı mikroorganizmaların çoğalmasını inhibe ederek enfeksiyonla savaşa katkı verir

71
Q

kronik inflamasyon anemisi;
klinik

A

eritrositler hafif hipokrom ve mikrositer
demir eksikliği anemisindeki gibi: serum demir seviyesi düşer

demir eksikliği anemisinin aksine:
-kemik iliği demir deposu artar
-serum ferritini artar
-total demir bağlama kapasitesi düşer

eritropoetin ve demir verilerek anemi düzeltilebilir ama etkin tedavi için altta yatan neden düzeltilmelidir

72
Q

Megaloblastik Anemiler;
tanım- etiyoloji

A

eritrositler normalden büyüktür
en önemli nedenler:
-folik asit eksikliği
-Vitamin B12 eksikliği

DNA replikasyonu için gereken folik asit ve vit B12 eksik olduğu, diğer taraftan RNA sentezi normal yürüdüğü için nucleus- sitoplazma oranı bozulur ve yapılan eritrositler de hızla apoptozise gider

nükleik asit yapımı bozulduğundan eritrosit dışı hücreler de etkilenir

73
Q

Megaloblastik anemiler;
morfoloji

A

Kemik iliği:
-hipersellülerdir
-eritroid öncüller büyük, nucleus immatürdür
-granülositik öncüller immatürdür, nucleus sitoplazma uyumu bozulur, nükleer lobülasyon artar
-megakaryositik öncüller anormal büyük, nükleer lobülasyonları garip olur

Periferik kanda:
eritrositler büyük, nötrofiller hipersegmente, trombositler dev ölçülerde olur

74
Q

Folik asit eksikliği anemisi;
etiyoloji

A

en önemli nedenler:
-diyetle alım eksikliği
-metabolik ihtiyaç artışı (gebelik, kronik hemolitik anemi)
-emilim bozuklukları

folik asit birçok gıdada mevcuttur ancak pişirme sırasında 10-15 dk’da parçalanır ve kullanılamaz hale geçer

75
Q

Folik asit eksikliği anemisi;
patogenez- klinik

A

Folik asit eksikliğinde DNA replikasyonu bloke olur ve megaloblastik anemi gelişir:
-tanı/ayırıcı tanı için serum düzeyi belirlenmelidir

Klinik seyir sinsidir
-nonspesifik anemi bulguları görülür
-eşlik eden vitamin eksiklikleri de bulunabilir (alkoliklerde)
-GİS hücreleri de hızlı çoğalan hücreler olduğundan anemi yanı sıra epitel değişiklikleri olur (kırmızı ve düz dil gibi)

76
Q

Vitamin B12 Eksikliği Anemisi;
etiyoloji

A

folik asitin tersine pişirmeye dirençlidir, birçok gıdada bulunur
barsak florası tarafından da sentezlenir
karaciğerde uzun süreli depolanır
eksikliği için çok uzun süre alınmaması gerekir

77
Q

Vitamin B12 eksikliği anemisi;
B12 emilimi

A

tüm gastrointestinal sistem sağlıklı olmalıdır
-tükürükte haptokorrin
-midede intrensek faktör
-duodenumda pankreatik proteazlar
-distal ileumda kubilin
-ileumda emilim
-plazmada kobalamin
-karaciğer ve diğer hücrelerde işlenme

78
Q

Vitamin B12 eksikliği anemisi;
klinik

A

genel anemi bulguları:
-solukluk, yorulma, çarpıntı, dispne…
-epitel bozuklukları nedeniyle kırmızı dil
-etkisiz eritropoez ve hücre yıkımı nedeniyle sarılık
nörolojik bozukluklar:
-uyuşma, denge bozukluğu, pozisyon hissi kaybı
parenteral vit B12 verilmesi anemiyi çok hızlı düzeltir, nörolojik bulguların düzeltilmesi inatçıdır ve her zaman başarılı olmaz

79
Q

Aplastik Anemi;
tanım

A

kemik iliği kök hücreleri baskılanmıştır
ismi anemi olsa da her üç seri hücreleri etkilenir (pansitopeni)
-saf eritroid aplazi farklı bir durumdur

nedeni:
-ilaçlar
-otoimmün nedenler
-radyoterapi ve kemoterapi uygulamaları

80
Q

Aplastik Anemi;
patogenez

A

patogenez tam bilinmemektedir
Kemik iliği öncüllerinde ekstrensek immün baskılanma:
-ilaç, enfeksiyon veya başka bir nedenle kök hücrede antijenin değişim/ hasar -> T hücre cevabı -> kök hücre öldürücü sitokin salınımı
-immünosupresif tedavi %60-70 hastada işe yarar

Kemik iliği öncüllerinde intrensek bozukluk:
-kök hücrelerde telomeraz bozuklukları -> hücrelerin erken ölümü -> eş zamanlı olarak immün mekanizma

81
Q

Aplastik Anemi;
klinik-tanı

A

her yaş ve cinste olabilir
anemi, nötropeni, trombositopeni belirti ve bulguları
myelofitizik anemilerde olduğu gibi kemik iliğini dolduran bir faktör bulunmaz
Splenomegali olmaz
prognoz ve tedaviye cevap değişken

82
Q

Myeloftizik Anemileri

A

kemik iliğinin benign veya malign hücreler tarafından işgaline bağlı hematopoetik hücrelerin baskılanmasıdır
-metastatik karsinomlar
-granülomatoz hastalıklar: tüberküloz ve diğerleri
-lipid depo hastalıkları

ismi anemi olsa da hem eritrosit hem trombositler etkilenir, granülositler nispeten korunur

tedavi: altta yatan nedene göre

83
Q

Polisitemi;
tanım

A

eritrosit kitle artışı
absolü veya rölatif olabilir

Absolü çoğalma:
-kesin/gerçek sayısal artış
-eritroid öncüllerde otonom çoğalma

Rölatif çoğalma:
-susuzluk, kusma, ishal, aşırı diüretik sonucu artış

84
Q

primer absolu polisitemi

A

polisitemia vera
-klonal myeloid bir neoplazmdır

85
Q

sekonder absolu polisitemi

A

eritropoetin seviyesini arttıran nedenler:
-akciğer hastalıkları, yüksek irtifa, siyanotik kalp hastalıkları, dayanıklılık sporları
-eritropoetin salgılayan tümörler

86
Q

myeloid neoplazmlar;
tanım

A

hematopoetik öncül hücrelerden kaynaklanan malign neoplazmlardır
önce kemik iliği ve periferik kanı, sonra diğer organları tutarlar

87
Q

Myeloid neoplazmlar üç ana gruba ayrılırlar

A

1) Akut Myeloid Lose,
myeloid hücre gelişiminin bir döneminde duraklayıp çoğalan blastlar
2) Myeloproliferatif Hastalıklar (MPH)
değişen oranlarda blast içeren matür myeloid hücre proliferasyonu
3) Myelodisplastik Sendromlar (MDS)
değişen oralarda blast içeren diferansiye ancak displastik hücre artışı

88
Q

AML, MPH, MDS’nin aralarındaki sınır keskin değildir

A

MPH ve MDS her zaman AML’ye dönüşüm riski taşır
aynı hastada hem MDS hem MPH bulguları olabilir

89
Q

Akut Myeloid Lösemi;
Tanım

A

daha çok ileri yaş (ortalama 50) hastalığıdır
çok heterojen bir gruptur
kemik iliğinin blastlarla infiltrasyonu ve normal hematopoetik hücrelerin yetmezliğine bağlı bulgular görülür
nadiren kemik iliği ve periferik kan tutulumuyla eş zamanlı/öncesinde/sonrasında yumuşak doku kitlesi oluşturabilir
-granülositik sarkom

90
Q

AML;
patogenez

A

myeloid hücre diferansiyasyonunu yöneten genlerde mutasyon
-kemik iliğindeki myeloid öncül hücrelerin (blastlar) diferansiyasyonu bozulur
-blastlar kemik iliğinde birikir
-normal hematopoez baskılanır, sitopeni bulguları görülür
-blastlar periferik kanda görülür
-karaciğer, dalak, yumuşak doku ve diğer organlar tutulabilir

91
Q

AML;
sınıflama

A

AML sınıflaması; morfolojik, histokimyasal, immünofenotipik ve karyotipik özelliklere göre yapılır
-prognozla en ilişkili olan karyotipik özelliklerdir

WHO AML’yi 4 ana gruba ayırır:
-spesifik bir genetik bozukluğa eşlik eden AML’ler
-MDS’dan gelişen displazili AML’ler
-genotoksik tedavi sonrası AML’ler
-diğer üç gruba girmeyen AML’ler (AML, NOS) -> AML, NOS geniş bir gruptur ve hakim olan hücre tipine göre morfolojik ve immünofenotipik olarak isimlendirilir

92
Q

AML;
immünofenotip

A

Çoğu AML’de;
-myeloid fenotiplere ait belirteçlerin biri veya birkaçı gösterilebilir:
CD13, CD14, CD15, CD34, CD64, CD117
-hematopoetik kok hücre fenotipi olarak CD34 pozitifliği sıktır
-birçok AML’de CD117 pozitifliği olur

belirteçler immünohistokimya ile dokuda, flow sitometri ile periferik kan veya kemik iliği hücreleri üzerinde belirlenebilir

93
Q

AML;
klinik

A

anemi, nötropeni ve trombositopeniye bağlıdır
bazı durumlarda deri (lösemia kutis) ve yumuşak doku (granülositik sarkom) tutulumu

Genel olarak prognoz iyi değildir;
-prognoz alt tiple bağlantılıdır
-konvansiyonel terapiyle ortalar uzun dönem sağ kalım tüm tipler için ortalama %15-30
-kemik iliği nakli modern ve umut verici tedavi şekli

94
Q

AML;
morfoloji

A

tanım:
kemik iliği hücrelerinin en az %20’sinin blastlardan oluşması

Hakim olan hücreler alt tipe göre; myeloblast, monoblast, eritroblast, megakaryoblast olabilir

Akut promyelositik lösemide blast sitoplazmalarında Auer Çomaklarının görülmesi

95
Q

Myelodisplastik Sendromlar -MDS-;
tanım

A

klonal bir kök hücre hastalığıdır
myeloid seride matürasyon eksikliği/bozukluğu görülür
etkisiz hematopoez görülür:
-ilik normo/hiposellüler
-periferik kan sbtopenik

kemik iliğinde klonal artış gösteren hücreler stabil değildir her zaman ek mutasyonlarla AML’ye dönüşebilir

idiyopatik olabilir
kemoterapi ve/veya radyoterapi sonrası gelişebilir

96
Q

MDS;
patogenez

A

Epigenetik faktörler:
-DNA metilasyonları
-histon modifikasyonları
RNA ekleyici mutasyonlar
Transkripsiyon faktörleri:
-hücresel diferansiasyonda bozulma
Tümör supressor gen TP53 mutasyonları
Diğer mutasyonlar:
-monozomi 5, monozomi 7, delesyong 5q, delesyong 7q, delesyong 20q, trizomi 8, JAK2

97
Q

MDS;
morfoloji

A

kemik iliği genellikle hipersellüler
ilikteki hücreler morfolojik olarak anormal:
-anormal demir birikimini gösteren, anormal eritroid öncüller (ring sideroblastlar)
-granülositlerde nükleer ve sitoplazmik matürasyon bozuklukları
-megakaryositlerde atipi ve matürasyon bozukluğu

blast oranı %20’nin altında

98
Q

MDS;
klinik

A

gerçekte AML kadar sık bulunur ancak daha sinsi seyir nedeniyle tanı konulan vaka sayısı gerçekten az olabilir
çoğu hasta 50-70 yaş arasında
eksikliği olan hücrelerde ilgili klinik şikayetler görülür
%10-40 vaka AML’ye dönüşür
prognoz değişkendir

99
Q

Myeloproliferatif Hastalıklar (Neoplazmlar)
MPH;
tanım-patogenez

A

hematopoetik hücre çoğalmasında tirozin kinaz ve growth sinyal yolaklarında mutasyon var:
-growth factor bağımlılığı ortadan kalkar
-tedavide tirozin kinaz inhibitörleri iş görür
-kan hücreleri aşırı üretilir

kemik iliği ve periferik kan hipersellülerdir

dalak, karaciğer, lenf nodlarında neoplastik ekstramedüller hematopoez olur (hepatosplenomegali ve lenfadenopati)

100
Q

MPH;
sınıflama

A

birbirine çok yakın 4 alt tip tanımlanır
bu tipler hakim olan hücreye göre isimlendirilir:
-Kronik Myeloid Lösemi
-Polisitemia Vera
-Primer Myelofibrozis
-Esansiyel Trombositemi

101
Q

Kronik Myeloid Lösemi;
tanıtıcı özellikler

A

25-60 yaş arası erişkin hastalığı
aşırı miktarda eritroid, granülositik ve megakaryositik hücre üretimi
Hücreler matürasyon gösterirler

Lökositoz; 100.000/mL’yi geçer
-nötrofil, metamyelosit, myelosit, bazofil, eozinofil, platelet artışı

kemik iliği hipersellüler
dalakta kırmızı pulpada aşırı genişleme, splenomegali

102
Q

KML;
karakteristik bulgu

A

t(9;22) Philadelphia Kromozomu
BCR-ABL füzyon geni
tirozin kinaz aktivitesi kontrolden çıkar
sürekli bölünme olur

103
Q

KML;
klinik

A

sinsi ve nonspesifik:
yorgunluk, halsizlik, kilo kaybı, karında şişkinlik (dalak büyüklüğü)
genelde yavaş seyirli:
tedavisiz bile olsa 3 yıl sağ kalım
zamanla:
akselere faz -> blast krizi -> tükenme fazı ilerlemesi

-akselere fazda anemi, trombositopeni, blast artışı
-blast krizinde blast oranı %20 artar ve AML’ye dönüşüm
-tükenme fazında şiddetli kemik iliği fibrozisi

104
Q

KML;
tedavi

A

etiyolojideki kontrolsüz tirozin kinazı denetleyen tirozin kinaz inhibitörleriyle tedavi çok başarılı
-tedavinin hayat boyu devamı gerekli
-ancak zamanla ek mutasyonlar tedavinin faydasını azaltabilir

yeni kuşak BCR-ABL inhibitörleri
kök hücre nakli

105
Q

Polisitemia Vera;
tanım

A

tirozin kinaz JAK2 mutasyonlarıyla ilişkilidir:
-eritroid, granülositik ve megakaryositik hücrelerde kontrolsüz artış olur

belirti ve bulgular eritroid hücre kitlesindeki artışa bağlıdır

reaktif polisitemilerden ayırmak gerekir:
-reaktif polisitemide eritropoetin düzeyi yüksek olur
-polisitemia vera eritropoetinden bağımsızdır

106
Q

Polisitemia Vera;
genel özellikler

A

Kan hacmi ve viskozitesi artar:
-eritrosit 6 milyon/mL, hct %60 artar
-granülosit 50.000/mL fazla
-platelet 400.000/mL fazla

kemik iliği hipersellülerdir, zamanla fibrosis ve tükenme gelişir
hafif/orta derecede hepatosplenomegali olur
sadece flebotomiyle uzun sağ kalım mümkün
zamanla myelofibrozis, nadiren AML dönüşüm görülebilir

107
Q

Polisitemia Vera;
klinik

A

orta erişkin yaş hastalığıdır, sinsi seyreder
hastalar pletorik (fazla kanlı) hatta siyanotiktir
neoplastik bazofillerden salınan histamin kaşıntı ve peptik ülsere yol açar
çeşitli tromboz ve kanamalar klinik sorunlar oluşturur:
-baş ağrısı, çınlama, hematemez, melena
-kalp, dalak, böbrekte infarktüsler
yüksek hücre yapımı/yıkımı: gut

108
Q

Primer Myelofibrozis;
tanım

A

kemik iliğinde retikülin fibril artışı şeklinde gider fibrozistir
Fibrozis kemik iliğini tıkar ve normal hematopoezi azaltır
Histolojik görünüm diğer myeloproliferatif hastalıkların tükenme fazında ortaya çıkan fibrozisle aynıdır:
-aradaki fark burada olayların fibrozis olarak başlamasıdır

Hemen tüm vakalar JAK2 mutasyonlarından kaynaklanır

109
Q

Primer Myelofibrozis;
patogenez

A

neoplastik megakaryositlerden salgılanan fibrojenik faktörlerin fibrozise yol açtığı düşünülür:
-PDFG
-TGF-b

kemik iliğinde fibrozis ilerledikçe karaciğer, dalak ve lenf nodlarında ekstramedüller hematopoez:
-ekstramedüller hematopoez eritrosit ihtiyacını karşılayamaz ve anemi gelişir

110
Q

Primer Myelofibrozis;
morfoloji

A

Periferik kanda:
-eritrosit şekil bozuklukları: poikilositler, gözyaşı hücreleri, nükleuslu eritroid öncüller
-immatür beyaz hücreler: myelosit, metamyelosit
-anormal plateletler

Kemik iliği:
-başlangıçta hipersellüler/normosellüler
-geç dönemde hiposellüler
-yaygın fibrozis (retikülin)

Dalak:
-splenomegali (4000 gr)
-hematopoez
-infarktüsler

111
Q

Primer Myelofibrozis;
klinik seyir

A

60 yaş üzeri hastalar
yorgunluk, halsizlik, kilo kaybı, gece terlemesi
ilerleyici anemi ve splenomegali
hiperürisemi, gut
tedavi diğer MPH’lardan zor
ortalama sağ kalım 4-5 yıl
enfeksiyon, tromboz, kanama, AML’ye dönüşüm ile ölüm

112
Q

Plazma hücre neoplazmları;
tanım

A

malign plazma hücre proliferasyonlarıdır:
-monoklonal immünoglobülin salgılarlar (%1 kadar vakada Ig salgısı olmayabilir)
-salgılanan Ig’ler tanı için belirteç görevi görür
-Ig’ler ve parçacıkları çeşitli patolojik sorunlar oluştururlar

bu hastalıklar topluca lenfoid neoplazilere bağlı ölümlerin %15 kadarının sebebidir

113
Q

Plazma hücre neoplazmları;
M proteini

A

kanda tespit edilen monoklonal Ig, özel olarak M proteini olarak adlandırılır
tam Ig şeklindeki M proteinlerinin molekül ağırlığı yüksektir:
-sadece plazmada bulunur
-böbrek hasarı olmadıkça idrara geçemez

Monoklonal Ig’lerin hafif zincir kısımları ise idrara geçer (Bence Jones Proteini)

114
Q

Plazma hücre neoplazmları;
klinik antiteler

A

Multiple myelom (plazma hücre myelomu):
-en sık; iskelet sistemi lezyonları

Soliter myelom (plazmasitom):
-kemik veya yumuşak dokuda tek kitle

Smoldering myelom:
-yüksek M proteini, hastalık belirtisi yok

Önemi belirsiz monoklonal gammopati (MGUS):
-düşük M proteini, hastalık belirtisi yok

Lenfoplazmositik lenfoma:
-yüksek düzeyde IgM
-Waldenström makroglobulinemisi

115
Q

Multiple Myeloma;
tanım

A

ileri yaş (ortalama 70) hastalığı
Siklin D1 ve D3 ile ilgili translokasyonlardan kaynaklanır (kromozom 14)
saldırgan seyirli vakalarda MYC translokasyonları da olur
M proteini (%60 IgG) tanıda önemli
monoklonalite olmazsa olmaz: kappa veya lambda hafif zincir
hafif zincirler idrara geçer (Bence Jones Proteinürisi)

116
Q

Multiple Myeloma;
istenmeyen sonuçlar

A

esas olarak kemik iliğini tutar ancak başka yerlerde de olabilir:
-çok sayıda litik kemik lezyonları yapar
-vertebra, kafatası, kaburgalar, pelvis, femur, klavikulayı tutar
-kemik yıkımı ve hiperkalsemi, hiperkalsemiye bağlı böbrek ve sinir sistemi bulguları yapar
-böbrek tübüllerinde Tamm Harsfall protein tıkaçları, taş oluşumu, amyloid birikimi, Bence Jones proteinürisi, pyelonefrit

humoral immüniteyi bozar:
-B hücre fonksiyonlarının bozulması ve enfeksiyon duyarlılığı

117
Q

Multiple Myeloma;
morfoloji

A

kemiklerde 1-4 cm çaplı, zımba deliği şeklinde, litik lezyonlar

kemik iliğinde normal görünümde ancak monoklonal plazma hücre artışı

118
Q

Multiple Myeloma;
immünohistokimya

A

neoplastik plazma hücreleri CD38 ve CO138 gibi antijenlerle işaretlenir
hafif zincir olarak ya kappa ya da lambda zinciri gösterirler
plazma hücreleri B hücresi oldukları halde CD20 negatiftirler

119
Q

Multiple Myeloma;
prognoz

A

değişkendir:
-ortalama sağ kalım 4-7 yıl
-tedavi edilmeyen multiple myelomata 12 ay üzeri sağ kalım nadirdir
-smoldering myleom yıllarca asemptomatik

tam şifa edilemez ancak başarılı tedaviler var:
-proteazom inhibitörleri, lenalidomid, bifosfanatlar, kemik iliği nakli

120
Q

Lenfoplazmasitik Lenfoma;
tanım

A

ileri yaş (6-7. onyıl) hastalığı
yüzeyel olarak KLLenfoma/KLLösemiye benzetilebilir
prolifere olan hücreler plazma hücre diferansiasyonu gösterir
aşırı IgM salınımı hiperviskozite sendromuna yol açar (Waldenström makroglobulinemisi)
multiple myelomun aksine böbrek yetmezliği, amiloidoz gibi hafif zincirlere bağlı sorunlar görülmez
kemik yıkımı olmaz
hemen her vakada MYD88 mutasyonları var

121
Q

Lenfoplazmasitik Lenfoma;
morfoloji

A

kemik iliğinde lenfosit, plazma hücresi ve plazmasitoid lenfosit infiltrasyonu
hücrelerde B hücre (CD20) ve plazma hücre CD38) belirteçleri

122
Q

Lenfoplazmasitik Lenfoma;
klinik

A

genellikle ileri evrede tanı konur
kemik iliği, lenf nodu, karaciğer, dalak tutulumlarıyla gider
ileri evrede sinir sistemini de tutar
halsizlik, yorgunluk, kilo kaybı, lenfadenopati, hepatosplenomegali
kemik iliği infiltrasyonuna bağlı sitopeni bulguları
IgM fazlalığına (Waldenström makroglobulinemisi) bağlı hiperviskosite bulguları:
-görme bozukluğu, baş ağrısı, dalgınlık, çınlama, işitme kaybı, trombosit fonksiyon bozuklukları (kanamalar, kryoglobulinemi, Reynaud Fenomeni)
şifa elde edilemeyen, yavaş ilerleyici seyir

123
Q

histiyositik neoplazmlar iki grup

A

gerçek histiyositik lenfomalar
langerhans hücre histiyositozları

124
Q

Langerhans hücre histiyositozu;
tanım, sınıflama

A

histiyositoz genel bir isim olup dendritic hücreler ve monosit/makrofajların da arasında bulunduğu benign ve malign proliferasyonları ifade eder
langerhans hücreleri epidermiste antijen işleyip T hücrelerine sunan dendritic hücrelerdir

langerhans hücre histiyositozları iki gruba ayrılır:
-multisistemik:
genellikle 2 yaş altında; deri, karaciğer, dalak, lenf nodu ve diğer organ tutulumları
-unisistemik:
genellikle adölesan ve sonraki dönemde, en çok kemik bazen diğer organ tutulumları

125
Q

Langerhans hücre histiyositozu;
özellikler

A

Multisistem LLH (Letterer Size Hastalığı):
-saldırgan seyreder, kemoterapiyle 5 yıl sağ kalım %50

Tek sistem LLH (Eozinofilik Granülom):
-tek veya çok odaklı, genellikle kemik, bazen deri/ akciğer/ mide tutulumu
-tek sistem tek odak olduğunda çok sakin seyir, genellikle tek kemik
-tek sistem çok odak olduğunda biraz daha yaygın ancak yine sakin seyir:
*Hand Schüller Christian Kompleksi: çocuk hastalarda, kranium, hipotalamus tutulumu, diabetes insipidus, egzoftalmus

126
Q

Langerhans hücre histiyositozu;
tanı

A

klinik ve radyolojiyle tanıdan şüphelenildiğinde biyopsi yapılmalıdır
lezyonda langerhans hücreleri
eozinofil lökosit ve lenfosit infiltrasyonu
langerhans hücrelerinde immünohistokimyasal olarak S100, langerin ve CD1a pozitif
elektron mikroskopide Birbeck granülleri var

3. komite (58 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2025 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions