Myeloproliferatif Neoplaziler Flashcards
JAK 2
sitoplazmik tirozin kinaz
normal myeloid gelişiminde majör rol oynar
EPO, GCSF, trombopoetin gibi sitokin ve büyüme faktörlerinden gelen sinyaller ile JAK proteinini aktifler
böylece ihtiyaç olan myeloid hücre üretimi sağlanır
JAK 2 mutasyona uğrarsa
EPO, GCSF, trombopoetin gibi sitokin ve büyüme faktörlerinden gelecek sinyalleri beklemeden JAK proteinini aktifler
böylece ihtiyaç olmadığı halde myeloid hücre üretimi olur
JAK2V617F’nin prognostik önemi
hem PV hem de ET’de mutasyonun varlığı daha yüksek bir post-PV/ET MF’ye dönüşüm riskine işaret etmektedir
PV ve ET hastalarında V617F mutasyonu daha yüksek bir tromboz ve trombotik olaylar riski ile bağlantılıdır
mutasyonun bulunduğu PMF hastaların daha yüksek lökosit sayımları ve bir tromboz öyküsü vardır
bu mutasyonun varlığı büyük splenomegali, splenektomi gereksinimi ve artmış lösemiye dönüşüm riskinin habercisidir
polisitemia vera
hematopoetik kök hücrenin neoplastik klonal hastalığıdır
diğer kronik myeloproliferatif hastalıklarda olduğu gibi aslında her üç seri de artar ancak eritrositer seri artışı ön plandadır
genellikle 50 yaş civarında görülür ve erkeklerde daha sıktır
polisitemia vera klinik bulgular
çoğu zaman polisitemi varlığı başka bir nedenle yapılan tam kan tetkiki sırasında ortaya çıkar
bazı olgularda hiperviskosite sendromu bulguları ön plandadır
fizik muayenede ise dalak büyüklüğü sık rastlanan bulgu %75
lenfadenopati bulunmaz
polisitemia vera klinik devam
hastaların yüzlerinde dilate olmuş damarlar ve siyanozun yol açtığı pletorik görünüm vardır
ayrıca ellerde, dil ucunda, dudakta redükte hemoglobin artışına bağlı siyanoz görülebilir
hipervizkosite sendromu genellikle baş ağrısı, baş dönmesi, kulaklarda çınlama, görme bozukluğu gibi bulgularla karşımıza çıkar
hastaların çoğu özellikle sıcak banyo sonrası artan kaşıntıdan yakınırlar (bazofil ve mast hücrelerinden salgılanan vazoaktif aminler sebep olur)
Diastolik hipertansiyon saptanabilir
polistemia vera’da sessiz dönemi zaman içerisinde proliferatif dönem izler
bu dönemde hücre artışının yol açtığı hipervizkosite bulguları dışında hiperkatabolik belirtiler de görülür
hastalarda terleme, kilo kaybı olabilir
hastaların çoğunda kaşıntı ön planda olan yakınmadır ve çok ciddi boyutlara ulaşabilir
bu dönemde yavaş yavaş dalak büyüklüğü artar
proliferatif dönemi izleyen terminal dönemde 2 ayrı gelişme olabilir:
-hastaların bir kısmı myelofibrozise dönüşürken
-bir kısmında akut lösemi gelişir
polisitemia vera labaratuvar
hasta ilk başvurduğu zaman dikkati çeken en önemli bulgu hemoglobin, hematokrit ve eritrosit sayılarının o yaş grubu ve cinsiyet için beklenenin üstünde olmasıdır
polisitemi yapan diğer durumlarda da bu saptanırsa da polisitemia verada ek olarak sıklıkla lökositoz (%60) ve trombositoz (%50) bulunur; bu da hastalığın myeloproliferatif olmasının sonucudur
lökosit sayısı KML’de olduğu gibi veya trombosit sayısı esansiyel trombositozda olduğu gibi yüksek olabilir
lökositoz ve trombositoza eşlik eden polistemi genellikle tanı için yol göstericidir
hastada görülen yüksek hemoglobin ve hematokrit değerlerinin rölatif olup olmadığını anlamak için eritrosit kitlesi tayini gerekli olabilir
sekonder polisitemi nedenleri
uygun EPO yanıtı;
-yüksekte yaşama (Mange hastalığı)
-hipoksik ac hastalığı (KOAH)
-siyanotik konjenital kalp hastalığı
-yüksek afiniteli hemoglobin
uygunsuz EPO yanıtı;
-ektopik EPO yanıtı
-neoplazik olmayan EPO artışı
-renal transplant sonrası
-ailesel
androjen kullanımı veya endojen artış
polisitemia vera tanısı için istenecek laboratuvar testleri
PA ac grafi
EKG
arteriyel kan gazları
solunum fonksiyon testleri
unstabizll hemoglobin araştırması
vit B12 düzeyleri istenmelidir
PRV’nın diğer MPH’lardan ayırılması amacıyla LAP skoru istenmelidir
bu skor KML’de düşük iken PRV’da çok yüksektir
polisitemia verada laboratuvar;
kemik iliği biyopsisi
1- kemik iliğinde fibrosisin saptanması
2- myeloproliferatif hastalıklarda görülen değişikliklerin olup olmadığının görülmesi
3- sitogenetik çalışma için materyal elde edilmesi
4- lösemiye dönüşüm olup olmadığının belirlenmesidir
5- in vitro hücre kültürlerinde EPO bağımsız üremelerin görülmesi ve klonalite tayinleri de yapılabilir
ultrasonografi ve tomografia incelemeler genellikle splenomegali varlığının ortaya konması veya
polisitemi nedeni olabilecek hepatoma, böbrek kanseri veya serebral hemangioblastoma tanısında değerli olabilir
polisitemia vera major kriterler
1- artmış eritrosit kütlesi veya
erkekte Hb > 16.6g/dl veya htc > %49
kadında Hb > 16g/dl veya htc > %48
2- hipersellüler, üç seride artış olan kemik iliği
3-JAK2 V617F veya JAK2 exon 12 mutasyon
polistemia vera minor kriterler
subnormal serum EPO düzeyi
p. vera tanısı için
3 majör veya ilk 2 major ve minör
p. vera tedavisinde tüm tedaviler premalign klonu suprese etmek ve komplikasyonları önlemeye yöneliktir
bu amaçla 2 grup tedavi vardır:
1- hücre çoğalmasını önlemeye yönelik tedaviler (sitoredüktif)
2- artan eritrosit kitlesini uzaklaştırmaya yönelik tedaviler (flebotomi)
esansiyel trombositemi
major tanı kriterleri
1- trombosit sayısının sürekli 450.000/ml ve üzerinde bulunması
2- megakaryosit artışı gösteren kemik iliği
3- diğer MPN tanı ölçütlerinin olmaması
4- JAK2, CALR veya MPL mutasyon varlığı
esansiyel trombositemi
minor tanı kriterleri
klonal bir marker veya reaktif trombositoz bulgusu olmaması
esansiyel trombositemi tanı için
4 major veya 3 major ve 1 minor kriter olmalıdır
trombositoz nedenleri
esansiyel trombositemi ve diğer MPH’lar
diğer neoplaziler
kronik inflamatuar hastalıklar
enfeksiyonlar
akut kanamalardan sonra
egzersiz sonrası
vincristin kullanımı
demir eksikliği**
laboratuvar bulguları
1) iki farklı zamanda yapılan sayımda plateletlerin 450.000in üzerinde (sıklıkla 1 milyonun üstünde) olması
2) Hb, HTC ve kırmızı hücre değerleri normal
3) lökositoz > 10.000
4) epinefrin ve ADP ile olan PLT agregasyonlarında anormallikler
5) kemik iliği hipersellüler olup megakaryositlerde kümeler halinde artış
6) kemik iliğinde minimal fibrosis
7) sitogenetik normaldir
klinik bulgular
hastaların %35’inde Gİ kanamalar görülebilir
hastaların %25-40’ında genellikle arterial sistemde emboliler sonucu serebro-vasküler olaylar (stroke, TIA ve nadiren epilepsi) görülür
hastaların %30’u semptomsuzdur
%35-40’ında paresteziler
%10’unda ayak ve ellerde yanma (eritromelalji)
yaklaşık 1/4’ünde vasküler tipte baş ağrıları
%70-85’inde splenomegali
%10-15’inde hepatomegali görülür
hastalığın seyri;
hastanın yaşına, sigara, hipertansiyon, diyabet veya ateroskleroz gibi risk faktörlerinin olup olmadığına bağlıdır
genç hastalar uzun süre semptomsuz olabilir
trombosit sayısındaki anormal artışa bağlı emboli (SVH, MI, hepatik ve splenik arter trombozları) iskemik olaylar veya kanamalar görülebilir
nadiren ürik asit artışına bağlı olarak gut atağı görülebilir
primer myelofibrosis;
major kriterler
1-) kollajen veya retikülin fibrozisin eşlik ettiği megakaryosit artışı ve atipi
2) diğer MPN tanı ölçütlerinin olmaması
3) JAK2, CALR veya MPL mutasyon varlığı
primer myelofibrozis;
minor kriterler
ek hastalığa bağlanamayan anemi
palpable splenomegaly
lökositoz
LDH yüksekliği
lökoeritroblastozis
primer myelofibrozis tanısı için
3 major ve en az 1 minor kriter gerekli
myelofibrozis yapabilen hastalıklar
diğer myeloproliferatif hastalıklar
hematolojik maligniteler
solid tm
lenfoma ve diğer neoplaziler için yapılan RT
sistemik hastalıklar
granülomatöz hastalıklar
gri platelet hastalığı
endokrin hastalıklar
kemik hastalıkları
benzene maruziyet
PM klinik tablo
anemiye bağlı halsizlik ve yorgunluk görülebilir
splenomegalinin masif olduğu hastalarda yemekte erken doyma olabilir
osteosklerozun belirgin olduğu vakalarda ise kemik ağrıları görülür
bu hastaların çoğunda hipermetabolik bir durum görülebilir ve bu tablo genellikle kilo kaybı, gece terlemesi, hafif veya orta şiddette ateş, kas/kemik/eklem ağrıları ile ortaya çıkar
Pm laboratuvar bulguları
anemi;
perifer kanda dakrosit ve lökoeritroblastların varlığı ile birlikte olan bir aneminin nedeni -> eritrosit yaşam süresi kısalma ve yapım azalmasıdır
LDH ve bilirubin yükselmiştir
lökositoz:
genellikle artmış olup immatür myeloid hücreler hakim olabilir
KML ile karışabilse de Ph kromozomu (-) olur abl/bcr gen düzenlemesi de mevcut değildir
trombositozis:
erken dönemde artmış olabilir
hastalık ilerledikçe normal veya azalmış da olabilir
perifer kanda anormal ve dev yapılı PLT bulunabilir
progresif kemik iliği fibrozisi:
kemik iliğinde retikülinin aşırı birikimi ve ilaveten kollajen formasyonu ile idiyopatik bir fibrosis olur
PM klinik seyir çok değişken olup başlangıçtaki laboratuvar bulgular klinik seyir hakkında bilgi verebilir
genellikle myeloproliferatif hastalıklar arasında bir diğerine transformasyon sıktır ve PM bazen lösemiye transforme olabilmektedir
PM’de ortalama yaşam 3 ile 10 yıl arasında değişmekte ve hastaların yaklaşık %60’ı 5 yıl yaşayabilmektedir
DIPSS-plus
anemi
trombositopeni
lökositoz
>65 yaş
konstitüsyonel semptomlar
çevre kanda blast %1 ve üzeri
transfüzyon ihtiyacı
kötü karyotip
PM tedavisi
aneminin tedavisi için hastaya gerektiğinde transfüzyon yapılmalıdır
aneminin tedavisi için diğer kullanılacak ajanlar androjenler, kortikosteroidler ve folik asittir
PM’de ortaya çıkabilen hipermetabolik tablonun tedavisi için kemoterapiye başlanmalıdır
-sitoredüktif tedavi
-radyoterapi
-splenektomi
JAKAVİ
