Lenfomalar Flashcards
lenfoma nedir
lenfoid dokulardan kaynaklanan T veya B hücre kökenli bir grup malignitenin ortak adıdır
lenfomalar ana hatlarıyla iki büyük grupta değerlendirilirler
Hodgin Lenfomalar
Hodgin Dışı Lenfomalar
lenfatik sistemin fonksiyonu
vücudun sıvı dengesini sağlar
lenf nodu lenfositlerle doludur ve bu sayede bakteriler, virüsler ve kanser hücrelerini süzme görevi yapar
ayrıca lenfokin ve antikor üretiminde temel rolleri vardır
lenfadenopati nedir
bir veya birden fazla lenf nodunun çap, sayı ve kıvam dikkate alınarak anormal bulunması
genel olarak 1 cm’yi aşan boyuttaki lenf nodu anormal kabul edilir
Lenfadenopati saptandığında nelere dikkat edilmeli
-lenfadenopatinin boyutları ölçülmeli (LAP çapı 2 boyutlu olarak, cm biriminden değerlendirilmelidir)
-kıvamı değerlendirilmelidir (yumuşak, elastik, sert gibi)
-yüzeyindeki deriye ait bulgular gözden geçirilmeli (ciltte eritem, ısı artışı, ödem, fistülizasyon)
-palpasyon sırasında ağrı olup olmaması
-LAP’nin hareketli olup olmaması (palpasyonda parmaklar arasına alınarak hareket ettirilir ve fikse olup olmadığı araştırılır)
lenf nodu lokalizasyonu
*supraklaviküler lenfadenopati:
-özellikle 40 yaşın üzerindeki olgularda %90
-40 yaş altında ise %25 olmak üzere en sık malignite riski taşıyan yerdir
yumuşak, hareketli; ciltte eritem, ısı artışı, fistülizasyon olan; palpasyon sırasında ağrı gözlenen lenf nodları
ön planda infeksiyon düşündürür
orta sertlikte, ağrısız, ısı artışı ve renk değişikliği olmayan, birbirleriyle kümeleşme yapan lenf nodları
öncelikle lenfomaları düşündürür
sert, alttaki dokuya yapışık lenf nodları
daha çok karsinom metastazı düşündürmekle birlikte hızlı ilerleyen lenfomalarda da gözlenebilir
lenf bezi biyopsisi yapılması gereken durumlar
-lenfadenopatiye ilave olarak kilo kaybı, nedeni belirlenemeyen ateş, gece terlemesi olması
-birlikte veya başka bir nedene bağlanmayan splenomegalı ve/veya hepatomegaly saptanması
-sert, çevre dokulara veya birbirlerine yapışık lenf bezi/bezleri tespit edilmesi
-iri lenf bezi veya küme yapmış lenf bezleri tespit edilmesi
-supraklaviküler, mediastinal veya yaygın lenfadenopati saptanması
-infeksiyonla açıklanamayan patolojik tam kan sayımı ve/veya periferik yayma bulguları (KLL veya akut lösemi düşünülüyorsa biyopsiye gerek yoktur)
-infeksiyon düşünüldüğü halde dört hafta içinde lenf bezinde küçülme olmaması veya 1-2 hafta içinde büyüme tespit edilmesi
lenfomada klinik özellikler
çoğunluk supradiyafragmatik lenf nodlarından başlar
%10-20 olguda infradiyafragmatik hastalık söz konusudur
-ortalama %50 olguda servikal lenfadenopati vardır
-hodgin lenfoma genelde bir sonraki lenf düğümü bölgesine komşuluk yoluyla yayılır. Genellikle gidiş şekli boyundan mediastene, çölyak lenf düğümlerine, buradan da dalak, karaciğer ve kemik iliğine doğrudur
-non hodgin lenfomada yayılım genelde bu sırayı izlemez. Aynı anda iki uzak bölgede tutulum olabilir
lenfomalarda ekstranodal tutulum
Hodgkin dışı lenfomalarda:
-düşük dereceli hastalıkta %10
-orta yüksek dereceli hastalıkta %35 ekstranodal organlar ilk tutulum yeridir
Hodgkin lenfomada LAP olmadan ekstranodal tutulum olması çok nadirdir
lenfomalar sadece lenf nodu veya dalaktan başlamaz
özellikle Hodgkin dışı lenfomalarda vakaların %70-80’i lenf nodu veya dalak tutulumu ile başlarken geri kalan %20-30’luk hasta grubu ekstranodal organlardan kaynak alır
lenfomalarda sık görülen semptom ve bulgular
-boyunda, koltuk altında veya kasıklarda ağrısız lenfadenopati
-kilo kaybı
-ateş
-aşırı gece terlemesi
-tüm vücutta kaşıntı
-iştahsızlık
-halsizlik
-boyun ve yüzde şişlikle birlikte nefes darlığı
lenfomada B semptomları
-gece terlemesi
-ateş
-kilo kaybı
NHL’da %20 olguda
Hodgkin hastalığında %25-40 sıklıkla görülür ve kötü prognoz işaretidir
*Pel Ebstein tipi ateş diagnostic fakat nadir görülür:
1-2 haftalık ateşli ve ateşsiz dönemleri izleyen tekrarlayan, yüksek derecede ateş
mediastinal, intraabdominal LAP ve kitle tespiti, hastalık evresinin belirlenmesi ve tedavi takibi için görüntülenme yöntemlerine başvurulabilir
düz grafiker
batın, pelvic USG
batın, pelvic BT
MR
PET
PET-BT
Reed-Sternberg hücresi
baykuş gözü görünümü
Hodgkin lenfomaya özeldir
laboratuvar bulguları
anemi (normokrom normositer)
lökomoid reaksiyon
eritrosit sedimantasyon hızında artış
CRP ve diğer akut faz reaktanları artabilir
histopatolojik tanı
lenf nodu biyopsisi ile konur
karaciğer biyopsisi
karaciğer tutulumu olan olgularda uygulanır
kemik iliği biyopsisi ve aspirasyonu
evrelemede önemlidir
kemik iliği tutulumu NHL’da HL’dan daha sık görülür
santral sinir sistemi tutulumunda veya tutulum riski yüksek olan hastalarda
LP ile BOS incelemesi gereklidir
(agresif lenfomalarda nörolojik semptom ve bulguların varlığında)
tanı ve evreleme
PA ac grafisi
toraks BT
abdominopelvik BT
kranial BT veya MR
PET-BT
flow sitometri
immünhistokimya
PCR
sitogenetik
lenfomalarda kullanılan evreleme
Ann Arbor Evrelemesi
evre 1
tek bir lenf nodu bölgesi
evre 1E
tek bir ekstralenfatik organ
evre 2
diyafragmanın aynı tarafında iki ya da daha fazla LN bölgesi
evre 2E
Evre 2’ye ek olarak diyafragmanın aynı tarafında bir ekstralenfatik organda lokal tutulum
evre 3
diyafragmanın her iki yanında LN bölgelerinde tutulum
evre 3E
evre 3’e ek olarak bir ekstralenfatik organda lokal tutulum
evre 3S
evre 3’e ek olarak dalak tutulumu
evre 3SE
evre 3’e ek olarak dalak bir ekstralenfatik organda tutulum
evre 4
bir veya daha fazla ekstralenfatik organda LN tutulumu ile birlikte olan veya olmayan diffüz tutulum
subklasifikasyon A
Sistemik semptom yok
subklasifikasyon B
ateş (38 derecenin üzerinde), gece terlemesi, kilo kaybı (son 6 ayda vücut ağırlığının %10’dan fazlası)
lenfomalarda tedavi
en sık kemoterapi kullanılır
bazı vakalarda tedaviye radyoterapi de eklenebilmektedir
tedaviye tam cevap vermeyen veya nükseden vakalarda da yüksek doz KT ve kök hücre nakli uygulaması yapılır
güncel tedavi yaklaşımları ile Hodgkin lenfomada kür oranı %80’lerin üzerindedir
*hodgkin lenfomada tedavinin amacı en düşük komplikasyon riski ile kür sağlamak olmalıdır
lenfomada takip
hikaye ve FM ilk 2 yıl 3 ayda bir, sonraki 3 yıl 6 ayda bir, sonra yıllık aralıklarla takip yapılmalıdır
laboratuvar testleri ve akciğer grafisi 6.,12. ve 24. aylarda tekrarlanmalıdır
daha sonraki dönemde şüphelenilen vakalarda bu tetkikler tekrarlanmalıdır
baş-boyun bölgesine RT alanlar sTSH düzeyi ile 1, 2. yıllardan başlayarak en az 5 yıl süreyle takip edilmelidir
göğüs bölgesine RT uygulanan premenopozal hastalar sekonder meme kanseri gelişimi açısından klinik olarak taranmalıdır
40-45 yaş üstü hastalarda iste Mamografi yapılmalıdır
tedavinin uzun dönem komplikasyonları
infertilite:
-erkek>kadın
-kadınlarda prematüre menapoz
sekonder malignite
-deri, AML, AC, MDS, NHL, tiroid, meme…
tiroid hastalığı
kalp ve akciğer hastalığı
Hodgkin Lenfoma nedir
sıklıkla genç erişkinlerde
çoğunlukla supradiyafragmatik LN’dan başlayan
lenfatik sistemden köken alan bir malignitedir
B hücre kaynaklı lenfoid neoplazmdır
**etkilenen doku veya organda Reed-Sternberg Hücreleri (veya RS hücrelerinin varyantları) ile karakterizedir
Hodgkin Lenfoma Etiyoloji
tam aydınlatılamamıştır
EBV ile birlikteliği destekleyen veriler vardır
tümör örneklerinin %20-80’inde EBV genomu gösterilmiştir
HIV enfeksiyonunda da sıklık artar
yüksek sosyo-ekonomik düzey, yüksek eğitimli, küçük aile yapısı olanlarda daha sık görülmektedir
aynı aile bireyleri arasında daha sık görülmesi de genetik yatkınlığı düşündürmektedir
Hodgkin Lenfoma Epidemiyoloji
tüm kanserlerin %1’ini
lenfomaların %25-40’ını oluşturur
erkeklerde daha sık görülmektedir
ekonomik olarak gelişmiş ülkelerde bimodal yaş dağılımı gösterir; 10 yaşından sonra görülme sıklığı giderek artar ve 20’li yaşlarda pik yapar. 45 yaşından sonra 2. pikini yapar
hodgkin lenfoma %90 olguda
periferik lenf nodlarında, ağrısız, lastik kıvamında büyüme ile kendini gösterir
Hodgkin lenfoma klinik özellikler
bir sonraki lenf düğümü bölgesine aşama aşama yayılır
genellikle gidiş şekli boyundan mediastene, çölyak lenf düğümlerine, buradan da dalak, karaciğer ve kemik iliğine doğrudur
Sistemik semptomlar
B semptomları (%25-40):
-ateş (pel ebstein) %27
-gece terlemesi
-kilo kaybı (yaşlı hastalar ve ileri evrede daha sık görülür)
Kaşıntı:
%10 olguda kaşıntı başlangıç belirti olabilir
hastalık:
-çoğunlukla supradiyafragmatik lenf nodlarından başlar
%10-20 olguda subdiyafragmatik hastalık söz konusudur
-olguların %50-60’ında mediastinal lenfadenopati vardır
-hodgkin lenfomada difüzyon hematojen yayılımdan önceki son aşama dalak tutulumudur
-kemik iliği tutulumu en sık yaygın hastalığı olan ve B semptomları bulunan kötü prognozlu histolojik alt gruplarda saptanır
-alkol alımını takiben %2-5 olguda lenf nodlarında ağrı ortaya çıkabilir
histopatolojik tanı
lenf nodu biyopsisi ile konur
evrelendirme
Ann Arbor sınıflandırmasına göre yapılır
Hodgkin Lenfoma WHO sınıflandırması
A) Nodüler lenfosit predominant hodgkin lenfoma
B) Klasik Hodgkin lenfoma:
1- lenfositten zengin tip
2- nodüler sklerozan tip
3- mikst sellüler tip
4- lenfositten fakir tip
Nodüler Lenfosit Predominant Hodgkin Lenfoma
klinik başlangıç, immünfenotip özellikler, hastalık seyri ve prognoz bakımından farklıdır
** NLPHL neoplastik hücrelerinin (Reed-Sternberg) CD20 ekspresyonu bilinmektedir
özellikle periferal lenf nodlarından başlar
büyük bir kısmına evre 1A döneminde tanı konmaktadır
15 yıla kadar uzanan, sık ve multiple nükslerle karakterizedir
**klinik seyir, prognoz ve yaşam süresi diğer hodgkin lenfoma tiplerinden daha iyidir
lenfositten zengin tip hodgkin lenfoma
sıklıkla periferik lenf nodlarından başlar
izole mediasten tutulumu nadirdir
genellikle erken evrede tanı konur
NHL’ya özellikle diffüz büyük hücreli lenfomaya dönüşme riski veya nüks riski diğer klasik gruplardan daha fazladır
10 yıllık sağkalım %90 üzerindedir
*klasik hodgkin tipleri içinde en iyi prognozlu histopatolojik tiptir
nodüler sklerozan tip Hodgkin lenfoma
ABD ve gelişmiş ülkelerde en sık görülen tip
özellikle adölesan çağda ve genç erişkinlerde görülür
*kadınlarda fazla görülen tek tip
genellikle lokalize olur ön mediasten (timus) ve servikal tutulum sıktır
iyi prognozlu histopatolojik alt gruplardan biridir
mikst sellüler tip hodgkin lenfoma
*Türkiye ve gelişmekte olan ülkelerde en sık görülen tiptir
her yaşta, özellikle orta yaşlarda görülebilir
vakalarda %75 EBV (+)
tanı anında genellikle yaygın hastalık şeklindedir
LZ ve NS histopatolojik tiplere göre daha kötü seyir gösterir
lenfositten fakir tip Hodgkin lenfoma
tanı konduğunda sıklıkla ileri evrededir
ileri yaşta görülür ve genellikle yaygın hastalık şeklindedir
en az görülen klasik hodgkin lenfoma alt tipidir
**prognozu en kötü olan histopatolojik tiptir
hodgkin lenfoma laboratuvar
anemi (normokrom normositer)
lökomoid reaksiyon
eozinofili
lenfopeni
eritrosit sedimantasyon hızında artış
hipoalbuminemi
serum bakır, alkalen fosfataz, lizozim düzeylerinde artış
CRP ve diğer akut faz reaktanları artabilir
immünolojik bozukluklar
hücresel immunity bozukluğu görülebilir
humoral immunity normaldir
tedavi ile emisyona girmiş hastalarda anerji genellikle düzelir
CD4/CD8 oranında azalma
seyrek olarak ITP ve Coombs (+) hemolitik anemi saptanabilir
erken evre HH özellikleri;
Ann Arbor Evre 1 veya 2
yaygın olmayan (non-bulky) hastalık
tümör çapı <10 cm
mediastinel kitlenin transfer çapı < 1/3 transtorasik çap
erken evre HH özellikleri;
B semptomları olmaması
persistent ateş olmaması
%10 < kilo kaybı
gece terlemesi olmaması
ileri evre hodgkin lenfoma
Evre 3 veya 4
B semptomlarının varlığı
bulky hastalık
erken evre HL’da prognostic faktörler;
çok iyi prognoz
klinik evre 1A, kadın, 40 yaş altı, eritrosit sedimantasyon hızının < 50 mm/saat olması, lenfositten zengin tip veya nodüler sklerozis, mediasten/toraks oranın 0.35’ten az olması
erken evre HL’da prognostik faktörler;
iyi prognoz
klinik evre 1-2/A-B
1-3 lenf nodu bölgesi tutulumu
mediasten/toraks oranının 0.35’ten az olması
evre A’da eritrosit sedimantasyon hızının <50 mm/saat olması veya
evre B’de < 30 mm/saat olması
erken evre HL’da prognostic faktörler;
kötü prognoz
yaşın 50 üzeri olması veya
evre A’da eritrosit sedimantasyon hızının > 50 mm/saat olması veya
evre B’de > 30 mm/saat olması veya
evre 2 ile birlikte 4 veya daha fazla lenf nodu tutulumu olması veya
mediasten/toraks oranının 0.35’ten fazla olması
hipoalbuminemi
anemi
erkek
lenfopeni
lökositoz
HL’da tedavi yöntemleri
KT
RT
kombine tedavi (KT + RT)
kür oranı yüksek
COPP/ABVD alterne rejim ile ABVD rejimleri aynı oranda etkilidir
doz arttırılmış BEACOPP ise daha etkili bulunmuştur
İleri evre HL’da etkili KT’den sonra RT ilavesinin faydası gösterilememiştir.
Sadece PET pozitif rezidü tümör bölgesine RT uygulanması yararlı olmaktadır
Hodgkin hastalığında cevap kriterleri
Tam cevap:
tümör kitlesinde %100 küçülme (tüm bulgular normal)
Kısmi cevap:
tümör kitlesinde %50’den fazla küçülme
Sabit hastalık:
tümör kitlesinde %50’nin altında kalan küçülme ve %25’in altında kalan büyüme
İlerleyici hastalık:
tümör kitlesinde %25’ten fazla artış veya yeni metastaz ortaya çıkması
nüks hastalık
primer tedavi tamamlandıktan sonra tam remisyona giren hastalığın ilerlemesi
refrakte hastalık
primer tedavi sırasında hastalığın ilerlemesi veya tedaviye rağmen değişiklik olmaması ve bunların patolojik olarak gösterilmesidir
immünoterapi
***Rituksimab
çeşitli B hücreli lenfomalarda, NLPHL’de etkinliği gösterilmiş
Hodgkin dışı lenfomalar
genellikle lenf nodlarından ve bazen de herhangi bir organdan köken alan heterojen bir grup B veya T hücre malignitesidir
**%90 B hücre kökenlidir
Non Hodgkin Lenfomalar etiyoloji
tüm malign neoplastic hastalıkların yaklaşık %3-4’ünü oluşturur
görülme sıklığında giderek görülen artış immünsüpresif tedavinin ve AIDS hastalarının sıklığının artması ile ilişkili olabilir
Türkiyede ve gelişmekte olan ülkelerde görülen en sık NHL tipi
diffüz lenfomalardır
folliküler lenfomalar çok az görülür
folliküler lenfomalar
avrupa ve ABD’de en sık görülen tiptir
T hücreli lösemi-lenfomalar en sık
Japonyada daha sık görülürler
Burkitt lenfoma
Afrikada daha sık görülür
NHL epidemiyoloji
en sık ağrısız LAP ile presente olur
B semptomları Hodgkin’den azdır
ekstranodal tutulum Hodgkinden daha sıktır
kemik iliği, karaciğer ve mide en sık tutulan ekstranodal bölgelerdir
NHL demografik dağılımlar
erkeklerde biraz daha sıktır
tüm yaşlarda görülebilir
yaş gruplarına göre histopatolojik tipler göz önüne alındığında;
erişkinlerde en sık düşük dereceli folliküler lenfomalar görülürken
çocuklarda yüksek dereceli diffüz lenfomalar daha çok görülür
NHL riskini arttıran durumlar;
immün yetmezlikler
konjenital
akkiz
transplantasyon
AIDS
NHL riskini arttıran durumlar;
enfeksiyöz ajanlar
h. pylori
EBV
HTLV-1
kaposi sarkomu (HHV 8)
NHL riskini arttıran durumlar;
otoimmün hastalıklar
sjögren sendromu
hashimato tiroidi
nontropikal sprue
romatoid artrit
SLE
NHL riskini arttıran durumlar;
kimyasal ve fiziksel ajanlar
difenilhidantoin
herbisidler
radyasyon
kemoterapi
tüm dünyada en sık görülen NHL
diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)
NHL patolojik tanı
biyopsi ile konur
lenfomalarda hangi biyopsi türü tercih edilir
eksizyonel biyopsi
biyopsi
nodal lenfoma tanısı koymak için LN biyopsi
Ekstranodal lenfomada tutulan yerden biyopsi şarttır
**eksizyonel biyopsi tercih edilir
iğne aspirasyon biyopsisi bazı durumlar dışında tanı için yetersizdir
kemik iliği tutulumu olan intermediate veya high grade lenfomalarda SSS tutulumu yüksektir ve bunlarda LP yapılmalıdır
sitogenetik ve moleküler biyolojik bulgular;
küçük lenfositik lenfoma/lösemi
trizomi12 -> 1/3 olguda saptanmıştır
t(14; 19) -> aktive BCL-3 genidir
sitogenetik ve moleküler biyolojik bulgular;
Diffüz büyük B hücreli lenfoma
BCL-2:
%30’unda gösterilmiştir
p52 inaktivasyonu:
çoğunda vardır
BCL-6:
1/3 vakada onkogeninin aktive olduğu gösterilmiştir
bunlarda ekstranodal tutulum daha sıktır
sitogenetik ve moleküler biyolojik bulgular;
anaplastik büyük hücreli lenfomalar
t (2; 5):
%50 olguda vardır
CD30 (+) olup T-lenfosit veya null cell fenotipi gösterirler
sitogenetik ve moleküler biyolojik bulgular;
Burkitt lenfoması
t (8; 14):
**%80-90 olguda
t (8; 22):
%10-20 oranında
t (2;8)
şeklinde translokasyonlar görülür
translokasyonlar sonucu c-MYC onkogeni aktif hale gelir
sitogenetik ve moleküler biyolojik bulgular;
Folliküler lenfomalar
** t (14; 18):
%70-95’inde
BCL-2 geninin yeniden düzenlenmesine yol açar
Apoptozisi engelleyen gen olarak bilinen BCL-2 ekspresyonu sonucu uzun süre yaşayan hücreler birikmeye başlar ve lenfoma oluşur
sitogenetik ve moleküler biyolojik bulgular;
Mantle hücreli lenfomalar
tipik bulgu t (11; 14)
bu translokasyon ile BCL-1 geni aktivasyonu sonucu siklin D1’in aşırı sentezi hücre proliferasyonunu hızlandırır
Prognostik faktörler
low grade lenfomalar yıllar içinde intermediate veya high grade lenfoamlara dönüşebilir ve tipik olarak de nova intermediate veya high grade risk lenfomalardan daha agresif seyir gösterir
ileri evre kötü survival ile birliktedir
B semptomları kötü özellik olarak düşünülmektedir
yaş bir prognostic faktör olarak düşülmemektedir
ekstranodal hastalık özellikle SSS tutulumu kötü bir prognostic özellik
bulky tümör kitlesi kötü prognostic özellik
yüksek serum LDH düzeyi kötü bir prognostic faktör olup tümör yükünü yansıtır
tartışmalı olmakla birlikte bazı çalışmalar çok agresif hastalıkta T hücre fenotipinin kötü bir prognostic faktör olduğunu bildirmektedir
Ki67 antijeni ile değerlendirilebilen yüksek proliferatif indeks bazı çalışmalarda kötü prognoz ile ilişkili bulunmuştur
international prognostik index agresif lenfomalar için iyi bir modeldir
HH’da özellikle lokalize üst LN bölgeleri tutulur
NHL ortaya çıktığında genellikle birçok lenf grubu tutulmuştur
HH’da primer ekstranodal hastalık enderdir
NHL’da sıktır
HH’da karaciğer metastazı varsa dalak mutlaka tutulmuştur
NHL’da ise dalak tutulumu olmadan da karaciğer tutulumu olabilir
Sistemik semptomlar
HH’da NHL’lardan daha sıktır
Rituksimab;
B hücreli kronik maligniteler
kronik lenfositik lösemi
Hairy-cell lösemi
Waldenström’s makrogloblinemi
Mantle hücreli lenfoma
villöz lenfositli splenic lenfoma
multiple myeloma
post-transplant proliferative hastalık
Castleman hastalığı
Dirençli ITP
