Hy: Yrsel - grund

Question 1

Otolitiska organen är vadå?

Answer 1

Otolitorganen svarar på linjär acceleration, det vill säga huvudböjning framåt och bakåt, samt acceleration och statisk huvudposition. Det finns två organ:

• Utriculus
• Sacculus

Question 2

Otolitiska organen är uppbygad av vadå?

påverkas balans hur?

Answer 2

Vad är de uppbyggda av?

• Sensorisk epitel, macula, som utgörs av hårceller.
• Över hårcellerna ligger otoltmebranet, vilka har kristaller, otoliter, i sig,

Hårcellerna i de två organen är riktade åt olika håll vilket gör att vi kan uppfatta rörelse i olika håll.

Hur påverkar de balans?

1. Otoliterna gör membranet tyngre än endolymfan runt om.
2. När man rör huvudet så rörs hårcellerna
3. Depolarisering/hyperpolarisering sker (mer om det sen) och ger aktionspotential
4. Påverkar kranialnerv VIII

Question 3

Båggångarna

Vad gör de?

bygggand?

Answer 3

Båggångarna

Vad gör de?
Uppfattar rotatorisk acceleration. De finns tre stycken, anterior, lateral och posterior.

Hur är de uppbyggda?
Båggångarnas ändar har varsin ampulla, en utbuktning som innehåller funktionella enheten cupula, en gelatinös massa.

Question 4

Lutning och acceleration

hur förklarar detta balans och olika röelser?

Answer 4

Grund – Organen kan uppfatta både lutning och acceleration linjärt och rotatoriskt. Huvudet upprätt i ett viloläge har en konstant ström av aktionspotentialer.

Linjär

• Sacculus gör nick-rörelse
• Utriculus står för framåt och sidoled

Rotatorisk acceleration – båggångarna uppfattar hur vi rör hos när vi roterar huvudet. Både som ”nej-nickning” och i vertikal riktning

Question 5

Centrala vestibulära systemet består av vadå?

4st saker

Answer 5

Signaler kommer perifert ifrån till hjärna – detta ifrån:

• Syn
• Vestibulära organ
• Proprioceptiva muskler/reflexer
• Känsel i t.ex. foten

Question 6

vad är VOR?

Answer 6

Vad är det?
Gör att vi kan hålla blicken och fokus på ett ställe trotts att vi rör oss.

Hur går det till?

1. Huvudet roterar åt vänster
2. Vestibulära delen av CN8 signalerar till mediala vestibulära kärnan i hjänstammen
3. Här ifrån går signalen till kärnan för n. abducens (CN4)
4. CN 4 sedan till två ställen:
   
   1. Oculomotorius känrnan som gör att CN3 aktiveras och gör att m. medialis aktiveras
   2. CN4 gör att att m. recus lateralis aktiveras
5. è leder till att när vi roterar vänster så går ögonen åt höger.

Question 7

vad är VCR?

Answer 7

Utöver VOR finns även VCR (vestibulo-cervikala reflexen) är viktig för att anpassa huvudets och kroppens positionering, t.ex. vid ett fall.

è gör att när vi faller framåt så kommer reflexen aktiverar nackmuskler och även armar framåt och bena aktiveras.

Vad kan skador ge?
Ger gång och balanssvårigheter.

Question 8

vad är nystagmus?

Answer 8

Vad är det?
Nystagmus är en reflektorisk, rytmisk ögonrörelse med en snabb och långsam fas. Den snabba fasen är nystagmusriktningen.

Varför sker det?
När man roterar så förskjuts endolymfan och påverkar cupula och båggångarna. De tar ca 10 sekunder innan de stannar och undertiden (även när rotation upphört) så rör sig endolymfan.

è detta ger en ”rotation som inte existerar” och för att vi inte ska känna yrsel så kommer ögonen reflektorisk att gör nystagmus så vi inte upplever att de snurrar.

Question 9

två sorters yrsel?

Answer 9

Perifer yrsel – även kallas otogen. Beror på skada på balansorgan eller n.vestibularis

Central yrsel – skada på hjärnan

Question 10

vad är akut vestibulärt syndrom?

Answer 10

Begrepp för yrsel som debuterar inom sekunder till timmar och som kännetecknas av > 1 dygn med:

• Konstant yrsel med spontannystagmus
• Illamående och kräkningar
• Ovilja till huvudrörelse
• Balansproblem

Detta kan bero på både centrala och perifera problem.

Obs - Tillstånd med akut hörselpåverkan eller annan uppenbar neurologisk påverkan ingår inte i begreppet akut vestibulärt syndrom.

BPPV ingår inte i akut vestibulärt syndrom då det inte rör sig om en konstant yrsel, utan en attackvis sådan.

Question 11

exempel på central och perfier rysel

Answer 11

Perifer yrsel

• Vestibularisneurit
• Méieres sjukdom
• Godartad lägesyrseö
• Herpes zoster
• Labyrintit

Central

• Stroke
• Vestibulär migrän
• MS
• Hjärnstams-
  
  • Encefalit
  • Veskulär (wallenberg)
  • Tumör

Övriga typer:

• Polyneuropati
• Åldersyrsel
• LM-biverkningar

Question 12

Yrsel är ALDRIG _______ven om skadan är ____ kommer CNS att ____ till defekten så att yrseln försvinner inom ett par veckor.

Vissa patienter beskriver konstant yrsel under flera månader, men egentligen menar de att de har en konstant b________yrsel.

Answer 12

Yrsel är ALDRIG kontinuerligt permanent, även om skadan är permanent kommer CNS att adaptera till defekten så att yrseln försvinner inom ett par veckor.

Vissa patienter beskriver konstant yrsel under flera månader, men egentligen menar de att de har en konstant benägenhet för frekvent episodisk yrsel.

Question 13

anamens yrsel

Answer 13

Grundläggande:

• LM – vanlig orsak
• Sjukdomar – t.ex. Parkinson
• Droger och alkohol

Yrselanamnes

• Första gången patienter har det? Om inte – hur var de sist?
• Debut
  
  • Smygande?
  • Trauma
  • Plötslig debut (sekunder till minuter) inger misstanke om stroke.
• Karaktär – försök att få patient beskriva utan att använda ordet yrsel.
• Svårighetsgrad – hur mycket påverkar de pat
• Andra symtom – sådant som kan ge ledtråd:
  
  • Nackstyvhet
  • Balanspåverkan
  • Medvetandepåverkan
  • Hörsel
  • Illamående
• Duration – mycket viktig fråga
  
  • Minutlångattack med lägesförändring = BPPV
  • 10 min = kanske TIA
  • Längre tid = meniers sjukdom
  • Flera dagar – infarkt eller vestibularisneurit.
• Utlösande och lindrande faktorer
• Smärta

Question 14

status yrsel (ej spec tester)

Answer 14

AT – medvetandegrad och t.ex. kräkningar viktigt

• Doll’s eye testar OC-reflex hos medvetslös

Hjärta och kärl – för att utesluta kardiell orsak

• FF è ökar risk för stroke
• Blodtryck – kan var ortostatisk

Öron

• Hörsel
• Feber och tecken på otit eller labyrint (sjukdom som kan ge yrsel).

Nackstyvhet – kan vara subarak-blödning

Neurostatus med t.ex. romber, finger-näs och grasset.

Question 15

prover yrsel

Answer 15

Hb, glukos, el, b12 och folat kan tas.

Question 16

Ögonrörelser

• Lägesrelaterad – ____
• Starkare nystagmus med Frenzel – _____
• Nystagmus starkare utan Frenzel – _____
• Nystagmusriktning ändras beroende på blickriktning → _____
• Icke-horisontell spontannystagmus →_____l (tills motsatsen bevisats)

Answer 16

Ögonrörelser

• Lägesrelaterad – perifer yrsel
• Starkare nystagmus med Frenzel – perifer yrsel
• Nystagmus starkare utan Frenzel – central yrsel
• Nystagmusriktning ändras beroende på blickriktning → central yrsel
• Icke-horisontell spontannystagmus → central yrsel (tills motsatsen bevisats)

Question 17

vad är head impulstest?

Answer 17

• Vid påverkan på VOR saknas förmågan att hålla blicken fixerad vid snabb huvudrörelse.
• Testet är då positivt vilket talar starkt för perifer yrsel – framför allt vestibularisneurit.
• Utförande:
  
  • Ha huvudet i samma höjd som patienten, vilken har de 30 grader fram för att båggångarna ska vara raka
  • Be patienten fixera på en punkt och vrid sedan huvud 5–10 grader i en snabb rörelse åt ex. höger. Repetera testet flera gånger åt respektive sida. Vid vridning åt höger testas höger VOR och vice versa.
• Tolkning
  
  • Positivt - klarar EJ behålla blickfixering vid snabb rörelse, följt av en snabb saccadrörelse tillbaka till fixeringspunkt efter snabba huvudrörelsen. Talar starkt för perifer yrsel eftersom det då finns en påverkan på den vestibulo-okulära reflexen
  • Negativt– behåller blickfixering. Talar för central yrsel (men bekräftar ej det)

Question 18

vad är dix-hallpikes?

Answer 18

• Utförande
  
  • Från sittande, vrid patientens huvud ca 45 grader åt ena sidan.
  • Med en snabb rörelse på max två sekunder lägger du patienten ned på rygg samt extenderar nacken.
  • Efter några sekunder upplever patienten yrsel och ofta ses rotatorisk eller vertikal nystagmus som håller i sig i mindre än 30 sek
  • Yrseln och nystagmusen är uttröttbara och försvinner efter upprepade manövrar.
• Tolkning – talar för BPPV och perifer yrsel

Question 19

vad är test och skuwns?

Answer 19

Test of Skew (cover test) – bra för att skilja perifer och central yrsel.

• Patient fixerar på en punkt
• Täck ett öga i taget med din hand. Ta bort handen och täck det andra ögat.
• Om ögat som precis varit övertäckt gör små vertikala inställningsrörelser så är testet positivt → troligen stroke i hjärnstammen

Question 20

Kalorisk prov är vadå

Answer 20

Kalorisk prov – är när man häller varmt/kallt vatten i örat.

• Utförande – patienten lutar sig 30 grader och man häller sedan 44 och 30 gradigt vatten i örat.
• När örat värms upp ökar båggångens balansimpulser från balansorganet till hjärnan →️ Nystagmus mot det stimulerade örat uppkommer.
• När örat kyls av minskar mängden balansimpulser från balansorganet till hjärnan →️ Nystagmus mot det örat som inte stimuleras uppkommer.
• Tolkning – avsaknad av respons på varmt eller kallt vatten på en sida kan tyda på perifer skada på balansorganet på denna sida.

Question 21

Tyska hinken

Answer 21

Kan används för att mäta utriculs. Pat kollar i en ink där den ska sätta en linje horisontellt rak. 3% fler är patologiskt. Säger att de är perifer fel.

Question 22

nystagmus vid perifer och central

Answer 22

Nystagmus förekommer vid både central och perifer yrsel (vanligast). Egenskaper hos nystagmusen kan ge ledtråd om genes.

• BPPV – nystagmus provoceras fram av lägesförändringar.
• Perifer – där nystagmus riktning utgår från skadade sidan.
  
  • Förstärkning av nystagmus med Frenzelögon eller när man täcker ögat – detta för att man ej kan fokuser blicken
• Central – nystagmus rikning är mot den skadade sidan. Kan även vara riktningsväxalade.

Question 23

när gäller HINTS?

Answer 23

Gäller endast för akut vestibulärt syndrom och inget annat.

• Definieras som snabbt debuterande (sekunder till timmar) konstant yrsel med spontannystagmus, illamående/kräkning, intolerans för huvudrörelser och ostadighet som varar mer än 1 dygn
• Man kan ju såklart göra testerna hela tiden – men de måste vara AVS för att man ska kunna sätta diagnosen på detta sätt.

Question 24

vad består HINTS av och hur kan ,man tolka det?

Answer 24

[HI] Head Impulse test (vestibulärt impulstest) – positiv test talar för perifer yrsel

[N] Nystagmus – ej riktningsväxlande nystagmus talar för perifer genes.

• Testar att de är i samma riktning för att man ber pat kolla åt olika håll och då går nystagmus åt samma.

[TS] Test of Skew (cover test) – skew är vertikalt devierande ögonaxlar, testas med alternerande cover test. Negativ test (skew) talar för perifer genes.

INFARCT

Fynd som talar för stroke: INFARCT – impulstest negativt (IN), riktningsväxlande nystagmus (FA, fast phase alternating), positivt cover test (RCT, refixation on cover test).

Question 25

hur kan man använda hints för att avgöra diangos?

Answer 25

Question 26

hur handlägger man yrsel på akuten? när ska man lägga in?

Answer 26

Yrselpatienter är vanligt förekommande på akuten (3 % av alla akutbesök) och handläggningen kan variera från urakut handläggning (ex. stroke) till lugnande besked och beror på bakomliggande orsak.

När ska man lägga in?
Vid central yrsel eller så kraftig yrsel att patienten inte klarar sig själv.

Några vanliga handläggningar:

• Stroke è inläggning och DT
• BPPV è Epleys
• Vestibulärneurit è antihistamin och atiemetika
• Öron è öron-jour