GPC 2015 Neumonía Adquirida En La Comunidad Flashcards
FR para neumonía:
Falta de LM exclusiva, desnutrición, contaminación del aire en locales cerrados, bajo peso al nacer, hacinamiento, falta de inmunización, tabaquismo pasivo, neumopatía (asma), cardiopatía, inmunodeficiencia, asistencia a guarderías (sobre todo antes de los 6 meses de edad), poca higiene en lavado de manos, tabaquismo pasivo, nivel socioeconómico bajo.
Definición de la NAC:
Infección aguda del parenquima pulmonar adquirida por la exposición a un microorganismo presente en la comunidad, en un Px inmunocompetente y que no ha sido hospitalizado en los últimos 7 días y se caracteriza por signos respiratorios (tos, rinorrea, polipnea, dificultad respiratoria) de <15 día de evolución, acompañada de síntomas generarles (fiebre, ataque al estado general e hiporexia).
Medidas de prevención de la NAC
Lavado de manos, LM exclusiva en los primeros 6 meses de edad, vacunación, evitar la exposición al humo de tabaco.
Administrar vitamina A tiene efecto protector contra NAC: verdadero o falso.
Falso. Tiene efecto protector en la neumonía asociada a sarampión.
Alimentos ricos en provitamina A:
Verduras suculentas de color verde, mangos y papayas, lactancia materna.
Vacunas que disminuyen el riesgo de la NAC:
antineumocócica conjugada de 13 serotipos, contra H. influenzae tipo B, contra el virus de la influenza anualmente, contra sarampión y tos ferina (pentavalente)
Signo de la NAC con mayor sensibilidad y especificidad:
Tos
Datos clínicos de sospecha de NAC en <5 años de edad
Tos
Taquipnea
Dificultad respiratoria (si y no)
Sibilancias (si y no)
Estertores (si y no)
Dolor torácico
Sx de condensación
Fiebre (si y no)
Irritabilidad
Datos clínicos de sospecha de NAC en >5 años de edad:
Tos
Taquipnea
Dificultad respiratoria (si y no)
Sibilancias (si y no)
Estertores (si y no)
Dolor torácico
Sx de condensación
Fiebre (si y no)
Síntomas generales.
Principal parámetro clínico para establecer la gravedad de la NAC
Dificultad respiratoria.
Parámetros que sugieren gravedad de la NAC:
Aspecto físico general, estado de alerta, capacidad para aceptar el alimento, datos de hipoperfusión tisular (alteraciones neurológicas, piel marmórea, taquicardia, hipotermia y llenado capilar >2 seg)
Criterios de gravedad en NAC
Taquipnea:
0-2 meses: >60 RPM
2-12 meses: >50 RPM
1-5 años: >40 RPM
>5 años: >20 RPM
Disnea
Retracciones (supraesternal, intercostal o subcostal)
Estridor
Aleteo nasal
Apnea
Alteración del estado mental
Oximetria de pulso <92% con Oxigeno ambiental.
Datos clínicos de alarma para el familiar en NAC:
Llanto continuo o quejido
Rechazo al alimento
Disminución del estado de alerta
Palidez, piel moteada o cianosis
Disminución del volumen de orina
Aumento del esfuerzo respiratorio
Importancia de la BH en el Dx de la NAC
Pobre. Leucocitosis, neutrofilia (muy elevada es marcador de infección bacteriana). No se recomienda realizar de forma rutinaria para el Dx o diferenciar etiología.
Utilidad de la Procalcitonina en la NAC
Cuánto más elevada, mayor posibilidad de gravedad, y puede ser útil como indicador de riesgo de bacteremia.
Estudios de sangre que sugieren una respuesta favorable al Tx en Px hospitalizados con NAC grave o complicada:
Disminución de los niveles de la VSG, PCR y Procalcitonina.
¿En que Px se puede realizar tinción de Gram y cultivo de esputo?
Escolares y adolescentes que puedan expectorar y en Px con ventilación mecánica asistida.
Si existe el recurso, ¿que virus se pueden detectar mediante pruebas rápidas para el Dx de NAC?
VSR y Virus de influenza estacional.
Bacterias a buscar mediante pruebas serológicas en niños/as con signos y síntomas de presentación atípica:
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae.
NAC: ¿En que Px está indicado la toma de hemocultivos? Y ¿en que Px se puede repetir el estudio?
Neumonía complicada o estado tóxico, NAC moderada o grave.
Se puede repetir en niños con sospecha de bacteremia por S. aureus.
La radiografía de tórax es un estudio de rutina para el Dx de NAC: verdadero o falso.
Falso.
Indicaciones de la Rx de tórax en la NAC:
Px que ameritan hospitalización.
Px que presenta en forma aguda fiebre y dolor abdominal inexplicable, aún en ausencia de síntomas respiratorios.
Sospecha de NAC grave o complicada.
Hipoxemia documentada.
Dificultad respiratoria importante.
Falla al Tx antibiótico inicial.
Proyección de rayos X para el Dx de NAC:
PA y lateral.
Utilidad del ultrasonido de tórax en la NAC
Detección de complicaciones: derrame pleural y empiema. Determina la naturaleza del derrame, volumen, Dx de empiema, y ayuda a la punción guiada.
Utilidad de US doppler y ecografía en la NAC
Aporta datos sobre el Parénquima pulmonar (zonas avasculares o de ecogenicidad disminuida por necrosis, áreas murales vascularizadas en relación con abscesos).
Factor de mal pronóstico en la evolución de la NAC
Hipoxemia.
Pruebas a realizar en niños con NAC grave con pruebas Dx al inicio negativas o niños inmunocomprometidos que no muestran respuesta adecuada al Tx inicial
Broncoscopia, cepillado bronquial, aspiración percutánea y toma de biopsia.
Características qué se estudian en el líquido pleural en la NAC:
Tinción de gram y cultivo, pH, glucosa, lactato deshidrogenasa y diferencial de leucocitos.
Características qué se estudian en el líquido pleural en la NAC grave:
Detección de antígenos bacterianos mediante inmunoelectroforesis, Reacción en cadena de polimerasa, aglutinación de látex y ELISA. Útiles para la detección de neumonías bacterianas por S. pneumoniae y H. influenzae.
Riesgos de la toracocentesis y que especialista debe realizarla:
Hemorragia pulmonar, neumotórax, descompensación hemodinámica. Realizada por el cirujano pediatra.
Utilidad de la TAC en la NAC:
Diagnóstico de complicaciones (necrosis, neumatocele, absceso, fístula broncopleural, empiema). 
Bacterias más frecuentes de la NAC:
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae tipificables (A-F) y no tipificables
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia trachomatis
Chlamydophila pneumoniae
¿Que antibióticos no se usan En México y Latinoamérica para la NAC debido a la alta resistencia del S. pneumoniae?
Eritromicina
TMP-SMX
Dosis de amoxicilina en la NAC por cepas sensibles de S. pneumoniae:
90 mg/kg/día dividido en 2 dosis.
Dosis de amoxicilina en la NAC por cepas resistentes de S. pneumoniae:
100 mg/kg/día dividido en 3 dosis.
En qué casos se utilizan cefalosporinas de 3ra generación (cefotaxima, Ceftriaxona) como Tx de NAC
Px no vacunados
NAC complicada (derrame pleural)
En regiones con Alta resistencia a la penicilina
En qué casos se utilizan macrólidos como Tx de NAC
NAC atípica (Mycoplasma pneumoniae o Chlamydophila pneumoniae) y Px de cualquier edad que no hayan respondido al Tx de primera línea.
Tx del dolor o de la fiebre en la NAC:
Paracetamol 15 mg/kg/dosis cada 6 hrs (dosis máxima 75 mg/kg/día).
Medicamentos no recomendados en el Tx de NAC
Antitusivos (codeína), mucolíticos y antihistamínicos.
Recomendaciones generales para el Tx de la NAC intrahospitalario
Colocar a lactantes en decúbito prono con monitorización cardiorrespiratoria continua (si no cuenta con monitor, mantener en decúbito supino).
Alimentación oral o enteral en bolo o sonda nasoduodenal.
Iniciar alimentación enteral cuando Px alcanza la estabilidad hemodinámica y O2 >92%.
Administrar soluciones IV en lactantes, con vía nasal muy pequeña, con vomito o enfermedad grave.
Si está contraindicada vía oral, valorar gastroclisis con sonda pequeña.
Monitorización de los electrolitos Na y K (Na puede estar bajo), urea y creatinina en Px con soluciones IV.
Administración de O2 cuando <92% por puntas nasales, casco cefálico o mascarilla.
Actividades no recomendadas a nivel hospitalario para el Tx de NAC
Drenaje postural, limpieza de vías aéreas, fisioterapia pulmonar; micro nebulización.
¿Está recomendado el uso de corticoides en NAC?
En niños no. Solo en adultos acorta el tiempo de la enfermedad.
Criterios de falla del Tx de la NAC
Desarrollo de insuficiencia respiratoria, persistencia de taquipnea, fiebre o afectación del estado general después de 48-72 hrs de iniciado el Tx empírico.
Px con NAC que tiene fiebre persistente y Tx antimicrobiano adecuado, se debe sospechar:
Empiema.
Factores que determinan la necesidad de un drenaje pleural:
-Derrame >10 mm y si hay una opacidad de más de la mitad del hemitórax.
-Dificultad respiratoria.
Se recomienda drenar el líquido del espacio pleural en una NAC cuando haya presencia de:
Derrame paraneumonico moderado o extenso, empiema pleural y fiebre persistente.
La neumonía con necrosis se ha relacionado con algunos serotipos de:
S. pneumoniae
En NAC, la presencia de sepsis, neumatoceles y en ocasiones neumotórax, así como de artritis séptica u ostiomielitis ¿se relacionan con que bacteria?
S. aureus
En la NAC, existe una complicación poco frecuente que se manifiesta con palidez, anemia grave y anuria. ¿Cuál es?
Síndrome urémico hemolítico.
Condiciones del Px con NAC que ameritan referencia al segundo nivel para hospitalización:
<6 meses de edad.
Deshidratación grave.
Deshidratación moderada con rechazo a la vía oral.
Dificultad respiratoria moderada o grave.
Falla al Tx antibiótico ambulatorio.
Saturación de O2 <92%.
Presencia de apneas.
Familiar no confiable.
En el Px con NAC, ¿cuáles son los criterios de ingreso a la UCI?
Datos de choque.
Dificultad respiratoria grave o agotamiento respiratorio que requiera ventilación mecánica.
Apneas.
Hipoxemia (sat O2 <92% con aporte de FiO2 >60%).
Hipercapnia pCO2 >65-70 mmHg.
Complicaciones de la NAC que lo requieran.
¿Que condiciones debe cumplir un Px con NAC que ya tiene 72 hrs hospitalizado para continuar su Tx de forma ambulatorio?
Mejoría clínica evidente.
Adecuada tolerancia a la vía oral.
Ausencia de dificultad respiratoria.
Remisión de la fiebre por 12 a 24 hrs.
Pulsioximetría >92%.
Familiar confiable.
Causas de persistencia de la fiebre después del inicio del Tx en Px con NAC:
Falta de apego el Tx.
Complicación (derrame, empiema o absceso).
Problemas del huésped (inmunosupresión o fibrosis quística).
Estudios de laboratorio que sirven para monitorizar la mejoría y respuesta al Tx en los Px hospitalizados con NAC
VSG, PCR y Procalcitonina
Está indicado realizar Rx de tórax de 48-72 hrs después de haber iniciado Tx empírico de NAC en Px que:
Fiebre persistente.
Exacerbación de la dificultad respiratoria.
Deterioro clínico.
¿Que estudios se deben realizar en caso que se considere falla al Tx del antibiótico en los casos de NAC?
Biometría hemática
Rx de tórax
Hemocultivos
