R: Smerter i bløddelene - non-inflammatorisk reumatologi Flashcards
I løbet af et år oplever hvor mange % af befolkningen bevægeapparats gener, som i væsentlig grad kompromitterer daglig dagen, giver anledning til sygefravær og/ eller kontakt til behandler systemet?
a) 10%
b) 25%
c) 50%
d) 40%
I løbet af et år oplever hvor mange % af befolkningen bevægeapparats gener, som i væsentlig grad kompromitterer daglig dagen, giver anledning til sygefravær og/ eller kontakt til behandler systemet?
a) 10%
b) 25%
c) 50%
* d) 40%
Hvor mange % af praktiserende lægers konsultationer omhandler bevægeapperarts gener/ smerter?
a) 15%
b) 50%
c) 25%
d) 40%
Hvor mange % af praktiserende lægers konsultationer omhandler bevægeapperarts gener/ smerter?
- a) 15%
b) 50%
c) 25%
d) 40%
Beskriv hvad bløddelsgigt er er og kom ind på mulige patofysiologiske årsager:
Bløddelsgigt er en heterogen gruppe af sygdomme som giver regionale/gernerelle smertetilstande.
Hvad der angår patofysiologiske årsager er den også yderst heterogen:
- Overbelastning (akut og kronisk )
- Degenerativ (alder – væv henfalder)
- Ledsagefænomen ved artikulære sygdomme
- Relateret til fx. Endokrine sygdomme (obs. thyroidea/endo patienter)
Bløddelsgigt kan omfatte hvilke sygdomme?
- Tendinosis,tendinitis
- Tendovaginitis,tenosynovitis
- Bursitis
- Traktionsperiostose,Entesopati
- Capsulitis(periarthrosis)
- Myosis,
- Myofasciellesmerte‐syndromer(Fibromyalgi)
- Dystrophiareflexorumextremitatis
Hvilke dele indeholder den fokuserede undersøgelse for bløddelsgigt?
*Almen anamnese og objektiv undersøgelse
*Inspektion
‐ Trofik, symmetri, rødme.
*Palpation
‐ Ømhed direkte/indirekte, krepitus, varme.
*Funktions undersøgelser
*Parakliniske undersøgelser
(esp. ultralyd)
Patientens meddelte smerter.
Udfyld de manglende ord/sætninger:
- En smerteudstråling som ikke er radikulær tyder på: …..
- Bursitter er karakteriseret ved at de ved obj.us er: …..
- Entesopatier som set ved spondyl/psoriasisartrit er gode til at vurdere: …
- Myoser og reaktion fra pt. over triggerpunkter er karakteristisk for: …
Meddelte smerter.
Udfyld de manglende ord/sætninger:
- En smerteudstråling som ikke er radikulær tyder på: Nervetryk (ex. discusprolaps)
- Bursitter er karakteriseret ved at de ved obj.us er: lette at palpere og godt visualiseret på ultralyd.
- Entesopatier som set ved spondyl/psoriasisartrit er gode til at vurdere: Sygdomsaktiviteten
- Myoser og reaktion fra pt. over triggerpunkter er karakteristisk for: Fibromyalgi
Hvilke 3 faser er der når en tendinopati opstår?
- Asymptomatisk fase
- Akut (symptomatisk fase)
- Kronisk (symptomatisk fase)
Nævn eksempler på udløsende faktorer i den asymptomatiske fase (udviklingen af tendinopati)
Udløsende faktorer:
(Over)belastning
Extrinsic faktorer
Intrinsic faktorer
Hvilke fund er der histologisk (standart farvemetode) i den kronisk (symptomatisk fase) i tendinopati?
Histologiske fund, kronisk tendinopati:
-Degenerative forandringer
-INGEN immunkompetente celler
-Øget antal ukarakteristiske
fibroblaster
-Flere blodkar (neovaskularisering)
Forklar isbjergsteorien ifht. tendinopatier?
Hvorfor opstår en tendinopati?
-der opstår en Reactive tendinopati (ex. ved overbelastning) –> Det fører til degeneration –> Hvis der så sekundært til denne opstår en mislykket heling (flere årsager) opstår tendinopatien.
CASE 1.
62 årig kvinde. Har arbejdet i hjemmeplejen.
IDDM
10 år med tiltagende smerter nakke/skulderåg og v. knæ.
4 uger med pludseligt opståede smerter, samt bevæge indskrænkning i skulderen.
Har nu svært ved at løfte arm over vandret.
Fund ved obj. us:
*smerte ved. palpation
- Elevations test: + smerterbue 70-110 grdader
- impingement test
Ingen andre fund, supplerende anamnese afslører ikke noget andet væsentligt.
Hvad fejler kvinden højst sandsynligt og hvad er behandlingen?
Tenativ diagnose:
Bursit
(+ smerter ved palpation, akut opstået, + smertebue, + impingementtest)
Behandling: injektion med glukokortikoid i ledhulen i skulderen + ændring af/find udløsende faktorer. Her kunne det evt. være bestemte arbejdstillinger, hvor der så skal læres et andet bevægemønster/aflastes.
Når man ved rotator cuff lidelser ultralydsvejledt skal ligge inj. med glukokortikoid, anvender man ….(?)…… for at få anatomisk adgang til bursa.
Når man ved rotator cuff lidelser ultralydsvejledt skal ligge inj. med glukokortikoid, anvender man seneskeden til m. biceps brachii for at få anatomisk adgang til bursa.
I befolkningsundersøgelser er fundet en prævalens af skulder smerter på 10-20%.
Hvilken af følgende udsagn er sande?
- Man skønner at 50 % af disse relateres til rotator cuff (Supraspinatus) problemer.
- Man skønner at 50% af disse relateres til rotator cuff (Subscapularis) problemer
- 50% af 50-60 årige og 30% af >80 årige har hel eller delvis supraspinatus ruptur. Halvedelen får symptomer i løbet af 5 år.
- 10 % af 50‐60 årige og 50 % af >80 årige har hel eller delvis supraspinatus ruptur. Halvdelen får symptomer i løbet af 5 år.
A: 1 og 4 er korrekte udsagn
B: 2 og 3 er korrekte udsagn
I befolkningsundersøgelser er fundet en prævalens af skulder smerter på 10-20%.
Hvilken af følgende udsagn er sande?
- Man skønner at 50 % af disse relateres til rotator cuff (Supraspinatus) problemer.
- Man skønner at 50% af disse relateres til rotator cuff (Subscapularis) problemer
- 50% af 50-60 årige og 30% af >80 årige har hel eller delvis supraspinatus ruptur. Halvedelen får symptomer i løbet af 5 år.
- Man skønner at 50 % af disse relateres til rotator cuff (Supraspinatus) problemer.
- 10 % af 50‐60 årige og 50 % af >80 årige har hel eller delvis supraspinatus ruptur. Halvdelen får symptomer i løbet af 5 år.
*A: 1 og 4 er korrekte udsagn
B: 2 og 3 er korrekte udsagn
Nævn behandlingsmuligheder ved en Rotator cuff lidelse?
- Aflastning ‐ kulde/varme modaliteter
- Smertestillende medicin
- Træning
- Glukokortikoid injektion(er)
- Akromioplastik
- Senerekonstruktion
CASE 2:
55 årig mand med gradvist indsættende ensidige skuldersmerter. Smerterne er intense søvnforstyrrende ledsagede af stivhed.
Ud fra ovenstående sygehistorie, havd er det så sandsynligt manden fejler, hvilken billediagnostik bruger man og hvad er behandlingen?
Tenativ diagnose:
Periartrosis humeroscapularis “Frossen skulder”
–> største clue i anamnesen: gradvist indsættende ensidige stærke skulder smerter.
Billediagnostik: MR
• Behandling – NSAID – Glukokortikoid injektion(er) – Distension (20 ml) – Lempelige øvelser
Periatrosis humeroscapularis “Frossen skulder” beskriv ætiologien + de kliniske fund?
• Ætiologi
– idiopatisk
– relation til diabetes mellitus (det her er der debat om sagde han til forlæsningen)
– alder>40 år
• Kliniske fund
– indskrænket passiv rotation og elevation
Periatrosis humeroscapularis “Frossen skulder” beskriv forløbet + prognosen?
• Forløb
– Smertefuld periode (2‐6 mdr.)
– Bevægelsesindskrænkning (6‐12 mdr.)
– Restitution (2‐3 år) –> pt. skal vænne sig til at lave øvelser så de ikke får kapselskrumpning.
• Prognose
– god ‐ 10 % gener efter 4 år
– gennemsnit varighed 30 mdr.
CASE 3:
27 årig kvinde med gradvist
indsættende smerter i højre underarm strålende ud i de radiale fingre.
Ud fra ovenstående hvad er så den mest sandsynlige tenative diagnose og hvilke 2 kliniske tests kan man bekræfte/ understøtte sin diagnose med?
Tenativ diagnose: Epicondylitis lateralis humeri “Tennis albue”
Test:
- Resisted wrist extension test.
- Forced elbow extension test.
Diagnostiske clues:
Smerte lokaliseret til albuens yderside, smerte ved palpation samt muskel aktivering og udspænding.
INDSÆT BILLEDE FRA SLIDE 28.
Hvad er Epicondylitis lateralis?
Tennis albue = Epicondylitis Lateralis er en smertefuld tilstand på ydersiden af albuen, sv til senetilhæftningen fra underarmens muskler.
Er billediagnostik relevant ved epicondylitis lateralis humeri?
• Billeddiagnostik ‐ sjældent nødvendig
– røntgen kan afsløre forkalkninger
– Ultralyd/MR kan muligvis påvise irritation ved muskelfæstet
Hvilke af følgende udsagn er sande vedrørende Epicondylitis lateralis humeri (tennis albue)?
a) Varighed 6 mdr. – 2 år
b) Hyppigst den dominante arm
c) Hyppigst hos midaldrende
d) Ligeligt fordelt mellem køn (enkelte studier kvinder > mænd)
e) Alle ovenstående udsagn er sande.
Hvilke af følgende udsagn er sande vedrørende Epicondylitis lateralis humeri (tennis albue)?
a) Varighed 6 mdr. – 2 år
b) Hyppigst den dominante arm
c) Hyppigst hos midaldrende
d) Ligeligt fordelt mellem køn (enkelte studier kvinder > mænd)
* e) Alle ovenstående udsagn er sande.
Nævn risikofaktorer og negative prognostiske faktorer for at udvikle Tennis albue.
Risikofaktorer:
• Gentagelser med kraftfuld belastning
• Kombination af albuefleksion, dorsal fleksion, supination og tunge løft
Negative prognostiske faktorer: • Manuelt arbejde med høj fysisk belastning • Høj smerteintensitet fra start • Dominan arm afficeret • Alder > 40 år • Samtidig nakkesmerte • Langvarigt forløb • Lav social klasse
Hvad er selve patologien bag Epicondylitis lateralis humeri (tennis albue)?
- Muskulo‐tendinøs læsion i eller nær tilhæftningen på albuens yderside
- Hypotese: resultat af mindre og ikke‐ erkendte traumer (mikrotraumer)
Hvilken af de 2 nedenstående histologiske beskrivelser tilhører hhv. en rask pt. og en pt. med tendinopati?
1) • Kollagenfibre: Hierakisk opbygning af tæt pakkede bundter • Fravær af extracellulær matrix • Upåfaldende vaskularisering • Fravær af fibroblaster og myofibroblaster
2) • Kollagenfibre: Uorganiserede • Degeneration af celler og matrix, øget mukoid grundsubstans • Neovaskularisering • Øget tilstedeværelse af fibroblaster, myofibroblaster
Hvilken af de 2 nedenstående histologiske beskrivelser tilhører hhv. en rask pt. og en pt. med tendinopati?
1) = Rask pt. • Kollagenfibre: Hierakisk opbygning af tæt pakkede bundter • Fravær af extracellulær matrix • Upåfaldende vaskularisering • Fravær af fibroblaster og myofibroblaster
2) = Syg pt. • Kollagenfibre: Uorganiserede • Degeneration af celler og matrix, øget mukoid grundsubstans • Neovaskularisering • Øget tilstedeværelse af fibroblaster, myofibroblaster
Hvad er behandlingen af epicondylitis lateralis humeri?
• Behandling er individualiseret: (og besværlig)
• aflastning, støttebandage, gips – optræning ‐ udspænding – fysioterapi? UL-behandling ? – glukokorticoid injektion? ‐> effekt hos 90%, dog kortvarig 2‐6 uger.
DE LANGE FORKLARINGER:
Fysioterapi:
–> De store langstidsstudier har ikke kunnet påvise effekt af træning/fys.indsats vs. wait‐and‐see.
- Akupunktur: Bedre end placebo i op til 2uger, herefter ingen forskel. (Cochrane)
- Shockwave:Minimal eller ingen effekt sammenlignet med placebo. (Cochrane)
- NSAID: Mulig kortvarig smertelindrende virkning af NSAID‐gel. Peroralt er evidensen utilstrækkelig i forhold til at anbefale eller fraråde behandlingen. (Cochrane)
*Kirurgi
• Få studier, få patienter, mange operationsteknikker.
• Evidens utilstrækkelig i forholde til at anbefale eller afvise behandlingen (Cochrane).
Fibromyalgi - karakteriser sygdommen (smerteanamnese + hyppige ledsage symptomer)
Fibromyalgi
- Udbredte smerter i mere end 3 måneder OG fravær af anden sygdom der kan forklare tilstanden.
- Tenderpoints – smertende – 11 af 18
• Hyppige ledsage symptomer – Nedsat udholdenhed – Træthed – Søvnforstyrrelser – Kognitive problemer – Hovedpine
Et nyt studie viser at en hvis procentdel af patienterne med fibromyalgi får en diagnose med en inflammatorisk sygdom (ex. RA) indenfor 5 år. Hvor mange % af patienterne er det?
a) 25%
b) 10%
c) 50%
d) 5%
Et nyt studie viser at en hvis procentdel af patienterne med fibromyalgi får en diagnose med en inflammatorisk sygdom (ex. RA) indenfor 5 år. Hvor mange % af patienterne er det?
- a) 25%
b) 10%
c) 50%
d) 5%
CASE 3:
• 48‐årig kvinde.
• Gennem 5 år tiltagende smerter i alle led
– Nakke, skuldre, lænd, hofter, albuer, knæ. • Muskelstivhed, værst morgen
• Urolig søvn, træthed.
• Ikke effekt af smertestillende medicin
Obj. us:
• Generel muskelømhed
• Smerter ved palpation
– I nakken, skulder muskulatur, glutealt, ved
sternum, albuer samt knæ.
• Ingen led hævelse eller bevægelses indskrænkning
• Normal muskel fylde og kraft
Hvad er den mest sandsynlige tenative diagnose og hvad er behandlingen?
Tenativ diganose: Fibromyalgi
Behandling af fibromyalgi:
• Information
• Adfærds korrektion
• Ingen sikker effekt af smertestillende medicin –> der kan forsøges med Serotonin reuptake inhibitors, Tricykliske antidepressiva
• Fysisk aktivitet -> det er vigtigt at bruge kroppen, det bliver værre hvis man ikke gøre det.
Hvad er det der ses på billedet?
Trigger punkter som anvendes til diagnosticering af fibromyalgi.
- Suboccipitalt
- Lig. Intertransversi C5‐7
- M. Trapezius
- M. Supraspinatus
- Costa 2
- Lat. Epikondyl
- Gluteal muskulatur
- Throchanter major
- Over med. knæledslinie
Fibromyalgi - Key facts (prævalens, kønsratio, prognose)
- Prævalens 2% –> dvs. ligeså hyppigt som RA
- 85% kvinder
- Debut 20‐40år
- Kronisk
- Undersøgelser viser mellem 2 og 66% af patienterne oplever en forbedring efter 10 år
- Ingen over dødelighed
Regionale smertesyndromer - kom med eksempler (diagnoser) man skal overveje i hver af de tre lokationer:
- Skulder:
- Albue:
- Hånd:
• Skulder:
– Myoser, Bursitis subacromiale, rotatorcuff læsion (supraspinatus tendinit mm.), periartrosis humeroscapularis
• Albue:
– Epicondylitis lat/med. Tennis/golf albue
• Hånd:
– Tenosynovitis (Carpaltunnel syndrom)
– Seneknuder (Springfinger)
Regionale smertesyndromer - kom med eksempler (diagnoser) man skal overveje i hver af de tre lokationer:
- Hofter:
- Knæ.
- Fod:
• Hofter:
– Myoser i lumbalt og glutealt +/‐ iskias. (piriformis sdr.) – Bursitis trochanterica, bækkenløsning.
– Lyskesmerter (Adduktor enthesopati)
• Knæ.
– Pes anserinus bursit, tractus iliotibialis, tendo
infrapatellaris (jumpers knee).
• Fod:
– Akilles tendinit, Fasciitis plantaris
