H: Sepsis Flashcards
Hvor mange patienter har en samfundserhvervet sepsis?
Der findes 731 samfundserhvervet sepsis pr. 100.000 personår
Hvor høj er dødeligheden af sepsis?
Dødeligheden er på ca. 15%
Hvilke langtidskonsekvenser er der blandt sepsisoverlevere?
- Kognitiv (nedsat hukommelse/koncentration)
- Funktionel (tab af ADL)
- Mental (Angst, depression, PTSD)
- Øget forekomst af ny komorbiditet
- Øget dødelighed (ansolut stigning på 22% inden for 2 år)
Hvad er definitionen på sepsis?
Livstruende tilstand med organpåvirkning på grund af et dysreguleret respons på infektion.
Er sepsis en sygdom eller et syndrom?
Sepsis er et syndrom uden perfekte kriterier
Hvad er vigtigst ved vurderingen af sepsis?
Det vigtigste er den kliniske vurdering af organpåvirkning hos den inficerede patient
Hvad kan understøtte diagnosen på sepsis?
Scoringssystemer kan understøtte diagnosen men kan ikke anvendes isoleret
Hvad hedder den score hvorudfra sepsis vurderes?
SOFA-score (evt. modificeret SOFA-score)
Alternativt bruges DSI som er en mere klinisk score.
Hvilke tre parametre indgår i den nye Quick SOFA (qSOFA) til vurdering af sepsis?
- Systolisk BT ≤ 100 mmHg
- Respirationsfrekvens ≥ 22/min
- Ændret mentalstatus
Hvor mange point kan man højest få på en qSOFA-score?
Man kan maksimalt få 3 point - et point for hver af følgende parametre der er opfyldt:
- Systolisk BT ≤ 100 mmHg
- Respirationsfrekvens ≥ 22/min
- Ændret mentalstatus
Hvilke understøttende undersøgelser kan benyttes ved vurdering af septisk shock?
- Laktat > 2 mM
- qSOFA (≥2, anbefales ikke at bruges som selvstændigt screeningsværktøj)
- SOFA/SESIS score (score ≥ 2)
- Anden/andet risikovurdering og screeningsværktøj i henhold til lokale vejledninger.
Hvilken score bruges til en klinisk vurdering af sepsis?
DSI
Hvilke parametre vurderes ud fra en DSI score?
Vi scorer 6 punkter fra 0-4:
- CNS
- Lunger
- Kredsløb
- Lever
- Nyre
- Koagulation
CASE:
Pt. ringer til vagtlægen:
67-årig mand kendt med hypertensio arterialis, diabetes mellitus type 2 og benign prostatahypertrofi. Nu igennem de sidste 3 dage høj feber, kulderystelser, tynd
afføring. Ingen opkastninger. Virker forvirret men svarer for sig.
Vitale værdier: BT 90/65, puls 125 Sat 95% uden ilt. RF 25 Temperatur 39,8 GCS 14 (fratræk for konfusion) Leukocytter 25 , 2 CRP 232 Trombocytter 45 Kreatinin 150 Bilirubin 35 Agas: pH 7,22 p02 9,7 pC023,5 HC03- 18,7 Laktat 3,5.
Hvilket point på SEPSIS score har patienten på SOFA-score?
Score:
- CNS = 1
- Lunger = 0
- Kredsløb = 1
- Lever = 2
- Nyre = 1
- Koagulation = 3
Samlet score: 8
CASE:
Pt. ringer til vagtlægen:
67-årig mand kendt med hypertensio arterialis, diabetes mellitus type 2 og benign prostatahypertrofi. Nu igennem de sidste 3 dage høj feber, kulderystelser, tynd
afføring. Ingen opkastninger. Virker forvirret men svarer for sig.
Vitale værdier: BT 90/65, puls 125 Sat 95% uden ilt. RF 25 Temperatur 39,8 GCS 14 (fratræk for konfusion) Leukocytter 25 , 2 CRP 232 Trombocytter 45 Kreatinin 150 Bilirubin 35 Agas: pH 7,22 p02 9,7 pC023,5 HC03- 18,7 Laktat 3,5.
Hvilket point på SEPSIS score har patienten på qSOFA-score?
- Systolisk BT ≤ 100 mmHg = 1
- Respirationsfrekvens ≥ 22/min = 1
- Ændret mentalstatus = 1
Samlet score på qSOFA er 3
Hvordan vurderes sepsis rent klinisk?
Sepsis bygger på følgende:
Mistænkt infektion og organpåvirkning vurderet ved klinisk vurdering.
Understøttes af:
- Stigning i SOFA score på ≥ 2
- qSOFA ≥ 2
- Laktat > 2 mmol/L
Hvad er patofysiologien for sepsis?
Infektion kan føre til sepsis som kan medføre dårlig mikrocirkulation og vævshypoksi som kan føre til:
- alvorlig fald i perifer modstand
- Multiorgansvigt
- Alvorlig myokardie depression
Fra hvilke organer vil symptomer på sepsis typisk komme?
Og hvad afhænger symptomerne på sepsis af?
- Hjerne
- Hjerte
- Lunger
- Nyrer
- Lever
- Pancreas
- GI
- Huden
Symptomerne afhænger af det påvirkede organ.
Hvilke symptomer kan der forekomme ved sepsis som påvirker CNS og hvad kan årsagen være?
- Konfusion
- Bevidsthedspåvirket
- Desorientation
- Irritabilitet
- Agiterede
- Vrede/udreagerende
- Rodende
- Pillende
- Delir
- Hallucination
Årsag: nedsat perfusion og iltmangel
Hvilke symptomer kan der forekomme ved sepsis som påvirker kredsløbet og hvad kan årsagen være?
- Varme og blussende / klamtsvedende
- Perifer køling. Marmorerde
- Faldende blodtryk
- Stigende puls
- Atrieflimren (evt. andre hjerterytmeforstyrrelser)
Årsag: påvirket CO, dilaterde og utætte blodkar (ødemer), nedsat ilttilskud til hjertet
Hvilke symptomer kan der forekomme ved sepsis som påvirker lungerne og hvad kan årsagen være?
- Dyspnø
- Øget RF
- Iltmangel (hypoxi, ARDS, etc.)
Årsag: endothelskade, lungeemboli, lungeødem
Hvilke symptomer kan der forekomme ved sepsis som påvirker nyrerne og hvad kan årsagen være?
- Nedsat urinproduktion
- Stigende kreatinin
Nyrerne er meget sensitive. Manglende vandafladning er en indikator på at der er noget galt med nyrerne.
Det er sjældent at pt. har drukket alt hvad de skal. De har været immobile, har haft feber, svedture, etc. Og er derfor oftest dehydreret = det påvirket kreatinin til at stige.
Årsag: Nedsat GFR pga. hypotension
Hvilke symptomer kan der forekomme ved sepsis som påvirker leveren og hvad kan årsagen være?
- Forhøjede levertal (ALAT, basisk fosfatase, bilirubin (mest sensitiv))
- Forhøjet INR / faldende KFNT (man kan få shock lever og så stiger INR)
Årsag: vævs hypoxi
Hvilke symptomer kan der forekomme ved sepsis som påvirker tarmene og hvad kan årsagen være?
- Kvalme/opkast/diarre
- Paralytisk ileus
Årsag: Vævshypoxi
Hvilke symptomer kan der forekomme ved sepsis som påvirker bugspytkirtlen og hvad kan årsagen være?
- Forhøjet blodsukre
Årsag: vævshypoxi
Hvilke symptomer kan der forekomme ved sepsis som påvirker koagulationen og hvad kan årsagen være?
- Nedsat trombocyttal
- DIC (dissemineret intravaskulær coagulation)
Årsag: inflammatoriske cytokiner
Hvad er sammenhængen mellem mortalitet og antallet af svigtende organer?
Jo flere svigtende organer, jo højere er mortaliteten.
Case:
72-årig kvinde kommer febril og respiratorisk påvirket via vagtlæge.
Hostet igennem 14 dage. Tiltagende purulent ekspektorat.
DM2, Hypertension og hyperkolesterolæmi.
Temp 39,2, RF 32, sat 89%, puls 106, BT96/61, GCS 15.
St.p. ves. resp., bilat krepitation.
LKC 17,9, CRP 168, Kreatinin 131, Trombocytter 226, Bilirubin 41
SEPSIS SOFA.
A-gas pH 7,30, p02 7,8, laktat 2,8
Hvad er pt.’s qSOFA?
Hvad er pt.’s SOFA?
Har pt. sepsis?
Hvad er pt.’s qSOFA?
SVAR: 2
Hvad er pt.’s SOFA?
SVAR: 6
Har pt. sepsis?
SVAR: Ja, pt. har sepsis
Er der en sammenhæng mellem bakteriæmi og sepsis og er bakteriæmi en forudsætning for at have sepsis?
Bakteriæmi er ikke en forudsætning for at have sepsis
Sepsis er ikke en forudsætning for at have bakteriæmi.
Hvad forstås ved udtrykket bakteriæmi?
= Levende bakterier i blodet
Hvor mange procent af alle patienter med sepsis har bakteriæmi?
20-50% af alle patienter med sepsis har bakteriæmi
Hvilke blodprøver tages ved sepsis hvor der mistænkes bakteriæmi?
2 aerobe og 2 anaerobe kolber - helst før AB iværksættes.
Bloddyrkningerne skal altid tages først.
Hvilken initial behandling startes op ved sepsis og septisk shock og hvor hurtigt skal denne behandling helst igangsættes?
Ved systolisk BT < 100 mmHg startes volumenterapi:
30 ml/kg isoton NaCl/Ringer-laktat med indløb over de første 3 timer. Herefter stad. væskebehandling iht. effektmål.
Ilt-tilskud ved sat. > 92%
Behandlingen skal startes inden for 0-1 time.
Hvordan udredes patienter for sepsis og septisk shock?
Minimum:
- Bloddyrkning
- Urin dyrkning
- Andre relevante dyrkninger
- Rtg. af thorax
- A-punktur inkl. laktat
Overvej og læg plan for yderligere udredning for fokus, f.eks. lumbalpunktur, trachealsekret, podninger, gynækologisk us., anden radiologisk udredning.
Udredningen skal have fundet sted inden for 0-1 time
Kom med nogle forslag til indledende AB behandling ved ukendt fokus for hhv. sepsis og septisk shock.
Sepsis:
Ampicillin 2 g hver 6. time i.v. + gentamicin 5 mg/kg
hver 24. time i.v. - dog max 500 mg
Evt. tillæg af metronidazol 500 mg hver 8. time i.v.
Alternativ til ovenstående:
Piperacillin/tazobactam g hver 6. time i.v.
Penicillin allergi:
Ampicillin eller piperacillin/tazobactam erstattes med
cefuroxim 1,5 g hver 8. time iv. Husk at starte
gentamicin, hvis patienten ikke får dette i forvejen.
Septisk shock:
Piperacillin/tazobactam 4,0/0,5 g hver 6. time iv.
Pencillin allergi:
Meropenem 1 g hver 8. time iv.
Hvordan skal patienter med sepsis og septisk shock monitoreres?
Monitorering af sepsis og septisk shock hos voksne:
- Blodtryk og puls (hvert 15. minut)
- Respirationsfrekvens (hvert 15. minut)
- Iltmætning (hvert 15. minut)
- Timediurese (hver time)
- A-punktur, inkl. laktat (hver time)
- Cerebral tilstand (f.eks. monitoreret ved GCS) (hver time)
Beslut hyppighed: hvert kvarter, halve time eller hver time, afhængig af klinik.
Hvad er behandlingsmålet for behandlingen af sepsis og septisk shock?
Behandlingsmålet af sepsis og septisk shock hos voksne er at man inden for 1 time har opnået:
- Systolisk BT > 100 mm Hg
- Normalisering af metabolisk acidose (BE -2 til +2)
- Laktat 2 mM
- Pa02 >9 kPa, saturation > 92%
- Bedring af cerebral tilstand
- Timediureser > ml/kg/time
Behandlingsmålet skal helst opnås inden for 1 time (senest 6 timer efter start af behandling)
Hvad sker der hvis behandlingen af sepsis og septisk shock ikke igangsættes umiddelbart?
Der ses en øget risiko for at dø ved forsinket behandling.
Risikoen for død fortsætter med at stige op til 36 timer efter debut af septisk shock.
Hver times forsinkelse af adækvat AB nedsætter overlevelse med 12% sammenlignet med forrige time.
Hvilke differential diagnoser kan mistænkes ved sepsis?
- Pleuravæske
- Pyonefrose
- Abcesser
- Cholecystit
- Decubitus
- Inficerede cikatricer
Hvordan vil sepsis risikere at udvikle sig hvis behandlingsmålet ikke kan nås inden for 6 timer eller med 30 ml/kg NaCl
OG
systolisk blodtryk < 90 mmHg og laktat > 2 mmol/L?
Man risikerer at pt. går ind i septisk shock.
Skal behandlingen af patienten skiftes hvis patienten går fra at have sepsis til septisk shock?
- Ja, man skal skifte i.v. Ampicillin til i.v. tazocin 4g/0,5g x 4.
- Man skal fortsætte behandlingen med i.v. gentamicin
- Evt. uændret behandling med Metronidazol
Hvornår skal en pt. med septisk shock overflyttes til ITA?
Helst inden for 6 timer.
