H: Godartede blodsygdomme, herunder thrombocytopeni og leukopeni Flashcards
Hvad består et normalt hæmoglobinmolekyle af?
Hæm-delen samt: - 2 alfa-globinkæder og - 2 beta-globinkæder eller 2 gamma-globinkæder eller 2 delta-globinkæder
Hvad sker der ved mangel af beta-globinkæder?
4 alfa-kæder vil IKKE kunne danne et Hgb molekyle. Derved øges dannelsen af beta-kæder o gHgBA2 som ikke kan transportere O2.
Der sker også en øget gamma-globinkæde produktion som gør at HgbF persisterer.
Hvad sker der ved mangel af alfa-globinkæder?
4 alfa-kæder kan godt danne et Hgb molekyle Beta4 = Hgb H, er dog ustabilt og afgiver ilt dårligt.
Total manglende alfa-globinkæde prodktion er dog uforeneligt med liv da gamma4 Hgb Barts ikke kan afgive ilt.
Hvad medfører ubrugte globinkæder?
Ubrugte globinkæder medfører inklusionslegemer i erytrocytterne som medfører yderligere hæmmet hæmatopoiese og hæmolyse
Hvilke to typer medfødte hæmoglobinsygdomme findes der?
1) Syntesesvigt af én eller flere af globinkæderne - thalassæmi
2) Strukturelle ændringer i én af globinkæderne –> ustabile hæmoglbinmolekyler eks. seglcellesygdommen.
Hvad kan være årsagen til de medfødte hæmoglobinsygdom som skyldes syntesesvigt af én eller flere af globinkæderne - thalassæmi?
Det kan skyldes:
- Ubalance i globinkædesyntese og derved
- Ineffektiv erythropoiese
- Hæmolyse
- Anæmi
Hvad kan være årsagen til de medfødte hæmoglobinsygdom som skyldes strukturelle ændringer i én af globinlæderne –> ustabile hæmoglobinmolekyler (eks. ved segjcellesygdommen)?
Det kan skyldes:
- Fysiske ændringer i hæmoglobinmolekylet
- I mindre grad anæmi og hæmolyse
Hvilke former for beta-thalassæmi findes der?
- Homozygote Beta-thalassæmia major: svær anæmi
- Heterozygote Beta-thalassæmia minor: ingen symptomer, let anæmi.
Hvad er forekomsten af beta-thalassæmi?
Beta-thalassæmi forekommer i Sydeuropa, Mellemøsten, nord-vest Afrika, Sydøstasien
Hvordan stilles diagnosen for beta-thalassæmi?
Patienterne vil have:
- Svær mikrocytose
- Normal ferritin
- Hgb-type
Hvad er behandlingen af beta-thalassæmi?
- Thalassæmia minor: Ingen behandling, genetisk rådgivning
- thalassæmia major: Blodtransfusioner, jernkelerende behandling, genetisk rådgivning, evt. allogen knoglemarvstransplantation.
Hvordan udtrykker thalassæmia major sig klinisk?
Patienterne har typisk transfusionskrævende anæmi fra 4 mdr alderen
Symptomer:
- Bleghed, væksthæmning, irritabilitet, hepato-splenomegali, icterus
- Hvis undebehandlet følger kort efter knogledeformiteter,
hjertesvigt og infektioner
- 80% dør for 12 mdr alder ved insufficient transfusionsbehandling
Patienterne skal have livslange transfusioner medfører jernophobning, som
bl. a. medfører:
- Levercirrhose
- Hjertesvigt
- Endokrine forstyrrelser (hypogonadisme, væksthæmning, diabetes
hypothyreose)
- Nyresvigt
Derfor har patienterne behov for daglig jernkelerende behandling.
I Danmark screenes fostre for denne sygdom.
Hvilke former for alfa-thalassæmi findes der?
- Homoygote: 4 syge gener. Eks. Hb Barts (gamma4). Hydrops foetalis - intrauterin død (hyppig årsag til spontan abort i relevante populationer)
- Homozygote: 3 syge gener. HbH (beta4) sygdom. Varierende grad af thalassæmisygdom. Symptomer fra fødslen
- Heterozygote: 2 eller færre syge gener. Asymptomatiske. Normale blodprøver. Svære at diagnosticere.
Hvad er forekomsten af alfa-thalassæmi?
Sydeuropa, Afrika syd for Sahara, Mellemøsten, Sydøstasien
Hvordan stilles diagnosen for patienter med alfa-thalassæmi?
Patienterne vil have:
- Mikrocytose (dog ikke hos heterozygote patienter med kun 1 mutation)
- Hgb-type
Hvad er behandlingen af alfa-thalassæmi?
- Der er ingen behandling.
- Genetisk rådgivning
- Transfusion
- Jernkelering
Hvad viser billedet?
Seglcellesygdom - der ses strukturelle forandringer i Hgb molekylet som giver deforme erythrocytter.
Hvad er seglcellesygdom og hvilke former findes der?
Seglcellesygdom er en punktmutation i beta-globinkæden –> HgbS (beta6glu–>val)
Der findes følgende typer:
- Hgb AS - heterozygote. Asymptomatiske bærere.
- Hbg SS - homozygote. Svære symptomer: seglcellekrise (tromboser som følge af polymerisering af hgb S og dannelse af seglceller ved nedsat O2 og dehydrering), anæmi.
- Compound heterozygote (højere Hgb og lavere HgbS%)
Hvad betyder det hvis patienter med seglcellesygdom får en seglcellekrise?
Det betyder at der er mikrotromber i mange organer, abdominale smerter, knogle/ledsmerter, lungesymptomer, feber.
Hvad er behandlingen til seglcellesygdom?
1) Undgå kriser
- Penicillin profylakse 0-5 års alder
- Drik godt, behandle infektioner
- Vaccinationer (pneumokok, influenza, HiB)
- Hydroxyurea
Transfusioner hos udvalgte
- Erythrocytafarese hos meget få
- Allogen KM transplantation
- FREMTID: “Hæmoglobingen redigering”
2) Kroniske problemer (smerter, nyresvigt,
pulmonal hypertension, stroke)
3) Kriser Væske, ilt, antibiotika, morfin,
udskiftningstransfusion
Hvilke gravide kvinder er det især vigtigt at screene for seglcellesygdomme?
Gravide med etnisk oprindelse fra:
- Afrika
- Middelhavslande
- Mellemøsten
- Asien
- mv.
Hvad er definitionen på trombocytopeni?
Def: en tilstand med øget blødningsrisiko som følge af nedsat trombocyttal (<100-120-150-165 * 10^9 / L)
Hvilke årsager kan der være til trombocytopeni?
Årsager til trombocytopeni: • Autoimmune sygdomme (ITP, SLE) • Toxisk marvpåvirkning (alkohol, lægemidler) • Infektioner (CMV, EBV, HIV, HCV, malaria) • Graviditet • Mikroangiopatisk destruktion • Knoglemarvssygdom • Splenomegali • Sjældne arvelige årsager
Hvilke blødningsmanifestationer ses typisk hos patienter med trombocytopeni?
- Petekkier
- Småblødninger på slimhinder
Hvad er sammenhængen mellem blødningsmanifestationer og trombocyttallet?
Jo færre trombocytter, jo højere dødelighed.
Hvad er patofysiologien for immuntrombocytopeni (ITP)?
Det er en autoimmun sygdom.
Autoantistoffer rettet mod trombocytter medfører en betydeligt forkortet trombocytlevetid.
immuntrombocytopeni (ITP) er en udelukkelsesdiagnose - giv nogle eksempler på hvilke andre årsager til trombocytopen man skal udelukke for at stille diagnosen ITP?
- MDS
- CLL
- Alkohol
- HIV, HBV, HCB og andre vira
- Lægemidler (kinin, thiazider, flere andre)
- Graviditet
- SLE
Beskriv forskellen på ITP mellem børn og voksne. Kom ind på:
- Debut
- Pladetal
- Infektioner
- Antal af kronikere
- Hvad er vigtigst
Børn:
- Akut debut
- Meget lave pladetal
- Mange med nylig infektion
- 10-15% kroniske
- Vækst og leg vigtig
Voksne:
- Oftere sløvere debut
- Flere med lidt højere pladetal
- Få med nylig infektion
- 75-80% kroniske
- Comorbiditet vigtig
Hvilke behandlingsindikationer er der for ITP?
ITP behandlingsindikation: • Aktiv blødning • Skønnet høj blødningsrisiko - Trombocyttal - Livsstil - Medicin - Komorbidtet • Nogle ses an uden behandling
Hvordan behandles ITP?
ITP behandling:
• Prednisolon i 6-8 uger - 85-90% initial respons
— Effekten er vedvarende hos 25-40%.
• Højdosis immunglobulin, ++effekt, varighed kun 3
uger
• Trombocyttransfusion, hvis patienten bløder
Splenektomi, varig effekt hos 2/3
• Andre immunosuppresiva
• Trombopoietin-receptor agonister
Hvad er trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP)?
også kaldet ADAMTS13 associeret TMA
Trombotisk trombocytopenisk purpura er en sjælden lidelse, der forårsager blodpropper (trombi) til at dannes i små blodkar i hele kroppen. Disse blodpropper kan forårsage alvorlige medicinske problemer, hvis de blokerer kar og begrænser blodgennemstrømningen til organer som hjernen, nyrerne og hjertet.
Hvad er karakteristisk for patienter med TTP?
- Mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi (negativ DAT, schistocytose (erythrocytfragmentering)
- Trombocytopeni
- Ingen eller let nyresvigt
- Ofte cerebrale symptomer
- Ingen anden årsag til TMA
- ADAMTS13 aktivtiet < 10% (og positiv inhibitor)
Hvilken funktion har anti-ADAMTS13-antistofferne?
Von-Willenbrand faktor (VWF) er et enzym der laves i endothelet og udskilles som lange molekyle til blodbanen. Enzymet ADAMTS13’s funktion er at klippe VWF over i normale monomerer som således cirkulere frit.
Laver man autoimmun reaktion som fjerner ADAMTS13 i blodet vil VWF ikke kunne blive klippet over. Så vil det blive bundet sammen som trombocyt-VWF-aggregater rundt i kroppen. Så får man små blodpropper af trombocytter og VWF. Dette medfører at trombocytterne bliver opbrugt i blodpropperne og erythrocytterne fragmenteres når det passerer blodpropperne.
Hvordan stilles diagnosen for TTP?
Patienten har:
- Trombocytopeni
- Hæmolyse
- Neurologiske udfald (50%)
- Anden organpåvirkning
Det stilles af lægen ud fra:
- Det kliniske billede
- Udstrygninger med schistocytose
- Blod til ADAMTS13 og inhibitor bestemmelse
Hvilke udløsende faktorer er der for TTP?
Ca. 40% af tilfældene med TTP er idiopatiske.
Det kan skyldes:
- Sekundært til graviditet, autoimmun sygdom (SLE, RA, m.fl.)
- Arveligt (dog ekstremt sjældent)
Nævn nogle eksempler på sygdomme som kan give samme sygdomsbillede som ved TTP
- Cancer
- Lægemidler (kinin, ciclosporin, gemcitabin, m.fl.)
- Infektioner
Dog vil ADAMTS13 være normal ved alle disse sygdomme.
Hvordan behandles TTP?
Så snart diagnosen mistænkes skal man ringe til hæmatologerne.
Derefter skal pt. have:
- FFP (frisk frossen plasma)
- Plasmaferese (tilfører ADAMTS-13 enzym, Fjerner Von-Willenbrand multimerer, Fjerner inhibitor)
- Prednisolon
- Trombocyttransfusion (dog KUN ved invasiv indgreb og blødninger ellers kontraindiceret)
- Rituximab
Hvad er prognosen for patienter med TTP?
- 85-90% af patienter med idiopatisk TTP helbredes
- Mortaliteten er >90% for patienter uden plasmaferese
- Nogle få har kognitive problemer efterfølgende.
