Pharmaco PPN Flashcards
Quelles sont les 4 voies dopaminergiques majeures?
- Mésolimbique
- Mésocorticale
- Tubéroinfundibulaire
- Nigrostriée
Quels sont les signes/symptômes associés à la voie mésolimbique? (3)
- Symptômes positifs (hyperactivité dopaminergique)
- Mémoire et comportement reliés aux émotions
- Voie de la récompense (aire tegmentale ventrale -> système limbique incluant nucleus accumbens)
Qu’est-ce que l’aire tegmentale ventrale?
ATV = source des neurones dopaminergiques (corps neuronaux), projettent au nucleus accumbens dans la voie mésolimbique et en préfrontal dans la voie mésocorticale
Info supplémentaire: la voie nigrostriée débute (noyaux) dans la substance noire, et la voie tubéroinfundibulaire début dans le noyau acqué (hypothalamus)
Quels sont les signes/symptômes associés à la voie mésocorticale? (2)
- Symptômes négatifs (hypoactivité dopaminergique)
- Motivation et cognition
Quels sont les changements neuro-hormonaux associés à la voie tubéroinfundibulaire lors d’un blocage dopaminergique? (2)
- Diminution sécrétion DA par hypothalamus avec diminution d’inhibition de la PRL au niveau de l’hypophyse (action indirecte)
- HyperPRL
Quels sont les signes/symptômes associés à la voie nigrostriée? (1)
Symprômes extra-pyramidaux
Quel est l’impact de l’activation 5-HT2a/c sur la NE et DA?
Diminution NE et DA
Quel sera l’effet d’un Rx antagoniste 5-HT2 sur la DA et NE?
Comme un antipsychotique atypique le ferait.
Augmentation DA et NE
Quel est l’effet d’un influx de sodium sur le potentiel d’action?
Dépolarisation
Ensuite Influx de K qui repolarise, et finalement Na-K ATP-ase rééquilibre les concentrations en gardant le potentiel électrique idem.
Quelles sont les monoamines? (6)
- Épinéphrine
- Norépinéphrine
- Dopamine
- Sérotonine
- Acétylcholine
- Histamine
Quel type de molécule est le GABA?
Acide aminé
Quel type de molécule est le glutamate?
Acide aminé
Nommez un neurotransmetteur de type “acide aminé” n’étant pas le GABA ni le glutamate
Glycine
Quel est l’effet du GABA-A sur le SNC?
Inhibition SNC (voie rapide)
Quel est l’effet du GABA-B sur le SNC?
Inhibition SNC (voie lente)
Quel est l’effet du glutamate sur le SNC? (3)
- Excitateur
- Activité rapide
- Précurseur GABA
Quel est le lien entre le glutamate et le GABA?
Le glutamate est le précurseur du GABA
Ce sont tous deux des acides aminés et neurotransmetteurs
Nommez des neurotransmetteurs de la classe des neuropeptides (6)
ACTH
Hormone de croissance
Oxytocine
Prolactine
Somatostatine
Vasopressine
Vrai ou faux
L’action des neuropeptides est plus rapide que celle des acides aminés comme le GABA, mais plus lente que celle des monoamines.
Faux
Leur action n’est pas rapide du tout.
Nommez des neurotransmetteurs de la classe des acides aminés (3)
Glycine (inhibiteur)
GABA (inhibiteur)
Glutamate (excitateur)
En trouble psychotique, quel est l’effet psychiatrique spécifique de la dopamine D2 (antagonisme ou agoniste partiel)?
Diminue les symptômes positifs
Quel est l’effet psychiatrique spécifique de la sérotonine 5-HT1a (agoniste partiel)? (2)
Diminue sx anxiodépressifs
Amélioration cognitive
(un des effets de l’aripiprazole, vortioxetine et vilazodone)
Quel est l’effet psychiatrique spécifique de la sérotonine 5-HT2a (antagonisme)? (3)
Diminue sx négatifs (augmente NE)
Améliore SEP (augmente DA)
Quel est l’effet psychiatrique spécifique de la sérotonine 5-HT2a (agonisme)? (1)
Inhibe excitation sexuelle
Quels sont les effets spécifiques de la sérotonine 5-HT2c (antagonisme)? (6)
- Augmente DA
- Diminue sx anxieux et négatifs
- Amélioration cognition
- HypoTA
- Sédation
- Prise pondérale
Quels sont les effets spécifiques des récepteurs 5-HT3 à sérotonine? (1)
Effets GI
Activent aussi la chimioreceptive trigger zone et causent de la nausée
Odansetron est un antagoniste spécifique 5-HT3
Quels sont les effets spécifiques adrénergiques alpha1 (antagonisme)? (7)
Surtout :
* HTO
* Étourdissement
* Tachycardie réflexe
Aussi :
* Sédation
* Hypersalivation
* Incontinence urinaire
* Priapisme
Quels sont les effets spécifiques adrénergiques alpha2 (antagonisme)? (3)
Activation SNC
Possible diminution sx dépressifs
Dysfonction sexuelle
augmente NE via antagonisme alpha-2 pré-synaptique
Quels sont les effets spécifiques adrénergique alpha2 (agonisme)? (1)
Amélioration performance cognitive
Quels sont les effets spécifiques de l’histamine H1 (antagonisme)? (4)
- Anti-émétique
- Sédation
- Prise pondérale
- HTO
Quels sont les effets spécifiques muscariniques M1 (antagonisme)? (7)
Surtout :
* Vision trouble
* Xérostomie
* Constipation/rétention urinaire
* Tachycardie sinusale
Aussi :
* Diminution SEP
* Trouble de mémoire
* Sédation
Complications de xérostomie = caries et gingivite
Pourquoi a-t-on souvent des effets 2e GI avec les Rx sérotoninergiques?
Majorité de sérotonine et des récepteurs sérotoninergiques dans les intestins, cela explique E2e GI fréquents
Comment est formée la mélatonine?
Tryptophan –> (tryptophan hydroxylase) –> 5HT (sérotonine) –> mélatonine
hydroxylase = étape limitante
Comment se crée l’épinéphrine?
Phenylalanine –> Tyrosine –> (Tyrosine hydroxylase) –> DOPA –> Dopamine –> NE –> E
hydroxylase = étape limitante
Quels sont les antipsychotiques avec la plus forte affinité avec le D2, en ordre? (6)
classez QTP, PALI, RISP, ZIP, HAL, et CLOZ
Haldol > Paliperidone > Risperidone > Ziprasidone > Clozapine > Quetiapine
Vrai ou Faux
Avec les APA, on observe plus de blocage 5HT2a que D2
Vrai
d’où l’effet d’augmentation DA et NE
Quel est le seuil de blocage D2 nécessaire pour être un antipsychotique typique efficace?
> 68%
Quel est le seuil de blocage D2 nécessaire pour faire élever la prolactine?
> 72%
Quel est le seuil de blocage D2 nécessaire pour générer des SEP?
> 80%
Nommez deux antipsychotiques qui bloquent les récepteurs D2 de façon transitoire “loose binding”
- Clozapine
- Quetiapine
Vrai ou faux
La clozapine occupe moins de 68% des récepteurs D2
Vrai
Elle occupe seulement 38-68% tout en ayant effet antipsychotique supérieur
Quels sont les mécanismes d’action de l’aripiprazole? (3)
- Agoniste partiel DA (stabilise la DA : si état hypodopaminergique, agit comme agoniste et augmente DA ; si état hyperdopaminergique, agit comme antagoniste et diminue DA parce qu’a plus d’affinité aux récepteurs que la dopamine mais agit moins fort que la dopamine)
- Agoniste partiel 5-HT1a : ↓ sx anxiodépressifs, ↑ cognitive
- Antagoniste 5-HT2a : ↓ sx négatifs, ↓ SEP, ↑ NE
Par quelle enzyme est métabolisé l’aripiprazole ?
2D6
Nommez 3 antidépresseurs interagissant avec l’aripiprazole
- Duloxétine
- Sertraline
- Bupropion
(augmentent la qté disponible d’aripiprazole)
Vrai ou faux
L’aripiprazole augmente la prolactine
Faux
Ne l’augmente pas
Peut même la diminuer
Donc non-recommandé en allaitement
Vrai ou faux
L’aripiprazole a une interaction importante avec la desvenlafaxine
Faux
Pas d’interaction majeure avec desvenlafaxine (même si elle est métabolisée par 2D6, elle sature peu le mécanisme)
Interaction plus importante avec duloxetine, sertraline et bupropion via 2D6
Nommez une précaution à prendre avec l’asénapine concernant son mode d’administration
Ne rien boire ni manger 10 minutes avant et après la prise (et absorption sublinguale)
Effet neutre sur le poids :D
Par quel cytochrome est métabolisé l’asénapine?
1A2 (mineur)
Vrai ou faux
L’asénapine est affectée par le tabagisme car métabolisée par le 1A2
Faux, pas affectée par tabagisme (1A2 mineur)
Vrai ou faux
L’asénapine fait prendre du poids
Faux
Neutre au niveau du poids
Quel est le cytochrome qui métabolise la lurasidone?
3A4
Nommez une particularité du mode d’administration de la lurasidone
À prendre avec repas (350 calories) car augmente biodisponibilité
Vrai ou faux
La lurasidone fait prendre du poids
Faux
Neutre sur le poids
Vrai ou faux
La lurasidone fait augmenter le QTc
Faux
Quelle est la dose initiale d’abilify en SCZ?
10-15 mg DIE
Quelle est la dose initiale d’abilify en EDM comme adjuvant?
2-5 mg
Quelle est la dose initiale et maximale de lurasidone?
Dose initiale 40 mg DIE
Augmenter de 40 mg/j ad 160 mg DIE
Vrai ou faux
L’olanzapine offre un risque d’agranulocytose
Vrai
Mais moins fréquent que clozapine et non dose-dépendant tout comme avec la clozapine
Faut-il ajuster l’olanzapine en maladie hépatique modérée?
Pas d’ajustement nécessaire si léger-modéré
Doit-on ajuster la palipéridone si maladie hépatique?
Non
Car excrétion rénale
Quelles sont les doses efficaces de ziprasidone?
80-160 mg DIE
Serait plus efficace > 120 mg
Comment administrer la ziprasidone ?
Avec repas de 500 calories
Biodisponibilité augmentée 2x avec nourriture
Nommez une propriété particulière de la ziprasidone
Propriétés anti-histaminiques selon Kaplan
(Serait pas si particulier que ça, les autres antipsychotiques aussi, selon le spiralé CHPD23)
Vrai ou faux
La ziprasidone fait prendre du poids
Faux en général
Très peu de gain de poids, malgré effet anti-histaminique
Vrai ou faux
La ziprasidone met davantage à risque d’hyperPRL que d’autres APA
Faux
Risque d’hyperPRL dans la moyenne
Faut-il ajuster la ziprasidone en maladie hépatique modérée?
Non
Pas d’ajustement en maladie hépatique légère-modérée, tout comme olanzapine
Quels sont les mécanismes d’action de la clozapine? (6)
- Antagoniste faible D2 (dosage thérapeutique occupe 40-50 % des récepteurs D2, donc pas de SEP)
- Antagoniste 5-HT2a
- Antagoniste D1
- Antagoniste D3
- Antagoniste D4
- Antagoniste alpha (surtout alpha1)
Pourquoi la clozapine ne fait pas de SEP?
Dosage thérapeutique occupe 40-50% des récepteurs D2, donc pas de SEP (pcq SEP avec >80% d’occupation D2)
La clozapine a un effet antagoniste sur quels récepteurs? (6)
- 5HT2a
- D1
- Faible D2
- D3
- D4
- Alpha (surtout alpha1)
Quelle est l’indication primaire de la clozapine?
Schizophrénie réfractaire
Quelles sont les indications autres de la clozapine? (9 majeures + 5 mineures)
Surtout:
* Trouble délirant résistant
* MAB résistante
* Dépression psychotique résistante
* SEP tardive et sévère (dyskinésie, akathisie, dystonie)
* Parkinson avec tb psychotique
* Potomanie
* Tr. schizo-affectif
* TNC à Corps de Lewy
* Effet antisuicide chez scz avec IS chroniques
Mais aussi:
* Parkinson idiopathique
* Maladie de Huntington
* Patient suicidaire avec SCZ ou tb schizoaff
* TSA
* TOC
Vrai ou Faux
La clozapine est contre-indiquée en insuffisance hépatique ou rénale, même légères.
Faux
C-I seulement si insuff. sévères qui augmentent le risque d’E2 aussi. Le guide de Québec recommande simplement de débuter plus doucement et de plus surveiller tous les paramètres en cas d’insuff. légères.
Quel est le traitement de choix chez un patient avec trouble psychotique et TUS?
Clozapine
Position paper 2015
Nommez des contre-indications à la clozapine (12)
Trouble myéloprolifératif
ATCD agranulocytose grave
Utilisation Rx qui supprime fonction médullaire (carba.)
Hypersensibilité connue
Insuffisance hépatique
Cardiopathie grave
Néphropathie grave
Iléus paralytique
Épilepsie non contrôlée
Dépression du SNC (ou prise de benzo)
Prise de carbamazépine
Incapacité du patient à faire le monitoring hémato
Vrai ou faux
On ne peut pas donner la clozapine en insuffisance rénale sévère
Vrai
Néphropathie grave est une C-I
Vrai ou faux
On ne peut pas donner la clozapine en insuffisance cardiaque sévère
Vrai
Cardiopathie grave est une C-I, et même léger il faut faire attention
Quelle est la posologie de départ de la clozapine et comment l’augmenter?
- Débuter à 12.5 ou 25 mg PO HS
Prendre signes vitaux 1 heure avant et 1-2-3 heures après - Augmenter de 25 à 50 mg par jour jusqu’à 300-450 mg die (sur environ 2 semaines)
- Ensuite, augmenter 1-2 fois par semaine de maximum 100 mg à la fois
Quelle est la dose maximale de clozapine?
900 mg DIE selon la monographie
On peut toutefois tricher en ajoutant de la fluvoxamine selon le guide de Québec
Quel est le bilan de base pré-clozapine? (8)
- Bilan de base : FSC, E+, créat.
- Bilan hépatique (AST, ALT, phosphatase alcaline, bilirubine totale, GGT)
- Métabolique : glycémie à jeun, HbA1c, bilan lipidique, poids, tour de taille, hauteur (taille)
- Prolactine
- Bilan inflammatoire : CK, VS et CRP
- Cardiaque : ECG, SV (TA, RC), troponines
- SNC : EEG (si antécédent de convulsion ou TCC ou facteur de risque de convulsion p. ex. ROH)
Quels sont les fréquences des suivis de FSC de la clozapine?
FSC : q 1 semaine x 6 mois puis q 2 semaines x 6 mois puis q 1 mois à vie
Quels sont les bilans de suivi de la clozapine à effectuer aux 6 mois? (6)
- Signes vitaux (TA et FC)
- Tour de taille et poids
- Bilan lipidique
- Glycémie à jeun et HbA1c
- CK
- Bilan hépatique
Pas de suivi de la fct rénale si pas d’inquiétude clinique.
Quelles sont les interactions importantes de la clozapine? (7)
- Fluvoxamine (fort inhibiteur 1A2)
- Tabagisme (induction 1A2)
- Café (substrat 1A2)
- Millepertuis (induction 3A4)
- Pamplemousse (inhibiteur 3A4)
- Benzodiazépines (risque de dépression respiratoire)
- Carbamazépine (risque d’agranulocytose)
Quoi faire si un patient sous clozapine veut cesser de fumer?
Clozapinémie avant
Diminuer dose de clozapine de 10%/j x 4 jours suivant l’arrêt, puis clozapinémie 5-7 jours après la dernière diminution
Quel est le meilleur traitement pharmaco pour l’arrêt tabagique lorsque le patient est sous clozapine, pourquoi?
Remplacement nicotinique
Car bupropion augmente risque de convulsion et varenicline peut donner symptôme psychiatrique
Nommez des E2e fréquents de la clozapine (6)
- Prise de poids
- Impact métabolique
- Sédation
- HTO
- Tachycardie
- Sialorrhée (agonisme M4)
Quels sont les mécanismes de la sialorrhée 2e clozapine? (2)
Puissant agonisme M4
Antagonisme alpha2
Nommez les effets secondaires graves de la clozapine (4)
- Agranulocytose (1%, indépendant de la dose)
- Convulsion (dose-dépendant, < 1% si < 300mg, 4,4% si > 600 mg)
- Syndrome neuroleptique malin
- Myocardite (0,06 %, surtout 1er mois de traitement)
Quelle est la prévalence de l’agranulocytose 2e clozapine?
1 % (non dose dépendant)
Vrai ou faux
Les risques d’agranulocytose 2e clozapine sont dose-dépendants
Faux
Non dose-dépendant
Vrai ou faux
Les risques de convulsions 2e clozapine sont dose-dépendants
Vrai
1% < 300 mg //
2,7% 300-599 mg //
4,4% > 600 mg
Quel est le risque de myocardite 2e clozapine?
0,06%
(Serait plus élevé selon révision récentes)
Quand est-ce que le risque de myocardite 2e clozapine est plus élevé?
Surtout 1er mois de traitement
Une personne sous clozapine présente de la dyspnée, des douleurs thoraciques, de la fièvre et de la tachypnée. Quels bilans demander? (3)
- CK
- Tropos
- ECG
- Arrêt immédiat clozapine
Quels sont les facteurs de risque d’agranulocytose avec clozapine? (4)
- Sexe féminin
- Extrêmes d’âge: Âge avancé et Jeune âge (< 21 ans)
- Réaction hématopoïétique à un autre médicament
- 1re année de traitement
Nommez des Rx pouvant causer de l’agranulocytose (4 dont 2 majeurs)
Clozapine
Carbamazépine
Quétiapine
Mirtazapine
Lithium
Olanzapine
Vrai ou faux
L’agranulocytose 2e clozapine survient plus fréquemment après plusieurs années de traitement
Faux
Plus fréquent 1ère année de traitement
Quels sont les symptômes les plus fréquents de l’intoxication à la clozapine? (3+)
AEC
Hypotension artérielle avec tachycardie
Aussi : somnolence, léthargie, coma, confusion, agitation, sialorrhée, mydriase, vision trouble, arythmie cardiaque, insuffisance respiratoire, hallucinations, SEP
Quelles sont les principales complications majeures potentielles d’une intoxication à la clozapine? (4)
- Pneumonie d’aspiration
- Anomalie ECG
- HypoTA conduisant à IRA
- Convulsions
Quel serait un signe précurseur de convulsion sous clozapine?
Myoclonie
Quoi faire si un patient sous clozapine l’a arrêtée pendant moins de 24 heures?
Administrer immédiatement
Ne jamais doubler la dose
Quoi faire si un patient sous clozapine l’a arrêtée pendant plus de 48 heures?
Reprise à 12,5 mg DIE ou BID et si bien toléré, reprise dose antérieure, mais plus rapidement
Sinon risque dépression respiratoire et diminution TA
Quelle est la clozapinémie visée?
306-1836 nmol/L
((ou 350-550 ng/mL))
Quel est le seuil critique de clozapinémie?
3058 nmol/L
Qu’est-ce qui est le plus toxique entre la clozapine et la norclozapine?
Norclozapine a une toxicité 10x supérieure que la clozapine
Vrai ou faux
On observe une corrélation entre la réponse au traitement et la concentration sérique de clozapine
Vrai
Quelles sont les indications de dosage de la clozapine? (7)
- Optimiser le traitement
- Vérifier observance
- Évaluer l’impact d’une interaction
- Apparition E2e
- Altération état clinique
- Atteinte dose thérapeutique (ou 200-300 mg)
- Sortie d’un établissement
Qu’est-ce qui constitue un code vert sous clozapine ?
GB >= 3,5
Neutros >=2
Qu’est-ce qui constitue un code jaune sous clozapine ?
2 ≤ GB < 3.5
ou
1.5 ≤ neutrophiles < 2
ou
Symptômes grippaux/hyperthermie ou prise d’ATB/antifongique/antiviral pour infx aigue
Le guide mentionne aussi une chute des GB ou neutros près de la limite, et que GB < 4 , ou neutrophiles < 2,5 de façon soutenue sur 4 semaines en plus
Quelle est la conduite en cas de code jaune sous clozapine? (4)
FSC 2x par semaine ad code vert
Poursuivre clozapine
Surveiller TA, pouls, température et signes d’infection
Retirer Rx pouvant causer dyscrasie sanguine
Que faire si codes jaunes fréquents?
Augmenter les GB:
- FSC en pm
- Lithium
- Faire marcher le patient avant
Ou demande de statut particulier à l’hématologue de surveillance
Qu’est-ce qui constitue un code rouge sous clozapine?
GB < 2
Neutros < 1.5
Quelle est la conduite en cas de code rouge sous clozapine? (4)
Contrôle de la FSC dans les 24 h maximum, suspendre en attendant les résultats et cesser clozapine si confirmé
Si non confirmé, traiter comme code jaune
Si confirmé:
* Même surveillance que code jaune ET
* FSC DIE ad code jaune puis 2x/sem ad 5 semaines après la date de cessation minimalement, plus longtemps si pas de retour au code vert
* Isolement neutropénique si GB < 1 ou neutros < 0.5 (définition d’agranulocytose) et alors envisager Neupogen (filgrastim) 300 mg po die ad normalisation
Comment introduire l’invega sustenna?
150 mg jour 1
100 mg jour 8
75 mg après 1 mois
q28 jours ensuite
(pas de supplémentation orale nécessaire)
Dose test de Risperdal 1 ou Invega 3 mg PO x 1-2 jours avant la dose de charge
Entre 6 semaines et 6 mois d’oublis d’Invega, comment reprendrait-on les doses?
Si dose > 100 mg q mois:
* 100 mg jour 1 et 8 (doses de charge)
Si dose =< 100 mg q mois:
* dose usuelle jour 1 et 8 (doses de charge)
Si oublis moins de 6 semaines on continue comme si de rien n’était dès que possible. Si oublis plus de 6 mois on reprend l’induction au complet.
Quel est l’équivalent de 15 mg d’abilify PO en IM longue action?
Abilify Maintena 300 mg IM
**attention à ce qui est écrit dans le PPN, ce sont des mauvaises tables de conversion
Comment introduire de l’abilify maintena?
Supplémentation orale de 2 semaines avec abilify PO
10-20 mg lors de l’initiation de l’injectable
Quelles sont les doses d’abilify maintena?
160 mg
200 mg
300 mg
400 mg
q 4 semaines
Mais suspension en poudre avec base aqueuse, donc fractionnable et on peut les personnaliser encore plus
Quelles sont les doses de risperdal consta?
25 mg
37,5 mg
50 mg
q 14 jours
Donc peu commode
Comment introduire le risperdal consta?
Supplémentation PO de 3 semaines avec risperdal lors de l’initiation de l’injectable
Quel est le pire AP atypique pour les SEP?
Risperdal
Nommez les antipsychotiques qui augmentent le plus le poids en ordre (5)
Source = CHPD23
Beaucoup:
* Clozapine = olanzapine (30%)
Modérément:
* Quetiapine = typiques à puissance faible et modérée (comme chlorpromazine, zuclopentixol ou loxapine)
Peu:
* 3e génération = typiques à puissance haute (haldol, stelazine, fluanxol, orap) = lurasidone, asenapine, paliperidone, risperidone, ziprazidone
puissance = basé sur la dose équivalente de chlorpromazine. Plus les doses typiques sont faibles, plus l’ATP est “puissant”.
Quel est l’antipsychotique qui prolonge le plus le QTc?
Ziprasidone
Mettez les antipsychotiques en ordre décroissant d’augmentation du QTc (7)
Ziprasidone > haldol > risperidone = quetiapine = olanzapine > clozapine > aripiprazole
Selon CHPD23, les 4 seuls avec risque “connu” = haloperidol, chlorpromazine, pimozide et thioridazine (retirée du marché)
Quel est l’antidépresseur qui prolonge le plus le QTc?
Citalopram pire
Mais tous ISRS, TCA
Trazodone aussi
Remeron également selon recherche qbanks
Quel est l’antidépresseur le plus sécuritaire au niveau du QTc?
Duloxétine
Quels sont les facteurs de risque de prolongation du QTc avec psychotropes? (7)
- Sexe féminin
- Âge avancé
- Autres médicaments augmentant le QTc
- Maladie concomitante (Mx cardiaque structurelle, insuffisance cardiaque, débalancement électrolytique, diabète, HTA, hypothyroïdie)
- Statut nutritionnel altéré
- Obésité
- Bradycardie
Quelles sont les maladies concomitantes qui augmentent potentiellement le QTc? (6)
- Mx cardiaque structurelle
- Insuffisance cardiaque
- Débalancement E+
- DB
- HTA
- HypoT4
À quelle valeur de QTc voit-on une augmentation du risque d’arythmie maligne? (torsade de pointes, FV, mort cardiaque subite)
QTc > 500 msec ou augmentation de 60 msec
Quelle est la limite supérieure de QTc chez les femmes?
470 msec
Quelle est la limite supérieure de QTc chez les hommes?
450 msec
Nommez des médicaments non psychotropes qui augmentent le QTc (6)
- Antiarythmiques
- Macrolides
- Quinolones
- Antifongiques
- Antimalariens
- Méthadone
Mettez les antipsychotiques en ordre décroissant d’augmentation potentielle de la prolactine
Beaucoup:
* Risperdal = invega = typiques à haute puissance (haldol)
Modérément:
* Asénapine = olanzapine = ziprasidone = typiques à puissance modérée (loxapine)
Peu:
* quetiapine = clozapine = 3e génération = typiques à basse puissance (chlorpromazine)
Nommez d’autres médicaments/substances que les AP qui peuvent augmenter la prolactine (7)
Agent gastro-intestinal (métoclopramide, dompéridone)
Antihistaminique (cimétidine, ranitidine)
Antidépresseurs
Antihypertenseurs
Opiacés
Cocaïne
Oestrogène haute dose
Quels sont les symptômes d’hyperPRL? (6)
- Galactorrhée
- Gynécomastie
- Irrégularité menstruelle/Aménorrhée
- Dysfonction sexuelle
- Hirsutisme
- Ostéoporose à long terme
Quand faire le dosage de PRL en contexte d’introduction d’APA? (4)
- Avant le début de l’AP
- Après 3 mois de traitement à dose stable
- En présence de symptôme
- Suivi annuel
Si élevée, on peut diminuer / cesser pour 3-4 jours et re-doser la prolactine pour voir si c’est induit par la Rx
Quelles sont les indications de faire une IRM pour prolactine élevée? (2)
- PRL > 150 (sans valeur de base)
ou
* PRL de base normale et > 250
Quand faut-il traiter une hyperprolactinémie 2e APA malgré IRM normale? (2)
- Si présence de symptômes
- Considérer traitement si aSx, mais PRL élevée sur 6-12 mois
Quelles sont les options de traitement d’une hyperprolactinémie 2e APA, si indiqué? (5)
- Diminution dose (fort lien dose dépendant)
- Switch vers médication avec moins d’hyperPRL
- Agonistes DA : Bromocriptine, cabergoline
- Aripiprazole (effet plafond de réduction à 5mg)
- Metformine (peut aider avec IMC)
Nommez deux agonistes DA qui peuvent aider à traiter une hyperPRL 2e APA
Bromocriptine
Cabergoline
Quel est le risque d’utiliser des agonistes DA en traitement de l’hyperPRL 2e APA?
Risque exacerbation des symptômes psychotiques
Bromocriptine : intolérance fréquente
Cabergoline : meilleure tolérance, risque jeu compulsif
Quelle est la dose plafond d’aripiprazole à donner en traitement de l’hyperPRL?
5 mg
Vrai ou faux
L’hyperprolactinémie 2e APA est dose dépendante
Vrai
Donc on peut commencer par diminuer la dose (fort lien dose dépendant)
Mettez des APA en ordre décroissant d’effet anticholinergique
Clozapine > olanzapine > quétiapine = typiques à puissance faible et modérée > le reste des 2e génération (dont risperidone) = 3e génération (dont aripiprazole) = 1e génération à haute puissance
Vrai ou faux
Moins un AP est anticholinergique, moins il y a possibilité de syndrome neuroleptique malin
Faux
Si plus anticholinergique, moins de syndrome neuroleptique malin
Vrai ou faux
Tous les antipsychotiques diminuent le seuil convulsif
Vrai
Tous AP1 et AP2
Mais globalement, les 2e génération (sauf clozapine qui le diminue ++) sont moins proconvulsifs que les 1e génération
Vrai ou faux
Le risque de convulsion 2e bupropion est dose dépendant
Vrai
0,1% 100-300 mg
0,4% 300-450 mg
2,2% > 450 mg
Quels sont les symptômes anticholinergiques? (9)
- Xérostomie (dry as a bone)
- Constipation/rétention urinaire (dry as a bone)
- Mydriase, diplopie (blind as a bat)
- Augmentation pression intra-occulaire
- Diminution accomodation visuelle
- Diminution transpiration (peau chaude/rouge) (red as a beet)
- Augmentation température et FC (hot as a hare)
- Confusion (mad a a hatter)
- Sédation (mas as a hatter)
Vrai ou faux
L’effet anticholinergique d’un Rx augmente l’appétit
Faux
Acétylcholine pas impliquée dans l’appétit
Quels sont les symptômes d’un rebond cholinergique central? (8)
- Ataxie
- AEC
- Altération cognition
- Insomnie
- Agitation/confusion
- Irritabilité
- Hallucination
- Psychose
Quels sont les symptômes d’un rebond cholinergique périphérique? (4)
- No/vo
- Rhinite
- Diaphorèse
- Incontinence fécale et urinaire
Quelle est la cause du parkinsonisme 2e AP?
Déséquilibre entre dopamine et acétylcholine dans le striatum (Normalement la dopamine inhibe l’activité cholinergique)
donc inhibition de la dopamine = augmentation de mvts involontaires
Combien de temps après le début d’un AP/ augmentation de dose peut survenir le parkinsonisme?
5-90 jours après
Quels sont les 3 sx principaux du parkinsonisme?
- Bradykinésie/akinésie
- Rigidité
- Tremblements
Nommez d’autres sx de parkinsonisme (11)
- Instabilité posturale, posture voûtée
- Micrographie
- “Sialorrhée” (diminution de déglutition)
- Hypomimie
- Inhibition des mv (perte balancement bras)
- Syndrome du lapin (tremblements péri-oraux)
- Réflexe glabellaire persistant (peu spécifique)
- Hypophonie
- Dysautonomie
- Atteinte réflexes posturaux
- Anomalies démarche (festination)
Quels sont les principaux fdr de parkinsonisme 2e AP? (3)
- Femme
- Être âgé
- AP incisif avec peu d’activité anticholinergique
Quel est le traitement du parkinsonisme 2e AP? (2)
- Diminuer dose
- Agent anticholinergique pour 1-3 mois, puis diminuer pour voir si tolérance
Quelle est la proportion des patients présentant du parkinsonisme 2e AP qui nécessiteront un traitement continu avec un anticholinergique?
La moitié
Les symptômes peuvent persister 2 semaines à 3 mois après l’arrêt
Quelles sont les caractéristiques du tremblement induit par la médication?
Tremblement unilatéral ou symétrique, grossier, régulier, lent au repos (3-6 Hz), augmente avec le mouvement (contrairement à Parkinson). Pill-rolling rare.
Vrai ou faux
Les tremblements 2e AP augmentent avec le mouvement, comme en Parkinson
Faux
Les tremblements 2e AP augmentent effectivement avec le mouvement, mais c’est le contraire en Parkinson
Vrai ou faux
Les tremblements posturaux 2e AP (parkinsonime induit) sont similaires aux tremblements essentiels
Vrai
Vrai ou faux
Les tremblements 2e AP prennent souvent la forme de “pill-rolling”
Faux
Rare
Quels sont les traitements potentiels des tremblements 2e AP? (3)
- ↓ la dose
- Agent anticholinergique (doit être cessé après 4-6 semaines pour évaluer la tolérance)
- Amantadine (agoniste dopaminergique) ou diphénhydramine
Quelles sont les caractéristiques du tremblement postural induit par la médication?
Avec quoi augmente/diminue-t-il?
Fin et rapide (8-12 Hz), lors du maintien de posture
↑ avec l’action, (et l’anxiété)
↓ avec relaxation/sommeil
Nommez des Rx souvent en cause dans les tremblements posturaux induits par la médication (4)
- Lithium
- Épival
- Antidépresseurs
- Stimulants
Quels sont les traitements potentiels des tremblements posturaux induits par la médication? (4)
- ↓ dose
- Prise HS pour diminuer ↓ de jour
- ↓ caféine
- Bêta-bloqueurs (propranolol, inderal)
Quelles sont les caractéristiques du tremblement essentiel?
Tremblement postural et d’action a/n mains et/ou tête/mâchoire/voix
Image = DDx avec Parkinson’s
Quel est le trouble du mouvement le plus fréquent?
Tremblement essentiel
3-5% des > 50 ans
↑ avec âge, souvent ATCD fam
Vrai ou faux
Les tremblements essentiels augmentent avec la prise de ROH
Faux
Diminution avec ROH
Vrai ou faux
Les tremblements essentiels ont un haut taux de sx dépressifs associés
Vrai
Quels sont les traitements potentiels des tremblements essentiels? (4)
- Bêta bloqueurs (propranolol 1e ligne)
- Anticonvulsivants (primidone 1e ligne)
- 2e ligne = gabapentin, topiramate ou BZDs
- Injection toxine botulinique
- DBS a/n thalamus
Quels sont les facteurs de risque d’akathisie? (8)
- Sexe féminin
- Âge moyen
- Anxiété
- Trouble de l’humeur comorbide
- ISRS
- Caféine
- Ferritine basse
- Anémie microcytaire
Vrai ou faux
L’akathisie peut contribuer au suicide et à la violence
Vrai
*Quel est le traitement de l’akathisie? (3)
↓ dose
Considérer changement AP
Rx : bêta bloqueurs > benzos, clonidine, cyproheptadine (antihistaminique) > anticholinergiques (peu utiles)
Vrai ou faux
Les anticholinergiques sont utiles dans le traitement de l’akathisie
Faux
Peu utiles, les considérer en dernier recours après : Bêta bloqueurs > benzo, clonidine, cyproheptadine
Quelle est l’utilité des bêta-bloqueurs en psychiatrie? (4)
- Akathisie
- Anxiété de performance
- Tremblement induit par lithium/épival
- Sevrage ROH (adjuvant pour contrôle tremblements/FC/TA)
- Agressivité/violence
Un patient âgé sous antidépresseur présente graduellement de la nausée, fatigue, céphalée, trouble cognitif, confusion et éventuellement des convulsions. À quel trouble électrolytique penser?
HypoNa+ (2e SIADH)
Causé par ISRS, venlafaxine, et carbamazepine
*Quels sont les fdr de SIADH? (5)
- Femme
- Être âgé
- Faible poids
- Tabagisme
- Prise de diurétiques
Vrai ou faux
Les SIADH 2e ISRS/venlafaxine sont dose-dépendants
Faux
Indépendant de la dose
Nommez 2 antidépresseurs qui ne causent pas de SIADH
Mirtazapine
Bupropion
Aussi les ATD qui causent peu d’effets secondaires sexuels
Nommez des types de dystonie aiguë (6)
- Crise oculogyre
- Blépharospasme
- Trismus
- Laryngospasme / dystonie du pharynx
- Torticolis
- Opisthotonos
Combien de temps après une première dose d’AP peut-on voir survenir les symptômes de dystonie aigue?
24-48h
Nommez un exemple fréquent de dystonie tardive et son tx
Marche avec asymétrie des épaules (syndrome tour de Pise = pleurothotonus)
Tx : toxine botulinique q3-4 mois peut aider
Quels sont les facteurs de risque de dystonie aiguë? (10)
- Sexe masculin
- Âge < 30 ans
- ATCD de réaction dystonique
- Naïf aux antipsychotiques
- Antipsychotique de 1re génération “puissant” (haldol)
- Augmentation rapide de la dose
- Hypocalcémie
- Hyperthyroïdie
- Hypoparathyroïdie
- Consommation récente de cocaïne
Vrai ou Faux
Les populations d’origine africaine ou afro-caribéenne ont plus de risque de dystonie aigue
Faux
Vrai ou faux
Une réponse favorable à la réassurance vient R/O une dystonie aigue
Faux
Peut fluctuer spontanément et répondre à la réassurance
Quel est le traitement de la dystonie aigue? (4)
- Diminuer dose AP
- Benztropine IM (anticholinergique)
- Diphénhydramine IM (antihistaminique)
- Ativan sublingual
Peut être coadministré avec ces substances pour diminuer le risque
B-bloqueurs inutiles
Vrai ou faux
Les bêta-bloqueurs sont utiles en dystonie aigue
Faux
Pas utiles
Décrivez un mouvement de dyskinésie tardive (3)
- Irrégulier
- Involontaire
- Choréoathétosique
Toujours anormal
Quels sont les mouvements de dyskinésie tardive les plus fréquents?
Mouvements périoraux : mâchonnement, mouvement latéral mâchoire, torsion/protrusion langue
Vrai ou faux
La dyskinésie tardive peut souvent survenir dans les 6 premiers mois de traitement
Faux
Rarement dans les 6 premiers mois de traitement
Par quoi est augmentée la dyskinésie tardive? (3)
- Stress
- Distraction
- Mouvement volontaire d’un membre non atteint
Par quoi est diminuée la dyskinésie tardive? (3)
- Mouvement volontaire du membre atteint
- Sommeil
- Peut être supprimé volontairement
Vrai ou taux
Comme les tics, la dyskinésie tardive peut survenir pendant le sommeil
Faux
La dyskinésie tardive disparaît le sommeil
Les tics, au contraire, peuvent persister la nuit
Quels sont les mécanismes proposés de dyskinésie tardive? (3)
- Blocage prolongé récepteurs dopaminergiques post-synaptiques = hypersensibilité acquise de ces récepteurs
- Dommages interneurones GABA striatales
- Dommages interneurones cholinergiques striatales
Pathophysio pas très bien connue
Quels sont les facteurs de risque de dyskinésie tardive liés à la pharmacotx ou ses E2e? (7)
Haute dose d’AP
Multiples AP en même temps
Longue durée du tx
Utilisation intermittente d’AP
SEP précoces
AP typique > atypique
Médication anticholinergique (aggrave la DT)
Quels sont les facteurs de risque de dyskinésie tardive liés à l’individu ou à ses comorbidités? (7)
Sexe féminin
Extrêmes d’âge: enfants et âge > 50 ans
Race noire
Retard mental et trouble cognitif
Lésion neurologique
Trouble affectif comorbide
Diabète
Combien de temps après l’arrêt brusque d’un AP peut survenir une dyskinésie de retrait?
2-4 semaines après l’arrêt
Combien de temps après l’arrêt brusque d’un AP peuvent survenir de la dystonie/akathisie/parkinsonisme de retrait?
1 semaine post-arrêt
Plus rapidement que la DT de retrait
Quelle est la prise en charge de la dyskinésie tardive? (5)
- Prévention et monitoring
- Cesser AP non essentiel ou diminuer la dose graduellement
- Changer AP typique pour atypique (clozapine)
- Cesser les anticholinergiques
Autres Rx peuvent possiblement aider : Vitamine B6, procholinergique (Aricept), Odansetron, Cyproheptadine (antihistaminique), Lévétiracétam, Carbamazépine, BZD, lithium
DBS pour les cas réfractaires
Quels sont les Rx qui peuvent potentiellement aider en dyskinésie tardive? (8)
Rappel 1ère ligne : Tetrabénazine
Benzos sinon
Autres qui peuvent aider (mais rien de “concluant):
* Vitamine B6
* Procholinergiques (Aricept/donepezil)
* Odansetron (zofran) (antagoniste 5HT3)
* Cyproheptadine (antihistaminique)
* Lévétiracétam (keppra)
* Carbamazépine
* Lithium
* Amantadine
Nommez des mesures comportementales pour prévenir le gain de poids sous antipsychotiques (9)
- Manger tranquillement
- Mastiquer 30 secondes avant d’avaler
- Déposer fourchette entre chaque bouchée
- Utiliser petite assiette
- Diviser portion en deux pour permettre 2e portion
- Reporter collation de 10 minutes
- Manger dans un endroit désigné
- Quitter la table lorsque repas terminé
- Ne pas combiner repas avec autre activité
Quel est le Rx ayant la meilleure évidence pour prévenir le gain de poids sous antipsychotiques?
Metformine
Autres choix :
- Orlistat (inhibiteur lipase gastrique/pancréatique diminue absorption des gras)
- Topiramate (plus de bénéfices si 100-200 mg DIE > 1 mois)
- Antagoniste H2 (ranitidine, famotidine, les -tidines)
- Amantadine
- Sibutramine
Quelles sont les conséquences potentielles de non observance au traitement? (4)
- Abus de substance
- Rechute, hospitalisation et utilisation des soins d’urgence
- Criminalité et arrestation
- Violence
Quels sont les prédicteurs de non observance? (8)
- Jeune homme
- Posologie complexe
- Pauvre réseau de soutien social et familial
- Abus de substance
- Grandiosité, hostilité, méfiance
- Pauvre autocritique
- Opinion négative p/r Rx
- Effet indésirable
Nommez des stratégies pour améliorer l’observance (4 psychoed./soutien et 4 posologiques)
Psychoéducation et lien:
* Au patient et famille
* Équipe de traitement dans la communauté
* Adresser croyances et craintes
* Miser sur souffrance du patient et symptômes incommodants
Administration:
* Posologie simplifiée
* Dosette
* Formulation liquide ou fondante
* Médication injectable
Quel est l’ISRS avec le plus d’interactions?
Fluvoxamine
Fort inhibiteur 1A2/2C19
Moyen inhibiteur 2C9/2D6/3A4
1A2 = clozapine
La fluoxétine est un inhibiteur de quel cytochrome?
Fort inhibiteur 2D6
Quel est le métabolite actif de la fluoxétine?
Norfluoxétine
La norfluoxétine est un inhibiteur de quel cytochrome?
Moyen inhibiteur 3A4
Donc au final fluoxetine inhibe pas mal 2D6 et un petit peu 3A4
Quel est l’ISRS le plus anticholinergique?
Paroxétine
Quel est l’ISRS le plus noradrénergique?
Paroxétine
La paroxétine est un inhibiteur de quels cytochromes? (3)
Fort inhibiteur 2D6
Faible inhibiteur 2C9 et 2C19
Vrai ou Faux
La carbamazépine augmente les taux de paroxétine
Faux
La carbamazépine diminue la paroxétine de 28% (c’est un inducteur!)
La sertraline est un inhibiteur de quel cytochrome?
Moyen inhibiteur 2D6
Moins que la fluoxetine
Vrai ou faux
La sertraline inhibe aussi la recapture de la dopamine
Vrai
Vrai ou faux
La sertraline nécessite d’être prise en mangeant pour améliorer l’absorption
Vrai
Quels sont les ISRS qui sont les plus sélectifs pour la sérotonine (moins d’action NE/DA)? (2)
Citalopram
Escitalopram
Quel est le maximum de dose du citalopram pour les adultes < 60 ans?
40 mg
Black box QTc, cesser si > 500ms
Erreur dans le PPN qui dit 65 ans
Quel est le maximum de dose du citalopram pour les > 60 ans?
20 mg
Erreur dans le PPN qui dit 65 ans
Dans quels cas la dose de citalopram maximale se limite-t-elle à 20 mg? (4)
- Plus de 60 ans
- Problème hépatique
- Pauvres métaboliseurs 2C19
- Prise concomitante cimétidine (inhibiteur 2C19)
Vrai ou Faux
Le citalopram est contre-indiqué chez les personnes ayant une condition augmentant le QT, aigue ou congénitale.
Faux
Non-recommandé, et donc pas de dose maximum suggérée, mais peut être tenté si bénéfices dépassent les risques
Quels sont les 3 ISRS qui sont moins susceptibles d’interactions?
Citalopram
Escitalopram
Sertraline
Quels sont les 3 ISRS qui se lient le plus aux protéines?
Fluoxétine
Paroxétine
Sertraline
Quel est l’ISRS qui se lie le moins aux protéines?
Escitalopram
Nommez des E2e des ISRS (8)
- No, diarrhée
- Prise pondérale
- Céphalée
- Somnolence
- Dysfonction sexuelle
- Augmentation saignement
- Augmentation Fx chez personne âgée
- Syndrome sérotoninergique
Comment les ISRS peuvent-ils augmenter les saignements?
Altération de l’agrégation plaquettaire
(mais ne diminue pas le nombre de plaquettes)
À partir de quelle dose de venlafaxine voit-on apparaître un effet IRSN (ajout NE)?
> 150 mg/j
Vrai ou faux
La venlafaxine occasionne plus de dysfonction sexuelle que les ISRS
Faux
Moins dysfonction sexuelle
Vrai ou faux
La desvenlafaxine occasionne moins de dysfonction sexuelle que la venlafaxine
Vrai
Très peu d’E2
Quel est l’IRSN le plus noradrénergique?
Duloxétine
Nommez 4 IRSN
Venlafaxine
Desvenlafaxine
Duloxétine
Levomilnacipran
Quelle est la particularité du levomilnacipran en comparaison avec les autres ISRN?
Meilleure sélectivité pour NE que pour la sérotonine
Nommez des symptômes de syndrome de retrait des ISRS (8)
- No
- Faiblesse, étourdissement
- Céphalée
- Dépression/anxiété
- Insomnie
- Difficultés concentration
- Sx respiratoires supérieurs (peudogrippaux)
- Paresthésies / “chocs électriques”
Après combien de temps cessent spontanément des symptômes de syndrome de retrait aux ISRS?
3 semaines
Pas dangereux mais inconfortable
Après combien de temps de traitement ISRS peut-on voir un syndrome de retrait si arrêté brusquement?
Généralement pas avant 6 semaines
Vrai ou faux
Les personnes avec des E2e dans la 1ère semaine de traitement ISRS sont plus à risque de syndrome de retrait
Vrai
Nommez l’ISRS le plus et le moins à risque de causer un syndrome de retrait (2)
Le plus à risque = paroxétine
Le moins à risque = fluoxétine
En lien avec les demi-vies courte et longue respectivement.
Quel est le mécanisme d’action de la mirtazapine?
Antagoniste des récepteurs alpha2 présynaptiques (leur blocage augmente la relâche de NE et 5-HT)
Blocage 5HT2a, 5HT2c, 5HT3 (augmente 5HT) et H1
Selon review course ottawa : à faible dose = anti H1 et à haute dose = antagoniste alpha 2
NaSSA (Noradrenergic and Specific Serotoninergic Antidepressant)
Vrai ou faux
La mirtazapine augmente la recapture de la sérotonine
Faux
Mais augmente la neurotransmission 5-HT par d’autres moyens
Par quels cytochromes est métabolisée la mirtazapine? (2)
- 2D6
- 3A4
Quels sont les E2 plus fréquents avec la mirtazapine qu’avec les ISRS? (2)
- Sédation
- Gain de poids
Quels sont les E2 moins fréquents avec la mirtazapine qu’avec les ISRS? (3)
Moins de:
* No/vo
* Dysfonction sexuelle
* HypoNa+ (SIADH)
La mirtazapine est la médication de choix pour quel type de clientèle? (2)
Personne âgée
Patient avec cancer sous chimio
Peut aussi aider avec prurit paranéoplasique résistant au traitement
*Quels sont les effets secondaires fréquents des IMAO? (5)
- HTO
- Prise pondérale
- Insomnie
- Oedème
- Dysfonction sexuelle (pas avec sélégiline et moclobémide)
Nommez un IMAO-A réversible
Moclobémide
Nommez un IMAO-B
Sélégiline
Quels neurotransmetteurs sont métabolisés par la MAO-A? (4)
- Sérotonine
- Norépinéphrine
- Épinéphrine
- Dopamine
toutes les monoamines sauf acétylcholine et histamine
Vrai ou faux
Avec le moclobémide, il faut éviter la diète haute en tyramine
Faux, simplement faire un peu plus attention aux aliments très hauts en tyramine
Pas de diète si < 600 mg/j -> plus haut bloque MAO-B
Que métabolise la MAO-B? (2)
- Dopamine
- Tyramine
Où est situé la MAO dans une cellule?
Membrane des mitochondries
Quels sont les effets secondaires du moclobémide? (3)
Étourdissements
Nausée
Insomnie
Vrai ou faux
Le moclobémide cause de la dysfonction sexuelle
Faux
Pas de dysfonction sexuelle
Nommez des IMAO (4)
- Moclobémide (IMAO-A réversible)
- Phénelzine
- Tranylcypromine
- Sélégiline (IMAO-B)
Nommez un effet secondaire potentiel du tranylcypromine
Un IMAO
Déficit B6 avec paresthésies
Pourquoi a-t-on besoin d’une diète sans tyramine avec un IMAO?
Pour éviter crise hypertensive
Vrai ou faux
La diète sans tyramine est aussi sévère pour tous les IMAO
Faux
Pour RIMA (reversible inhibitor MAO-A) moclobémide, diète moins restrictive (seulement éviter des aliments avec tyramine ++), car peu d’effet inhibiteur sur MAO-B, et réversible donc activité normale de la MAO-A revient 16-48 heures après la dernière dose
Combien de temps après la dernière dose d’un IMAO faut-il attendre avant de consommer des aliments avec tyramine?
2 semaines
Quelle est la définition d’une crise hypertensive?
TA diastolique > 120 avec autre sx (céphalée occipitale, palpit, no/vo, diaphorèse, dyspnée, hématurie, mydriase, décès possible)
Nommez des exemples d’aliments riches en tyramine
- Produit fermenté (fromage)
- Viande/charcuterie
- Fruit/légume (banane, figue, avocat)
- Produit dérivé du soya (tofu)
- Boisson alcoolisée (vin rouge)
Vrai ou faux
La demi-vie des IMAO est longue
Faux
Courte demi-vie:
* 2-3 heures IMAO
* 0,5-3,5 heures RIMA
Rapidement absorbés
Vrai ou faux
Les tricycliques sont plus efficaces que les IMAO en dépression atypique
Faux
Contraire
IMAO aussi plus efficaces en dépression bipolaire
Vrai ou Faux
Il y a un risque de syndrome sérotoninergique si coadministration IMAO et lithium
Vrai
Aussi ISRS + IMAO
Combien de temps faut-il attendre pour switch d’un IMAO à un autre antidépresseur?
2 semaines
Pour éviter syndrome sérotoninergique
Combien de temps faut-il attendre pour switch d’un antidépresseur à un IMAO?
10-14 jours
Combien de temps faut-il attendre pour switch de la fluoxétine à un IMAO?
5 semaines
Vrai ou faux
Chez la personne âgée, il faut donner des plus petites doses d’IMAO en dépression
Faux
Pas besoin de diminuer la dose parce que l’activité MAO augmente chez la personne âgée
Vrai ou Faux
En cas de dépression réfractaire, on peut faire un dosage sérique des concentrations d’IMAO pour viser une dose plus thérapeutique ensuite
Faux
Pas de corrélation concentration sérique - réponse claire, donc inutile
Quels sont les AD tricycliques qui sont des amines secondaires? (2)
- Désipramine
- Nortriptyline
Sont moins toxiques
Concernant les AD tricycliques, quelles sont les amines tertiaires? (5)
- Amitriptyline
- Clomipramine
- Doxépine
- Imipramine
- Trimipramine
Sont plus toxiques
Quelle est l’interaction entre le luvox et la clomipramine?
Luvox inhibe le métabolisme de la clomipramine via 1A2 et augmente sa concentration (comme avec clozapine)
Utile mais faire attention au surdosage/toxicité
Vrai ou faux
Les amines secondaires ont un plus grand potentiel toxique que les amines tertiaires
Faux
Contraire
Quel le seul tricyclique à avoir une fenêtre thérapeutique?
Nortriptyline
50-150 ng/ml
Quel est l’AD tricylique le plus noradrénergique?
Désipramine
Quels sont les 2 AD tricycliques les moins anticholinergiques?
Désipramine
Nortriptyline
Dans le fond les amines 2aires
Quel est l’AD tricyclique le plus spécifique sérotoninergique?
Clomipramine
Quel est l’AD tricyclique le plus anti-histaminique?
Doxépine
Quel est l’AD tricyclique le moins anti-alpha1?
Nortriptyline
Un AD tricyclique est indiqué pour les douleurs neuropathiques et migraines. Lequel?
Amitriptyline
Doses moins élevées qu’en dépression
Un AD tricyclique est indiqué pour l’énurésie. Lequel?
Imipramine
Anticholinergique!
Un AD tricyclique est indiqué pour l’éjaculation précoce. Lequel?
Clomipramine
Un AD tricyclique est indiqué pour la cessation tabagique en 2e ligne. Lequel?
Nortriptyline
Un AD tricyclique est indiqué pour la sialorrhée 2e clozapine. Lequel?
Amitriptyline
Nommez 2 contre-indications aux tricycliques
QTc > 450 ms
Glaucome à angle fermé
Pas aussi clair pour le QTc selon CHPD23; mentionnent condition cardiaque et instabilité cardiaque, HBP ou toute condition dans laquelle on veut éviter anticholinergiques
Quels sont les effets secondaires des tricycliques? (3 catégories)
Cardiaques (QTc allongé, tachycardie, arythmies)
Anticholinergiques
* Sédation
* Constipation
* Xérostomie
* HTO
* Délirium
Neuromusculaires:
* Tremblements
* Myoclonies
* Convulsion
Convulsions et délirium fortement dose-dépendants
Vrai ou faux
Le risque convulsif et de délirium 2e AD tricycliques n’est pas dose-dépendant
Faux
Dose-dépendant
À quoi seraient dûs des convulsions et arythmies cardiaques 2e AD tricycliques?
Blocage canaux Na+
Quelles sont les différences de profil d’E2 entre les ISRS et les tricycliques?
TCAs plus anticholinergiques qu’ISRS, mais moins de troubles sexuels/prise pondérale
Quel est le mécanisme d’action du bupropion?
Inhibition de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine
Quel effet secondaire grave est à monitorer avec le bupropion?
Convulsions
Le bupropion est métabolisé par quel cytochrome?
2D6
Quel est l’antidépresseur qui serait à prioriser pour un patient avec un saignement?
Bupropion
Mieux qu’ISRS et ISRN car ne joue pas sur la sérotonine des plaquettes!
Quel est le mécanisme d’action de la trazodone?
Antagoniste 5HT
Blocage 5-HT2a, inhibition recapture 5HT, blocage alpha1, anti-H1
SARI = serotonin antagonist and reuptake inhibitor
Quels sont les E2e fréquents de la trazodone? (3)
Sédation
HTO
Céphalée
N’est pas anticholinergique, causes ces effets autrement
Quels sont les E2e rares et sévères de la trazodone? (2)
Hépatotoxicité
Priapisme
Vrai ou faux
Le priapisme 2e trazodone est dose-dépendant
Faux
Peut survenir peu importe la dose
Surtout les 4 premières semaines du traitement mais ad 18 mois
Érections douloureuses > 1h sont signes précurseurs et médication devrait être cessée
Quel est le mécanisme d’action de la buspirone?
Agoniste 5HT1a pré-synaptique
Agoniste partiel 5HT1a post-synaptique
Vrai ou faux
La buspirone est utilisée plus souvent pour les troubles de l’humeur que pour l’anxiété
Faux
Contraire
Quel est le mécanisme d’action de la vilazodone? (2)
- Inhibiteur de la recapture de 5HT
- Agoniste partiel 5HT1a
Doit être pris avec de la nourriture pour assurer l’absorption
Quels sont les mécanismes d’action de la vortioxétine? (4)
- Inhibiteur de la recapture 5HT
- Agoniste 5HT1a
- Agoniste partiel 5HT1a
- Antagoniste 5HT7 (effet cognitif)
Quel est le mécanisme de la vortioxétine qui a un effet positif sur la performance cognitive?
Effet sur 5HT7
Quelle est l’incidence de dysfonction sexuelle avec ISRS?
50-80%
Vrai ou faux
On voit un peu plus de dysfonction sexuelle avec ISRS qu’avec IRSN
Vrai
Quels sont les antidépresseurs les moins pires pour la dysfonction sexuelle? (8)
Agomélatine
Bupropion
Mirtazapine
Desvenlafaxine
Sélégiline
Vilazodone
Vortioxétine
Moclobemide aussi
Vrai ou faux
La dysfonction sexuelle 2e AD diminue avec le temps
Faux
Persiste tant que le traitement est en place
Quelles sont les stratégies qu’on peut tenter en dysfonction sexuelle 2e AD? (4)
Pas de stratégie prouvée très efficace. On peut tenter :
- Diminuer dose
- Ajout bupropion/amphétamine/sildenafil
- Combinaison mirtazapine
- Switch pour Rx avec moins d’impact sexuel
À quelle dose débuter l’acide valproïque si le patient est en manie?
500 mg BID
On se rend souvent à 1200 - 1500 mg / jour
Comment diminuer les E2 GI de l’épival?
Donner aux repas
Quelle est la dose maximum d’épival en mg/kg/j?
60 mg/kg/jour
4200 mg pour un patient de 70 kg
Quelle est la dose d’introduction de l’épival (si pas en manie)?
750 mg par jour, soit:
* 250 mg TID
ou
* 250 mg AM + 500 mg souper
Quel est le bilan de départ pour l’acide valproïque? (5)
FSC
AST/ALT
Bilan lipidique
IMC et poids
Testostérone chez jeune femme
Quels sont les bilans de suivi de l’acide valproïque?
**FSC et bilan hépatique à 1 mois **
Par la suite, répéter q 6-24 mois selon évolution
Quelles sont les contre-indications de l’épival? (2)
- Maladie hépatique sévère
Non recommandé si thrombocytopénie ou grossesse
Quels sont les effets secondaires fréquents de l’acide valproïque? (7)
- Sédation
- Gain de poids
- Céphalée
- Nausée / sx GI
- Alopécie
- Tremblement
- SOPK / troubles menstruels (hyperandrogénisme)
Quoi donner au patient si alopécie 2e épival?
Multivitamine zinc/sélénium
Quoi faire si tremblements 2e épival? (2)
Diminuer dose
Propranolol
Quoi faire si SOPK/trouble menstruel 2e épival?
Tester testostérone
Quels sont les effets secondaires rares et sévères de l’acide valproïque? (4)
- Hépatotoxicité
- Pancréatite hémorragique
- Thrombocytopénie et dysfonction plaquettaire
- Hyperammoniémie
Un patient sous épival présente de la faiblesse, léthargie, oedème, vomissement, ictère. À quoi peut-on attribuer cette présentation et quoi faire?
Hépatotoxicité
Cesser épival si transaminases 2-3x plus élevées que la normale
Vrai ou faux
L’hépatotoxicité 2e épival n’est pas dose-dépendante
Vrai
Indépendante de la dose
Un patient sous épival présente de la léthargie, des vomissements inexpliqués, une altération de l’état mental et une hypothermie. À quoi peut-on attribuer cette présentation et quoi faire?
Hyperammoniémie
Doser l’ammonium et suspendre épival
Vrai ou Faux
L’Épival a une demi-vie d’environ 3 h
Faux
10-16h
Vrai ou Faux
Une dénutrition importante peut causer une intoxication subaigue à l’acide valproïque, malgré une épivalémie normale.
Vrai
Épival est très lié aux protéines dont l’albumine, et une hypoalbuminémie peut augmenter les taux d’ac. valproïque libre sériques donc important d’y penser et de doser le libre aussi dans ce contexte.
Un patient commence à avoir des tremblements légers et être plus sédationné un peu passé midi, après la prise de son épival 1500 mg po die à 8h00 le matin. Pourquoi?
Pic plasmatique à 4-5h, fractionner la dose pour éviter surdosage transitoire, mettre la plus grande dose HS.
Nommez des médicaments qui augmentent l’épivalémie (8)
- Fluvoxamine / Fluoxétine / Amitriptyline
- Topiramate
- ASA / Ibuprofen
- Érythromycine
- Chlorpromazine (Largactil)
Nommez des médicaments qui diminuent l’épivalémie (5)
- Carbamazepine / Phenytoin / Lamotrigine
- Phénobarbital
- Rifampin (antituberculeux)
Vrai ou faux
L’épival diminue les taux sanguins de contraceptif oral
Faux
Pas d’interaction avec COC
Quel est l’effet de la combinaison acide valproïque + lamotrigine?
Épival augmente lamotrigine x 2 (on doit diviser la dose de lamotrigine en 2)
La lamotrigine diminue l’acide valproïque de 25% *mais peut aussi l’augmenter selon d’autres sources (Spiralé, London)
Avant de débuter épival sur lamictal, réduire lamictal de 50%.
Avant de débuter lamictal sur épival, rien à faire, juste introduire le lamictal à très basse dose et très lentement.
À quel moment de la grossesse l’épival est particulièrement à éviter?
Surtout 1er trimestre
(Formation tube neural vers la fin de la 4e semaine)
Quelles sont les malformations potentielles associées à la prise de l’épival per grossesse? (2)
Anomalie tube neural (5%)
Spina bifida (1-2%)
Toutes malformations confondues = 11%
Quels sont les Rx à prendre avec l’épival per grossesse? (2)
Acide folique (5mg x 14 semaines puis 1mg po die)
Vitamine K (6 dernières semaines pour diminuer risque de saignement)
Quels sont les mécanismes d’action de la lamotrigine? (2)
Blocage canaux sodiques
Inhibition de libération de glutamate
Vrai ou faux
Le métabolisme de la lamotrigine est principalement hépatique
Vrai
Principalement par conjugaison
Excrétion urinaire
À quelles doses débuter la lamotrigine?
25 mg/j x 2 semaines,
puis 50 mg/j x 2 semaines,
puis 100 mg/j x 1 semaine
puis 200 mg/j
demi-doses si pt déjà sous épival et augmenter plus lentement/graduellement.
Quelles sont les doses habituelles de lamotrigine en MAB?
200-400 mg/j
Quelles sont les doses habituelles de lamotrigine en MAB si combiné à l’Épival?
100 mg
Quelles sont les doses habituelles de lamotrigine en MAB si combiné à un Rx inducteur?
400 mg
Après combien de jours d’arrêt doit-on reprendre l’induction de la lamotrigine pour éviter les réactions sévères?
5 jours d’arrêt, on reprend à 25 mg po die
Quel est le bilan de base à faire précédemment à l’introduction de la lamotrigine?
Aucun bilan de départ ni monitoring nécessaire
Quels sont les E2e usuels de la lamotrigine? (9)
Rash bénin (8%)
Diplopie/vision floue
Ataxie
Rhinite
Photosensibilité
Céphalée/étourdissement
Fatigue
Constipation
No/dyspepsie/dlr abdo
Quelles sont les caractéristiques des rash bénins pouvant survenir 2e lamotrigine? (6)
Non confluent
Boutonneux
Indolore
Pas de sx systémiques
Labos normaux
Se résout en 10-14j
Cesser et consulter si s’aggrave
Antihistaminique/corticos topiques si prurit
Plus de risque si prise concomitante acide valproïque
Quels sont les E2 sévères potentiels de la lamotrigine? (4)
Rash malin (< 1% adultes, 1-2% enfants)
Stevens-Johnson
Dyscrasie sanguine
Mort subite
Quelles sont les caractéristiques d’un rash malin 2e lamotrigine? (8)
Confluent
Purpurique
Douloureux
Hyperthermie
Lymphadénopahie
Cou/tronc
Atteinte yeux/muqueuses
Labos anormaux (FSC, urée, créat)
Cesser et investiguer
Quelles sont les caractéristiques d’un rash Stevens-Johnson 2e lamotrigine? (4)
- Nécrose cutanée
- Atteinte organes et muqueuses
- Hyperthermie
- Myalgie
Vrai ou faux
Le risque de Stevens-Johnson 2e lamotrigine est dose-dépendant
Faux
Indépendant de la dose
Comme pas mal toutes les réactions d’hypersensibilité
Quelle est la demi-vie de la lamotrigine?
33h
Augmenté à 59h si acide valproïque
Nommez 3 médicaments inducteurs de la lamotrigine
- Phénytoïne
- Carbamazepine
- Phenobarbital
Qu’ont en commun les combinaisons de lamotrigine et de:
* ISRS et IRSN
* lithium
* Antipsychotique atypiques
N’ont pas d’interaction significative avec la lamotrigine!
Quel est le risque d’utiliser de la lamotrigine en grossesse lors du 1er trimestre?
Risque de fente palatine (7,3/1000)
Quelle est la dose de départ du lithium?
300 mg bid à tid
Fractionner la dose pour améliorer la tolérabilité, mais lorsque stable on peut essayer de regrouper les doses pour rendre la prise plus facile.
Quelle est la dose cible de lithium en MAB?
900 à 2100 mg par jour en aigu
600 à 1800 mg par jour en maintien
Modifié: CHPD23
Quelle est la lithémie cible en manie aiguë?
0.8 à 1.2 mEq/L
Peut être nécessaire de monter ad 1.4 chez personnes prenant Li au long cours
Quelle est la lithémie cible en maintien?
0.6 à 1.0 mEq/L
Quelle est la lithémie cible en dépression?
0.5 à 1.0 mEq/L
Quelle est la lithémie cible pour les personnes âgées?
0.5 à 0.8 mEq/L
Et toujours débuter à 300 mg po die seulement.
Comment ajuster le lithium selon la fonction rénale, en IRC modérée à sévère?
Si ClCr 10 à 50 mL/min : 50 à 75 % de la dose usuelle
Comment ajuster le lithium selon la fonction rénale, en IRC terminale?
Si ClCr < 10 mL/min, utiliser 25-50% de la dose usuelle
À ce point-ci le patient est probablement en dialyse; important de se rappeler de prendre le Li tout juste après sa dialyse, et pas avant!
Quelle est la fréquence de suivi de la lithémie?
Lithémie 12h post-dose 5 jours après début (comme épival)
puis q 1 sem x 2
puis q 3 à 6 mois
Contrôler 5 jours après chaque ajustement de dose
Quel est le bilan de départ de lithium? (9)
FSC, E+, Calcium
Bilan rénal (Urée / créatinine)
Glycémie à jeun
TSH
PTH
B-hCG
ECG (si > 40 ans ou maladie cardiaque)
Quels sont les bilans à suivre avec le lithium? (5)
Aux 6 mois : FSC, TSH, électrolytes
Aux 12 mois : urée/créatinine
Aux 2 ans : calcium
Aux 5 ans : ECG, PTH
Aussi : tour de taille, poids
B-hCG PRN
Quels sont les effets secondaires généraux du lithium? (5)
Prise pondérale (60 %)
Fatigue (33 %, souvent temporaire)
Étourdissements
Troubles mnésiques (28 %)
Tremblements posturaux
La prise aux repas et fractionnée en tid limite les étourdissements et tremblements.
Quels sont les effets secondaires rénaux du lithium? (7)
Polyurie, polydipsie (36 %)
Diabète insipide néphrogénique (12 %)
Difficulté de concentration de l’urine (tubule distal)
Syndrome néphrotique (rare ; protéinurie, glycosurie, oedème, hypoalbuminémie)
Rétention liquidienne
Microkystes rénaux
IRC sévère (25 % à long terme, via fibrose interstitielle)
Expliquez sommairement la différence entre entre SIADH et DI néphrogénique?
- SIADH = sécrétion d’ADH ++ et donc concentration inappropriée des urines, causant de la rétention hydrique et une dilution du sang (hyponatrémie entre autres)
- DI (néphrogénique) = absence de réponse à l’ADH dans le tubule distal des néphrons et donc incapacité à concentrer les urines, menant à polyurie qui va déshydrater le patient et le mener à boire beaucoup tant qu’il a accès à de l’eau (tendance à hypernatrémie légère tant que le patient s’hydrate sinon plus sévère)
Quels sont les effets secondaires endocriniens du lithium? (3)
- Hypothyroïdie clinique (10-34 %) et subclinique (25 %)
- Hyperparathyroïdie secondaire avec hypercalcémie (10 à 40 %) : dépression possible, effet proportionnel à calcémie
- Goître
Quels sont les effets secondaires cardiaques du lithium? (2)
Bradycardie
Changements à l’ECG : changements bénins similaires à hypokaliémie (aplatissement/inversion T), élargissement du QRS
Quels sont les effets secondaires dermatologiques du lithium? (6)
- Peau sèche/cheveux secs
- Rash
- Prurit
- Psoriasis exacerbé ou de novo
- Acné
- Alopécie
Quels sont les effets secondaires hématologiques du lithium? (3)
- Anémie
- Leucocytose (fréquente et réversible)
- Agranulocytose (très rare)
Quels sont les effets secondaires digestifs du lithium (et quoi faire)?
- Anorexie
- nausées / vomissements
- diarrhée (20 à 50 %)
Fractionner la dose, donner aux repas
Vrai ou faux
Le diabète insipide néphrogénique 2e lithium cause une hyponatrémie
Faux
Hypernatrémie légère
Vrai ou faux
Le SIADH 2aire au lithium cause une hyponatrémie
Faux
Le SIADH cause un hyponatrémie, oui, mais n’est pas un effet secondaire connu du Lithium, qui est même un traitement du SIADH
Comment le lithium peut-il modifier la morphologie du rein?
Fibrose interstitielle
Mène à diminution graduelle de filtration glomérulaire avec augmentation créat et rarement IRC
Vrai ou faux
Chez un patient sous lithium à long terme, si on constate une IRC sévère et et qu’on arrête le lithium, l’IRC va cesser de progresser
Faux
Pas forcément
Peut progresser malgré arrêt lithium
Quelle est la proportion des patients sous lithium qui vont développer une IRC sévère à long terme?
25%
Quelle est la proportion des patients sous lithium qui ont une filtration glomérulaire normale?
85%
Nommez des Rx/facteurs qui peuvent diminuer la lithémie (6)
- Acétazolamide
- Mannitol
- Théophylline
- Caféine
- Grossesse
- Diète trop salée
Nommez des Rx qui peuvent augmenter la lithémie (4)
Diurétiques thiazidiques (HCTZ)
IECA “-pril” / ARA “-sartan”
AINS
Antibiotiques (TMP-SMX)
Nommez des facteurs qui peuvent augmenter la lithémie (4)
- Âge
- Déshydratation
- Insuffisance rénale
- Diète hyposodée
Nommez des diurétiques sécuritaires avec lithium (2)
Amiloride
Furosémide
Nommez la classe d’antihypertenseurs à privilégier avec le lithium
BCC (amlodipine, diltiazem, verapamil)
mais attention aux effets additifs sur la cardiotoxicité
Nommez des contre-indications au lithium (6)
- Maladie cardiaque, bloc AV, arythmies, maladie du sinus
- Maladie rénale
- Troubles thyroïdiens
- Troubles cognitifs
- Grossesse ou allaitement (relatif)
- Âge < 12 ans
Nommez des symptômes de toxicité légère au lithium (1,5-2 mmol/L) (9)
SNC : ataxie, tremblement, nystagmus, dysarthrie, confusion
Diarrhée/vomissement
Xérostomie
Fatigue
Fasciculations
Nommez des symptômes de toxicité modérée au lithium (2-2,5 mmol/L) (14)
- SNC : délirium, fluctuation EC, convulsion, hallucinations
- Neuromusculaire : hyperréflexie, hyperextension membres, fasciculation musculaire, SEP, SNM, catatonie
- Cardiovasculaire : HTA/hypoTA, rythme cardiaque irrégulier, changements ECG
- Rénal : Nécrose tubulaire aigue
Nommez des symptômes de toxicité sévère au lithium (> 2,5 mmol/L) (3)
Convulsion généralisée
IR, oligurie
Décès
** atteintes neuro peuvent persister **
Quel est le pronostic si lithémie > 4 mmol/L?
Pauvre
Dialyse recommandée alors
Quelle est la prise en charge de l’intoxication au lithium? (5)
- Cesser le lithium
- Corriger la déshydratation
- Lavage gastrique PRN
- Hémodialyse (si lithémie > 4.0)
(Kayexalate)
Note uptodate : Kayexalate non recommandé car oui baisse le lithium, mais ça prend des grosses doses de kayexalate et donc risque d’hypokaliémie
Dans quelle circonstance faire un traitement d’hémodialyse en cas d’intox au lithium?
Si lithémie > 4
Parfois nécessaire de répéter la dialyse si le lithium se redistribue des tissus au sang
Vrai ou faux
L’usage de charbon activé est indiqué en cas d’intox au lithium
Faux
Pas absorbé
Quel est le stabilisateur de l’humeur qui, avec la Quétiapine, a le moins d’interactions avec la contraception orale?
Lithium
Quels sont les mécanismes d’action des benzodiazépines? (3)
- Liaison récepteurs GABA-A
- ↑ affinité des récepteurs au GABA
- ↑ fréquence d’ouverture des canaux Cl-
Dans quelles zones du cerveau les benzodiazépines exercent-elles leur action? (3)
Formation réticulée
Système limbique
Cortex
Qu’est-ce qui diminue le niveau sérique des benzodiazépines? (3)
Anticonvulsivants :
* phénytoïne
* barbituriques
* carbamazépine
Qu’est-ce qui augmente le niveau sérique des benzodiazépines? (3)
- Acide valproïque
- Oestrogène
- Isoniazide
Lorazepam (ativan) 1 mg = Oxazepam (serax) x mg ?
15 mg
Lorazepam (ativan) 1 mg = Clonazepam (Rivotril) x mg ?
0,25-0,5 mg
Lorazepam (Ativan) 1 mg = Diazepam (Valium) x mg ?
5 mg
Quelles sont les benzo avec courte durée d’action? (2)
Alprazolam (Xanax)
Midazolam (Versed)
Quelles sont les benzo avec moyenne durée d’action? (3)
LOT
* Lorazepam (Ativan)
* Oxazepam (Serax)
* Temazepam (Restoril)
Quelles sont les benzo avec longue durée d’action? (4)
- Clonazepam (Rivotril)
- Diazepam (Valium)
- Flurazepam (Dalmane)
- Chlordiazepoxide (Librium)
Quelles sont les benzo qui n’ont pas de passage en phase 1 (réduction/oxydation/hydrolyse) du métabolisme hépatique? (3)
LOT
* Lorazepam (Ativan)
* Oxazepam (Serax)
* Temazepam (Restoril)
À prioriser chez personne âgée ou maladie hépatique
Comment sevrer les benzodiazépines après une longue utilisation (> 4-6 semaines) ?
Diminuer la dose de 25 % par semaine
Même 10% par mois si très grande tachyphylaxie
Truc commun = changer en équivalent de valium et réduire le valium car plus facile à sevrer vu longue durée d’action
Quelle est la benzo la plus liposoluble?
Diazepam
Donc plus grande rapidité d’action
Même si longue durée
Pourquoi doit-on souvent augmenter la dose de carbamazépine après quelques semaines/mois de traitement?
Induit son propre métabolisme (substrat et inhibiteur 3A4)
Vrai ou faux
Les effets secondaires de la carbamazépine sont reliés à la dose
Vrai pour ataxie, sédation, sx GI
Faux pour agranulocytose
Quel est l’effet de la carbamazépine sur la T3/T4?
Elle les diminue
Quel est l’effet de la carbamazépine sur le calcium sérique?
Elle le diminue
Quel est l’effet de la carbamazépine sur les contraceptifs oraux
Diminue leur concentration
Quels sont les risques de la carbamazépine en grossesse et comment prévenir? (3)
- Microcéphalie
- Spina bifida
- Fente palatine
Prendre 1-4 mg/j d’acide folique peut limiter les risques
Quel est le mécanisme d’action de la prégabaline?
Liaison aux canaux Ca voltage-dépendants du système nerveux
Vrai ou faux
La prégabaline a plusieurs interactions médicamenteuses
Faux
Pas d’interaction
Mieux toléré que gabapentin
Pas de passage hépatique
Excrétion rénale (comme le gabapentin)
Le tamoxifène nécessite le 2D6 pour être activé. Quels sont les antidépresseurs à éviter? (6)
- Fluoxétine
- Paroxétine
- Sertraline
- Hautes doses citalopram/escitalopram
- Bupropion
La tétrabénazine (rx pour chorée Huntington) a un black box pourquoi?
Dépression et idées suicidaires
Aussi utile en dyskinésie tardive, dépléteur des monoamines
Vrai ou faux
Le topiramate peut causer des néphrolithiases par l’inhibition de l’anhydrase carbonique.
Comme le Diamox (acetazolamide)
Vrai
Listez les effets secondaires du topiramate
- Paresthésies
- Perte de poids
- Anorexie
- Somnolence
- Étourdissement
- Trouble mémoire
- Glaucome à angle fermé
Quel est l’antidote pour un toxidrome anticholinergique?
Physostigmine
(inhibiteur acétylcholinestérase périphérique)
Quel médicament peut-on donner pour le syndrome sérotoninergique?
Traitement de support et BZD, mais si inefficace:
Cyproheptadine
antagoniste H1 normalement, mais ici utilisé pour son antagonisme non-spécifique 5-HT1A et 5-HT2A
Quel médicament peut-on donner pour le syndrome neuroleptique malin?
Traitement de soutien et BZD, mais si inefficace:
Dantrolène (myorelaxant)
et
Bromocriptine (agoniste dopaminergique)
Quel médicament peut-on donner pour une intoxication aux benzo?
Flumazénil
(antagoniste récepteurs benzo)
Quel médicament peut-on donner pour une intoxication aux tricycliques?
Bicarbonates pour toxicité cardiaque
Quel médicament peut-on donner pour une intoxication à l’acétaminophène?
N-acétylcystéine
Quel médicament peut-on donner pour une intoxication à l’acide valproïque?
Naloxone (si pas sous opioïdes)
et
L-carnitine (acide aminé)
Qu’est-ce que la pharmacocinétique?
Ce que l’organisme fait avec les Rx:
- Absorption
- Distribution
- Métabolisme
- Excrétion
Qu’est-ce que la pharmacodynamique?
Ce que le Rx fait à l’organisme (liaison aux récepteurs p. ex.)
Qu’est-ce qu’une cinétique de second ordre pour l’élimination d’un Rx?
Pourcentage éliminé chaque heure en fonction de quantité dans le sang, avec une relation exponentielle.
Plus il y a de Rx dans le sang, plus il est éliminé rapidement.
Qu’est-ce qu’une cinétique de premier ordre pour l’élimination d’un Rx?
Pourcentage éliminé chaque heure en fonction de quantité dans le sang, avec une relation linéaire.
Plus il y a de Rx dans le sang, plus il est éliminé rapidement.
La plus fréquente des cinétiques d’élimination.
Qu’est-ce qu’une cinétique d’ordre 0 pour l’élimination d’un Rx?
Quantité éliminée chaque heure de façon fixe, peu importe la concentration sérique (p. ex. alcool)
Quelles sont les différences pharmacologiques chez l’enfant? (7)
- ↓ taille corporelle
- ↓ albumine plasmatique
- ↓ volume de distribution
- ↑ eau corporelle et ↓ de tissu graisseux
- ↑ proportion de parenchyme rénal et hépatique en ajustant pour le poids donc ↑ capacité hépatique et de filtration glomérulaire
- ↑ vitesse métabolisme
Doses ↑ par rapport au poids en général
Vrai ou Faux
Les endorphines peuvent médier la réponse analgésique au placébo
Vrai
L’analgésie produite par placebo peut être bloquée par la naloxone
Vrai ou faux
Un placebo IM serait plus efficace que placebo PO
Vrai
Quels sont les antidépresseurs à ajuster en maladie hépatique? (7)
Paroxétine
Fluoxétine
Sertraline
Fluvoxamine
Venlafaxine (< 50 %)
Duloxétine (FDA warning, probablement surestimé)
Bupropion (en child A)
Pas d’ajustement pour : citalopram, escitalopram, desvenlafaxine
Quels sont les stabilisateurs de l’humeur à ajuster en maladie hépatique? (3)
Acide valproïque (contre-indiqué en maladie hépatique sévère)
Carbamazépine
Lamotrigine
Pas d’ajustement pour : prégabaline, gabapentin, lithium
Quels sont les antipsychotiques à ajuster en maladie hépatique? (7)
Rispéridone
Quétiapine
Lurasidone
Olanzapine, ziprasidone et aripiprazole : pas d’ajustement en maladie légère-modérée
Clozapine (contre-indiquée si maladie hépatique active, hépatopathie progressive ou insuffisance hépatique)
Pas d’ajustement pour : palipéridone
Quels sont les antipsychotiques à ajuster en maladie rénale? (5)
Rispéridone (réduction 50 %)
Clozapine : starting dose 12.5 mg
Lurasidone
Palipéridone non-recommandée
Quels sont les antidépresseurs à ajuster en maladie rénale? (3)
Paroxétine (50-75 % dose en insuffisance rénale modérée)
Sertraline (réduction minimale de la dose)
Venlafaxine (réduction 50-75 % dose en insuffisance rénale modérée à sévère)
Quels sont les changements pharmacocinétiques associés au vieillissement?
Nommez 3 antidépresseurs qui n’ont pas besoin d’ajustement de doses en insuffisance hépatique
Pas d’ajustement pour : citalopram, escitalopram, desvenlafaxine
Nommez 1 antipsychotique qui n’a pas besoin d’ajustement de dose en insuffisance hépatique
Paliperidone
