Neurostimulation, ECT et chx PPN Flashcards
Quelle est la zone ciblée par la rTMS?
Cortex préfrontal dorsolatéral
DLPFC
Quelle est l’indication principale de la rTMS?
EDM réfractaire
ou en association pour hâter réponse clinique
Définissez la technique de la rTMS.
Stimulation des neurones corticaux par induction magnétique avec champ magnétique de 1-4 cm de profondeur.
Quelle est la durée et la fréquence des stimulations magnétiques lors d’une séance de rTMS?
2-10 secondes avec intervalle 10-60 secondes
Sessions de 15-45 minutes
Pas d’anesthésie nécessaire
Vrai ou Faux
Selon le CANMAT 2016, la rTMS est en 2e ligne si pas de réponse à au moins un ATD
Faux
1e ligne si pas de réponse à au moins un ATD
Quels sont les deux protocoles considérés comme 1e ligne en rTMS?
- Haute fréquence (> 10 Hz) au DLPFC gauche
- Basse fréquence (< 1 Hz) au DLPFC droit
hautes fréquences seraient excitatrices, basses fréquences seraient inhibitrices
Quelles sont les modalités d’un traitement standard de rTMS?
Stimulation 5x/sem ad rémission, ad 20 sessions (ou 30 si réponse sans rémission)
En maintien à utiliser tel que nécessaire
20 sessions minimum pour déclarer échec de la thérapie
Vrai ou Faux
Le taux de réponse de la rTMS est de 50%
Faux
25% de réponse, et 17% rémission chez EDM réfractaire selon CANMAT 2009
et selon CANMAT 2016, probablement encore plus: “40% to 55% response and 25% to 35% remission rates” pour DLPFC gauche
Vrai ou Faux
La rTMS induit des tr. cognitifs transitoires
Faux
Pas d’effet sur la cognition
Quels sont les E2e les plus fréquents en rTMS? (3)
Douleur cuir chevelu pendant stimulation
Céphalées post-stimulation
Convulsions (25 cases worldwide seulement)
Quelle est la contre-indication absolue à la rTMS?
Matériel ferromagnétique dans la tête (sauf bouche)
Mais la plupart des “rTMS practitioners” considéreraient une Hx de convulsions à vie comme une CI absolue aussi
Quelles sont les contre-indications relatives à la rTMS? (3)
PMP
Épilepsie
Lésion cérébrale
Vrai ou Faux
Le risque de convulsions est plus élevé en rTMS qu’avec l’usage d’antidépresseurs
Faux
Risque rTMS < AD
Vrai ou Faux
Débuter la rTMS avec un nouvel antidépresseur offre plus de réponse que la rTMS seule
Vrai
Quels sont les avantages de la rTMS sur les ECT? (4)
- Non invasif
- Plus sécuritaire
- Mieux toléré
- Coût égal
Quelle est la technique de la stimulation transcrânienne à courant continu (tDCS)?
Électrodes sur le cuir chevelu qui émettent un courant électrique continu, de faible amplitude, ciblant région corticale (DLPFC)
Quelle est la zone cérébrale ciblée par la stimulation transcrânienne à courant continu (tDCS)?
Cortex préfrontal dorsolatéral
En quelle ligne de traitement est recommandée la stimulation transcrânienne à courant continu (tDCS) pour la dépression?
3e ligne
Efficacité modeste selon méta-analyses
Quelle est la technique de la stimulation du nerf vague?
Implantation sur nerf vague d’un fil électrique branché à un stimulateur intermittent dans la paroi de la cage thoracique
Plus souvent à gauche (moins d’impact cardiaque)
Quel est l’effet de la stimulation du nerf vague sur les neurotransmetteurs?
Altère sérotonine dans les structures corticales et limbiques
Quels sont les E2e de la stimulation du nerf vague? (4)
- Altération de la voix
- Toux
- Dyspnée
- Douleur au cou
Vrai ou Faux
La stimulation du nerf vague est indiquée en 2e ligne en dépression réfractaire
Faux
3e ligne
Approuvé par la FDA après 4 essais d’ATD…
Méta analyses d’études open-label démontreraient efficacité, mais le seul RCT aveugle avec intervention de contrôle n’a démontré aucun effet…
Quelle est la technique de la stimulation cérébrale profonde (DBS)?
Implantation chirurgicale sous guidage IRM d’électrodes connectées à un stimulateur implanté sous la clavicule droite en sous dermal
Quel est le site de la stimulation cérébrale profonde (DBS) à cibler en dépression?
Matière blanche du cingulum sous-calleux (SCC)
Quelle est la contre-indication principale de la stimulation cérébrale profonde?
Lésion cérébrale ou du SNC (procédure chirurgicale invasive)
Quelle est l’indication la mieux connue de la DBS?
Trouble du mouvement (Parkinson’s)
Quelle est la technique de la neurochirurgie stéréotaxique/chirurgie limbique en dépression?
Crée des lésions sélectives : cingulectomie antérieure et tractotomie sous-caudale
Quelles sont les indications des psychochirurgies? (3)
Cas très réfractaires (Rx, ECT), avec risque suicidaire élevé ou incapacité chronique grave
Source non-trouvée… Pas mentionné dans le CANMAT 2016
Quels sont les E2e des psychochirurgies? (5)
- Confusion (oedème, ad 1 mois)
- Convulsion
- Céphalée
- AVC
- Gain de poids
Vrai ou Faux
Les ECT sont sécuritaires en grossesse à partir du 2e trimestre
Faux
* Sécuritaire dans tous les trimestres
* Consultation obstétrique pré-ECT
* Monitoring foetus recommandé
S’il n’y a pas d’indication particulière, nommez les 3 premières lignes de traitement par neuromod. en EDC.
- rTMS si échec d’au moins 1 ATD
- ECT
- VNS et tDCS
Dans quelles situations est-ce que les ECT sont considérés comme première ligne en dépression caractérisée? (9)
- Dépression résistante
- Dépression psychotique
- IS aigues
- Catatonie
- Réponse antérieure
- Intolérance répétée aux Rx
- Détérioration physique rapide
- Grossesse pour toutes les indication ci-haut
- Préférence du patient
Nommez d’autres indications des ECT (3)
Manie/épisode mixte
SCZ/tb schizoaffectif
Risque avec antidépresseur
Nommez 5 indications non communes des ECT
SNM
TNC avec dépression cris/agitation
Délirium
Épilepsie réfractaire
Parkinson
Vrai ou Faux
Les ECT n’ont aucune contre-indications absolues
Vrai
Quelles sont les contre-indications relatives des ECT au niveau du SNC? (5)
Masse cérébrale (space occupying lesion)
AVC récent
HTIC
Hémorragie intracrânienne récente
Anévrisme cérébral instable
Quelles sont les contre-indications relatives cardiaques des ECT? (4)
Infarctus récent (risque ↓ après 2 sem et + après 3 mois)
Insuffisance cardiaque
Arythmie
Stimulateur cardiaque
Nommez d’autres contre-indications relatives aux ECT (8) (autre que neuro et cardiaque)
Décollement rétine
Problème dentaire
Niveau 4-5 pour intubation (difficile)
Voies aériennes compromises
PAR avec érosion odontoïde
Fx colonne vertébrale
Phéochromocytome
Anévrisme abdominal
Nommez des Rx qui peuvent être contre-indiqués de façon relative avec les ECT (2)
IMAO irréversible
Clozapine
Attention au Li qui empire les E2 cognitifs
Quels sont les mécanismes neurobiologiques proposés des ECT? (4)
↑ flot sanguin cérébral, consommation O2/glucose et perméabilité barrière hémato-encéphalique. Après convulsions, ↓ flot sanguin et métabolisme glucose, surtout aux lobes frontaux. Degré de ↓ corrélé à réponse thérapeutique
Down-régulation des récepteurs bêta-adrénergiques post-synaptiques
Système de second messager : ECT affectent couplage des protéines G aux récepteurs, activité adénylyl-cyclase et phospholipase C et régulation d’entrée du calcium dans les neurones
Changements structuraux comme suppression de l’apoptose, promotion neurogenèse, altération structure et cytosquelette
Quels sont les mécanismes proposés pour le mécanisme d’action des ECTs selon Uptodate (plus à jour que le vieux Kaplan)?
- Relâche de monoamines et désensibilisation des récepteurs adrénergiques présynaptiques (inhibiteurs)
- Relâches d’hormones hypothalamiques et pituitaires (prolactine, ACTH, TSH, endorphines)
- Promotion de la neurogénèse, augmentation du BDNF
Vrai ou Faux
Le taux de réponse des ECT est de 50%
Faux
plutôt 70-80%
Mais réponse de 50% chez les patients résistants Rx/psychotx
Vrai ou Faux
Le taux de rémission des ECT est de 50%
Vrai
40-50%
Quel est le plus fort prédicteur de non-réponse aux ECT?
Degré de résistance aux traitements antérieurs
Quels sont les types de dépression qui répondent particulièrement bien aux ECT? (3)
- Psychotique
- Avec IS prédominantes
- Personnes âgées
Quelle est la fréquence d’un tx d’ECT?
3x/sem chez adulte
2x/sem chez personne âgée pour limiter E2 cognitifs
Vrai ou Faux
Les ECTs 2 et 3x par semaine auraient une efficacité similaire, mais la durée du traitement est généralement plus longue avec 2x/semaine
Vrai
Quel est le nombre de séances d’ECT recommandé en EDM?
6-12 (ad 20)
Quel est le nombre de séances d’ECT recommandé en manie?
8-20
Donc un peu plus qu’en EDC
Quel est le nombre de séances d’ECT recommandé en SCZ?
Plus de 15
Donc un peu plus qu’en EDC aussi
Quel est le nombre de séances d’ECT recommandé en délirium/catatonie?
1-4
Donc considérablement moins qu’en EDC
Après combien de séances consécutives d’ECT considère-t-on que le point d’amélioration maximal a été atteint?
Pas d’amélioration avec 2 tx consécutifs
Quels sont les paramètres d’ECT recommandés en 1e ligne? (2)
- Unilatéral droit bref
- Bifrontal bref
Quels sont les paramètres d’ECT recommandés en 2e ligne? (2)
Bitemporal bref
Unilatéral droit ou bifrontal ultrabref
Vrai ou Faux
Plus du tiers des patients rechutent la dépression dans les 6 mois sans ECT d’entretien
Vrai
Et à 2 ans, même avec Tx de maintien, 50% rechutent.
Vrai ou Faux
Les antidépresseurs sont aussi efficaces que les ECT en maintien
Vrai
Nommez les 3 régimes pharmacothérapeutiques recommandés par le CANMAT 2016 en traitement de maintien post-ECT.
- ATD non-tenté avant les ECTs
- Li + Nortriptyline (Aventyl)
- Li + Venlafaxine (Effexor)
Quels sont les E2e fréquents des ECT? (8)
- Céphalée (le plus fréquent)
- Délirium, état confusionnel aigu, amnésie antérograde transitoire ou rétrograde qui, elle, peut être permanente.
- No
- Lésion dentaire, lacération buccale
- Changements cardiovasculaires
- Douleurs MSK
- ↑ PRL
- Virage maniaque
Quels sont les changements cardiovasculaires associés aux E2e des ECT? (3)
Tachycardie sinusale
↑ TA
Changements ST ad 24h post-ECT
Quel est le type d’amnésie le plus fréquent en ECT?
Antérograde, transitoire
Aussi rétrograde (peut être permanente)
Vrai ou Faux
L’amnésie rétrograde post-ECT peut être permanente
Vrai
Concerne événements s’étant produit quelques mois avant ECT
Comment se manifeste l’amnésie antérograde post-ECT à plus long terme?
Aucun déficit à 6 mois sauf trous de mémoire ponctuels persistants à l’égard d’événements contemporains aux ECT
Quels sont les facteurs de risque d’↑ des E2e lors des tx d’ECT? (5)
- Sevrage rapide des benzo
- Anticonvulsivants
- Abus de substances
- Lithium
- Clozapine
Quel est le taux de mortalité des ECT?
0,2/100 000 tx
(= risque anesthésie générale)
0,01% pour chaque patient selon Kaplan donc 1 / 10 000
Quelle est la cause de mortalité la plus fréquente en ECT?
Cause cardiovasculaire chez patient avec statut CV déjà compromis
Vrai ou Faux
On voit plus de mortalité en ECT qu’avec les antidépresseurs
Faux
C’est le contraire: moins avec ECT qu’avec antidépresseurs
Vrai ou Faux
L’hyperventilation pré-ECT augmente les troubles cognitifs
Faux
L’hyperventilation n’influence pas les troubles cognitifs
Nommez des facteurs qui diminuent les troubles cognitifs post-ECT (7)
- Électrodes en unilatéral ou bifrontal (vs bitemporal = pire)
- Espacer séances (2x/sem plutôt que 3x/sem)
- ↓ intensité du stimulus + proche seuil convulsif
- ↓ ou cesser Rx qui favorisent tb cognitifs
- ↓ dose anesthésiant
- ↓ Rx anticholinergique
- Favoriser stimulus ultrabref plutôt que [bref = pire]
Vrai ou Faux
La persistance de Sx dépressifs en ECT est corrélée à une dysfonction cognitive
Vrai
Quelles sont les 3 réactions cardiovasculaires suite au choc électrique en ECT?
1- stimulus électrique : phase parasympathique (brady, asystolie bénigne rare et non significative, surtout chez pts vulnérables = arythmiques et pts avec FA préexistante)
2- convulsion : phase sympathique (tachy, ↑ TA, risque ischémie)
3- post-ictal : rebond parasympathique (brady) ou maintien phase sympathique
Nommez des Rx qui augmentent le seuil convulsif (3)
Benzo
Anticonvulsivant
Barbiturique
Vrai ou Faux
Les personnes âgées et les femmes ont un seuil convulsif plus haut
Faux
Personnes âgées et hommes
Stubborn men
Vrai ou Faux
Le seuil convulsif peut augmenter de 25 à 200% pendant une série de tx ECT
Vrai
Nommez des Rx qui diminuent le seuil convulsif (6)
Tout antipsychotique
Clozapine
Lithium
Bupropion
Caféine et Théophylline (méthylxanthines)
L-Tryptophan
Vont souvent prolonger les convulsions et augmenter le risque de délirium
Nommez 2 Rx qui augmentent particulièrement le taux de délirium post-ECT
Lithium
Clozapine
Nommez 1 élément qui diminue le seuil convulsif
Hyperventilation
Mais ne joue pas sur les E2 cognitifs!
Quoi faire quand une personne sous anticonvulsivant fait un Tx d’ECT?
Cesser l’anticonvulsivant la veille et le jour de l’ECT
Quoi faire quand une personne sous benzo fait un tx d’ECT? (2)
Cesser la benzo le soir précédent et le jour de l’ECT
Utiliser demi-vie moyenne ou courte
Combien de temps avant un tx ECT doit-on cesser un IMAO irréversible?
2 semaines avant le tx
Vrai ou Faux
En post-ECT, une personne peut quitter en conduisant
Faux
On recommande de ne pas conduire l’automobile pour 24h minimum, et la plupart des sources recommandent de ne pas conduire de toute la durée du traitement.
À partir de quand une personne doit-elle être NPO avant son tx d’ECT?
NPO à partir de minuit
Retirer prothèses dentaires aussi
Quel est le “gold standard” du placement des électrodes en ECT?
Bitemporal
Mais augmente les E2 cognitifs et pour cette raison est en 2e ligne.
En unilatéral, à quelle intensité doit-on mettre le stimulus d’un tx d’ECT?
6x le seuil épileptogène
ad 8x si fait avec ultra-brief pulse plutôt que brief pulse
En bilatéral, à quelle intensité doit-on mettre le stimulus d’un tx d’ECT?
1,5 à 2 x le seuil épileptogène
Qu’il s’agisse de bitemporal ou de bifrontal
Quel est le Rx curarisant utilisé lors des ECT?
Succinylcholine
Dépolarisant donc cause des fasciculations. Préféré car agit très rapidement et pour une durée brève.
Quel est le Rx anesthésiant utilisé lors des ECT?
Souvent barbiturique
Moins fréquent : propofol, kétamine
Ajout de kétamine à l’induction permettrait de moins augmenter le seuil convulsif qu’avec un sédatif seul.
Que représentent les traits du haut et du bas de l’EEG produit lors des ECT?
Haut : hémisphère droit
Bas : hémisphère gauche
Quelle est la longueur de convulsion qu’on doit viser en ECT?
20-25 secondes
Attendre minimum 15 secondes avant de conclure à l’absence de convulsion (délai possible avant la convulsion, p. ex avec bupropion)
Quoi faire si absence de convulsion après que le choc soit donné?
Restimulation après 20-30 secondes
Quoi faire si la convulsion était trop courte?
Restimulation après 30-60 secondes (période réfractaire)
Vrai ou Faux
L’hypoventilation est pro-convulsivante
Faux
L’hyperventilation est pro-convulsivante mais n’a pas d’effet sur les E2 cognitifs
Nommez des facteurs pro-convulsivants à ajuster si la convulsion était trop courte (7)
- Hyperventilation
- Corriger l’hydratation (juter le pt)
- Donner sodium de caféine benzoate IV
- Changer d’anesthésiant
- ↓ ou d/c Rx qui ↑ seuil convulsif
- Électrodes bien en contact avec la peau (sinon le courant passe mal et risque de brûler le scalp du patient)
- ↑ intensité stimulus de 25-100%
NE PAS DIMINUER LA DOSE DU RELAXANT MUSCULAIRE
Quelle est la durée d’une convulsion prolongée?
> 180 secondes
Quel est le Tx d’une convulsion trop longue?
Diazépam IV ou dose additionnelle barbiturique
Comment minimiser les convulsions prolongées? (3)
Ne pas donner plus d’une convulsion par session
↓ ou d/c Rx qui ↓ seuil convulsif
Changer d’anesthésiant
Quels sont les histoires / examens / consults à effectuer en pré-ECT? (8)
Consentement éclairé
Hx psychiatrique
Hx médicale (tr. cadio-pulmonaires ou neurologiques)
Examen mental et physique (et neuro)
TA et FC de base
Consultation dentiste
Si PMP, consultation cardio
Évaluation pré-anesthésie
Quels sont les labos pré-ECT? (7)
- FSC
- E+
- Urée/créat
- Glycémie
- Lithémie
- b-HCG si âge de procréer
- ECG (>45a ou MCAS)
Quel examen faire en pré-ECT si arthrose?
RX colonne vertébrale
ou si pt connu pour PAR (risque de glissement de l’odontoïde et section de la moelle per-convulsion)
Quel examen faire en pré-ECT si maladie pulmonaire?
RX pulmonaire
Quel examen faire si suspicion de tr. convulsif ou de lésion expansive du SNC6
Imagerie cérébrale, IRM de préférence
EEG si suspicion de tr. convulsifs.
Quel examen faire en pré-ECT si trouble cognitif?
Folstein
Et bien documenter le niveau d’atteinte cognitive pré-ECT pour pouvoir comparer le retour à l’état de base après vs persistance de tr. cognitifs secondaires aux ECTs
