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CR PSY 2024 > Neurostimulation, ECT et chx PPN > Flashcards

Neurostimulation, ECT et chx PPN Flashcards

1
Q

Quelle est la zone ciblée par la rTMS?

A

Cortex préfrontal dorsolatéral

DLPFC

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Q

Quelle est l’indication principale de la rTMS?

A

EDM réfractaire

ou en association pour hâter réponse clinique

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3
Q

Définissez la technique de la rTMS.

A

Stimulation des neurones corticaux par induction magnétique avec champ magnétique de 1-4 cm de profondeur.

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4
Q

Quelle est la durée et la fréquence des stimulations magnétiques lors d’une séance de rTMS?

A

2-10 secondes avec intervalle 10-60 secondes
Sessions de 15-45 minutes

Pas d’anesthésie nécessaire

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5
Q

Vrai ou Faux

Selon le CANMAT 2016, la rTMS est en 2e ligne si pas de réponse à au moins un ATD

A

Faux

1e ligne si pas de réponse à au moins un ATD

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6
Q

Quels sont les deux protocoles considérés comme 1e ligne en rTMS?

A
  • Haute fréquence (> 10 Hz) au DLPFC gauche
  • Basse fréquence (< 1 Hz) au DLPFC droit

hautes fréquences seraient excitatrices, basses fréquences seraient inhibitrices

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7
Q

Quelles sont les modalités d’un traitement standard de rTMS?

A

Stimulation 5x/sem ad rémission, ad 20 sessions (ou 30 si réponse sans rémission)
En maintien à utiliser tel que nécessaire

20 sessions minimum pour déclarer échec de la thérapie

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8
Q

Vrai ou Faux

Le taux de réponse de la rTMS est de 50%

A

Faux
25% de réponse, et 17% rémission chez EDM réfractaire selon CANMAT 2009

et selon CANMAT 2016, probablement encore plus: “40% to 55% response and 25% to 35% remission rates” pour DLPFC gauche

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9
Q

Vrai ou Faux

La rTMS induit des tr. cognitifs transitoires

A

Faux
Pas d’effet sur la cognition

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10
Q

Quels sont les E2e les plus fréquents en rTMS? (3)

A

Douleur cuir chevelu pendant stimulation
Céphalées post-stimulation
Convulsions (25 cases worldwide seulement)

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11
Q

Quelle est la contre-indication absolue à la rTMS?

A

Matériel ferromagnétique dans la tête (sauf bouche)

Mais la plupart des “rTMS practitioners” considéreraient une Hx de convulsions à vie comme une CI absolue aussi

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12
Q

Quelles sont les contre-indications relatives à la rTMS? (3)

A

PMP
Épilepsie
Lésion cérébrale

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13
Q

Vrai ou Faux

Le risque de convulsions est plus élevé en rTMS qu’avec l’usage d’antidépresseurs

A

Faux

Risque rTMS < AD

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14
Q

Vrai ou Faux

Débuter la rTMS avec un nouvel antidépresseur offre plus de réponse que la rTMS seule

A

Vrai

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15
Q

Quels sont les avantages de la rTMS sur les ECT? (4)

A
  • Non invasif
  • Plus sécuritaire
  • Mieux toléré
  • Coût égal
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16
Q

Quelle est la technique de la stimulation transcrânienne à courant continu (tDCS)?

A

Électrodes sur le cuir chevelu qui émettent un courant électrique continu, de faible amplitude, ciblant région corticale (DLPFC)

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17
Q

Quelle est la zone cérébrale ciblée par la stimulation transcrânienne à courant continu (tDCS)?

A

Cortex préfrontal dorsolatéral

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18
Q

En quelle ligne de traitement est recommandée la stimulation transcrânienne à courant continu (tDCS) pour la dépression?

A

3e ligne
Efficacité modeste selon méta-analyses

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19
Q

Quelle est la technique de la stimulation du nerf vague?

A

Implantation sur nerf vague d’un fil électrique branché à un stimulateur intermittent dans la paroi de la cage thoracique
Plus souvent à gauche (moins d’impact cardiaque)

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20
Q

Quel est l’effet de la stimulation du nerf vague sur les neurotransmetteurs?

A

Altère sérotonine dans les structures corticales et limbiques

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21
Q

Quels sont les E2e de la stimulation du nerf vague? (4)

A
  • Altération de la voix
  • Toux
  • Dyspnée
  • Douleur au cou
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22
Q

Vrai ou Faux

La stimulation du nerf vague est indiquée en 2e ligne en dépression réfractaire

A

Faux
3e ligne

Approuvé par la FDA après 4 essais d’ATD…
Méta analyses d’études open-label démontreraient efficacité, mais le seul RCT aveugle avec intervention de contrôle n’a démontré aucun effet…

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23
Q

Quelle est la technique de la stimulation cérébrale profonde (DBS)?

A

Implantation chirurgicale sous guidage IRM d’électrodes connectées à un stimulateur implanté sous la clavicule droite en sous dermal

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24
Q

Quel est le site de la stimulation cérébrale profonde (DBS) à cibler en dépression?

A

Matière blanche du cingulum sous-calleux (SCC)

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25
Quelle est la contre-indication principale de la stimulation cérébrale profonde?
Lésion cérébrale ou du SNC (procédure chirurgicale invasive)
26
Quelle est l'indication la mieux connue de la DBS?
Trouble du mouvement (Parkinson's)
27
Quelle est la technique de la neurochirurgie stéréotaxique/chirurgie limbique en dépression?
Crée des lésions sélectives : cingulectomie antérieure et tractotomie sous-caudale
28
Quelles sont les indications des psychochirurgies? (3)
Cas très réfractaires (Rx, ECT), avec risque suicidaire élevé ou incapacité chronique grave | Source non-trouvée... Pas mentionné dans le CANMAT 2016
29
Quels sont les E2e des psychochirurgies? (5)
* Confusion (oedème, ad 1 mois) * Convulsion * Céphalée * AVC * Gain de poids
30
# Vrai ou Faux Les ECT sont sécuritaires en grossesse à partir du 2e trimestre
Faux * Sécuritaire dans tous les trimestres * Consultation obstétrique pré-ECT * Monitoring foetus recommandé
31
S'il n'y a pas d'indication particulière, nommez les 3 premières lignes de traitement par neuromod. en EDC.
1. rTMS si échec d'au moins 1 ATD 2. ECT 3. VNS et tDCS
32
Dans quelles situations est-ce que les ECT sont considérés comme première ligne **en dépression caractérisée**? (9)
* **Dépression résistante** * **Dépression psychotique** * **IS aigues** * Catatonie * Réponse antérieure * Intolérance répétée aux Rx * Détérioration physique rapide * Grossesse pour toutes les indication ci-haut * Préférence du patient
33
Nommez d'autres indications des ECT (3)
Manie/épisode mixte SCZ/tb schizoaffectif Risque avec antidépresseur
34
Nommez 5 indications non communes des ECT
SNM TNC avec dépression cris/agitation _Délirium_ Épilepsie réfractaire Parkinson
35
# Vrai ou Faux Les ECT n'ont aucune contre-indications absolues
Vrai
36
Quelles sont les contre-indications relatives des ECT au niveau du SNC? (5)
Masse cérébrale (space occupying lesion) AVC récent HTIC Hémorragie intracrânienne récente Anévrisme cérébral instable
37
Quelles sont les contre-indications relatives cardiaques des ECT? (4)
Infarctus récent (risque ↓ après 2 sem et + après 3 mois) Insuffisance cardiaque Arythmie Stimulateur cardiaque
38
Nommez d'autres contre-indications relatives aux ECT (8) (autre que neuro et cardiaque)
Décollement rétine Problème dentaire Niveau 4-5 pour intubation (difficile) Voies aériennes compromises PAR avec érosion odontoïde Fx colonne vertébrale Phéochromocytome Anévrisme abdominal
39
Nommez des Rx qui peuvent être contre-indiqués de façon relative avec les ECT (2)
IMAO irréversible Clozapine ## Footnote Attention au Li qui empire les E2 cognitifs
40
Quels sont les mécanismes neurobiologiques proposés des ECT? (4)
↑ flot sanguin cérébral, consommation O2/glucose et perméabilité barrière hémato-encéphalique. Après convulsions, **↓ flot sanguin et métabolisme glucose, surtout aux lobes frontaux**. Degré de ↓ corrélé à réponse thérapeutique **Down-régulation des récepteurs bêta-adrénergiques post-synaptiques** Système de **second messager** : ECT affectent couplage des protéines G aux récepteurs, activité adénylyl-cyclase et phospholipase C et régulation d'entrée du calcium dans les neurones **Changements structuraux** comme suppression de l'apoptose, promotion neurogenèse, altération structure et cytosquelette
41
Quels sont les mécanismes proposés pour le mécanisme d'action des ECTs selon Uptodate (plus à jour que le vieux Kaplan)?
* Relâche de **monoamines** et désensibilisation des récepteurs adrénergiques présynaptiques (inhibiteurs) * Relâches d'**hormones hypothalamiques et pituitaires** (prolactine, ACTH, TSH, endorphines) * Promotion de la **neurogénèse**, augmentation du BDNF
42
# Vrai ou Faux Le taux de réponse des ECT est de 50%
Faux plutôt 70-80% ## Footnote Mais réponse de 50% chez les patients résistants Rx/psychotx
43
# Vrai ou Faux Le taux de rémission des ECT est de 50%
Vrai 40-50%
44
Quel est le plus fort prédicteur de non-réponse aux ECT?
Degré de résistance aux traitements antérieurs
45
Quels sont les types de dépression qui répondent particulièrement bien aux ECT? (3)
* Psychotique * Avec IS prédominantes * Personnes âgées
46
Quelle est la fréquence d'un tx d'ECT?
3x/sem chez adulte ## Footnote 2x/sem chez personne âgée pour limiter E2 cognitifs
47
# Vrai ou Faux Les ECTs 2 et 3x par semaine auraient une efficacité similaire, mais la durée du traitement est généralement plus longue avec 2x/semaine
Vrai
48
Quel est le nombre de séances d'ECT recommandé en EDM?
6-12 (ad 20)
49
Quel est le nombre de séances d'ECT recommandé en manie?
8-20 ## Footnote Donc un peu plus qu'en EDC
50
Quel est le nombre de séances d'ECT recommandé en SCZ?
Plus de 15 ## Footnote Donc un peu plus qu'en EDC aussi
51
Quel est le nombre de séances d'ECT recommandé en délirium/catatonie?
1-4 ## Footnote Donc considérablement moins qu'en EDC
52
Après combien de séances consécutives d'ECT considère-t-on que le _point d'amélioration maximal_ a été atteint?
Pas d'amélioration avec _2 tx consécutifs_
53
Quels sont les paramètres d'ECT recommandés en 1e ligne? (2)
* Unilatéral droit bref * Bifrontal bref
54
Quels sont les paramètres d'ECT recommandés en 2e ligne? (2)
Bitemporal bref Unilatéral droit ou bifrontal _ultrabref_
55
# Vrai ou Faux Plus du tiers des patients rechutent la dépression dans les 6 mois sans ECT d'entretien
Vrai ## Footnote Et à 2 ans, même avec Tx de maintien, 50% rechutent.
56
# Vrai ou Faux Les antidépresseurs sont aussi efficaces que les ECT en maintien
Vrai
57
Nommez les 3 régimes pharmacothérapeutiques recommandés par le CANMAT 2016 en traitement de maintien post-ECT.
* ATD non-tenté avant les ECTs * Li + Nortriptyline (Aventyl) * Li + Venlafaxine (Effexor)
58
Quels sont les E2e fréquents des ECT? (8)
* _Céphalée_ (le plus fréquent) * Délirium, état confusionnel aigu, amnésie antérograde transitoire ou rétrograde qui, elle, peut être permanente. * No * Lésion dentaire, lacération buccale * Changements cardiovasculaires * Douleurs MSK * ↑ PRL * Virage maniaque
59
Quels sont les changements cardiovasculaires associés aux E2e des ECT? (3)
Tachycardie sinusale ↑ TA Changements ST ad 24h post-ECT
60
Quel est le type d'amnésie le plus fréquent en ECT?
**Antérograde, transitoire** ## Footnote Aussi rétrograde (peut être permanente)
61
# Vrai ou Faux L'amnésie rétrograde post-ECT peut être permanente
Vrai ## Footnote Concerne événements s'étant produit quelques mois avant ECT
62
Comment se manifeste l'amnésie antérograde post-ECT à plus long terme?
Aucun déficit à 6 mois sauf trous de mémoire ponctuels persistants à l'égard d'_événements contemporains_ aux ECT
63
Quels sont les facteurs de risque d'↑ des E2e lors des tx d'ECT? (5)
* Sevrage rapide des benzo * Anticonvulsivants * Abus de substances * Lithium * Clozapine
64
Quel est le taux de mortalité des ECT?
0,2/100 000 tx ## Footnote (= risque anesthésie générale) 0,01% pour chaque patient selon Kaplan donc 1 / 10 000
65
Quelle est la cause de mortalité la plus fréquente en ECT?
Cause cardiovasculaire chez patient avec statut CV déjà compromis
66
# Vrai ou Faux On voit plus de mortalité en ECT qu'avec les antidépresseurs
Faux ## Footnote C'est le contraire: moins avec ECT qu'avec antidépresseurs
67
# Vrai ou Faux L'hyperventilation pré-ECT augmente les troubles cognitifs
Faux ## Footnote L'hyperventilation n'influence pas les troubles cognitifs
68
Nommez des facteurs qui diminuent les troubles cognitifs post-ECT (7)
* Électrodes en unilatéral ou bifrontal (vs bitemporal = pire) * Espacer séances (2x/sem plutôt que 3x/sem) * ↓ intensité du stimulus + proche seuil convulsif * ↓ ou cesser Rx qui favorisent tb cognitifs * ↓ dose anesthésiant * ↓ Rx anticholinergique * Favoriser stimulus ultrabref plutôt que [bref = pire]
69
# Vrai ou Faux La persistance de Sx dépressifs en ECT est corrélée à une dysfonction cognitive
Vrai
70
Quelles sont les 3 réactions cardiovasculaires suite au choc électrique en ECT?
1- stimulus électrique : phase parasympathique (brady, asystolie bénigne rare et non significative, surtout chez pts vulnérables = arythmiques et pts avec FA préexistante) 2- convulsion : phase sympathique (tachy, ↑ TA, risque ischémie) 3- post-ictal : rebond parasympathique (brady) ou maintien phase sympathique
71
Nommez des Rx qui augmentent le seuil convulsif (3)
Benzo Anticonvulsivant Barbiturique
72
# Vrai ou Faux Les personnes âgées et les femmes ont un seuil convulsif plus haut
Faux Personnes âgées et _hommes_ ## Footnote Stubborn men
73
# Vrai ou Faux Le seuil convulsif peut augmenter de 25 à 200% pendant une série de tx ECT
Vrai
74
Nommez des Rx qui diminuent le seuil convulsif (6)
Tout antipsychotique Clozapine Lithium Bupropion Caféine et Théophylline (méthylxanthines) L-Tryptophan ## Footnote Vont souvent prolonger les convulsions et augmenter le risque de délirium
75
Nommez 2 Rx qui augmentent particulièrement le taux de délirium post-ECT
Lithium Clozapine
76
Nommez 1 élément qui diminue le seuil convulsif
Hyperventilation ## Footnote Mais ne joue pas sur les E2 cognitifs!
77
Quoi faire quand une personne sous anticonvulsivant fait un Tx d'ECT?
Cesser l'anticonvulsivant la veille et le jour de l'ECT
78
Quoi faire quand une personne sous benzo fait un tx d'ECT? (2)
Cesser la benzo le soir précédent et le jour de l'ECT ## Footnote Utiliser demi-vie moyenne ou courte
79
Combien de temps avant un tx ECT doit-on cesser un IMAO irréversible?
2 semaines avant le tx
80
# Vrai ou Faux En post-ECT, une personne peut quitter en conduisant
Faux ## Footnote On recommande de ne pas conduire l'automobile pour 24h minimum, et la plupart des sources recommandent de ne pas conduire de toute la durée du traitement.
81
À partir de quand une personne doit-elle être NPO avant son tx d'ECT?
NPO à partir de minuit ## Footnote Retirer prothèses dentaires aussi
82
Quel est le "gold standard" du placement des électrodes en ECT?
Bitemporal ## Footnote Mais augmente les E2 cognitifs et pour cette raison est en 2e ligne.
83
En unilatéral, à quelle intensité doit-on mettre le stimulus d'un tx d'ECT?
6x le seuil épileptogène ## Footnote ad 8x si fait avec ultra-brief pulse plutôt que brief pulse
84
En bilatéral, à quelle intensité doit-on mettre le stimulus d'un tx d'ECT?
1,5 à 2 x le seuil épileptogène ## Footnote Qu'il s'agisse de bitemporal ou de bifrontal
85
Quel est le Rx curarisant utilisé lors des ECT?
Succinylcholine ## Footnote Dépolarisant donc cause des fasciculations. Préféré car agit très rapidement et pour une durée brève.
86
Quel est le Rx anesthésiant utilisé lors des ECT?
Souvent barbiturique Moins fréquent : propofol, kétamine ## Footnote Ajout de kétamine à l'induction permettrait de moins augmenter le seuil convulsif qu'avec un sédatif seul.
87
Que représentent les traits du haut et du bas de l'EEG produit lors des ECT?
Haut : hémisphère droit Bas : hémisphère gauche
88
Quelle est la longueur de convulsion qu'on doit viser en ECT?
20-25 secondes ## Footnote Attendre minimum 15 secondes avant de conclure à l'absence de convulsion (délai possible avant la convulsion, p. ex avec bupropion)
89
Quoi faire si absence de convulsion après que le choc soit donné?
Restimulation après 20-30 secondes
90
Quoi faire si la convulsion était trop courte?
Restimulation après 30-60 secondes (période réfractaire)
91
# Vrai ou Faux L'hypoventilation est pro-convulsivante
Faux ## Footnote L'hyperventilation est pro-convulsivante mais n'a pas d'effet sur les E2 cognitifs
92
Nommez des facteurs pro-convulsivants à ajuster si la convulsion était trop courte (7)
* Hyperventilation * Corriger l'hydratation (juter le pt) * Donner sodium de caféine benzoate IV * Changer d'anesthésiant * ↓ ou d/c Rx qui ↑ seuil convulsif * Électrodes bien en contact avec la peau (sinon le courant passe mal et risque de brûler le scalp du patient) * ↑ intensité stimulus de 25-100% ## Footnote **NE PAS DIMINUER LA DOSE DU RELAXANT MUSCULAIRE**
93
Quelle est la durée d'une convulsion prolongée?
>180 secondes
94
Quel est le Tx d'une convulsion trop longue?
Diazépam IV ou dose additionnelle barbiturique
95
Comment minimiser les convulsions prolongées? (3)
Ne pas donner plus d'une convulsion par session ↓ ou d/c Rx qui ↓ seuil convulsif Changer d'anesthésiant
96
Quels sont les histoires / examens / consults à effectuer en pré-ECT? (8)
Consentement éclairé Hx psychiatrique Hx médicale (tr. cadio-pulmonaires ou neurologiques) Examen mental et physique (et neuro) TA et FC de base Consultation dentiste Si PMP, consultation cardio Évaluation pré-anesthésie
97
Quels sont les labos pré-ECT? (7)
* FSC * E+ * Urée/créat * Glycémie * Lithémie * b-HCG si âge de procréer * ECG (>45a ou MCAS)
98
Quel examen faire en pré-ECT si arthrose?
RX colonne vertébrale ## Footnote ou si pt connu pour PAR (risque de glissement de l'odontoïde et section de la moelle per-convulsion)
99
Quel examen faire en pré-ECT si maladie pulmonaire?
RX pulmonaire
100
Quel examen faire si suspicion de tr. convulsif ou de lésion expansive du SNC6
Imagerie cérébrale, IRM de préférence ## Footnote EEG si suspicion de tr. convulsifs.
101
Quel examen faire en pré-ECT si trouble cognitif?
Folstein ## Footnote Et bien documenter le niveau d'atteinte cognitive pré-ECT pour pouvoir comparer le retour à l'état de base après vs persistance de tr. cognitifs secondaires aux ECTs

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