Litíase urinária e uropatias obstrutivas Flashcards
Quais são os principais fatores de risco?
Litíase prévia (principal), HF +, absorção intestinal aumentada de oxalato, baixa ingesta de citrato, ITU, baixa ingesta de água, medicamentos (indinavir, aciclovir, sulfadiazina)
Qual o tipo de cálculo mais comum?
Oxalato de cálcio - 70%
Quais são os tipos de cálculo?
Mnemônico CESAR: C istina E struvita S ais de cálcio A cido úrico R etrovirais (medicamentos)
Quais são as características do cálculo de cistina?
Cálculo duro de difícil fragmentação relacionado a doença genética
Quais são as características do cálculo de estruvita?
Relacionado a infecção urinária “PPK” - Proteus, Pseudomonas e Klebsiella
Quais doenças podem levar a formação de cálculos de sais de cálcio?
Hiperparatireoidismo - hipercalcemia e hipercalciúria
Pós cirurgia bariátrica - baixa absorção de oxalato
Quais doenças estão relacionadas com a formação de cálculos de ácido úrico?
Sindrome metabólica e gota
*Pode ser dissolvido com medicação
Qual o quadro clínico?
Assintomático geralmente
Na migração do cálculo -> dor lombar com irradiação para região inguinal, hematúria, disúria, urgência miccional, náuseas/vômitos
Quais são os 3 pontos de estreitamento do ureter onde o cálculo pode impactar?
1) JUP - junção ureteropiélica
2) No cruzamento com os vasos ilíacos
3) JUV - junção ureterovesical
Qual a clínica comum na litíase urinária com cálculo impactado no cruzamento do ureter com os vasos ilíacos?
Homem - dor no escroto; Mulher - dor na região da vulva
A acidificação da urina previne a formação de cálculos de cistina?
Não, aumentam a chance
Um paraplégico sob cateterismo vesical crônico desenvolve cálculo urinário visível ao RX simples de abdome. Seu exame de urina identifica piúria, raras hemácias e presença de flora bacteriana. É mais provável que aquele cálculo seja composto, principalmente por:
Estruvita - ITU
Qual o exame padrão-ouro para a detecção de cálculos renais?
TC de abdome e pelve sem contraste
Quais exames complementares podem ser solicitados na suspeita?
Hemograma, urina 1, urocultura, USG de rins e vias urinárias (não é obrigatório), TC de abdome e pelve sem contraste
Qual o tratamento da crise de cólica nefrética?
1ª LINHA: AINE, analgésico simples
2ª LINHA: anti-espasmódicos, opioides (refratários)
*Se alergia, DUP ou insuf renal não usar AINE
Qual o tratamento conservador para cálculo no ureter?
Terapia expulsiva: Hidratação, analgesia e alfa-bloqueador (Tansulosina é 1ª escolha - 4 sem)
Quais são as indicações da terapia expulsiva com tratamento conservador?
Cálculos de até 1 cm
Quais são as contraindicações da terapia expulsiva com tratamento conservador?
Dor refratária, sepse urinária, obstrução persistente, insuf renal com cálculo bilateral / rim único
Nas crianças, são mais comuns cálculos renais de qual composição?
Ácido úrico
Qual é o primeiro pré-requisito para a formação de cristais urinários?
Supersaturação urinária
Quais são as três apresentações clínicas que requerem investigação para litíase renal?
Cólica nefrética, hidronefrose e hematúria
Quando está indicada a terapia intervencionista para tratamento do cálculo no ureter?
Cálculos > 1 cm
Falha no tto clínico
Contraindicação ao tto conservador
Qual a conduta nos cálculos renais?
- Se < 5mm e assintomático = observar, tto da causa do cálculo, aumento da ingesta hídrica e orientar
- < 1 cm = conservador, LECO, ureteroscopia
- 1-2 cm = LECO, ureteroscopia
- > 2 cm = nefrolitotripsia percutânea
Quando está indicada a LECO (litotripsia extracorpórea) no tto da litíase urinária?
Cálculo proximal, < 2 cm, até 1000 UH (menos duros) e distância da pele-cálculo até 10 cm (para as ondas chegarem no cálculo)
Qual a complicação mais temida dos cálculos renais impactados no ureter?
Pielonefrite, que pode evoluir para sepse
Qual é a terapia de primeira escolha para cálculos renais e ureterais proximais com < 2 cm (20mm)?
LECO
Qual o método de escolha para retirar cálculos impactados no ureter distal?
Ureteroscopia
Quais são as contraindicações da litotripsia extracorpórea (LECO)?
Gestação, infecção, coagulopatia, aneurisma de aorta abdominal
Nos casos de litíase complicada (cálculo obstrutivo + infecção ou que cause IRA pós-renal), qual deve ser a primeira preocupação do médico responsável?
Desobstruir a via urinária - cateter duplo J
Qual o tto da pielonefrite obstrutiva?
Drenagem da via urinária catater ureteral duplo J
ATB
Alternativa: nefrostomia percutânea
Qual a particularidade no tratamento do paciente com cálculo de ácido úrico?
Pode ser feita a alcalinização da urina
Qual a medida terapêutica mais indicada para todos os tipos de cálculos renais?
Aumento da ingesta hídrica
Em pacientes com nefrolitíase de repetição, depois dos casos por redução do volume urinário, qual a outra etiologia mais provável?
Hipercalciúria idiopática
Qual é o aspecto macroscópico do cálculo renal de estruvita?
Coraliforme, cor marrom
Quando está indicado a nefrolitotripsia percutânea?
> 2 cm proximais ou > 1 cm no polo renal inferior
*LECO não apresenta bons resultados nesses casos
Paciente masculino, com 37 anos, apresenta - se com queixas de dores lombares esporádicas, nega febre e a diurese está presente. Ultrassom mostra imagem comp atível com cálculo na pelve renal direito, com 2,3 cm, sem hidronefrose. O Raio X não apresenta imagens radiopacas na topografia do trato urinário. Exames revelam: Creatinina 0.83 mg/dl, ácido úrico 7,7 mg/dl, sumário de urina com Ph 5, densidade 1020 leuc ócitos 2 e eritrócitos 1, com presença de inúmeros cristais de urato amorfos. O médico do atendimento primário conclui que se trata de um cálculo de ácido úrico. A conduta correta para esse paciente é realizar:
Aalcalinização da urina, manter o Ph entre 6,1 e 7
Homem de 42 anos apresentando dor lombar no flanco direito de moderada intensidade há dois meses, que intensificou há uma semana, necessitando de analgésicos e anti-inflamatórios para o controle da mesma. Tomografia de abdome evidencia cálculo renal direito de 2,1 cm, no terço inferior, com densidade de 1063UH (Unidades Hounsfield) e distância cálculo-pele de 11 cm. Presença de discreta dilatação da pelve renal direita (pelve extra hilar), sem outras alterações renais e de vísceras abdominais. Considerando as informações acima, a melhor conduta no tratamento do cálculo renal diagnosticado é:
Nefrolitotripsia percutânea mecânica.
Homem, 30 anos, hipertenso controlado, com antecedente de litíase urinária e assintomático. Realizou tomografia em outro serviço, que evidenciou litíase renal esquerda com 1,4 cm, sem hidronefrose, densidade de 650UH e distância cálculo-pele de 14 cm. Exame de urina com hematúria discreta (11000 He), sem leucocitúria e urocultura negativa. Qual a melhor conduta?
Nefrolitotripsia transureteroscópica flexível
Mulher, 30a, com cólica renal esquerda há dois dias, dá entrada no Pronto Atendimento com febre de 39 °C e intensa dor lombar esquerda, com sinal de Giordano positivo. Trazia tomografia computadorizada de abdome sem contraste realizada no dia anterior, que mostrava um cálculo ureteral distal esquerdo de 6 mm de diâmetro associado a hidronefrose moderada, com densidade de 750 UH e distância pelecálculo de 7 cm. Realizou exame de urina que demonstrou leucocitúria acentuada e nitrito positivo. Após tratamento da dor e da febre, coleta de urocultura e hemocultura e início de antibioticoterapia, a conduta é:
Colocar cateter ureteral duplo “J” ou nefrostomia percutânea - PIELONEFRITE OBSTRUTIVA - TEM que drenar a via urinária
Qual a uropatia obstrutiva mais comum na infância?
Obstrução da junção ureteropélvica (OJUP)
Qual o achado clínico mais comum de refluxo vesicoureteral?
ITU recorrente
Mulher, 31a, refere dor lombar esquerda há 6 dias e, nos últimos 2 dias, sangue na urina. Exame físico: bom estado geral, corada, desidratada 1+/4+; T = 36,5°C; FC = 100 bpm; FR = 16 irpm; PA = 130 x 88 mmHg; abdome flácido, sem irritação peritoneal, punho percussão de loja renal positiva à esquerda. Exames laboratoriais: creatinina = 0,9 mg/dl; exame de urina: hemácias > 100/campo, leucócitos = 10/campo, proteína ausente, nitrito negativo. Ultrassonografia abdominal: rim esquerdo aumentado de volume com hidronefrose acentuada e imagem de cálculo medindo 18 mm na junção pieloureteral. Rim direito e ureteres sem alterações. A CONDUTA É:
Urocultura; internação para desobstrução.
Homem saudável, 38 anos de idade, sem nunca ter apresentado quadros de infecção urinária. HMA: exame periódico, na empresa, revelou apenas micro-hematúria (20 hemácias/campo). US: ultrassom do aparelho urinário revelou imagem hiperecogênica com sombra acústica de 0,5 cm grupo calicial inferior do rim direito. A melhor conduta a ser tomada é:
Seguimento clínico
Mulher, 50 anos, com infecções urinárias de repetição e dor lombar esquerda. Antecedentes pessoais: hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus tipo 2. Ultrassonografia de abdome total: cálculo único de 2,5 cm de diâmetro no polo inferior do rim esquerdo, sem hidronefrose. Tomografia computadorizada de abdome: cálculo no cálice inferior posterior de rim esquerdo, de alta intensidade, sem hidronefrose, parênquima renal preservado, distância da pele ao cálculo de 8 cm. A conduta é:
Nefrolitotripsia percutânea - cálculo > 2 cm no polo renal inferior
Paciente de 30 anos, sexo feminino, atendida em hospital de urgência de alta complexidade, referindo cólica nefrética direita há 3 dias e, no momento, assintomática. Realizou ultrassom que evidenciou imagem sugestiva de cálculo ureteral distal, localizada na junção ureterovesical, medindo 0,8 cm, sem dilatação do trato urinário. Exames de urina rotina e urinocultura foram negativos. Qual a melhor conduta?
Terapia medicamentosa expulsiva - cálculo em ureter distal (perto de sair) e < 1 cm
*Antigas referências falam até 0,7cm
Homem de 35 anos apresenta episódios de cólicas nefréticas subentrantes há 3 dias com várias passagens por serviços de pronto atendimento para analgesia. Realizou ultrassom que diagnosticou discreta dilatação pielo-ureteral a direita. É portador do vírus HIV e faz tratamento com várias drogas, entre elas o Atazanavir. A carga viral está indetectável e a creatinina sérica é de 1,1 mg/dL. Indique o exame recomendado para a elucidação diagnóstica neste caso.
TC de abdome e pelve com contraste iodado - não visualiza bem o cálculo de Atazanavir sem contraste
Homem, 25a, procura atendimento com queixa de dor lombar esquerda súbita, em cólica com irradiação para lado esquerdo do escroto associado a náusea e vômitos. Nega febre. Antecedentes Pessoais: Nega comorbidades. Apresentou melhora após administração de medicações. Tomografia computadorizada sem contraste: imagem calcificada no interior do terço inferior do ureter esquerdo de 3 mm, sem dilatação pielocalicial. Urina I: leucócitos= 6/campo, hemácias= >100/campo, Cristais de oxalato de Cálcio= presentes. AS CONDUTAS SÃO:
Terapia medicamentosa expulsiva e diminuir ingesta de proteína animal.
Quaisquer cálculos urinários podem ser visíveis na TC de abdome e pelve sem contraste, incluindo os cálculos de ácido úrico e de indinavir. V ou F?
Falso, os cálculos de indinavir podem não ser detectados na TC
Qual exame de imagem NÃO consegue detectar cálculos renais de ácido úrico?
RX de abdome
Mulher de 28 anos procurou o ambulatório por dor lombar recorrente há 2 anos. Tem infecções urinárias de repetição e nesse período foi internada três vezes para receber antibioticoterapia venosa. O exame clínico na consulta é normal. Traz USG e TC do trato urinário que evidenciam rim direito com parênquima de espessura diminuída e com múltiplos cálculos de até 2,5cm. O rim esquerdo não tem alterações. Qual é a conduta para o caso?
Nefrolitotripsia percutânea
Quais as vantagens da TC de abdome x USG para diagnóstico de nefrolitíase?
Maior acurácia para avaliar tamanho e localização do cálculo
Não é operador-dependente
Mulher 28 anos refere dor lombar bilateral há cerca de 1 ano. A dor é mais intensa no lado esquerdo, com irradiação para FIE. Refere alguns episódios de disúria e hematúria, mas nega infecções urinárias documentadas no período. Nega outras doenças ou cirurgias prévias. Lab: Cr 0,82; Glicemia 91. Foi submetida a TC de abdome e pelve, com achado de cálculo no rim D, no ureter distal a E e hidronefrose. Qual a forma mais indicada de tratamento da doença que afeta o lado esquerdo, sabendo que o BHCG da paciente é de 6000UI/L ?
Ureteroscopia flexível
*Não pode tentar terapia expulsiva pois a paciente já apresenta uma complicação - hidronefrose
Mulher 28 anos refere dor lombar bilateral há cerca de 1 ano. A dor é mais intensa no lado esquerdo, com irradiação para FIE. Refere alguns episódios de disúria e hematúria, mas nega infecções urinárias documentadas no período. Nega outras doenças ou cirurgias prévias. Lab: Cr 0,82; Glicemia 91. Foi submetida a TC de abdome e pelve, com achado de cálculo no rim D, no ureter distal a E e hidronefrose. Qual tratamento não deveria ser feito no rim direito da paciente que apresenta BHCG de 6000UI/L?
LECO - contraindicado em gestante!!!
Homem, procura o pronto-socorro com dor lombar direita com irradiação para fossa ilíaca direita e bolsa testicular homolateral, acompanhada de vômitos, calafrios e febre. Exames complementares: proteína C-reativa elevada, leucocitose com desvio à esquerda. Qual é o provável diagnóstico, o exame de imagem com maior sensibilidade e especificidade para a comprovação diagnóstica e a conduta
indicada?
*UNIFESP
Pielonefrite obstrutiva, tomografia computadorizada helicoidal, antibioticoterapia e desobstrução das vias urinárias
Quais são dois fatores protetores dietéticos para a formação de cálculos urinários?
Água - reduz a concentração de cristais na urina
Citrato - se liga ao cálcio formando o citrato de cálcio
