Afecções das vias biliares Flashcards
Quais são os limites do trígono de Callot? Qual a estrutura que passa no seu interior?
Borda inferior do fígado
Ducto cístico
Ducto hepático comum
Passa a artéria cística
A artéria cística é ramo de qual vaso?
Hepática direita.
*minoria é da hepática própria
Como é chamada a litíase na vesícula biliar?
Colecistolitíase
Quais são os cálculos mais comuns na colecistolitíase?
Colesterol (amarelos)
Minoria são os pigmentados (bilurribinato)
Quais os fatores de risco para colecistolitíase?
Mulher, multípara, obesidade, caucasiana, HF +, cerca de 40 anos
Qual a clínica da colecistolitíase sintomática?
Dor no HCD, pós prandial, alimentos gordurosos, por oclusão transitória do ducto cístico (DURA < 6 H).
SINÔNIMOS: dor biliar, cólica biliar
*Sintoma atípico = dispepsia
Qual o exame de eleição para o diagnóstico de colecistolitíase?
USG de abdome (hiperecoico, sombra acústica)
Lab avalia risco de coledocolitíase e pré-op
Qual a cirurgia indicada no tratamento da colecistolitíase?
Colecistectomia laparoscópica eletiva
Quando está indicado o tto cirúrgico na colecistolitíase?
Sintomáticos
Complicações
*Profilático em assintomático é exceção
Quais as possíveis complicações da colecistolitíase?
Colecistite aguda, coledocolitíase, colangite, pancreatite biliar, Sd Mirizzi, fístula biliodigestiva
Quais casos de colecistolitíase assintomática tem indicação de cirurgia?
Anemia hemolítica (esferocitose, falciforme) - forma muito cálculo de bilirrubinato
Risco de CA = cálculo + pólipo, cálculo + vesícula em porcelana
Qual a conduta na colecistolitíase assintomática?
Vigilância clínica e seguimento
Paciente que apresenta dor em hipocôndrio direito há seis meses é referenciado ao ambulatório para ser operado. Ao exame físico, apresenta dor à palpação de epigástrio. A ultrassonografia evidenciou imagem curvilínea fina ecogênica combinada com grande sombra acústica posterior, impedindo seu delineamento em topografia de toda a vesícula biliar. Nesse caso, considerando as alterações ultrassonográficas, a melhor hipótese diagnóstica é de?
Vesícula em porcelana
Qual a clínica da colecistite aguda?
Dor biliar por > 6h
Sinal de Murphy positivo
Pode ter náuseas, vômitos, febre, leucocitose
Quais os critérios de Tokyo para o diagnóstico de colecistite aguda?
A + B + C:
A (imagem): cálculo impactado, parede > 5mm, líquido livre perivesicular, sinal de Murphy ultrassonográfico
B (local): Murphy, dor na palpação do HCD e massa palpável no HCD
C (sistêmico): febre, leucocitose, PCR elevado
Qual o exame padrão ouro no diagnóstico de colecistite aguda?
Cintilografia biliar
Positivo quando não vê vesícula (o contraste não vai pra vesícula)
Qual o tto da colecistite aguda?
Colecistectomia laparoscópica precoce (até 72h)
ATB profilático: cef + metro / cipro + metro / amoxi + clavulanato
ATB terapêutico especialmente se complicações (abscesso, perfuração), colecistite enfisematosa, imunossuprimido, DM
Quais as bactérias mais comumente isoladas na colecistite aguda e na colangite?
Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella e anaeróbios.
Quais as possíveis complicações da colecistite aguda? Quando suspeitar?
Colecistite necrosante, empiema de vesícula biliar, colecistite enfisematosa, colecistite perfurada.
Suspeita: plastrão, peritonite, choque séptico, geralmente homem diabético com quadro arrastado
Qual a conduta na colecistite aguda complicada?
Estabilização clínica (MOV), hidratação, ATB.
Cirurgia de urgência (laparoscópica se der)
Se muito grave = colecistostomia percutânea
Quando acontece a colecistite aguda alitiásica?
Má perfusão da vesícula biliar:
Grande queimado, sepse, choque prolongado, imunossuprimido
Como é feito o diagnóstico de colecistite aguda alitiásica?
Paciente grave, com piora, se consciente pode ter dor biliar, USG/TC com sinais de colecistite sem cálculo.
Diagnóstico é desafiador
Qual o tto da colecistite aguda alitiásica?
TTO IGUAL A COMPLICADA:
Estabilização clínica (MOV), UTI, hidratação, ATB.
Cirurgia de urgência (laparoscópica se der)
Se muito grave = colecistostomia percutânea
Qual o quadro clínico da coledocolitíase?
Pode ter: dor biliar, sd colestática (icterícia, acolia fecal, colúria) e alguns assintomáticos
Quais os achados laboratoriais da coledocolitíase?
Aumento de FA, GGT, TGO, TGP e bilirrubinas (direta)
Quais os exames pedidos na suspeita de coledocolitíase?
USG de abdome (cálculo na vesícula, dilatação das vias biliares)
ColangioRM (de “escolha”, cálculo no colédoco)
Ecoendoscopia (+ sensível, pouco disponível e invasivo)
Qual o tratamento da coledocolitíase?
CPRE - papilotomia endoscópica e extração dos cálculos + colecistectomia laparoscópica (cálculo vem da vesícula)
No paciente com coledocolitíase e colédoco dilatado > 2 cm, qual a opção terapêutica?
Coledocotomia e extração dos cálculos por via aberta com derivação biliodigestiva
Homem, 33a, com diagnóstico de colecistite crônica calculosa e com icterícia obstrutiva, submetido à colecistectomia. Colangiografia intraoperatória: colédoco de 2,8 cm com múltiplas falhas de enchimento em seu interior sugestivas de cálculos (mais de 10 cálculos). A conduta é
Coledocotomia, retirada dos cálculos e anastomose biliodigestiva.
Qual a clínica da colangite?
“Bile parada dá infecção”:
TRÍADE DE CHARCOT: Dor no HCD, icterícia, febre
Evolui com hipotensão, RNC (pêntade de Reynolds)
Qual é a pêntade de Reynolds?
Dor no HCD + icterícia + febre + hipotensão + RNC
Quais os achados lab da colangite?
Aumento de FA, GGT, TGO, TGP, bilirrubinas (direta)
Leucocitose
Qual exame pedir na suspeita de colangite?
USG de abdome (colecistolitíase, dilatação das vias biliares, ou até coledocolitíase).
Clínica + cálculo já trata
Qual a conduta na colangite?
ATB, CPRE (papilotomia endoscópica + extração dos cálculos) de URGÊNCIA + colecistectomia laparoscópica depois
Quais as possíveis complicações pós-CPRE? Qual a mais comum?
Pancreatite (+ comum), sangramento da papilotomia (clínica HDA), perfuração duodenal e colangite
Como é feito o diagnóstico de perfuração pós CPRE?
Parece pancreatite mas não fecha os critérios
TC faz o diagnóstico: Bolhas e líquido livre, pode ter pneumoperitôneo
Uma paciente portadora de coledocolitíase, submetida eletivamente a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada com papilotomia ( CPRE + PE), evoluiu com dor abdominal e vômitos. O raio X simples de abdome mostra retropneumoperitônio à direita. O provável diagnóstico é:
Perfuração duodenal
As fístulas biliodigestivas podem acometer quais vísceras ocas?
Duodeno (+ comum), estômago e cólon
Qual o achado de imagem marcante de fístula biliodigestiva?
Aerobilia (gás na via biliar comum)
Qual a conduta na colangite com fístula biliodigestiva?
ATB.
CPRE é controverso (se não responder a ATB)
Cirurgia é ainda mais controverso
Quais as manifestações da fístula biliodigestiva por cálculo biliar?
Colangite ou íleo biliar
A clínica do íleo biliar é formada pela tríade de Rigler. Qual é?
Dilatação do delgado, aerobilia e cálculo no FID
Qual a conduta no íleo biliar?
Laparotomia exploradora com enterotomia ileal e retirada do cálculo.
*Correção da fístula é controverso
A obstrução gastroduodenal causada por cálculo biliar devido a fístula bileodigestiva é conhecida como qual síndrome?
Sd de Bouveret
O que é a síndrome de Mirizzi?
Obstrução do ducto hepático comum ou do colédoco, secundária à compressão extrínseca devido à impactação de cálculos grandes no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula
Quais os possíveis achados do USG de abdome na síndrome de Mirizzi?
Vesícula difícil de visualizar
Cálculo grande
Dilatação das vias biliares
Qual a classificação da síndrome de Mirizzi e o respectivo TTO?
Em relação ao ducto hep comum:
I - Compressão extrínseca = Colecistectomia difícil
II - Destruição até 1/3 = Coledocoplastia e talvez derivação biliodigestiva
III - Destruição até 2/3 = igual a II
IV - Destruição total = Derivação biliodigestiva
Quais as indicações de tratamento cirúrgico no pólipo de vesícula biliar?
Sintomáticos
Assintomáticos > 1 cm (risco de CA)
Associado a cálculos (risco de CA)
Câncer de vesícula T1a (lâmina própria). Qual a conduta?
Está tratado. Acompanha com exames seriados
Câncer de vesícula >= T1b (muscular). Qual a conduta?
Complementar com hepatectomia (4b e 5) + linfadenectomia do hilo
*Linfonodo positivo = mau prognóstico
Mulher de 55 anos, sem comorbidades, procura consultório médico com história de que foi submetida a uma colecistectomia videolaparoscópica eletiva por pólipo na vesícula biliar. A análise histopatológica da peça cirúrgica revelou um adenocarcinoma moderadamente diferenciado em pólipo adenomatoso da vesícula com a infiltração da lesão restrita a mucosa (pT1). Os exames de estadiamento não demonstraram evidências de doença metastática ou loco-regional. Qual a melhor recomendação para o caso?
Acompanhamento clínico com exames periódicos
Homem de 60 anos é submetido a colecistectomia laparoscópica sem complicações. Exame histopatológico identifica câncer de vesícula biliar que se estende pela lâmina própria, camada muscular e serosa. O tratamento mais apropriado é:
Resseção do segmento IV e V do fígado e linfonodos através de dissecção do hilo hepático.
Mulher de 56 anos submetida à colecistectomia laparoscópica há 1 ano apresenta queixas de dor abdominal e icterícia há 2 meses. Nega perda ponderal. Realizou colangioressonância magnética que evidenciou ducto colédoco de 1,3 cm com 3 cálculos no seu interior, o maior com 0,8 cm de diâmetro. Qual a conduta recomendada neste caso?
*USP
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica para remoção dos cálculos.
Homem de 74 anos vem ao pronto socorro com quadro de icterícia obstrutiva (BD=17,2mg/dL). Refere episódios frequentes de febre de até 38,2°C e dor em flanco direito. Realizada ressonância magnética de abdome com contraste que revelou lesão sugestiva de colangiocarcinoma da junção da via biliar com comprometimento da veia porta e seus ramos direito e esquerdo, sem sinais de ascite. O procedimento recomendado neste momento para o caso em questão é?
Drenagem transparieto hepática bilateral das vias biliares
Para uma paciente de 58 anos com quadro recorrente de colangite secundária a litíase biliar intra-hepática em ducto hepático esquerdo, qual o tratamento de eleição?
Hepatectomia parcial esquerda.
Litíase biliar intra-hepática é uma doença complexa. As colangites agudas nesse contexto são tratadas apenas com ATB ou associadas a drenagem percutânea
O TTO definitivo é a hepatectomia esquerda
Os micro-organismos mais frequentemente envolvidos na colangite aguda por litíase biliar são as bactérias anaeróbias. V ou F?
Falso, mais comuns são bactérias gram-negativas, as bactérias Gram-positivas (p. ex., Enterococcus spp) e os anaeróbios mistos são menos comuns
Qual o manejo dos pólipos de vesícula biliar?
< 1 cm E assintomático E sem cálculos = observar
> 1cm OU sintomático OU com cálculos = operar
Gestante com colelitiase sintomática. Quando operar?
Ideal no segundo trimestre. Se complicar (colecistite, colangite etc) operar logo
Quais as indicações de colangiografia intra-op?
Colédoco > 6mm BT entre 1,8 e 4 Aumento de GGT e FA Idade > 55 anos Pancreatite biliar prévia
Quais as indicações de colangiografia intra-op?
Colédoco > 6mm BT entre 1,8 e 4 Aumento de GGT e FA Idade > 55 anos Pancreatite biliar prévia
Quais as indicações de colangiografia intra-op?
Colédoco > 6mm BT entre 1,8 e 4 Aumento de GGT e FA Idade > 55 anos Pancreatite biliar prévia
