L3 + LK: KOL

Question 1

Angiv/tegn forløbet af lungefunktion

Answer 1

Question 2

Definer KOL

Answer 2

= COPD (engelsk)

KOL er en almindelig, forebyggelig og behandlingsbar sygdom med vedvarende luftvejssymptomer og begrænsning af luftstrømmen, der skyldes luftvejs- og/eller alveolære abnormiteter, der normalt skyldes en betydelig eksponering af skadelige partikler eller gasser

LFU er nødvendig for verificering af diagnose og FEV1/FVC ratio < 70%

Question 3

Angiv symptomer ved KOL

Answer 3

De mest almindelige luftvejssymptomer omfatter dyspnø, hoste og/eller spytproduktion. Disse symptomer kan være underrapporteret af patienter

“The most common respiratory symptoms include dyspnea, cough and/or sputum production. These symptoms may be underreported by patients”

Question 4

Angiv største risiko faktor for KOL

Answer 4

Tobaksrygning, men andre miljøeksponeringer såsom eksponering for biomassebrændstof og luftforurening kan bidrage til KOL. Udover eksponeringer disponerer værtsfaktorer individer for at udvikle KOL. (genetiske abnormiteter, unormal lungeudvikling og accelereret aldring)

“Tobacco smoking but other environmental exposures such as biomass fuel exposure and air pollution may contribute. Besides exposures, host factors predispose individuals to develop COPD. (genetic abnormalities, abnormal lung development and accelerated aging).”

Question 5

Angiv patologi for KOL i proximal airway

Answer 5

Proximale luftveje (luftrør, bronkier > 2 mm indre diameter)

Inflammatoriske celler: Makrofager, CD8+ (cytotoksiske) T -lymfocytter, få neutrofiler eller eosinofiler

Strukturelle ændringer: Bægerceller, forstørrede submukøse kirtler (begge fører til slimhypersekretion), pladecellemetaplasi af epithel.

Question 6

Angiv patologi for KOL i peripheral airway

Answer 6

Perifere luftveje (bronkioler <2 mm i indre diameter)

Inflammatoriske celler: Makrofager, T -lymfocytter (CD8+ > CD4+), B -lymfocytter, lymfoide follikler, fibroblaster, få neutrofiler eller eosinofiler

Strukturelle ændringer: Tykkelse af luftveje, peribronchial fibrose, luminal inflammatorisk ekssudat, luftvejssnævring (obstruktiv bronkiolitis)

Øget inflammatorisk respons og eksudat korreleret med sygdommens sværhedsgrad

Question 7

Angiv patologi for KOL i lunge parenchymet

Answer 7

Lungeparenchym (respiratoriske bronchioler og alveoler)

Inflammatoriske celler: Makrofager, CD8+ T -lymfocytter

Strukturelle ændringer: Alveolær vægdestruktion, apoptose af epitel- og endotelceller

• Centrilobulært emfysem: dilatation og ødelæggelse af respiratoriske bronchioler; ses hyppigst hos rygere
• Panacinar emfysem: ødelæggelse af alveolære sække samt respiratoriske bronchioler; ses hyppigst ved alfa-1-antitrypsinmangel

Question 8

Angiv patologi for KOL i den pulmonary vasculature

Answer 8

Lungevaskulatur (?)

Inflammatoriske celler: Makrofager, T -lymfocytter

Strukturelle ændringer: Fortykkelse af intima, endotelcelles dysfunktion, pulmonal hypertension af glatte muskler.

Question 9

Angiv systemisk påvirkning ved KOL. Kendt ligeledes som ”Concommitant diseases”

Answer 9

• Vægttab: tab af fedtfri masse
• Skelettemuskelsvind: apoptose, atrofi grundet mindre aktivitet
• Osteoporose
• Depression
• Normokrom normocytisk anæmi
• Øget risiko for hjerte-kar-sygdomme: forbundet med CRP
• Refluks syndrome
• Systemisk inflammation vs. Lokal inflammation i lungerne
• Komorbiditeter: KOL fælles årsag til andre sygdomme vs. Concommitent diseases (flere sygdomme som optræder samtidig hos en patient)

Question 10

Tegn effekten af rygning på lungefunktionen af folk der hhv.

• Er holdt op
• Ryger ind imellem
• Stadig ryger

Answer 10

Question 11

Angiv behandlingsmål af KOL

Answer 11

Behandlings mål

• KOL: Tilstanden irreversibel, undgå forværringer i tilstanden ved:

1) tobaksophør

2) influenza vaccination

3) holde sig fysisk aktiv – bedre livskvalitet, bedret funktionsniveau

4) undgå forværringer – medicinsk behandling

5) behandle/forebygge komorbiditeter (knogleskørhed, nedsættelse af muskelmasse, hjertesygdom etc.)

Grundstenene i KOL-behandling er rygestop, lungerehabilitering og medicinsk behandling – i nævnte rækkefølge. Influenza- og pneumokokvaccination bør tilbydes efter anvisningerne i Dansk Lungemedicinsk Selskabs KOL-vejledning

Question 12

Redegør for MRC skala

Answer 12

Question 13

Redegør for CAT

Answer 13

Question 14

Angiv den trinvise farmakologisk behandling af stabil KOL

Answer 14

Den farmakologiske grundbehandling af KOL er langtidsvirkende, bronkodilataterende medicin med LABA og/eller LAMA, idet åndenød er et kronisk symptom for patienter med KOL, der bedst behandles med langtidsvirkende lægemidler. Hvis patienten fortsat har åndenød/symptomer efter opstart af behandling med enten LABA eller LAMA, øges behandlingen til at omfatte både LABA og LAMA (se tabel 2) (4).
Korttidsvirkende, bronkodilaterende medicin falder mere og mere i baggrunden i behandlingsvejledningerne og har fortrinsvis sin plads alene i eksacerbations-behandlingen. Det kan dog fortsat anvendes som nødbehandling til meget symptomatiske patienter, der allerede er i optimal bronkodilaterende behandling med LABA og LAMA, men korttidsvirkende inhalationsmedicin bør som udgangspunkt undlades til de fleste patienter.

Inhalationssteroid (ICS) gives i lavest mulige effektive dosis som tillæg til patienter, der på trods af behandling med både LABA og LAMA har mange symptomer, én eller flere eksacerbationer/indlæggelser årligt og/eller ved mistanke om astmatisk komponent, som f.eks. eosinofile højt i – eller over – normalområdet (5).
ICS anbefales opstartet i lav- eller middel-dosering. Yderligere optrapning til middel eller højdosis-behandling kan overvejes/forsøges, hvis effekten udebliver; men ICS bør seponeres igen, hvis patienten slet ikke responderer på behandlingen (som skitseret i figur 1).
Enkelte patienter, specielt hvis de har både astma og KOL – Asthma-COPD Overlap (ACO), med symptomer og/eller med ≥ 1 årlig eksacerbation/indlæggelse, kan indledningsvis behandles med LABA og ICS i lavest mulige effektive dosis.

• Trin 1 – gives til patienter med:
o Få symptomer – ingen eksacerbation/indlæggelse

• Trin 2 – gives til patienter med:
o Mange symptomer og/eller ≥ 1 årlig eksacerbation/indlæggelse

• Trin 3 – gives til patienter der:
På trods af behandling med LABA og LAMA (eller LABA og ICS ved ACO) har fortsatte symptomer og/eller gentagne eksacerbationer/indlæggelser

Question 15

Hvad er den COPD burden

Answer 15

COPD = Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) = KOL

Det er den økonomiske og sociale burden.

I Danmark er KOL den sygdom, som bidrager mest til social ulighed i sundhed og er samtidig en af de sygdomme, som forårsager flest dårlige og tabte leveår

Question 16

Angiv differential diagnoser til KOL

Answer 16

Kronisk hoste er varighed af hoste i mere end 6-8 ugers tid.

Andre årsager til kronisk hoste:

• Pulmonal årsag
• Astma
• Lungekræft
• Tuberkulose
• Bronkieektasier
• Hjertesvigt
• Interstitielle lungesygdomme
• Cystisk fibrose
• Hoste uden kendt årsag
• Ekstrapulmonal årsag
• Kronisk allergisk rhinitis
• Post nasal drip syndrom
• Øvre luftvejs hoste syndrom
• Refluks syndrom
• Medicin (ACE-hæmmer)

Question 17

Redegør for hvordan et spirometri for KOL vil se ud

Answer 17

Befolkningsundersundersøgelser med spirometri har vurderet, at ca. 3-400.000 danskere har lungefunktionsnedsættelse forenelig med KOL. Fordelt efter sværhedsgraden har ca. 166.000 mild, 230.000 moderat og 40.000 svær/meget svær luftvejsobstruktion. De fleste af disse patienter er dog uerkendte.

Question 18

Angiv stadieinddelingen baseret på postbronkodilatorisk FEV1 for KOL

Answer 18

Question 19

Beskriv Borg dyspnø skalaen

Answer 19

Question 20

Hvilke kriterier skal være opfyldt før KOL patient skal i NIV

Answer 20

Disse skal være opfyldte;

• pH < 7,35 mild acidose
• Hyperkapni (PaCO2 > 6,0 kPa)

Og en af følgende kriterier

• Tachypnø (Respirations frekvens > 25)
• Forværring af dyspnø
• Hypoksæmi (PaO2 < 7,0 kPa uden ilttilskud eller < 9,1 kPa ved FiO2 > 0,40)

Question 21

Redegør for den akutte behandling for KOL

Answer 21

Question 22

Kom ind på billeddiagnostikken på KOL

Answer 22

• RU af thorax (konventionel)
• HRCT scanning anvendes med henblik på vurdering af lungestruktur (emfysem, bronkieektasier, bullae etc) ikke anbefalet rutinemæssigt
• (Malignitetsmistanke: CT-thorax)
• Udviklingsstadie: Quantitative lavdosis CT af lunger til vurdering af emfysem
• Ultralyd i det akutte

Question 23

Hvornår bør man i følge sundhedsstyrelsens anbefalinger foretage spirometri

Answer 23

Der bør foretages spirometri på alle patienter > 35 år, som er eller har været rygere eller har andre risikofaktorer, og som har et eller flere af nedenstående symptomer:

• Hoste
• Opspyt
• Øget forpustelse ved fysisk anstrengelse
• Gentagne luftvejsinfektioner, - uanset om henvendelsen i praksis primært skyldes lungesymptomerne.

Question 24

Den blå kurve illustrerer en __________ lungelidelse

Answer 24

obstruktiv

Question 25

Den røde kurve illustrerer en __________ lungelidelse

Answer 25

restriktv

Question 26

Angiv differential diagnoser ved dyspnø

Answer 26

• Luftens indhold af ilt
• Luftveje (KOL, Astma, fremmedlegeme…)
• Plads i thorax (Tumor, pneumothorax, hydrothorax…)
• Åndedrætsmuskulatur (Bevidsthed, lammelse ..)
• Interstitiel lungesyge og diffusion (Pneumoni, sarcoidose…)
• Cirkulation (Hjertesvigt, lungeemboli)
• Blod (anæmi)
• Påvirkede sensorer for åndenød (Acidose)
• Hjernens psykologiske oplevelse (Angst)

Question 27

Hvordan foregår diagnose og monitorering af KOL i praksis

Answer 27

Diagnose og monitorering

Diagnosen stilles hvis FEV1/FVC varigt er <70 % også efter beta2agonist-inhalation. Pga. gradvis ubevidst tilpasning rapporterer patienterne sjældent om symptomer før ved betydeligt lungefunktionstab. Opsporing af comorbiditet er vigtig. Fx astma, hjertesvigt, cancer, osteoporose/tab af muskelmasse, diabetes, depression, bronchiectasier og TB hos udsatte patientgrupper. Udredning omfatter sygehistorie, klinisk vurdering, spirometri, rtg. thorax, EKG, blodprøver (hæmoglobin, eosinofil-, infektions-, og væsketal) samt andre i situationen relevante undersøgelser. Ved tidlig debut af symptomer, familiær ophobning af KOL eller hastigt tab af lungefunktion bør alfa1 antitrypsin måles. Sygdommen monitoreres ved rygestatus, omfang af symptomer (MRC-score), antal eksacerbationer og gentagne FEV1 målinger.

Question 28

Hvordan behandler man KOL i almen praksis

Answer 28

Rygeophør, mindsket eksposition for luftforurening. Fysisk træning (styrke eller udholdenhed). Evt. sangtræning. Tilpas kalorieindtag. Influenza- og pneumococvaccine. Brug den kommunale KOL rehabilitering. Understøt rygestop med medicin.

Behandling med inhalationsmedicin tilpasses patientens symptomer og sygdommens sværhedsgrad og bør typisk seponeres, hvis der trods korrekt brug ikke kan påvises nogen effekt på symptomerne. Start med et langtidsvirkende antikolinergikum. Effekten af antikolinergika og beta2agonister er maximal efter ca. 1 time og kan vurderes over få dage.

Kun få patienter med KOL har nogen gavn af inhalationssteroid. Overvej inhalationssteroid ved hyppige exacerbationer og eosinofili i blodet > 0,3 x 109. Der SKAL dog gives inhalationssteroid, hvis patienten samtidig har astma. Evt effekt af inhalationssteroid på symptomer vurderes efter 3 uger. Hvis behandlingen ønskes seponeret, halveres dosis og hvis tålt seponeres helt efter yderligere 3 uger. Antal exacerbationer per år har en meget stor spontanvariation og kan ikke bruges som effektmål for behandling med inhalationssteroid.

Styrk patientens fokus på, hvorvidt de anvender deres inhaltionsdevices korrekt. Hjemmeilt-behandling bør overvejes ved iltsaturation under 90 %, især hos patienter med samtidig cor pulmonale, hvor non-invasiv ventilation i hjemmet også er en mulighed.

Exacerbationer er forværringer i hoste og dyspnø, der går ud over den daglige variation. Første behandling er Prednisolon 37,5 mg i 3-5 dage. Ved purulent expectoriation eller CRP > 40 mg/L anbefales tillæg af antibiotika. Knap 10 % af indlagte med exacerbation dør under indlæggelsen. Indlæg, hvis patienten ønsker det.

Question 29

Kommenter spirometrien

Answer 29

Patienten er ikke gået i gang med at pust da han skulle