C18: Farmakologi: Behandling af arytmier

Question 1

Hvad er definitionen af en arytmi?

Answer 1

En afvigelse fra normal sinusrytme, forårsaget af abnorm impulsdannelse, abnorm impulsledning eller en kombination heraf.

Question 2

Ekstrasystoler er?

Answer 2

Korteafvigelser i rytmen

Question 3

Nævn 3 hovedgrupper under takykardier?

Answer 3

• Supraventrikulære takykardier
• Ventrikulære takyakrdier
• Sinus takykardi

Question 4

Hvilken type arytmier behandler man IKKE farmakologisk?

Answer 4

Bardykardier!

–> pacemaker

Question 5

Nævn arytmiårsager ifht. strukturel hjertesygdom?

Answer 5

• Myokardieskade (infarkt eller kardiomyopati)
• Klaplidelser (ex. mitralinsufficiens)
• Medfødte og degenerative lidelser i ledningsystemet

Question 6

Nævn ekstra kardielle påvirkninger som kan være årsag til arytmier?

Answer 6

• Hypoxi (ex. pneumoni)
• Elektrolytforstyrrelser
• Thyreotoxicose (atrieflimmeren)
• Lægemidler (esp. QT-forlængelse)

Question 7

Hvilke lægemiddel grupper skal man være opmærksom på QT-forlængelse og opstående af en arytmi heraf?

Answer 7

Antihistaminer
Antiarytmika
Antidepressiver
Antibiotika
Psykofarmaka

Question 8

Antiarytmika inddeles i 4 klasses efter deres virkning på aktionspotentialet. Nævn og beskriv de 4 klasser.
(Vaughan- Williams klassifikation)

Answer 8

I: Na-kanal blokade (fase 0 i aktionspotentialet. membranstabiliserende, lokalanalgetisk effekt)

II: Beta-receptor blokade

III: K-kanal blokade (forlænget fase 3 og refraktærperiode,), obs sotalol (beta-block) er herunder også.

IV: Ca-kanal blokade (hæmning af pacemaker-celler og AV-knuden)

Question 9

Nævn klassiske eksempler på antiarytmika inden for hver af de 4 klasser:

Answer 9

Klasse Ia:
Kinidin, disopyramid

Klasse Ib:
Lidokainm mexiletin

Klasse Ic:
Flekanid, propafenon

Klasse II:
Betablokkere (fx. Metropolol)

Klasse III:
Amiodaron, sotalol

Klasse IV:
Calcium- kanal blokkere (verapamil)

Question 10

Klasse I antiarytmika, hvilken af de 3 underklasser forlænger aktionspotentialet i deres virkning?

a) Klasse 1A (kinidin, disopyramid, prokainamid
b) Klasse IB (lidokain, mexiletin, tocainid
c) Klasse IC (propafenon, flekanid, ajmalin)
d) Ingen af klasse-I undergrupperne forlænger aktionspotentialet

Answer 10

a) Klasse 1A (kinidin, disopyramid, prokainamid

Klasse I antiarytmika, hvilken af de 3 underklasser forlænger aktionspotentialet i deres virkning?

a) Klasse 1A (kinidin, disopyramid, prokainamid
b) Klasse IB (lidokain, mexiletin, tocainid
c) Klasse IC (propafenon, flekanid, ajmalin)
d) Ingen af klasse-I undergrupperne forlænger aktionspotentialet

INDSÆT BILLEDE FRA PP. SIDE 10.

Question 11

Forklar hvad følgende begreber betyder?

1. positiv INOTROP virkning
2. postitiv BATMOTROP virking
3. positiv KRONOTROP virking
4. postiv DROMOTROP virkning

Answer 11

1. positiv INOTROP virkning betyder at kontraktiliteten øges (eks. ca2+ & betablokkere)
2. postitiv BATMOTROP virking betyder at ledningsystemet impulsdannelse øges.
3. positiv KRONOTROP virking betyder at sinusknudens impulsfrekvens øges = hjertefrekvensen stiger
4. postiv DROMOTROP virkning betyder at ledningshastigheden øges.

Question 12

Hvad betyder det at en antiarytmika er smalspektret og hvilke grupper er det?

Answer 12

At den kun virker på den ene siden af AV knuden.

eksempler:

Klasse Ib (lidokain, mexiletin) kun til ventrikulære arytmier.

Klasse IV (verapamil) kun til supraventrikulære arytmier.

Question 13

Hvad betyder det at antiarytmika er bredspektrede, og hvilke grupper er det?

Answer 13

At de virker på begge sider af AV-knuden.

Det er de øvrige klasser: Ia, Ic, II, III - der anvendes såvel til supraventrikulære som til ventrikulære arytmier.

Question 14

Hvilke grupper af antiarytmika har negativ ionotropi som bivirkning?

Answer 14

• Specielt disopyramid, klasse II og klasse IV

Question 15

Hvilke grupper af antiarytmika har bradykardi og blok som bivirkning?

Answer 15

-Specielt klasse II og IV.

Question 16

Hvilke grupper af antiarytmika har øget overledning i AV-knuden som bivirkning?

Answer 16

Kinidin (Ia) , flekanid (ic)

-> de kan føre til 1:1 overledning af atrieflagren.

Question 17

Hvilke grupper af antiarytmika er proarytmiske som bivirkning?

Answer 17

specielt klasse Ia, Ic og sotalol. Sjældnere klasse Ib og amiodaron.
Proarytmien er evt. forudgået af øget QRS-bredde eller QT-forlængelse.

Question 18

Antiarytmika og deres effekt på EKG’et.

1) hvilke lægemidler forlænger PQ?
2) QRS bredde øges ved klasse ?
3) QT øges ved klasse ?

Answer 18

1) PQ forlænges ved digoxin, beta-blokkere og verapamil
2) QRS breddeøges ved klasse IC og IA antiarytmika
3) QT øges ved klasse III og IA

Question 19

Beskriv den abnorme impulsdannelse i atreiflimmer?

Answer 19

Den opstår pga. eksempelvis tryk/volumenbelastning af atrierne –> det fører til at AV-knuden bliver bombarderet med impulser og den bliver refraktær.

• der er ureglmæssig i sin aktion
• normalt QRS interval (<120ms)

Question 20

Beskriv den abnorme impulsdannelse i atrieflagren?

Answer 20

Den opstår som impulskaruseller i atrierne –> det fører til at AV-knuden overleder “suspekt reglmæssigt”

• der er en savtakket grundlinje med p-takker, men det er ikke alle p-takker som fører til et QRS.
• normal QRS interval (<120 ms)
• den er reglmæssig-ureglmæssig dvs. med eksempelvis 3:1, 2:1 eller 5:1 overledning.

Question 21

Hvad er den hæmodynamiske betydning af atrieflimren?

Answer 21

• NEDSAT PUMPE FUNKTION*
• Nedsat diastolisk fyldning af ventriklerne, hvis frekvensen er for hurtig
• manglende bidrag fra atrikontraktionen
• evt. manglende fysiologisk pulsstigning ved fysisk aktivitet.

Question 22

Embolier ved atrieflimren - kom ind på: hvor de opstår, hvornår og hvor risikoen er størst og til slut hvordan man forebygger dem?

Answer 22

• de opstår ved stagnerende blod i atrierne, specielt i auriklerne.
• de kræver kort tids (få dages) atrieflimren
• størst emboli risiko i cerebrum
• særlig risiko ved konvertering til sinusrytme
• forebygges ved antikoagulations-behandling ( min. 4 uger)

Question 23

Hvilket scorings redskab bruger man til at estimere stroke risikoen for patienter med Atrieflimmer?

Answer 23

CHA2DS2VASc- Score

Question 24

Hvilke 2 strategier har vi til behandling af atrieflimmer/flagren?
(nævn også eksempler på lægemidler)

Answer 24

1. Frekvens kontrol “vi accepterer at pt. har atrieflimmer, men vil have frekvensen ned”
   - > betablokkere, digoxin, verapamil + AK-behandling
2. Konvertering, rytmekontrol “Vi vil konvertere til vi får sinusrytme”
   - > Amiodaron, sotalol, propafenon og DC-konvertering (4 uger forudgående AK-behandlin)

NB: Konvertering mislykkedes tit, så derfor er de to behandlings strategier nogenlunde lige gode på sigt (det sagde han til forlæsningen)

Question 25

Hvordan forudsiger vi hvilke patienter hvor rytmekontrol ikke giver mening?

Answer 25

Ekkokardiografi.

Patienter med en ekko som viser strukturel sygdom (eks. klapsygdom) vil man vælge frekvens kontrol istedet.

Question 26

Verapamil, digoxin og betablokkere er bland de hyppigste præparatvalg og er eksempler på?

Answer 26

FREKVENSKONTROL

Question 27

AMIODARON (moa, anvendelse, biotilgængelighed, T1/2, bivirkninger.)

Answer 27

AMIODARON

MOA: virke måde ikke nøje kendt. Blokkerer Na+, K+ og Ca2+ og beta blokade.

ROA: IV, pr.os

Anvendelse: Effektivt for både supraventrikulære og ventrikulære arytmier. Specialist behandling forbeholdt kardiologer (evt. elektrofysiologisk udredning og monitorering)

Halveringstid (T1/2)
3-80 timer efter 1 gangs IV. indgift. Ved kronisk behandling er halveringstiden 1-3 måneder.

Biotilgængelighed: strækt variabel 20-85%

Bivirkninger:

• Forlænger QTc - obs proarytmi
• Kan medføre bradykardi og let BT-fald.

–> ved kronisk behandling er der mange bivirkninger:
corneaaflejringer, fototoksicitet, hyper- og hypothyrose, lungefibrose og leverpåvirking.

Question 28

Hvad er indikationer for Beta-blokkere?

Answer 28

Frekvens kontrol (arytmier), hjertesvigt, post AMI, Iskæmisk hjertesygdom, hypertension

Question 29

Hvad er kontraindikationer for opstart af beta-blokkere?

Answer 29

Bardykardi, AV-blok og inkompenseret hjertesvigt

Non-selektive beta-blokkere er kontraindiceret hos astma patienter!

Question 30

Ved behandlingsstart har beta-blokkere en … ?

Answer 30

Negativ inotrop og kronotrop virkning - derfor forsigtig ved kredsløbspåvirking.

Question 31

Betablokkere, hvilke er kardioselektive? (primært beta1-blok), non-selektive? og med ekstra vasodilaterende effekt?

Answer 31

Kardioselektive:
-Atenolol, Bisoprolol, Metropolol

Nonselektive (blok af beta1 og beta2)
-Propanolol, Solatolol

Betablokere med vasodilaterende effekt?
-Nebivolol (beta1 blok, øget NO release)

-Carvedilol
(beta1&2 blokade + alfa1 blokade)

Question 32

Hvilken gruppe af beta-blokkere kan man sædvanligvis godt anvende hos patienter med KOL?

Answer 32

Selektive beta1-blokkere

Atenolol, Bisoprolol, Metropolol

Question 33

Digoxin som antiarytmikum (MOA, indikation, dosering, bivirkninger, øget risiko, interaktioner)

Answer 33

MOA:
Positivt inotrop og batmotrop
Negativ kronotrop og dromotrop. Det er sepcielt pga. grund af den negative dromotrope effekt (nedsættelsen af ledningshastigheden/ aktionspotentialet) at vi bruger digxoin.
–> hæmning af AV-overledningen (via vagus)

For receptor nørderne (-: blokkerer N/K-atpase

Indikation: frekvens regulering ved atrieflimren.

Dosering: mætningsdosis (efter vægt), vedligeholdelses dosis (efter nyrefunktion)

Bivirkninger;: cerebrale, visuelle (ser gule lysende ringe), gastrointestinale, kardielle (AV-blok, ventrikulære arytmier)

Øget risko ved: elektrolytforstyrrelser (hypokaliæmi, diurektika)

Interaktioner: kinidin, verapamil, propafenon, amiodaron.

Question 34

Digoxin er 1.valg til hvem?

Answer 34

Ældre (gerne inaktive) patienter med atrieflimren

Question 35

75-årig mand bliver efter trafik-ulykke bilateralt femuramputeret.
▪ Patienten har forud for ulykken været i fast digoxinbehandling 187,5 mikrogram
(62,5 mikrogram x3) dagligt pga. kronisk atrieflimmer.
▪ Patientens kropsvægt er nu ændret fra 90 kg til 60 kg.

Hvilken dosis digoxin skal patienten have fremover?

Answer 35

Den samme!
187,5 mg (62,5 mg x3) fordi han er optrireret i sin dosis skal han bare forsætte, da hans vedligeholdelses dosis justeres efter hans nyrefunktion og ikke efter vægt.

Skulle han opstarte i digoxin fra nyt skulle han have en mindre dosis, da denne (mætningsdosis) er efter vægt.

Question 36

Eliminationshastighed er = ?

Answer 36

Eliminationshastighed = clearance X concentration

Question 37

Mætningsdosis afhænger KUN af?

Answer 37

Fordelingsrum (legmesvægt)

Question 38

Vedligeholdelsesdosis afhænger KUN af?

Answer 38

Clearance (nyrefunktion, leverfunktion)

Question 39

Kan man kombinere antiarytmika som forlænger QT-intervallet?

Answer 39

Det frarådes at kombinere antiarytmika, som forlænger QT-intervallet.

Question 40

Lægemidler der kan forlænge QT-intervallet.

Answer 40

Antibakterielle: Erytromycin (Abboticin)
Antidepressive: Klomipramin 
Antihistaminer: Terfenadin (Teledanex)
Antimalariamidler: Chloroquinin (Malarex)
Antipsykotika: Haloperiodol (Seranase)

Question 41

Hvad kan konsekvensen af QT-forlængelse være?

Answer 41

Torsade de pointes ventriklær takykardi

Question 42

Forebyggelse af maligne ventrikulære arytmier er primært farmakologisk eller non-farmakologisk?

Answer 42

• I det hele taget ikke et farmakologisk anliggende

Derfor –> skal pt. have Implanteret en defibrillator (ICD)