C1+C2: Iskæmisk hjertesygdom

Question 1

Hvor mange procent af alle akutte medicinske patienter har en kardiologisk diagnose?

Answer 1

25%

Question 2

Benævn nogle af de typiske iskæmiske hjertesygdomme

Answer 2

• Pludselig hjertedød
• ST-elevations AMI (STEMI)
• Non-ST-elevations AMI (NSTEMI)
• Ustabil angina pectoris
• Stabil angina pectoris

Question 3

Benævn de tre koronararterier og deres anatomiske forløb

Answer 3

Fra aorta afgår to koronararterier lige over valva aortae. Begge arteriene kommer ud på forsiden af hjertet, på hver sin side af lungearterien (truncus pulmonalis).

• Den højre koronararterien kaldes arteria coronaria dextra og løber mod højre, i en fure mellem højre atrie og ventrikel om til bagsiden af hjertet. Her løber den ned mellem de to ventrikler og videre ned til apex fra højre side.
• Den venstre koronararterien kaldes arteria coronaria sinistra og deler sig i to: Én gren går i en bue mellem venstre atrie og venstre ventrikel. Den andre gren løber ned langs forsiden af hjertet, mellem de to ventrikler og videre ned til apex fra venstre side.

Question 4

Beskriv AKS (akut koronar syndrom) og hvad de forskellige sygdomme inden for AKS har tilfælles.

Answer 4

AKS = akut koronar syndrom.

Kan udmøntes i flere diagnoser såsom:

• Ustabil angina pectoris (UA)
• Akut Myokardieinfarkt (AMI: NSTEMI eller STEMI)

Fælles for dem alle er:

• De har alle samme kliniske fund.
• De har samme behandlingsbehov.
• De har samme patofysiologi.

Vi bliver derfor nød til at starte med en behandling baseret på en mindre sikker diagnose.

Question 5

Hvad er forskellen på stabil og ustabil iskæmisk hjertesygdom?

Answer 5

• Stabil iskæmisk hjertesygdom: noget der kommer over tid, symptomerne er forskellige, brystsmerter under anstrengelse, væk i hvile. Forkalkningen kommer langsomt.
• Ustabil iskæmisk hjertesygdom: blodprop, hvis der går hul i karrene kommer brystsmerterne hurtigt.

Question 6

Beskriv hvad der er karakteristisk for det kliniske spektrum for iskæmisk hjertesygdom.

Answer 6

Det kliniske spektrum for iskæmisk hjertesygdom går fra asymptomatisk til symptomatisk til en diagnose (eks. stabil angina pectoris, AKS, AMI, etc.)

Question 7

Hvilke risikofaktorer er der for iskæmisk hjertesygdomme?

Answer 7

• Alder
• Mand (køn)
• Familiær disposition
• Usund livsstil (Rygning, DM, Hyperkolesterolæmi, Hypertension, Overvægt, Fysisk inaktivitet, stress) : mulighed for forebyggelse

Question 8

Hvor mange procent af de midaldrende danskere estimeres at have koronare forkalkninger?

Answer 8

• 45% estimeres at have moderate forkalkninger
• 5% estimeres at have svære forkalkninger

Disse 50% vil have en asymptomatisk iskæmisk hjertesygdom.

Question 9

Benævn to symptomatiske iskæmiske hjertesygdomme

Answer 9

Stabil angina pectoris

Akut koronart syndrom (AKS)

Question 10

Beskriv patofysiologien ved angina pectoris

Answer 10

Angina pectoris skyldes et mismatch mellem ilttilførslen og iltbehovet

Belastning –> relativ nedsat myokardieperfusion –> myokardieiskæmi

Question 11

Hvordan diagnosticeres angina pectoris?

Answer 11

• Anamnese
• EKG
• Blodprøver
• Undersøgelser

Af undersøgelserne kan følgende nævnes:

• Ekkokardiograf (EKG)
• Hjerte-CT (evt. suppleret med en CT-FFR hvor man måler hvor meget blod der løber ind og hvor meget blod der løber ud; ratio skulle gerne være den samme da der ellers er et trykfald ind eller ud af hjertet!)
• SPECT eller PET
• (Stress-MR eller stress-ekko)
• KAG (evt. suppleret med FFR (bruges oftest!)

Question 12

Hvad er behandlingen af angina pectoris?

Answer 12

Medicinsk behandling:

• Magnyl, evt. Clopidogrel
• Statin
• Antianginøs behandling

Revaskularisation:

• Stent (PCI)
• Bypass (CABG)

Question 13

Hvad kan en karskade af hhv. obstruktiv form og ruptur-form medføre og hvilke diagnoser tilhører de to typer karskader?

Hvilke symptomer forekommer ved de to former?

Answer 13

Ved karskade kan følgende to former findes:

• Obstruktiv plaque: Dette fører til kronisk iskæmi som kan medføre angina pectoris og pt. har typisk kun symptomer under anstrengelse
• Plaque ruptur: Dette fører til akut iskæmi som kan medføre akut koronart syndrom (AKS) og pt. har typisk hvile symptomer.

Question 14

Nævn nogle livstruende hjerte-karsygdomme hvor behandlingsresultatet er tidsafhængigt.

Answer 14

• Hjertestop
• Pludseligt indsættende brystsmerter inden for 15 minutter
• Blodprop i hjertet
• Hjertearytmi
• Blodprop i lungerne
• Aortadissektion

Dette er alt sammen sygdomme som man kan gøre noget ved hvis man opdager det inden for 1-2 timer! Det kan behandles.

Question 15

Hvordan er sammenhængen mellem tiden fra infarktets indtræden til behandling og mortalitet?

Answer 15

Der er en nærmest lineær sammenhæng mellem den tid der går fra infarktets indtræden til behandling og mortalitet. Samme kan vises for de øvrige sygdomme.

Question 16

Hvilke symptomer findes ved angina pectoris?

Answer 16

• Retrosternal trykken < 15 minutters varighed
• Provokeres af fysisk aktivitet, kulde eller emotionel stress
• Svinder for nitroglycerin eller hvile

Typisk angina: Opfylder alle 3 kriterier
Atypisk angina: Opfylder 2 kriterierne
ikke kardielle smerter: Opfylder 1 eller 0 af kriterierne

Question 17

Hvordan inddeles indikationen for angina pectoris ud fra symptomerne?

Answer 17

Ud fra symptomerne kan man inddele risikoen for at have angina pectoris i tre grupper:

1) Typisk angina: Opfylder alle 3 kriterier
2) Atypisk angina: Opfylder 2 kriterierne
3) Ikke kardielle smerter: Opfylder 1 eller 0 af kriterierne

Symptomerne er:

• Retrosternal trykken < 15 minutters varighed
• Provokeres af fysisk aktivitet, kulde eller emotionel stress
• Svinder for nitroglycerin eller hvile

Question 18

Nævn nogle eksempler på hvad der kan give muskuloskeletale smerter

Answer 18

Retrosternalt
Interskapulært
Højre og venstre kuvatur
Epigastriet
Arm
Skulder

Question 19

Hvad er vigtigt at have med i anamnesen ved undersøgelse af brystsmerter?

Answer 19

• Symptomdebut (akut, snigende)
• Lokalisation (retrosternalt, skulder, mellem skulderblade, arm, epigastriet, højre eller venstre kurvatur)
• Udstråling til hals, arm, skulder, ryg
• Karakter (trykkende, skærende, brændende, borende)
• Varighed (sekunder, minutter)
• Hyppighed (konstante eller varierende, dagligt, hver time)
• Tidspunkt på døgnet (natlige, uden sammenhæng)
• Relation til bestemte aktiviteter (uprovokeret, fysisk aktivitet)
• Udløsende faktorer (kulde, stress, fødeindtagelse)
• Forværrende faktorer (bevægelse)
• Lindrende faktorer (fødeindtagelse, hvile, nitroglycerin, udspænding, antacida, ilt)
• Andre symptomer ved anfald (åndenød, kvalme, etc.)

Question 20

Beskriv:

• Smertelokalisation
• Smertekvalitet
• Smertevarighed
• Modificerende faktorer
• Andre symptomer og tegn

ved følgende sygdomme:

• Stabil angina pectoris
• Ustabil angina pectoris
• Myokardieinfarkt
• Perikarditis
• Aorta dissektion

Answer 20

Se skema

Question 21

Hvad er symptomerne på AKS?

Answer 21

Kardiel iskæmi kan medføre:

• Smerter/trykken i brystkassen evt. med udstråling
• Åndenød/Lungeødem/kardiogent shock
• Alment ubehag, kvalme, opkastning, voldsom sygdomsfølelse
• Psykisk uro, konfusion
• Besvimelse/hjertestop

Question 22

Hvordan stilles diagnosen for AKS?

Answer 22

1) Stigning og/eller fald af TNT samt
- symptomer eller
- EKG forandringer eller
- Tab af myokardium

2) Uventet hjertedød
3) TNT stigning efter PCI (x3)/CABG (x5)
4) Patologiske fund

Question 23

Hvilke komplikationer kan der forekomme ved AKS?

Answer 23

• Takyarrytmier: VT/VF –> klinisk hjertestop
• Bradyarytmier: 3. grads AV-blok
• Hjertesvigt: lungeødem eller shock
• Hjerteruptur: VSD, mitral insufficiens, tamponade

Question 24

Beskriv en typisk udredning og diagnosticering af en patient med brystsmerter.

Answer 24

Symptom: brystsmerter
Arbejdsdiagnose: AKS
EKG: afhænger af:

• ST-elevation –> biomarkør positiv –> AMI
• Non-ST-elevation –> biomarkør positiv –> AMI
• Non-ST-elevation –> biomarkør negativ –> Ustabil angina pectoris

Question 25

Kan man bruge EKG til at stille en medicinsk diagnose?

Answer 25

Man kan ikke bruge EKG til at stille en medicinsk diagnose, men vi reagerer på det og gør noget som kan virke behandlende, kurerende, m.m.

Question 26

Beskriv hvordan et aktionspotentiale for en fast vs. slow respons ser ud.

Tegn gerne. Skal inddrage hvilke elementer hvert knude inkluderer. Husk akserne på grafen.

Answer 26

Fast respons inddrager: atriale myocytter, Purkinje Fibre, ventrikulære myocytter

Slow respons inddrager: sinus knuden, AV knuden.

Question 27

Beskriv hvad der er kendetegnet for en slow respons.

Answer 27

Der er mangle på Na+.

Question 28

Nævn std. værdierne for hjertetallene:

• CO
• HR
• SV
• EF
• Slutdiastolisk vol.
• Slutsystolisk vol.
• Uddrivn.hast.

Answer 28

• Cardiac output, CO: 5,6 liter/min
• puls, HR: 70 slag/min
• Slagvolumen, SV: 80 ml/slag
• Uddrivn.fraktion, EF: 0,67
• Slutdiastolisk vol.: 120 mL
• Slutsystolisk vol.: 40 mL
• Uddrivn.hastighed: 0,5 m/s

Question 29

Beskriv en tryk-volumen funktionskurve for venstre ventrikel for et enkelt kardielt slag

Answer 29

A = diastolen, volumen i hjertet stiger, åben mitralklap
C = mitralklap lukker, opbygning i tryk, ingen ændring i volumen, 
D = isovolumetrisk kontraktilitet
E = udfyldning
F = aorta åbner op og trykket i ventriklen falder.

Question 30

Beskriv for en tryk-volumen funktionskurve for venstre ventrikel for et enkelt kardielt slag responsen ved øget
A) Afterload
B) Preload
C) kontraktilitet

Answer 30

A) Afterload = eks. Hypertensionspt. Hvor trykket er højere end i aorta. Så skal man altså have højere tryk for at åbne aortaklappen. Derfor skal hjertet arbejde hårdere og volumen mindskes!

B) Preload = øger tiden i diastolen (ved eks. At regulere hjerterytmen) eller få mere blod tilbage til hjertet. Så hvis man bruger volumen fra venerne vil man kunne fylde hjertet mere og få et større areal

C) kontraktilitet = det er 100% sympatikusstyret, bedre kontrahering! Så får man større areal og det kræver mindre tryk at åbne aortaklappen.

Question 31

Hvilke former for regulering af kredsløbet findes der?

Answer 31

Følgende kan reguleres:
Minutvolumen
- Slagvolumen (Diastolisk fyld, Kontraktilitet)
- Frekvens (Sympatikus, Parasympatikus)

Perifer modstand

• Lokal kontrol (Metabolisk, Humoral)
• Systemisk kontrol (Nervøs, Humoral)

Blodvolumen

• Lavtryksregulering (Kardiopulm./renin)
• Højtryksregulering (baroreceptorer)

Question 32

Hvilken nerve er den vigtigste effektor for hjertet som samtidig tager sig af frekvensen i hjertet?

Answer 32

N. vagus

N. vagus løber direkte fra medulla oblongata til hjertet og styrer derfor også frekvensen.

Sympatikus tager sig af styrken af hjerteslaget

Question 33

Hvad kan føre til øget belastning på hjertet?

Answer 33

• Forhøjet blodtryk
• Myokardieinfarkt
• m.fl.

Question 34

Hvad er 3 års overlevelsen for patienter med hjerteinsufficiens?

Answer 34

Ca. 50% døde 3 år efter diagnosen med hjerteinsufficiens.

Question 35

Forklar den patologiske kaskade for myokardieinfarkt der fører til hjertesvigt.

Answer 35

Se billede

Question 36

Hvilke ætiologier er der for hjerteinsufficiens?

Answer 36

Overfyldning

• Trykoverbelastning (eks. Hypertension, Aortastenose
• volumen (klapinsufficiens (aorta), højt min.volumen, anden årsag (anæmi, thyreotoksikose))

Underfyldning

• Klapstenose (Mitralstenose)
• Pericardiel sygdom (Konstriktion (perikarditis), udfyldning (tamponade), infiltration (amyloidose))

Nedsat muskelfunktion

• Nedsat masse (Hypoksisk (efter MI), Bindevævssygdom (LED))
• Nedsat kontraktilitet (toksisk (alkohol, svampeinfektioner), infektiøs (virusinfektioner, bakt.)

Question 37

Hvordan defineres et ødem?

Answer 37

Ødem er defineret som en klinisk umiddelbar øgning i interstitiel volumen, som kan udvides med mange litre før abnormalitet er synlig.

Ødemer kan forekomme meget hurtigt og opstår ved ubalance.

Question 38

Hvad er et lungeødem og hvad er karakteristisk for et lungeødem?

Answer 38

Lungeødem er en akut opstået alvorlig tilstand, hvor lungevævet fyldes med væske og dermed ikke er i stand til at ilte blodet tilstrækkeligt.
Der forekommer derved en meget lav transport mellem interstitium og alveolerum.

Der kan være mange årsager til lungeødem. En af de mere almindelige i Danmark er en akut forværring af hjertesvigt.

Kardinalsymptomer: dyspnø (funktions-/hvile-). andre symptomer er angst, hjertebanken og svimmelhed.

Behandlingen skal startes hurtigst muligt og består først og fremmest af ilttilførsel, vanddrivende medicin og morfin.

Question 39

Hvad er karakteristisk for et begyndende lungeødem?

Og hvordan påvirker det blodets ilttension som funktion af kapillær opholdstid og alveolemembrantykkelse?

Answer 39

Funktionel fortykkelse af den alveolære membran. Dette medfører:

• Længere diffusionsvej
• Større gradient i længere tid
• Mindre ‘reserve’ v. fysisk arbejde.