C7: SVT + Atrieflimmer Flashcards
Hvad er definitionen på Atrieflimmer?
En supraventrikulær takyarytmi med ukoordinerede atriale depolarisationer som medfører manglende mekanisk funktion af atrierne.
Hvor hyppigt er atrieflimmer?
Det er den hyppigste af arytmi sygdom og prævalensen af AF ligger mellem 2-4% hos voksne med stigende tendens pga. længere leve tid og bedre opsporing.
Nævn de ikke-modificerbare riskofaktorer for at udvikle atrieflimmer?
- stigende alder
- mand
- etnicitet (?)
- genetisk baggrund (?)
- højde (cm?)
Benævn de modificerbare risikofaktorer for at udvikle atrieflimmer (dvs. de 5 hovedgrupper og eksempler under disse)?
- Endotheldysfunktion
- koronarsygdom
- hypertension
- blodtryk højt i normal området
- DM
- fedme
- dårlig kondition
- subklinisk atherosklerose
- kronisk nyresvigt
- rygning
- Vagale og adrenerge stimuli
- psykosocial stress
- alkohol
- koffein
- medikamenter
- Inflammation
- akut sygdom
- sepsis
- inflammatoriske sygdomme
- Atrial stretch
- systolisk LV dysfunktion /HFrEF
- diastolisk LV dysfunktion/ HFpEF
- klapsygdomme
- ekstrem motion
- KOL
- søvnapnø
- thyreotoksikose
- Øvrige
- luftforurening
- ikke-kardielle operationer
Benævn de modificerbare riskofaktorer i kategorien “Endotheldysfunktion” for at udvikle atrieflimmer ?
- Endotheldysfunktion
- koronarsygdom
- hypertension
- blodtryk højt i normal området
- DM
- fedme
- dårlig kondition
- subklinisk atherosklerose
- kronisk nyresvigt
- rygning
Benævn de modificerbare riskofaktorer i kategorien “Atrial stretch” for at udvikle atrieflimmer ?
- Atrial stretch
- systolisk LV dysfunktion /HFrEF
- diastolisk LV dysfunktion/ HFpEF
- klapsygdomme
- ekstrem motion
- KOL
- søvnapnø
- thyreotoksikose
Benævn de modificerbare riskofaktorer i kategorien “Inflammation” for at udvikle atrieflimmer
- Inflammation
- akut sygdom
- sepsis
- inflammatoriske sygdomme
Benævn de modificerbare riskofaktorer i kategorien “Vagale og andrenerge stimuli “ for at udvikle atrieflimmer
- Vagale og adrenerge stimuli
- psykosocial stress
- alkohol
- koffein
- medikamenter
Hvad er de diagnostiske kriterier for at få diganosen atrieflimmer?
- dokumentation af rytmen verificeret vha. EKG som viser:
- absolut ureglmæssige RR intervaller
- ingen synlige p-takker, som erstattet af en flimmer linje
*en epsiode med AF skal vare mindst 30 sek.
Hvilket symptom/ skal man være særligt opmærksom på ved objektiv undersøgelse med tanke på atrieflimmer?
Uregelmæssig puls (hjertebanken; ved pulspalpation)
- er suspekt for AF, især hos ældre eller patienter med disponerende sygdomme og bør udløse et EKG.
Nævn symptomer relateret til atrieflimmer?
- Dyspnø
- Træthed
- Palpitationer
- Svimmelhed ( i mindre grad)
- Brystsmerter
- Søvnproblemer
- psykosocial stress
- Synkope (sjældent)
Beskriv symptom billedet ved atrieflimmer?
Det variere fra fuldstændigt asymptomatisk til svært symptomatisk, men asymptomatiske episoder er hyppigere end symptomatiske.
Forklar hvad EHRA symptom score er og hvordan den inddeles?
European Heart Association har symptomklassificerings score for patienter med atrieflimmer
1: Ingen symptomer (AF giver ingen symp.)
2a: Milde symptomer (Normale dagligdagsaktiviteter er ikke påvirket af symp. relateret til AF)
2b: Moderate symptomer (Normale dagligdagsaktiviteter er ikke påvirket af symp. relateret til AF, men patienten er påvirket af symptomerne)
3: Svære symptomer ( normale dagligdagsaktiviteter er påvirket af symptomer relateret til AF)
4: Invaliderende ( normale dagligdagsaktiviteter er stoppes)
*INDSÆT BILLEDE FRA SLIDE 12
Hvilke elementer indeholder den basale udredning for atrieflimmer?
- Anamnese og objektiv undersøgelse
- 12-aflednings EKG
- Transthorakal ekkokardiografi ( det skal gøres hos alle med AF. for at se efter strukturelle forandringer/dysfunktion)
- Blodprøver: TSH, elektrolytter. kreatinin, levertal og koagulationstal.
Hvad er den hyppigste og mest alvorlige komplikation til atrieflimren?
Stroke
Vælg det korrekte udsagn:
a) 20-30% af alle iskæmiske strokes er udløst af AF
b) AF øger strokerisikoen 4 til 5 gange
c) AF er en uafhængig risiko-faktor for sværhedsgrad og recidiv af af iskæmisk stroke
d) strokerisikoen persisterer også ved asymptomatisk AF
e) alle ovenstående udsagn er korrekte
Vælg det korrekte udsagn:
a) 20-30% af alle iskæmiske strokes er udløst af AF
b) AF øger strokerisikoen 4 til 5 gange
c) AF er en uafhængig risiko-faktor for sværhedsgrad og recidiv af af iskæmisk stroke
d) strokerisikoen persisterer også ved asymptomatisk AF
* e) alle ovenstående udsagn er korrekte
Hvilket redskab bruger man til at estimere og vurdere tromboembolirisikoen med hos patienter med atrieflimmer?
CHAD2DS2-VASc score - Congestive heart failure 1p. -Hypertension 1p. -Age 75 years or above 2p. -Diabetes mellitus 1p. -Previous stroke, TIA or Thromboembolisme 2p. -Vascular disease 1p. -Age 65-74 years 1p. Sex (female) 1p.
I forhold til forebyggelse af stroke hos patienter med AF, hvem er “low stroke risk” og hvem skal have antikoagulerende behandling?
Man tager udgangspunkt i patientens CHAD-VAS score og følger følgende flowchart (se billede)
- Low risk = ingen AK-behandling
- > chad-vas score 0 (mænd) el. 1 (kvinder)
- man skal overveje AK-behandling hos:
- -> chad-vas score 1 (mænd) el. 2 (kvinder)
- Ak-behandling er anbefalet hos:
- -> chad-vas score >=2 (mænd), >= 3 (kvinder)
INDSÆT BILLEDE SLIDE 22
Hvad er standard antitrombotisk behandlingen for patienter med atrieflimmer og benævn de klassiske præperatvalg
Peroral antiokoagulations behandling
- NOAK/DOAC
- Direkte trombinhæmmer: dabigatran “Pradaxa”
- Direkte Faktor Xa-hæmmere: rivaroxaban “Xarelto”, apixaban “Eliquis”, Edoxaban “Lixiana”
- Vitamin-K antagonister: Warfarin “Marevan”, Coumarin
MONOTERAPI MED TROMBOCYTHÆMMERE ANBEFALES IKKE TIL PATIENTER MED AFLI ALENE.
Hos hvilke patienter med afli vælger man kombinations behandling med både trombocythæmmere og standart peroral ak-behandling ?
Ved:
- Akut koronart syndrom
- Elektiv PCI/stent
Trombocythæmmere = ASA, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel
Ved kombinations behandling med trombocythæmmere og standart peroral AK-behandling til patienter med AFLI skal man være opmærksom på?
- En øget blødningsrisiko og INGEN YDERLIGERE REDUKTION AF STROKE RISKIOEN
- Kombinationen af warfarin eller NOAK-præparaterne med ticagrelor eller parsugrel anbefales ikke pga. øget blødningsrisiko.
Hvad er risikofaktorerne for blødning hos patienter med atrieflimmer i AK-behandling?
Se billedet :-)
Hvad bruger man til at vurdere blødningsrisikoen hos patienter med AFLI i AK-behandling?
HASBLED-SCORE H- uncontrolled hypertension A- abnormal renal and or hepatic function S- stroke B- bleeding history or predisposition L-labile INR E- elderly > 65 years or extreme frailty D- drugs or excessive alcohol drinking
Hvad har man af behandlings muligheder til genoprettelse af sinusrytme ved persisterende atrieflimren?
- Synkroniseret DC- konvertering
- 200-360J, successrate 80-90%, høj risiko for hurtig recidiv. Behandling med antiarytmika kan øge succesraten og reducere recidivriskoen.
- Farmakologisk konvertering vha. antiarytmika: Flecainid, propafenon, vernakalant, amiodaron. Succesraten er højest ved AF < 7 døgns varighed.
Behandlings forslag til Rytmekontrol ved nyopstået atrieflimmer
Afhængig af om patienten har strukturel hjertesygdom eller ej.
Uden strukturel hjertesygdom konverterer pt. hurtigt på ex. Flecanid
Obs patient inddragelse i valg af behandling (det lagde han meget vægt på til forlæsningen)
Hvad er de 2 hyppigste symptomer hos en person med supraventrikulær takykardi?
- Dyspnø
- Palpitationer
Hvilke symptomer kan patienter med SVT have?
- Almindelige
- ubehag eller trykken i brystet
- dsypnø
- svimmelhed eller nærsynkope
- palpitationer
- polyuri
- Ikke almindelige
- brystsmerter
- svedtendens
- kvalme
- synkope
- Sjældne
- Asymptomatisk
- Takykardiomyopati
- Pludselig død ved WPW-syndrom
Symptomerne hos patienter med SVT er afhængige af?
- Hjertefrekvensen under takykardien (varierende)
- Blodtryk under takykardien og den resulterende organperfusion
- patientens komorbiditet
- patientens individuelle tærskel for symptomer.
Hvad skal vi gøre akut med en hæmodynamisk stabil patient med verificeret SVT?
a) Sinus caroticus-massage “vagus manøvre” (carotis.stet. inden)
b) Adenosin IV. som hurtig bolus
c) ligge patienten i trendelenburg leje
d) opstarte beta-blocker
e) A og B er korrekt
Hvad skal vi gøre akut med en patient med verificeret SVT?
a) Sinus caroticus-massage “vagus manøvre” (carotis.stet. inden)
b) Adenosin IV. som hurtig bolus
c) ligge patienten i trendelenburg leje
d) opstarte beta-blocker
* e) A og B er korrekt
Hvilken behandling giver man til en hæmodynamisk USTABIL patient med SVT?
DC- konvertering
Hvad indeholder udredningen af patienter med SVT og mistanke herom?
- Grundig anamnese
- symptomer
- arytmimønster (antal, varighed, HF ved episoderne, hvordan begynder episoderne? , Er rytmen regelmæssig - uregelmæssig? Kan de brydes med vagus manøvre?, Udløsende faktorer?
Hvilket lægemiddel og hvilken administrations vej anvender man til at bryde supraventrikulær takykardi med smalle QRS-komplekser?
Adenosin (6mg, 12 mg, 18 mg I.V. bolus
Nævn hvilke muligheder der er for langtidsmonitorering hos patienter med palpitationer og manglende dokumentation af deres arytmi?
Telemetri/MCOT (Mobile Cardiac Outpatient Telemetry)
Holter-monitorering (op til 7 døgn)
Ekstern loop-recorder (op til 6 uger)
Eventrecorder (flere uger)
62x19x8mm
Håndholdt EKG-registrering (flere uger)
Implantérbar loop-recorder (min. 3 àr)
Hvor hyppig er atrial takykardi (AT) og hvem ses den hyppigst hos?
Det er den 3. hyppigste form af SVT og ses hos 60% kvinder.
Hvilke tre mekanismer er der ved Atrial takykardi?
- Fokal atrial takyakardi
- Mikro-reentery
- Makro-reentery
Beskriv mekanismen fokal atrial takykardi?
- Øget automati (warm-up, cool-down)
- Triggeret aktivitet (efterdepolarisering)
-Kan opstå i begge atria, men hyppigst langs crista terminals, trikuspidal-, mitralring og i venerne, der
munder ud i atrierne
- Kan udløses af farmaka (digoxin!) og hypokaliæmi
- ≥3 fokale ATs: multifokal AT med forskellig P-taks morfologi
Hvilke behandlings muligheder er der til af atrial takykardi akut?
- DC-konvertering
- Hæmodynamisk ustabile patienter (sjældent!)
- Ikke egnet til takykardi, der meget dynamisk “on/off”
*Adenosin (især effekt ved triggeret aktivitet)
- Betablokker
- Verapamil
- Klasse IC-antiarytmika (flecanid, propafenon)
- Klasse III-antiarytmika
Hvad er elektrofysiologisk undersøgelse?
En elektrofysiologisk undersøgelse bruges til at undersøge, hvilken type rytmeforstyrrelse der er tale om, hvor den opstår og om den evt. kan behandles med radiofrekvensablation.
Undersøgelsen er kateterbaseret og er i princippet en måde, hvorpå man optager et elektrokardiogram (EKG) inde fra hjertet.
Beskriv typisk atrieflagren patofysiologisk og hvordan det ser ud på et EKG?
Det er en Makro-reentry takykardi i højre atrium,
afhængig af cavo-trikuspid isthmus.
Atriale aktioner med savtaks-mønster i de inferior EKG-afledninger (“counter
clockwise”) eller W-form (“clockwise”), 240 -
350/min, afh. af atriestørrelse, arvæv,
farmaka
Hvilket blok mønster løber typisk atrieflagren med?
Ofte 2:1 blok ved debut, sjældent 1:1 -overledning, men det er varierende.
Er atriflagren typisk hos mænd eller kvinder?
Ca. 80% hos mænd
Hos patienter med atrieflagren er der risiko for at udvikle?
- ca 50% udvikler atrieflimren i løbet af 8 år.
- den samme tromboembolirisiko som ved atrieflimren
- risiko for takykardiomyopati ved længrevarende, uopdaget asymptomatisk atrieflagren med høj ventrikelfrekvens
Hvilke behandlingsmuligheder er til at bryde/ kontrollere takykardien hos patienter med typisk atrieflagren?
*DC-konvertering
- Især hæmodynamisk ustabile patienter
- AK-behandling ved tilfælde >48 timer
(fortsættes i min. 4 uger efter DC)
- Farmakologisk konvertering
- Klasse Ic-antiarytmika har ingen effekt
- Amiodaron har ringe effekt
*Frekvenskontrol
- Digoxin
- Betablokker eller verapamil (kun efter
ekkokardiografi)
- Amiodaron (i sjældne tilfælde)
Hvad viser de tre EKG’er? Vi tæller 1 fra højre mod venstre ;-)
- Atrial takykardi (AT)
- Atrieflimmer
- Typisk AVNRT
Beskriv AV-Nodal reentery-talykardi (AVNRT)
- nævn incidens/ patientgruppe og patofysiologisk mekanisme.
- Incidens/patientgruppe:
- det er den hyppigste form af SVT (60%)
- 70% er kvinder
- incidensen stiger med alderen
- Debut i yngre voksen alder, men hos en del først i 40-50 års alderen.
*Patofysiologisk mekanisme:
- paroksystisk (begynder og slutter pludseligt)
-PQ-interval forlænges umiddelbart inden takykardien starter
-Typisk AVNRT (95% af alle tilfælde): slow
• fast (a –> B)
Atypisk AVNRT: fast - slow, slow - slow
Beskriv behandlingen af AVNRT?
Akut (at bryde takykardien)
Akut (at bryde takykardien)
- Vagusmanøvre
- Valsalva
- Sinus caroticus *massage
- Adenosin i.v.
*(Verapamil i.v., [hypotension!])
*DC-konvertering (sjældent!) ved
manglende effekt af adenosin eller
hæmodynamisk ustabil patient
Hvad viser EKG’et?
AV-reentry-takykardi (AVRT)
Beskriv den patofysiologiske mekanisme ved AV-reentry-takykardi ?
Det er en Makro-reentry-takykardi med anatomisk
defineret impulskredsløb bestående af det
normal overledningssystem 0g en
accessorisk ledningsbane.
-Antegrad overledning: Delta-tak i EKG
-Skjult (“concealed”’) accessorisk ledningsbane
med udelukkende retrograd overledning:
Ingen delta-tak i EKG
-den er paroksystisk (begynder og slutter pludseligt)
Havd er prævalensen og incidensen af AVRT?
- Næsthyppigste form af SVT (ca. 25%)
- Ca. 55% mænd
- Incidens falder med alderen
- øget pravalens hos kongenitte
hjertesygdomme (Ebstein, TGA, HCM)
Lokalisation af asscessoriske ledningsbaner i AVRT, list de 4 muligheder fra hyppigst til mindst hyppigst.
- Venstre ventrikels frie væg, 40-60%
- Postseptal, 25%
- Højre ventrikels frie væg, 13-21%
- Multiple accessoriske ledningsbaner, 5%
Behandling af AVRT
Akut ( at bryde takykardien)
- Vagusmanøvre
- Valsalva
- Sinus caroticus massage
*Adenosin i.v. (Cave: kan sjældent udløse hurtig AF)
*Verapamil (OBS: LV-funktion!)
Ved ortodrom takykardi og manglende effekt af adenosin
- Flecainid i.v. (OBS: Ingen strukturel hjertesygdom!)
- Ved præeksiteret AF
- Ved antidrom takykardi og manglende effekt af adenosin
- Amiodaron
- kan overvejes ved antidrom takykardi, hvis andre farmaka ikke er effektive
- IKKE ved præeksiteret AF
- DC-konvertering
- Første valg ved præeksiteret AF
- Ved manglende effekt af adenosin og andre farmaka
- Hæmodynamisk stabile patienter
