Insuficiência Venosa Crônica

Question 1

Varizes de MMII

Answer 1

Fisiologia e fisiopatologia
Drenagem dos MMII se dá do distal para o proximal e do superficial para o profundo, através das veias perfurantes e da presença das válvulas; ação da musculatura das pernas;
A insuficiência que provoca as varizes ocorre por um defeito no sistema valvular;

FR: obesidade, número de gestações (único modificável e que reverte), sexo feminino, caucasianos, HF+, posição no trabalho, idade avançada;

QC: peso em MMII, varizes, dermatite ocre, edema, alterações tróficas, úlceras de padrão venoso;

Classificação de CEAP (clínica, etiologia, anatomia, patofisiologia): 
C0: sem sinais de varizes;
C1: telangiectasias ou veias reticulares
C2: varizes
C3: edema
C4a: dermatite ocre e eczema de estase
C4b: lipodermatoesclerose ou atrofia branca
C5: úlcera cicatrizada
C6: úlcera ativa
Ec: Congênita
Ep: Primária
Es: Secundária
En: Não definido
As: veias superficiais
Ad: veias profundas
Ap: veias perfurantes
An: Não definido
Pr: refluxo
Po: obstrução
Pr.o: refluxo e obstrução
Pn: não definido

Dx: USG doppler colorido ou fotopletismografia;

Tto: medidas gerais (membros elevados, perda de peso, atv física, terapia compressiva> meias elásticas 20-30mmHg); tto medicamentoso com flavonóides e endopiridinas; tto local das úlceras: tratar infecção e ATB qndo infecção sistêmica; tto cirúrgico qndo: varizes+refluxo da VSM, sintomáticos, >1 episodio de sangramento, sangramento varicoso de grande monta, >2 episódios de tromboflebite, estética; contraindicações ao tto cirúrgico: gravidez (pode regredir), membro isquêmico, úlceras venosas infectadas, agenesia ou hipoplasia do sistema venoso profundo, obstrução completa do sistema venoso profundo, diástase hemorrágica, comorbidades graves; opções: escleroterapia (espuma de polidocanol ou glocise), termoablação (laser ou radiofrequência), convencional (ligadura da crossa da safena, fleboextração da VSM/safena parva, flebectomia intercalada, ligadura de perfurantes, preservação da veia safena);

Question 2

Úlceras venosas

Answer 2

Diferença entre a úlcera venosa e arterial: tamanho, exsudato, edema, dor, pulsos, local;

• Venosa: grande, moderado a abundante exsudato, edema presente, dor pouca ou variada, pulsos presentes, maléolo medial;
• Arterial: relativamente pequena, exsudato mínimo, sem edema, dor extrema, pulsos reduzidos ou ausentes, extremidades;

Fisiopatologia: estase venosa> venodilatação> aumento da permeabilidade> extravasamento de líquido> edema> depósito de hemossiderina> dermatite ocre, reação inflamatória e úlcera;

QC: maléolo medial, em bota, bordas elevadas, mal delimitado, fundo granuloso, exsudativa, linfangite;
Pode ter dor, aumento da secreção, sinais flogísticos locais, sinais de infecção sistêmica, sepse;

Tto: ATB se infecção (ciprofloxacina e clinda)
Bota de Unna: suporte inelástico que melhora o refluxo e o edema, sem causar isquemia; curativo em 3 camadas (mais interna é revestida por pasta de dorme), troca semanal, absorve exsudato e evita perpetuação de infecção;

Question 3

TVP

Answer 3

Fisiopatologia: tríade de Virchow= estase venosa, hipercoagulabilidade, lesão endotelial;

QC: trombose distal (distal à poplítea)> baixo risco de TEP, síndrome pós trombótica (insuf venosa crônica pós TVP) é menos frequente e quando tem é menos grave, extensão proximal 5-30% e recorrência de 29% qndo não tratada; 
Trombose proximal (proximal à poplítea)> TEP em 46% (sendo fatal em 4%), SPT em 80% (de forma grave se não houver tto), recorrência em 49%; 

DD: ruptura do cisto de Backer (cisto sinovial que ocorre na região da poplítea) e Sd da Pedrada (rotura e hematoma da musculatura da panturrilha ao fazer atv física);

Dx: suspeita provável? Doppler += confirmação do dx; Doppler -= pedir D-dímero; se D-dímero += USG doppler em 7d; se D-dímero -= sem TVP;
Suspeita improvável? D-dímero -= sem TVP; D-dímero += USG doppler; Doppler += confirma; Doppler -= USG se persistência ou exclui o Dx;

Tto: controle álgico, elevação dos membros inferiores, deambulação precoce, início de anticoagulação, terapia compressiva, trombólise (se suspeita de TEP/ TEP maciço e instabilidade hemodinâmica), filtro de veia cava (geralmente usado em pcte com alto risco de tep mas q n pode ser coagulado por risco de sangramento, ex PO de neurocirurgia, cirurgia de CA em breve); objetivo principal é evitar complicações;

Complicações: TEP, síndrome pós trombótica, flegmásea (urgência);

Dx de TEP: critérios de Wellss> sinais e sintomas característicos, FR e DD mais provável;
Alta probabilidade 50-75%: >=3 pontos;
Probabilidade intermediária 17%: 1-2 pontos;
Baixa probabilidade 3%: 0 pontos;

Flegmásea Alba Dolens: complicação grave que pode levar à óbito; decorre de TVP no território íleo-femoral; dor e edema intenso; palidez decorrente de vasoespasmo;
Flegmásea Cerula Dolens: muito grave (mortalidade >30%), dor excruciante de todo o membro, edema importante, cianose, tensão, frialdade, perda de pulso distais, incidência do MIE 3x maior do q MID, neoplasia em 20-40% dos casos;