Exames Pré-Operatórios Flashcards
Exames Gerais
- Lab: Hemograma; ureia e creatinina; sódio e potássio; glicemia de jejum; coagulograma;
- Outros: ECG e Raio X de tórax;
Comparação: parâmetro inicial, linha de base
Quando não pedir? Paciente <40 anos, ASA 1 (sem comorbidade sistêmica), cirurgia até médio porte
Quando pedir? Paciência >40 anos, ASA 2 ou maior, estado geral comprometido, não tolera 4 METS (demanda metabólica), cirurgia de grande porte.
Situações específicas:
- HAS: ASA 2 ou +; exames gerais + ureia e creatinina;
- DM: ASA 2 ou +; exames gerais + ureia e creatinina; glicemia de jejum + HbA1C
- Hipotireoidismo: ASA 2 ou +; exames gerais + TSH e T4 livre
- DPOC: ASA 2 ou +; exames gerais + espirometria
- DRC: ASA 2 ou +; exames gerais + gaso + eletrólitos (Ca e Mg) + outros testes pelo nefro;
- ICC: ASA 2 ou +; exames gerais + Eco;
- Coronariopatia: ASA 2 ou +; exames gerais + Teste de esforço + CAT;
LEMBRAR QUANDO NÃO PEDIR PRÉ-OP!!
Avaliação de Risco Cardiovascular
Pensar em MACE (Major Adverse Cardiovascular Eventos): prevenir!
Coração: mecânica, elétrica e hidráulica;
Insuficiência? Arritmia? Coronariopata?
Avaliação clínica:
- Angina (dor precordial, equivalente anginoso - coronariana?),
- Dispneia (falta de ar, fadiga intensa, classificação de NYHA- ICC, coronariopata, doença respiratória?)
- Tolerância a esforços (demanda metabólica, gasto energético, classificação METS- cirurgia simples= 4 METS) subir 1 lance de escadas, faxina pesada, correr, atividade sexual
- Antecedentes de risco (IAM, AVE, oclusão arterial MMII)
A clínica é a melhor forma de se avaliar o risco cardiológico pré-op!
Exames:
- ECG: arritmia, ASA 2+40a, cardiopata
- Eco: Mecânica, débito cardíaco, ICC, sintomas ou ECG alterado
Alto risco: IAM recente, Angina instável, Arritmia alto grau, Doença valvar grave, METS <4
Exames avançados: quantos METS?
Tolera 4 METS, fator de risco> teste funcional (ergométrico, cintilografia sob estresse farmacologico)
Não tolera 4 METS, sintomas, Ex funcional alterado> exame invasivo (cateterismo)
Estratificação de risco cardiovascular para procedimentos não cardíacos:
Alto risco (> ou = 5%): cirurgia vascular de grande porte (aorta e ramos), cirurgia arterial periférica, grandes cirurgiaa de Urg e Emerg, cirurgiaa prolongadas associadas a grande perda de sangue ou líquidos para o terceiro espaço.
Risco intermediário (>1% e <5%): cirurgias intraperitoneais ou intratoracicas, endarterectomia de carótida e correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal, cirurgia ortopédica, cirurgia prostática e cirurgia de cabeça e pescoço.
Risco baixo (<1%): procedimentos endoscopicos, procedimentos ambulatoriais, cirurgias oftalmológicas, cirurgia plástica, cirurgia de mama e herniorrafia.
Angiologistias com stents: esperar 1 ano se farmacologico ou 30 dias se mecânico;
Suspensão de anticoagulação: clopidogrel 5 dias antes; não há necessidade de interrupção de AAS;
Classificação ASA
Classificação de I a VI: avalia estado físico, comorbidades, gravidade atual;
E: urgência e emergência;
ASA I: Hígido, sem comorbidades, nada sistêmico, não fumante, álcool mínimo; ex: estudante de medicina;
ASA II: Doença sistêmica leve, comorbidade, melhor controle; ex: tabagista, etilista leve, obesidade, DM e HAS controlado, DPOC leve.
ASA III: Doença sistêmica grave não incapacitante, comorbidade descontrolada, mais grave, limitante, não é uma ameaça constante à vida; ex: DM e HAS não controlados, obesidade grave, IAM antigo, DRC não dialítica;
ASA IV: Doença sistêmica grave e incapacitante, comorbidade descontrolada, muito mais grave, ameaça constante à vida; ex: IAM recente, angina instável, DRC dialítica, IC grave;
ASA V: moribundo, gravíssimo, sem cirurgia não sobrevive; ex: aneurisma de a. Abdominal roto, sangramento intracraniano com efeito de massa;
ASA VI: Morte encefálica; ex: AVE e TCE, dano irreversível, doação de órgãos; adc letra E.
Manejo medicamentoso no pré-operatório
Beta bloqueador: cardioprotetor; MANTER/ INTRODUZIR SE FOR DE ALTO RISCO!
Anti-hipertensivos (IECA, BRA): MANTER! Risco de crise ou emergência hipertensiva se retirar;
Diuréticos: MANTER!
Estatinas: MANTER! Não traz risco e estabiliza a placa de ateroma!
Antiagregante plaquetário:
- ASS> SUSPENDER de 7-10 dias antes da cirurgia APENAS SE PRECISAR (tendência em manter atualmente), cirurgias abdominais geralmente não suspendem, neurocirurgias suspendem.
- Clopidogrel: potência maior que o AAS, SUSPENDER SEMPRE de 5-7 dias antes. AAS+Clopidogrel= risco alto (paciente q fez angioplastia primária, stent recente)
Anticoagulante: SUSPENDER SEMPRE! 5 dias em média, normalizar RNI (<1,5) se n tiver mto tempo= Vit K (antídoto) ou PFC (plasma fresco congelado)/ CPA (complexo protrombínico ativado) —- SUBSTITUIR por Heparina plena (até 12-24h antes)
Corticoide: supressão adrenal, risco de insuficiência adrenal; MANTER E SUPLEMENTAR (Hidrocortisona no intra e pós operatório, dose maior) 100mg de Hidrocortisona EV na indução anestésica+ 50mg de 8/8h por 48/72h no pós operatório
Antidiabéticos orais: SUSPENDER! SUBSTITUIR por insulinoterapia 24h antes; metformina: suspender com 24h de antecedência por risco de acidose lática intensa durante episódios de hipotensão, hipoperfusao tecidual e hipóxia.
Levotiroxina: MANTER!
Grau de contaminação de uma cirurgia
- Limpa: não violação de tratos colonizados; hernioplastias, tireoidectomias
- Potencialmente contaminada: trato colonizado, pouco colonizado, violação controlada, “limpa-contaminada”; gastrectomia, amigdalectomia, histerectomia
- Contaminada: trato colonizado, muito colonizado, violação não controlada; colectomias, apendicectomia não complicada
- Infectada: trato colonizado, infecção, complicação; apendicectomia complicada, abdome agudo perfurativo, diverticulite
Profilaxia antimicrobiana: Limpa: padrão= não, usar se próteses! Potencialmente contaminada: sempre! Contaminada: sempre! Infectada: prolongar como terapia!
Profilaxia antimicrobiana cirúrgica
Usada em: cirurgias limpas com prótese, potencialmente contaminadas, contaminadas;
Objetivo: prevenção da infecção do sítio cirúrgico;
- Pele: Gram+ (cefazolina- cefalosporina de 1 ger);
- Abdome superior: Gram- e anaeróbios (cefoxitina- cefalosporina de 2 ger);
- Delgado/cólon proximal: Gram- e anaeróbios (cefoxitina)
- Cólon distal/reto: Gram- e anaeróbios ricamente (cefoxitina; ceftriaxona (cefalosporina de 3 Ger cobre gram+, bastante gram-)+ metronidazol (derivado imidazólico, cobre anaeróbios)
- Cavidade oral: Gram+, Gram- e anaeróbios (penicilina semi-sintética associado a inibidor de betalactamase; amoxa+clavulanato; ampicilina+sulbactam;
- Trato urinário: Gram- (quinolonas- Cipro, norfloxacina)
- Ap ginecológico: Gram- e anaeróbios (genta- aminoglicosídeo + clinda- substitui o metronidazol, pq penetra melhor no tecido)
Infectada: mesmo esquema, tempo prolongado!
Como escolher? Espectro+ Microbiota local+ Distribuição+ Penetração+ Via de ADM
Regras de uso: indução anestésico é o momento de início; terminar o mais precoce possível (final da cirurgia ou 24/48h no máximo)
Não indicado iniciar antes da anestesia, prolongar ou aumentar espectro!
Colecistectomia: abdome superior, potencialmente contaminada, controverso! Usar e não usar! Não usar na vídeo!
Acerto
Medidas para otimizar o cuidado, segurança e evitar complicações. Baseado em evidências.
Medidas:
1. Jejum: sólidos e líquidos espessos> 6-8h; líquido claro e água> 2h, pode usar maltodextrina. ABREVIAR O TEMPO DE JEJUM!
- Suporte nutricional: Desnutrido? (Perda ponderal de 10% em 6m, 5% em 1m). Reabilitação nutricional (suplemento oral, dieta enteral, dieta parenteral, imunomoduladora); pós-op (dieta precoce, branda, suplementação)
- Cateteres e drenos (CNG, CNE, CVD, CVC, drenos cavitários): restringir introdução e retirar precocemente; riscos de infecção, íleo adinâmico, desconforto
- Fluídos IV: soro de manutenção, hidratação basal; risco de íleo adinâmico. Minimizar!
- Preparo de cólon no pré-operatório: “lavagem”; manitol, fosfossoda, clister, enema; problemas: desidratação e debilidade, translocação bacteriana. Minimizar uso!
Evitar: cólon D e E
Difícil evitar: Reto
Jejum: abreviar! Suporte nutricional: desnutrido! Cateteres e drenos: restringir! Fluídos IV: minimizar! Preparo de cólon: evitar!
