Doenças Orificiais

Question 1

Introdução e Abscesso

Answer 1

Patologias benignas que acometem o reto e o canal anal;

Reto é a porção final do TGI (da junção retossigmoidea até a linha pectinea/denteada [transição do epitélio colunar do reto para o escamoso estratificado do canal anal; onde ficam as glândulas de Chiari ou criptas de Morgani);

Abscessos: compartilha mesma fisiopatologia da fístula (diz-se que abscessos são a forma aguda e as fístulas são a forma crônica de uma mesma doença); entupimento dessas glândulas gerando acúmulo de secreção que pode ser infectado por bactérias do TGI> abscesso; classificação baseada na localização: isquioretal (fossa isquioretal; +comum junto ao perianal), perianal (superficial, na região perianal), supralevador (acima do complexo do musc elevador do ânus), interesficteriano (entre os muscs esfíncter interno e externo);
Dx Clínico: homem, meia idade (40-60a), dor aguda perianal, piora ao defecar; EF com edema, hiperemia, toque retal doloroso;

DD: Crohn, TB, neoplasias; podem evoluir pra Fournier;

Imagem apenas se for no supraelevador, por exemplo;

Tto: drenagem!! (Independente de ter área de flutuação ou não); ATB apenas se complicação (celulite exuberante ou abscesso grave);

Question 2

Fístulas

Answer 2

Def: comunicações epitelizadas não naturais entre duas cavidades ou uma cavidade e o meio externo;

Fístulas perianais: comunicação não natural entre o reto e a região perianal; geralmente é secundária a um abscesso, que se cronifica; pode tbm ser secundária a outras doenças (Crohn -quadros mais exuberantes, fístulas complexas, TB, neoplasias, HIV);

Dx Clínico: drenagem crônica (secreção purulenta, fecaloide, que sai pelo orifício fistuloso facilmente visualizado na borda perianal), dor crônica, prurido crônico; imagem se fístula complexa associado a Crohn ou outras complicações;

Classificação de acordo com o trajeto:

• Interesfincteriana: Orifício externo entre os esfíncteres; + comum, até 45% das vezes;
• Transesfincteriana: Orifício externo atravessa o complexo do musc esfincteriano;
• Extraesfincteriana: Externa ao esfíncter; rara
• Supraesfincteriana: Rara;

Regra de Goodsall-Salmon: ajuda a predizer a localização do orifício interno com base na localização do orifício externo; Divisão do ânus transversalmente, em metade anterior e posterior> se na metade anterior segue uma linha reta e localiza-se na região da linha pectínea; se na metade posterior segue uma linha curva e localiza-se na linha média; se trajeto longo (>3cm), mesma regra da metade posterior;

Tto: fechamento da fístula com preservação da continência fecal> fistulectomia (identificar o trajeto e abri-lo para expor a região interna e cicatrizar de dentro pra fora; se mto profunda pode haver laceração de grande quantidade de músculo e provocar incontinência fecal> nesses casos usar o Seton de drenagem/Sedenho (passar um barbante pela fístula e amarrar as duas extremidades, apertando semanalmente para ir lacerando a pele);

Question 3

Fissuras

Answer 3

Def: pequenas lacerações na borda anal;
Em 90% dos casos acontece na região da linha média posterior; frequência menor ocorre na linha média anterior; Nunca ocorre na região lateral (se ocorrer é secundário a outras patologias, como Crohn/neoplasias/outras)!

Crianças e pessoas de meia idade; ocorre devido a obstipação e ressecamento do bolo fecal> pequenos traumas/laceração agudas> ciclo vicioso (dor> hipertonia do esfíncter> isquemia [principalmente na região da linha média posterior]> cronificação);

Dx clínico: dor a evacuação, visualização da fissura (se aguda pode estar vermelha/hiperemiada; se crônica pode estar esbranquiçada/pálida), sangramento, Tríade Clássica: plicoma sentinela+ papila interna hipertrófica+ fissura anal!

Tto: dieta laxativa (rica em fibras), analgesia tópica (banhos de assento, pomadas), redução do tônus (pomadas de nitroglicerina, Bloqueador de canal de cálcio tópico, toxina botulínica; ou cirúrgico: esfincterectomia lateral interna> pode levar a incontinência fecal)

Question 4

Hemorroidas

Answer 4

Dilatações das veias do plexo perianal!

Os preços hemorroidarios são fisiológicos: interno e externo; quando há alteração na estrutura da parede e o desabamento das estruturas de sustentação, os plexos podem se ingurgitar e prolapsar, formando a doença hemorroidária;

Apresentações: Interno (Sangramento) e Externo (Dor), separados pela linha denteada; a apresentação clínica é mto diferente;

Hemorróidas externas: pouco sintomáticas, geralmente protuberância, pode sangrar um pouco se houver laceração local; Dor aguda quando houver trombose do cordão hemorroidario; DD dos abscessos e fissuras; EF mostra protuberância na região da borda anal, se houver trombose estará ingurgitada com área arroxeada; Tto: até 72h fazer excisão cirúrgica, se >72h fazer tto clínico com banhos de assento, analgésicos tópicos, modificações dos hábitos de vida;

Hemorroidas internas: Graus 1 a 4: 1 não vê o prolapso e precisa de anuscopia, 2 é possível visualizar com manobra de Valsava e regride espontaneamente, 3 prolapsa com Valsalva mas não reduz espontaneamente e sim com o toque, 4 está sempre prolapsada e não reduz; tto: Grau 1> clínico; Grau 2> clínico+ ligadura elástica; Grau 3 e 4> clínico+ hemorroidectomia (Milligan-Morgan [fechamento por 2a intenção por risco de estenose cicatricial] ou Ferguson [sutura]);