Hérnias Flashcards
Hernia Inguinal: Introdução e Anatomia
Mais frequente; abaulamento/tumoração/nódulo/protrusão; redutível; região inguinal/inguinoescrotal; surge aos esforços; relato de dor;
Estatísticas: homens, lado direito, forma indireta;
Indireta (canal inguinal, lateral, +comum) X Direta (parede posterior da região inguinal, medial, revestida apenas pela fascia transversalis)
Anatomia: Orifício miopectíneo de Fruchaud;
Direta> trígono de Hesselbach, revestido apenas pela fascia transversalis (limites: borda lateral do reto, ligamento inguinal e vasos epigástricos inferiores)
Hernia inguinal: classificação e tratamento
Classificação de Nyhus:
I: indireta, anel interno normal, persistência do conduto peritôniovaginal, infância;
II: Indireta, anel dilatado, parede post preservada
III: defeito na parede; A: direto, B: indireto, C: femoral;
IV: recidivas; A: direta, B: indireta, C: femoral, D: mista;
Indireta: Nyhus II ou IIIB? IIIB= geralmente mista, inguinoescrotal, víscera, deslocamento dos vasos epigástricos inferiores;
Nyhus II ou III: tto= hernioplastia inguinal; técnica de Lichtenstein (livre de tensão, tela de polipropileno, fixada ao púbis/lig inguinal/arco tendíneo da musc do oblíquio interno e transverso do abdome); indicado para II, IIIA e IIIB;
Outras técnicas: com tensão, sem tela; técnica de Bassini (alta taxa de recidiva), Shouldice (muito difícil);
Orquite isquêmica e Inguinodinia pós hernioplastia
Orquite isquêmica: isquemia testicular; manipulação do funículo espermático (que contém a a. Gonadal, v. Gonadal e plexo pampiniforme); trombose do plexo pampiniforme; QC: dor testicular, edema da bolsa escrotal, testículo ipsilateral;
Dx: clínico; USG doppler (ausência de fluxo na estrutura em questão);
Conduta: conservadora, analgesia; cirurgia= excessão;
Inguinodinia: dor inguinal crônica, pós hernioplastia; etiologia: lesão dos nervos ileoinguinal, ileohipogástrico ou ramo genital do genitofemoral; QC: dor inguinal neuropática, parestesia, crônica (3m de duração);
Tto: conservador; analgésicos simples ou pra dor neuropática; Intervenção= bloqueio percutâneo periférico ou neurectomia cirúrgica;
Recidiva, Técnicas Laparoscópicas e Stoppa
FR: obesidade, tabagismo, tosse crônica, esforços miccionais, esforço evacuação, massas, ascite, infecção s. Cirúrgico;
Recidiva ocorre junto ao Púbis!
Tto: controlar fatores de risco, nova hernioplastia > técnica diferente (laparoscopia ou Stoppa, tela pré-peritoneal)
Hernioplastia Laparoscópicas
TEP: totalmente extra-peritoneal;
TAPP: transabdominal pré-peritoneal;
Cobre todo o orifício miopectíneo de Fruchaud; trata todas as formas de hérnias inguinais + femoral;
Melhores indicações: bilateral, recidivada;
Melhor recuperação, menos recidiva; dificuldade técnica, indisponibilidade, complicações (trígono do desastre: vasos ilíacos, sangramento; trígono da dor: nervo cutâneo femoral lateral, dor crônica)
Técnica de Stoppa: hernioplastia aberta, bilateral, rela pré-peritoneal, orifício pectineo de Fruchaud; mesmas indicações da laparoscópica; usada qndo não há disponibilidade de cirurgia laparoscópica;
Hernia inguinal na urgência e no pcte assintomático
Urgência: hérnia que não reduz; evolui pra isquemia> estrangulamento; QC: encarcerada (abaulamento, não redutível); estrangulada (hérnia encarcerada com dor intensa, pele com sinais flogísticos); pode haver sintomas obstrutivos alto em qualquer caso; Dx clínico!
Tto: inguinotomia para avaliar o conteúdo; se tiver alça isquêmica> enterectomia segmentar; após resolução da isquemia> hernioplastia com tela; LE? Excessão! Apenas se a cavidade estiver comprometida (sinais de peritonite difusa); redução da hérnia com tto conservador? Exceção! Ter certeza de que está apenas encarcerada (<2h de evolução), e não estrangulada!
Pcte assintomático: hernioplastia inguinal! Tto conservador? Perfil: adulto/idoso, hérnia inguinal pequeno, oligoassintomática, não limitante; conduta Watchfull waiting= expectante e vigilante; ficar de olho, orientar sobre sintoma e alarme de urgência, *acesso a urgência cirúrgica;
Enunciado: “história de desconforto da virilha direita há 7m, porém sem limitações dos seus hábitos de vida”
Epônimos em hérnia inguinal
Hernia de Richter> parte da alça; circunferência incompleta; apenas borda antimesentérica herniada; pode estrangular e perfurar, sem obstrução; difícil diagnóstico e maior chance de diagnóstico tardio em fase complicada;
Hernia de Littré: hérnia inguinal rara; conteúdo: divertículo de Meckel;
Herna de Amyand: hérnia inguinal rara; conteúdo: apêndice cecal;
Hérnia de Garangeot: hérnia femoral; conteúdo: apêndice;
Pantaleão: hérnia inguinal direta e indireta;
Hernia por deslizamento: saco herniário= víscera; cólon ou bexiga podem sofrer lesão inadvertida no ato operatório e manifestar tardiamente uma complicação pós-operatória;
Hérnia Femoral
Ocorre no orifício miopectíneo de Fruchaud;
Anel Femoral: Lig inguinal (anterior e superior), lig de cooper (posterior e inferior), v. Femoral (lateral/direita) e lig lacunar (medial/esquerda);
QC: abaulamento móvel sintomático, abaixo do lig inguinal, mais comum em mulheres, maior chance de estrangulamento;
Dx: clínico; abaixo do lig inguinal; dúvida? USG!
Classificação de Nyhus: IIIC;
Tto: hernioplastia femoral; técnicas: McVay (suturar arco tendíneo do m. transverso do abdome e m. oblíquo interno no lig de cooper) ou Plug de polipropileno (suturar tela dentro do canal);
Hernia Umbilical
Adulto: abaulamento móvel, redutível e sintomático na cicatriz umbilical; ocorre de forma semelhante em homens e mulheres;
Dx: clínico! Observação do abaulamento na cicatriz umbilical;
Tto: qual o tamanho? Até 2cm= herniorrafia umbilical sem tela sob técnica de Mayo; >2cm= hernioplastia umbilical com tela;
Estrangulamento? Herniorrafia sem tela (Mayo)!
Peculiaridades:
Infância= pode ter conduta expectante; cirurgia pediátrica;
Cirrótico grave= cuidado!! Operar expõe a um alto risco de mortalidade; conduta expectante; controlar ascite com diuréticos; vigiar; cirurgia= urgência (encarceramento/estrangulamento, ulceração/ruptura da pele)
DD= hérnia de Sister Mary Joseph (nódulo periumbilical, decorrente de implante peritoneal por neoplasia maligna metastática intra-abdominal);
Hernia incisional e Gigante
Incisional: acontece em uma cicatriz cirúrgica prévia; clínica de hérnia com abaulamento móvel e redutível; FR= obesidade, tabagismo/tosse, peso, esforço miccional (HPB), esforço evacuatório (constipação crônica), massas, ascite, infecção s. cirúrgico, cir urgência, reoperações;
Dx: clínico! Tto: hernioplastia incisional com tela de polipropileno pré-aponeurótica, controlar fatores de risco antes e perda ponderal (se obeso); volume? Cabe de volta? Hernia gigante?
Gigante: >25% volume abdome; perda de domicílio; pedir TC com volumetria da hérnia; estratégias: pneumoperitônio progressivo (insuflação de gás no abdome), incisão relaxadora na aponeurose do reto abdominal,
(Técnica de Gibbons), separação de componentes, viscerorredução (omento/cólon direito); controle de FR;
*Síndrome compartimental abdominal: complicação da hernia gigante; aumento da pressão intra-abdominal, redução do retorno venoso (pré-carga), redução da perfusão renal, restrição respiratória; QC: oligúria, piora ventilatória, instabilidade hemodinâmica; medir pressão intravesical (ou intratraqueal); se pressão intravesical >20mmHg= descompressão abdominal (de forma clínica= relaxamento neuromuscular; de forma cirúrgica= Laparostomia descompressiva)
Hernia de Spiegel
Linha semilunar de Spiegel= bainha lateral na borda lateral do m. reto do abdome;
Já é frágil por si só, mas ainda mais abaixo da linha arqueada de Douglas (terço inferior da parede abdominal; n tem cobertura da bainha posterior do reto);
Hernia de Spiegel: quadrante inferior do abdome, mais comum à direita (QID); QC: abaulamento móvel, redutível e sintomático, paramediano, no QID; Dx: clínico+ imagem (USG ou TC); o exame física fica incaracterístico devido à integridade do oblíquo externo; tto: hernioplastia de Spiegel (reparo muscular do oblíquo interno e transverso do abdome+ tela de polipropileno entre o oblíquio externo e interno);
Hérnias Lombares
São raras; trígonos lombares; contém gordura pré-peritoneal; menor taxa de complicação e complicações menos graves; queixa de lombalgia;
Dx: clínico= difícil; imagem= TC!
Tto: hernioplastia lombar com tela de polipropileno; controvérsia: qual estrato da parede? Pré-peritoneal/pré-aponeurótica ou intramuscular?
Denominações: TLS= Grynfelt; TLI= Petit;
