ATLS (Atendimento Inicial Ao Politraumatizado) Flashcards
Introdução
Mortalidade clássica trimodal:
1. Morte imediata (inerente ao trauma, primeiras horas, prevenção- medidas socioeducativas);
- Morte precoce (primeiras 4horas, prevenção+ ATLS)
- Morte tardia (Dias a mês, prevenção+ ATLS+ serviços médicos)
A: via aérea, colar cervical B: respiração, ventilação C: circulação, choque hemorrágico D: neurológico (Glasgow) E: exposição
Manejo de Vias Aéreas
Prioridade sempre!!
Via aérea e colar cervical.
Via aérea pervia: Paciente conversa sem rouquidão/estridor;
Respiração ruidosa, rouquidão, estridor; taquidispneia; hipoxemia, cianose (sinais tardios); musculatura acessória e tiragem intercostal;
Sequência de atendimento: Intubação? Não. Aspirar via aérea com sonda rígida, retirar corpo estranho, O2 com máscara não reinalante (12-15L/min; 100% O2); manobras Chin lift (elevação do mento) e Jaw thrust (tração da mandíbula); cânula orofaríngea (Guedel);
Via aérea avançada: Intubação orotraqueal/nasotraqueal; máscara laríngea; crico por punção; crico cirúrgica; traqueo
Via aérea definitiva: pode ficar; tubo na traquéia com o cuff insuflado abaixo das cordas vocais, fixado, conectado a alguma forma de ventilação assistida, enriquecida c O2; intubções+crico cirúrgica+ traqueo
Primeira opção: Intubação!!
Trauma de face: Intubação se possível; médico experiente; trismo, face instável, Fx de face complexa, hemorragia intensa;
Contraindicações a intubação nasal: sinais de fratura de base de crânio (rinorreia/rinorragia, otorreia/otorragia, sinais de guaxinim e battle) e apneia!!
Máscara laríngea: avançada porém não é definitiva!!
Cirúrgicas: cricos ou traqueo!
Via aérea difícil e sequência rápida: LEMON
- -Look (obesos, dentes e lingua grandes, pescoço curto, retrognata, mandíbula pequena) paciente com esclerodermia;
- -Evaluate (regra do 3-3-2);
- -Mallampati (1- pilar amigdaliano; 2-palato mole e úvulas; 3-base da úvula; 4-palato duro);
- -Obstruction
- -Neck mobility
Sequência rápida de intubação: urgência, s jejum adequado, risco de broncoaspiração: oxigenação sem pressão positiva, manobra de Sellick, analgesia (fentanil, lidocaína), sedação (etomidato, propofol, quetamina), relaxante muscular (succinilcolina- não usar se história de hipertermia maligna, risco de hipercalcemia, rocurônio, cisatracúrio), Intubação, ausculta, rx
Via aérea cirúrgica:
1. Crico: por punção (não é via definitiva, 30-40min, hipercapnia); cirúrgica (definitiva, contraindicada em crianças< 12a, Fx de laringe); impossibilidade de intubação, falha de Intubação, trauma facial extenso, edema de glote;
- Traqueo: técnica difícil, sangramento, demorado; crianças <12a, fratura de laringe;
Trauma Torácico (parte 1)
Pneumotórax: ar na cavidade torácica, fora do alvéolo; tipos: simples, hipertensivo e aberto; simples: MV reduzido, hipertimpânico, Dx exame físico e imagem (RX linha do pneumotórax); hipertensivo: hipotensão no pcte, desvio do mediastino, turgência jugular patológica, Dx clínico, não faz RX pq n dá tempo; conduta: drenagem torácica em selo d’água (5° espaço intercostal, entre ainha axilar média e anterior) no simples, fazer toracocentese de alívio (punção no 2° espaço intercostal, linha hemiclavicular) no hipertensivo antes da drenagem.
Dreno de tórax/toracocentese: punção de alívio sempre foi no 2° espaço intercostal linha hemiclavicular, porém novo ATLS sugere que pode ser feito no mesmo local da drenagem torácica; dreno de tórax no quarto/quinto espaço intercostal linha axilar média/anterior; cuidados com o dreno: fisioterapia respiratória intensiva (assoprar luva, fazer CPAP), deambulação, analgesia, SF ou AD suficiente, abaixo do nível do pcte; retirar qndo a etiologia for revertida, mínimo débito (50-200ml), aspecto do dreno, rx, sem escape aéreo, pressão positiva NUNCA.
Contusão pulmonar e tórax instável: contusão é a lesão do parênquima pulmonar (alvéolo doente) e tórax instável é lesão na parede da caixa torácica (Def: 2 fraturas em 2 lesões consecutivas- formação de retalho costal); criança pode ter contusão pulmonar sem fratura de costela, pq o osso é mais amolecido; RX do tórax instável: fraturas e infiltrado inflamatório/radiopaco, QC: mecanismo de trauma (forte impacto), MV reduzido, ruídos adventícios, dispneia/Sat O2/FR;
Tto: TRIPÉ Analgesia potente para evitar atelectasias (morfina OU bloqueio intercostal com anestesia)+ Restrição volêmica (balanço hídrico negativo)+ Fisioterapia respiratória intensiva
Hemotórax: sangue na cavidade torácica/espaço pleural; QC: MV reduzido ou abolido, macicez à percussão, jugular colabada; ao RX tórax velado de sangue; tto: drenagem torácica em selo d’água, toracocentese não resolve!! Se >1500ml/24h ou >200ml nas primeiras 2-4horas= hemotórax maciço= toracotomia de urgência (AVALIAR ESTABILIDADE HEMODINÂMICA)
Trauma torácico (parte 2)
Pneumotórax aberto: lesão aberta na caixa torácica, 2 vias de entradas do ar (traquéia e orifício), Def: lesão maior q 2/3 da luz traqueal; QC: mecanismo de trauma, MV reduzido/abolidos, hipertimpânico; tto: curativo oclusivo em 3 pontas e drenagem em selo d’água; posteriormente, tto cirúrgico.
Ruptura traumática da aorta: lesão incompatível com a vida; mecanismo do trauma: aceleração/desaceleração da aorta; rompe-se no ligamento arterioso; QC: dor torácica, hipotensão permanente, FC; Rx alargamento do mediastino, perda do contorno da aorta, desvio da traquéia pra direita, brônquios fontes: rebaixamento do esq e elevação do dir, Cap apical (derrame extrapleural no ápice), fraturas de costelas altas/clavículas; padrão-ouro: TC helicoidal de tórax com contraste; conduta: A-B-C-D-E; manter PAM 60-70 e FC <80; toracotomia de urgência não é necessária (Incisão grande antero-lateral esquerda, oclusão da aorta torácica, enxergar o coração, rafia da lesão se possível e massagem interna): Indicação única= PCR em AESP, ferimentos torácicos penetrantes, cirurgião habilitado!!
Tamponamento cardíaco: trauma penetrante no tórax (FAF ou FAB), zona de Ziedler (manúbrio esternal/2° espaço intercostal; processo xifóide/10 costela; borda lateral direita do esterno; linha axilar anterior); sangue do coração contido no saco pericárdico; choque obstrutivo (20-30ml de sangue); QC: mecanismo de trauma (ferimento penetrante), dor torácica, Tríade de Beck: hipotensão, hipofonese de bulhas e turgência jugular; Dx USG FAST (líquido livre ao redor do coração); tto: Punção pericárdica (de Marfan)- jelco calibroso do lado esquerdo do xifoide, 45° para o ombro esquerdo; Janela pericárdico (cirurgia); definitivo: toracotomia antero-lateral Esq.
Choque (parte 1)
Não ocorre apenas no traumas, pode ocorrer em diversas situações!
Def.: Estado de má perfusão tecidual; (periferia sofrendo, estado anaeróbio)
Causas: redução do volume sistolico> redução do débito cardíaco> hipotensão
Tipos: hemorrágico (hipovolêmico) X não hemorrágico (obstrutivo, cardiogênico, distributivo)
Distributivo: séptico OU neurogênico OU anafilático
Choque hemorrágico é o principal no trauma!!
Diminuição da pré-carga e, consequentemente, do volume sistolico e do débito cardíaco.
Tto: parar o sangramento e repor volume.
Choque obstrutivo: principais causas: pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco (tríade de Beck), tromboembolismo pulmonar;
Choque cardiogênico: a “bomba” não funciona; contusão miocárdica, IAM, ICC;
Choque distributivo: não há perda de vol sistólico nem sangue; vasodilatação periférica; neurogênico, séptico (no trauma ocorre tardiamente, após 5-7d, paciente q teve pneumonia, ITU), anafilático (resposta a medicação); QC: pcte quente, pele hiperemiada;
Choque no trauma= choque hipovolêmico= choque hemorrágico
Classificação:
I: até 750ml de perda; PA normal; FC<100; FR 14-20; deb urinário >30ml/h (COMO DOAR SANGUE)
II: 750-1500ml de perda; PA normal; FC 100-200 (taquicardia); FR 20-30 (taquipnéia); deb urinário 20-30ml/h
III: 1500-2000ml de perda; HIPOTENSO; FC 120-140; FR 30-40; deb urinário 5-15ml/h
IV: >2000ml de perda; HIPOTENSO; FC>140; FR>35; deb urinário desprezível
Mudança para a 10 edição do Atls: setas na tabela.
Tto:
Classe I: cristaloide 1l (SF0,9% aquecido)
Classe II: criataloide; considerar sangue pelo novo ATLS
Classe III: transfusão
Classe IV: transfusão (PTM- protocolo de transfusão maciça)
Reposição volêmica:
- Acesso periférico - 2, calibrosos (jelco 14/16), fossa antocubital (se n tiver, pode ser central; intraosseo- ótimo para crianças, platô tibial, porção distal do fêmur, esterno, úmero; dissecção de safena -1 a 2cm anterior e superior ao maléolo medial)
- Resposta a infusão de volume: melhora dos parâmetros clínicos; débito urinário é o melhor parâmetro (sempre passar SVD, diurese >0,5ml/kg/h) para criança, se >12a >1ml/kg/h, se <1a >2ml/kg/h
Choque (parte 2)
Hipotensão permissiva e transfusão
Protocolo de Transfusão Maciça (PTM): recebeu >10 CH em 24h após o trauma; pcte grave, classe IV; complicações: HipoCa (bolsas de sangue possuem muito citrato, o que diminui o Ca), HiperK, Alcalose metabólica; se sangue n estiver aquecido pode gerar hipertermia; metas: melhorar os parâmetro HEMODINÂMICOS, HIPOTENSÃO PERMISSIVA para o trauma -parametros não devem estar normais, mas sub-ótimos (PAS 80-90), exceto se TCE.
Choque neurogênico: raro; trauma raquimedular associado; lesão alta do canal medular/medula (fibras simpáticas até t5-t6); PERDA DO THANOS SIMPÁTICO (Lesão alta até t5-t6); diminuição da resistência vascular periférica;
QC: hipotensão, FC normal ou bradicardia, pele quente; TTO: DVA (noradrenalina)
Diferença choque medular: alteração motora pós trauma medular alto ou baixo; pode ser reversível ou não;
Trauma abdominal (parte 1)
Tipos: fechado/contuso OU aberto/penetrante (FAB ou FAF); mais comum: trauma contuso (75-80%); geralmente lesa vísceras parenquimatosas (baço e fígado, intestino delgado); BATIDA= baço; FACADA= fígado; TIRO= tripa;
Contuso: 75% acidentes automobilísticos; 15% golpes diretos; 10% quedas (idosos e crianças);
Investigação: FAST (avaliação focalizada com sonografia para trauma), LPD (lavado peritoneal diagnóstico), TC (APENAS SE PACIENTE ESTIVER ESTÁVEL).
- se instáveis:
1. FAST (janelas para avaliar: saco pericárdico ou janela subxifoidea; hepatorrenal ou espaço de Morrison; esplenorrenal; suprapúbico ou saco de Douglas)
2. LPD (exame invasivo; positivo se: >10ml sangue, bile, fezes, >100.000 Hem/mm3 ou >500 leuco/mm3) - se estáveis: TC
Conduta no trauma contuso: pcte instável e FAST OU LPD + = Laparotomia;
pcte estável e trauma visível em TC:
-Baço: lesões de grau I a V (hematoma e laceração; grau V= vulsão do pedículo esplênico); conduta graus I, II, III: tto clínico/expectante; grau V: cirúrgico)
-Fígado: lesões I a VI (VI= avulsão hepática; CD= se pcte bem/estável= tto conservador, internar em UTI, reavaliar e colher Hb seriado (a cada 6h); se Blush arterial (extravasamento de contraste)= artéria aberta sangrando> radiologia intervencionista (embolização da artéria) ou cirurgia;
Transição toracoabdominal e líquido livre na cavidade:
Líquido livre- estabilidade e trauma contuso TC resultado: líq livre sem lesão de víscera sólida= lesão de delgado, mesentério ou bexiga; CD= laparoscopia ou observação (exame físico seriado e exames seriados)
Transição toracoabdominal- lesão de diafragma? Laparoscopia ou toracoscopia!! (Se n tiver nenhuma delas= laparo)
Trauma abdominal (parte 2)
-Trauma penetrante: FAB (principalmente parede anterior; cirurgia indicada qndo: evisceração, sinais de choque ou peritonite DB+; se estável, exploração digital sob anestesia local: sem penetração= sutura, antitetânica e alta, COM penetração= internação, exame físico seriado, Hb 8/8h; se queda Hb >3g/dL ou leucocitose=cirurgia) ou FAF (cirurgia)
Laparoscopia diagnóstica (?): Grandes centros, equipamento disponível, laparoscopia não terapêutica (branca); alta mais precoce? Discutível
Se FAB em flanco e dorso: TC de abdome com triplo contraste (EV, oral e retal)
- Trauma urológico
1. Trauma uretral: uretrorragia, retenção vesical, bexigoma palpável (próstata flutuante/cefalizada, hematoma de períneo); posterior/membranosa/prostática= trauma pélvico; anterior/bulbar/peniana= trauma contuso de penis ou fratura de pênis; DX: uretrografia retrógrada; TTo: nunca sondar, cistostomia (cirúrgica ou percutânea), uretroplastia em um 2° momento;
2. Trauma vesical: ligação com trauma abdominal contuso; extraperitoneal (Fx pélvicas, fragmentos ósseos, Cd: SVD 14d, bexiga cicatriza espontaneamente) ou intraperitoneal (contusão, “explosão”, URETROGRAFIA EM ORELHA DE CACHORRO, extravasamento de contraste, Cd: laparotomia e rafia de bexiga); QC: hematúria franca; DX: cistografia retrógrada;
3. Trauma renal: hematúria, trauma em flanco ou lombar; DX: TC com contraste em 3 fases; Classificação: Grau I-V; tto conservador em >90% dos casos, se grau V (explosão)= cirurgia;
TCE (parte 1)
Glasgow: abertura ocular (4), resposta verbal (5) e resposta motora (6);
Leve (13-15), moderado (9-12), grave (3-8)
QC: mecanismo de trauma, cefaleia, náuseas e vômitos, alteração da consciência;
TCE isolado não causa choque!!
CD:
1. Leve: contraindicado TC se hipotensão, indicado tc se sinais de fratura de base de crânio, liquorreia/liquorragia, suspeita de fratura de crânio (amassado ou crepitando), paraplegia, tetraplegia, perda de sensibilidade, déficit local, pctes que usam anticoagulantes (risco de sangramento intraparenquimatoso), >65 anos, crianças, Glasgow <15 por >2h, vômitos (>2eps), perda de consciência >5min, amnésia (30 min), mecanismo de trauma (ejeção do veículo, batida a >50km/h, queda >1m)
2. Moderado: observação, TC sempre, avaliação da neurocirurgia;
3. Grave: internação, TC sempre, avaliação NC, INTUBAÇÃO
Neurointensivismo e HIC:
PIC: volume venoso+ volume arterial+ cérebro+ LCR;
Qndo surge uma massa, inicialmente sai LCR e sangue venoso;
Objetivo no TCE: salvar lesão secundária!!
PPC (80mmHg)= PAM- PIC (5-15mmHg)
Necessário manter PAS>100mmHG e SatO2> 95-98% (entre 50-69 anos PAS>110); cabeceira elevada (30-45°) e centrada; sedação; manitol para reduzir PIC (diurético, reduzir edema, contraindicado em hipotensão- neste caso pode usar o SALGADÃO NaCL), hiperventilação NÃO É MAIS FEITO (hipocapnia> vasoconstrição cerebral>redução da PIC); HIPOCAPNIA MODERADA (PaCO2 35mmHg);
TCE (parte 2)
Lesões cerebrais focais: enxerga-se o achado na TC; hematomas (subdural ou extradural), HSA, hemorragias intraparenquimatosas (concussões);
Hematoma:
1. Subdural: Geralmente na região fronto-temporo-parietal; em lua crescente; + frequente (até 30% do TCEs graves); idosos e alcoólatras (atrofia cerebral); sangramento venoso (veias em ponte), correlaciona-se a outras lesões devido ao mecanismo de trauma (contusão, sangramento intraparenquimatoso);
- Extradural (epidural): lente biconvexa; muito raro; fratura ou lesão da região temporal; a. meningea média (sangue arterial); intervalo lúcido; rapidamente fatal; sinais de HIC (desvio da linha média, desaparecimento do contorno entre massa encefálica cinzenta e branca; apagamento dos sulcos e giros; desaparecimento dos ventrículos e cisternas; QC: piora neurológica, bradicardia+ bradipneia+ hipertensão= Tríade de Cushing (iminência de herniação), midríase;
Hérniação do Uncus (pela tenda): empurra o nervo oculomotor (III par, midríase ipsilateral), empurra o centro respiratório no bulbo (falência respiratória); - Hematomas/Contusões: bolas de sangue/coágulos no cérebro; frequentes; frontais e temporais; mecanismos difusos
Lesões cerebrais difusas:
Queimaduras (parte 1)
A (via aérea): paciente q respira fumaça em ambiente fechado pode ter vias aéreas queimadas; suspeitar qndo pcte tem rosto, pescoço, barba, cílios, sobrancelha e pelos do nariz queimados; tosse com expectoração carbonácea; rouquidão, dificuldade respiratória; Cd: Intubação (risco de edema de glote);
Classificação:
1° Grau: eritema, dor, epiderme; hidratação; não contabiliza na fórmula de Parkland!!
2° Grau: flictena (bolha), superficial (lembra a de 1° grau) ou profunda (lembra a de 3° grau);
–Superficial: epiderme e derme superficial, camada papilar, rosa e úmida; regeneração em 21d;
–Profunsa: epiderme e derme profunda, camada reticular, pálida e seca; cicatrização/fibrose; 3-9semamas, enxertia (estética ruim);
3° Grau: espessura total; epiderme, derme e subcutâneo; aspecto de couro nacarado, branco, dura, rígida, indolor; enxertia;
4° Grau: +músculo, osso e tendão;
Reposição volêmica e Parkland:
SCQ= Regra dos Nove (Wallace)
Cabeça: 9; MMSS: 9; MMII: 18; tronco: 18; genital: 1%
Criança (cabeça 18, bunda 5, perna 14, mmss 4,5, tronco 18 frente e 13 atrás);
Fórmula de Parkland:
2ml x SCQ x Peso (se queimadura elétrica= 4ml)
RL aquecido, 50% em 8h e 50% nas 16h; incluir volume pré-hospitalar; avaliar a resposta por débito urinário; diurese 0,5ml/kg/h (criança 1ml/kg/h; elétrica >1-1,5ml/kg/h)
Queimaduras (parte 2)
Transferência e cuidados locais:
1° grau= PS, analgesia e hidratação;
2° grau (>10%) e 3° grau, áreas nobres (face, articulações, extremidade, períneo), queimaduras diferentes (química e elétrica), lesão por inalação= centro de Queimados;
Como tratar? Água corrente, apagar o fogo, remover roupas e adornos;
Analgesia, SF0,9% aquecido, limpeza e debridamento, curativo vaselinado, profilaxia para tétano;
ATB sistêmico profilático? NÃO!!
ATB tópico: grande queimado (>20-25%); sulfadiazina de prata (pode dar neutropenia) ou mafenide (pode dar acidose metabólica);
Complicações: Infecções, IRA, Sd compartimental, gastrointestinais;
Infecção: pneumonia (+comum), ITU, cutânea;
IRA: elétrica, rabdomiólise (mioglobinúria>NTA); infusão venosa maior (4x SCQx P); diurese >1ml-1,5ml/Kg/h;
Sd Compartimental: só há qndo 3°grau circunferencial, IR, compressão mecânica; tto: se tórax, escarotomia; se membros (hiperidratação e edema), fasciotomia;
Trauma raquimedular
Alta morbidade; lesões associadas: TCE, TRM cervical;
Atendimento inicial: A-B-C-D-E; imobilização cervical (colar+headblock), prancha rígida até 2h;
Dispensa exames: Glasgow 15, consciente, sem outra dor, EF normal (sem dor à palpação ou mobilização, crepitação, deformações associadas); tirar colar cervical;
Padrão ouro: TC
Raio-x lateral e em perfil da coluna: avaliar alinhamento e presença de deformações; exame precisa estar bem feito, sendo visível todas as vértebras cervicais;
Raio-x transoral: visualizar a transição entre C1-C2; alinhamento e deformações estruturais; Fratura de Jefferson (compressão axial e explosão de C1 com afastamento dos corpos);
Dermátomos e miótomos: representações na pele das raízes nervosas;
Choque neurogênico: lesão cervical alta, diminuição do tônus simpático: bradicardia, resistência vascular periférica diminuída, choque distributivo; tto: volume+ DVA;
Trauma de Face
Baixa gravidade (geralmente); Prioridades do ATLS: A B C D E; Via aérea: definitiva? (Normalmente crico) Sangramento: A. Maxilar (último ramo da carótida externa); Avaliar TCE: TC é padrão-ouro (crânio e face);
Fratura:
- Le Fort I> disjunção dentoalveolar; (separa o dente da face)
- Le Fort II> piramidal; (separa o dente e o nariz da face)
- Lei Fort III> disjunção craniofacial; (separa a face do crânio);
Tto: dificuldade: lesões complexas e edema;
Inicialmente> suporte (garantir via aérea, hemodinâmico, analgesia, dieta/hidratação)
Tto definitivo> 2° tempo;
Atenção a traumas associados!!
Fratura de base de crânio: sinal do guaxinim e battle; não fazer procedimentos q passem pelo nariz (sondas, intubação), pelo risco de fratura da lâmina cribiforme e penetração no crânio;
Trauma Cervical
Traumas de alta energia nessa região podem chegar a 20% de mortalidade!! Presença de estruturas nobres!
-Níveis cervicais (distribuição dos linfonodos para esvaziamento); não utilizado no trauma;
-Zonas de trauma:
A) Zona I: da clavícula à cricoide; grandes vasos, trato aerodigestivo, alta mortalidade, difícil acesso; as vezes exige toracotomia associado;
B) Zona II: da cricoide ao angula da mandíbula; grandes vasos, trato aerodigestivo, alta prevalência, fácil acesso;
C) Zona III: do angula da mandíbula à região posterior occipital; vasos, nervos, glândulas salivares;
Classificação do trauma: contuso x penetrante;
Penetrante> superficial (acima do platisma; raro e menos grave) ou profundo (abaixo do platisma);
Tto: prioridades ABCDE> via aérea (intubação/crico/traqueo de urgência) e choque (hipovolêmico); exploração cervical de toda lesão penetrante que passa do m. platisma?? Não mais!!! Cervicotomia apenas quando: instabilidade da via aérea, hematoma em expansão, ferida soprante, enfisema subcutâneo, estridor respiratório;
Outros exames: vasos> AngioTC ou USG Doppler; via digestiva> EDA, esofagograma; via aérea> laringoscopia ou broncoscopia;
