Carcinoma Hepatocelular

Question 1

Introdução

Answer 1

Divisão do fígado em lobos D e E; em setores lateral e medial (lobo E) & anterior e posterior (lobo D); segmentos: 1 (caudado), 2 e 3 (lateral), 4 A e B (medial), 5 e 8 (anterior), 6 e 7 (posterior);

Lesões malignas do fígado: CHC (primário mais comum); metástases colorretais (*mais comum das malignas) e não colorretais;

CHC: Carcinoma hepatocelular; adenocarcinoma; principal primário; causas mais comuns: hepatopatias crônicas (vírus c, vírus B, dças tóxico-metabólicas [metais pesados], colangite esclerosante primária [CEP], álcool, NASH, cirrose biliar primária [CBP], outras), lesão precursora (adenomahepático), aflatoxinas (não comum no Br; sudeste asiático); lesões não precursoras> HNF, Hemangioma, cisto hepático;

Fisiopatologia: hepatopatia crônica> cirrose> CHC; Hep B e NASH desenvolvem CHC sem desenvolver cirrose;
Adenoma hepático> Adenocarcinoma (CHC);

QC: assintomático, Sd consumptiva, hepatopatia; lab: aumento de alfa feto proteína; urgência> hemorrágica (rotura);

CHC sem cirrose: Hep B, NASH, Adenoma hepático;

Principal causa: atual= Hep C e Álcool; futuro= NASH;

Question 2

Diagnóstico

Answer 2

Qndo suspeitar? Maioria assintomático; se hepatopatia> busca ativa; achado incidental (investigação);

Rastreio: USG de abd com doppler 6/6m (CHC r trombose de veia porta);
Positivo> USG com lesão sólida a/e; se
Incidental> USG com nódulo hepatico, TC “incompleta”> TC trifásica (sem contraste, arterial, portal, tardia);

TC: número, localização e caracterização das lesões; lesão hipervascular, Wash in e Wash out, pseudocápsula;

Investigação adicional?
RNM> em geral não é preciso;
Bipsia> em geral não é preciso; considerar se TC e RNM indefinidos; biopsia percutânea (>1-2cm), biópsia excisional cirúrgica, USG intraop;
Alfa feto proteína> marcador tumoral, + qndo >200ng/dl, auxílio na suspeição diagnóstica; seguimento;

*Variante fibrolamelar: mais agressivo, não expressa AFP, simula “cicatriz central” (HNF);

Metástase? Linfonodais, ósseas, pulmonares, suprarrenais;

Question 3

Manejo

Answer 3

Tto: ressecção, RFA, quimioembolização, transplante, Sorafenibe;

1° passo: Estadiamento da hepatopatia> classificação de Child-Pugh
B> bilirrubinas
E> encefalopatia
A> ascite
T> tempo de Protrombina/RNI
A> albumina

Classificação de MELD (agudo)
B> bilirrubina
I> INR
C> Creatinina

Performance Status: escala ECOG
0> normal
1> comprometimento leve/atividade extenuante
2> comprometimento de qualquer trabalho, mas ativo; não restrito ao leito;
3> comprometimento do auto cuidado; restrito ao leito/cadeira
4> completamente dependente;

Tto: curativos> Transplante, ressecção e ablação por radiofrequência (RFA); paliativos> quimioembolização e Sorafenibe;
Escolha pelo critério de Barcelona;
*Transplante hepatico: melhor tto; pcte Child A, B ou C; Critérios de Milão> 1 Tu até 5cm, 3 Tu até 3cm, sem metástase, sem invasão vascular;

• Ressecção: hepatectomia (nodulectomia, ressecção em cunha, segmentectomia, setorectomia, lobectomia, trissetorectomia); indicação: pcte não candidato a Tx, sem Hipertensão portal, lesão única, Child A, função hepatica boa, ECOG bom;
• Radioablação: lesões pequenas até 3cm, não candidatos a transplante (lesão inicial, já passou do ponto), não candidato a ressecção (HP, Child B/C); raro ser indicado; geralmente usado como “ponte”;
• Quimioembolização: “TACE”; lesões multinodulares; Downstaging (reduzir a lesão);
• Sorafenibe: lesões extra-hepáticas, invasão vascular hepática, inoperável;
• Medidas de suporte: End stage, ECOG 3-4, Transplante de resgate?

Resumo do Manejo:
Ressecção> Child A, sem HP, solitário <2cm;
Ablação> Não candidatos a Tx, com ou sem HP;
Quimioemb> multinodular, Downstaging;
Sorafenibe> paliativo, irressecável;
Transplante> critérios de Milão;