Apendicite Aguda Flashcards
Abdome agudo inflamatório e perfurativo: sinais clínicos de peritonite
Peritonite: irritação do peritôneo parietal; localizado ou difuso;
Inspeção: imóvel, posição antálgica, face de dor; dor abdominal intensa, bem localizada, em pontada;
Percussão: dor;
Palpação: abdome rígido, defesa, dor à descompressão (+ importante);
Sinais:
- Blumberg: dor à descompressão na fossa ilíaca direita;
- Rovsing: dor à fossa ilíaca direita à palpação da fossa ilíaca Esq;
- Lenander: diferença de temperatura retal comparada à axilar >1°C;
- Dunphy: dor localizada no abdome ao tossir;
- Queda sobre os calcanhares: cair sobre os calcanhares e sentir dor em FID;
- Sinal do obturador: rotação interna da coxa e dor;
- Sinal do psoas: extensão da coxa e dor;
- Abdome em tábua= perironite difusa; alerta para abdome agudo perfurativo!!
- Jobert: perda da macicez hepática à percussão (timpanismo; pneumoperitonio)!
- Lapinsky: compressão do ceco contra a parede posterior e elevação do MIE, provocando dor;
*Sinal de Chalaiditi: interposição temporária ou permanente do cólon ou intestino delgado no espaço hepatodiafragmático;
Diagnóstico diferencial: Inflamatório
Localização, sintomas associados e perfil!
Clínica básica: dor visceral (pouco localizada, mal caracterizada, palpação profunda, progressiva), migração parietal> peritonite: intensa, bem localizada, em pontada, sinal de peritonite;
Apendicite aguda: dor epigástrica, hiporexia, náuseas/vômitos; dor migra para FID; adulto jovem; peritonite na fossa ilíaca direita;
Diverticulite aguda: dor hipogástrica, hiporexia, alteração do hábito intestinal; dor migra para FIE; adulto/idoso; pode ter ou não peritonite na FIE;
Pancreatite aguda: dor epigástrica/mesogástrica; irradia para dorso ou em barra para os flancos; náuseas/vômitos!!! Grave? Sinal de perironite pode existir!
Doenças Biliares: dor em hipocôndrio direito, icterícia, Murphy + (pausa da inspiração à palpação do ponto cístico)> colecistite aguda!
Úlcera perfurada: dor epigástrica súbita! Perironite difusa, abdome em tábua! uso de AINES, tabagista! Pcte grave!!
Apendicite aguda: fisiopatologia e clínica
Causa de apendicite: obstrução da luz do apêndice por um fecalito (fragmento endurecido de fezes)> inflamação> necrose> perfuração!
QC: dor de característica visceral (mal localizada), acompanhada de náuseas/vômitos, hiporexia, febre, leucocitose; migração da dor para FID; peritonite em FID! Pode evoluir para perfuração livre ou formação de abscesso local!
Sinais de perironite: Blumberg, Rovsing, Dunphy, Lenander, Obturador, Psoas (apêndice retrocecal), Queda sobre os calcanhares;
Apendicite aguda: Dx, Alvarado e Diferenciais
Apresentação clínica típica? Dx clínico!
Atípico? Dúvida diagnóstica? Escore de Alvarado!
Dor migratória (1); anorexia (1); náuseas (1); defesa QID (2); DB (1); febre (1); leucocitose (2); desvio a esquerda (1);
Até 3: não é apendicite; 7-10: deve ser apendicite> cirurgia!; 4-6: exame de imagem (USG: fecalito, edema, dilatação, não compressível, líquido livre, coleção; TC: apêndice >=7mm, espessamento da parede)
DD: DIP (corrimento vaginal e relação sexual desprotegida), gestação ectópica (relação sexual desprotegida, sem uso de contraceptivos, amenorreia), linfadenite mesentérica (infecção viral prévia, adolescente/criança), apendangite epiplóica (imagem em pera, nodular, juntos aos cólons)
Apendicite aguda: tratamento
Conduta padrão: cirurgia de urgência> apendicectomia! Preferencialmente por videolaparoscopia!
Se o paciente se apresentar como abdome agudo perfurativo, com perironite difusão/pneumoperitonio, fazer cirurgia aberta- mediana!
Dois tempos: apendicite arrastada (>1sem), pcte séptico, com plastrão inflamatório na FID; apendicite perfurada e bloqueada> formação de abscesso local; tto: drenagem, tratar quadro séptico, cirurgia em 6sem;
ATB? Inicial= profilático (da indução anestésica até 24/48h pós-cirúrgico); avançada= terapêutico (estender por 7/10dias);
Apendicite aguda: após a apendicectomia
Complicações:
-Infecção do sítio cirúrgico (+ comum, 3-4d, hiperemia, abaulamento, dor e débito purulento; conduta: abertura dos pontos e expressão da ferida, não precisa de ATB)
-Coleção/abscesso (infecção profunda do sítio cirúrgico; 4-7d, febre, piora infecciosa, sepse, íleo adinâmico; conduta: imagem e drenagem percutânea ou cirúrgica)
-Câncer no anatomopatológico: Neuroendócrino (“carcinoide”), Adenocarcinoma mucinoso;
Ampliar a cirurgia? Se TU >1-2cm, base do apêndice e linfonodomegalia no mesoapêndice> colectomia direita!
Apendicite Aguda: tto em cenários específicos
Apendicectomia:
- Videolaparoscópica (ideal);
- Aberta: incisões> McBurney/Davis-Rockey/Mediana;
Cenários:
1) Dx clínico ou Dx incerto porém cirúrgico: VLP;
2) Apendicite complicada com peritonite difusa ou Abd agudo perfurativo> LE ou Laparoscopia exploradora;
3) Apendicite complicada/ Plastrão/ Imagem de abscessos> Apendicectomia laparoscópica ou Aberta mediana (infra ou infra/supraumbilical); *tto minimamente invasivo em 2 tempos (1° tempo= clínico com ATb ou minimamente invasivo com drenagem percutânea; 2° tempo= após 6sem, fez colono para excluir CA, apendicectomia videolaparoscópica ou McBurney); pra quem? Apendicite arrastada [1sem], “subaguda”, complicada localmente com abscesso, sem peritonite difusa, estável;
Tto Clínico (apenas ATb, 7-14d)> apendicite inicial, não complicada, SEM FECALITO; isolado, segregado, recluso; indisponibilidade de cirurgia; casos seletos (navios, Antártida, estação espacial, Nárnia); EXCEÇÃO;
Apendicite aguda: ATB
O q considerar? Espectro a ser coberto e escolha do regime, sítio cirúrgico contaminado ou infectado, apendicite complicada ou não complicada,
- Espectro: semelhante ao do cólon proximal> gram-, anaeróbicos cólicos e alguns gram+; regime= Cefoxitina EV (cefalosporina de 2a Ger, saindo do gram + e indo para o gram - e anaeróbio), Amoxicilina+ Clavulanato (Clavulin; ganha espectro de Gram - e anaeróbio ao se associar ao inibidor de beta-lactamase), Ceftriaxona (pega Gram+ e Gram- de interesse)+ Metronidazol (pega anaeróbio), Ciprofloxacina+ Metro (mesmo raciocínio anterior);
- Pediátrico: Ampicilina (gram+)+Gentamicina (gram-)+Metronidazol (Flagil; anaeróbio);
Sítio cirúrgico:
- Limpo
- Potencialmenre contaminada
- Contaminada> apendicite não complicada;
- Infectada> apendicite complicada;
*Apendicite complicada: fase III (gangrenosa) ou IV (perfurativa), cavidade com coleção ou peritonite difusa, pcte em sepse;
ATB não complicada: Fase I (edematosa) ou II (ulceroflegmonosa)> contaminada; ATb profilático, indução anestésica/até 24h;
ATB complicada: Fase III/IV, coleção, sepse> infectada; ATb terapêutico (Ceftriaxona+metro ou Cipro+metro), por 7-10d;
Apendicite Aguda: Gestantes
É o principal agravo cirúrgico na gestação! (Cirurgias não obstétricas)*
Difícil Dx! Desconforto abdominal na gestante, deslocamento do apêndice pela gestação, leucocitose fisiológica; Semelhanças: dor visceral inicial, sintomas constitucionais; Diferenças: sintomas dispépticos, maior presença de sintomas “exóticos”, dor peritoneal fora da FID;
Lab: leucocitose> abd agudo? fisiológico?; Beta HCG> gestação viável?; Hematimetria> sangramento?
Imagem: USG> exame inicial, acurácia intermediária, apêndice dilatado >6mm/não compressível; Achados positivos confirmam; Achados negativos não afastam! USG ginecológico> status do feto, viabilidade, localização; TC> padrão ouro da apendicite,mas não é de escolha na gestante (n tem problema fazer, mas é de bom tom evitar); RNM> mesmo papel da tc, pode fazer na gestante;
Tto: apendicectomia laparoscópica (maiores taxas de conversão); aberta> incisão específica (FID), mediana ou paramediana; não pode “esfriar” processo!!
DD: prenhez ectópica> 1° trimestre, dor abdominal+atraso menstrual, beta HCG seriado anormal, USG com saco gestacional fora do útero; se ruptura> abd agudo hemorrágico e repercussões do sangramento;
Apendicite Aguda: principal complicação pós apendicectomia
-Infecção do sítio cirúrgico: superficial (pele, subcutâneo e parede) ou profunda (cavidade);
A) superficial: infecção de pele, abscesso de parede, infecção da ferida: QC: após 3° DPO, sinais flogísticos (dor, hiperemia desproporcional, edema), débito patológico (secreção turva, pus), febre, piora do leucograma; não tá grave; Dx Clínico (abrir o curativo!!); Manejo: não dar ATB! Abertura de pontos, expressão da ferida, compressa aquecida, tempo, paciência; ATB se celulite perilesional ou repercussão sistêmica; opções de ATb: qualquer um que cubra S. Aureus (cefalexina, Amoxi+Clavul, cipro, Clinda);
B) Profunda: abscesso cavitário na pelve, espaço subfrênico D e fossa ilíaca D; QC: queda do estado geral no PO+ piora infecciosa com febre, leucocitose, sepse+ dor abdominal com infecção superficial; gravidade variável; Dx: TC de abdome e pelve (coleção, com ou sem realce periférico, com gás de permeio); se instabilidade> reabordar; Manejo: esvaziamento da coleção e drenagem da cavidade (percutânea, laparoscópica, aberta), ATB terapêutico (microbiota TGI> ceft+metro, cipro, Piperacilina+tazobactam, Meropenem);
Apendicite Aguda: CA de apêndice
AP: adenocarcinoma de apêndice;
Dça rara; clínica> assintomático ou se manifesta como apendicite (geralmente mais grave); Dx pós apendicectomia (1% dos apêndices ressecados) ou minoria dos casos ocorre incidentalmente (massa/TU, exame de imahyem por outra indicação);
Tipos histológicos: TU mucinosos (+ comumente) ou adenocarcinoma (maligno mais comum); outros> adenocarcinoma intestinal, meuroendócrino; Conduta semelhante;
Manejo pós-apendicectomia: para todos> Colono (CA colorretal?), TC (estadiamento), estudar relatório do AP;
AP: tamanho <1cm? Bem diferenciado? Margens livres? Distal? Ausência de invasão angiolinfática? Ausência de linfonodos comprometidos? Sim para todos> seguimento;
Se Não para pelo menos 1 resposta> ampliação (colectomia direita oncológica);
Tamanho e loc: <1cm, distal: apendicectomia;
>1cm ou proximal: colectomia direita;
Cuidados: ressecção completa, apêndice íntegro, não romper mucocele, retirar da cavidade protegido;
Apendicite Aguda: Diagnósticos diferenciais
- Gastrointestinais: diverticulite cecal, diverticulite de Meckel, ileíte infecciosa, doença de Crohn;
- Ginecobstétricos: abscesso tubo-ovariano/DIP, prenhez ectópica, cisto anexial (torsao/ruptura/hemorragia), Mittelschmerz, endometriose, abortamento (infectado);
- Urológicos: ureterolitíase, infecção do trato urinário, torsão de testículo, orquiepididimite;
- Nao cirúrgicas: pancreatite aguda, apendangite epiploica, linfadenite mesentérica, crise algica falcêmica, cetoacidose diabética, porfiria, Sd urêmica, pneumonia, faringoamigdalite;
A) Dça de Crohn: mulher jovem, dor abdominal+disenteria recorrente, surto-remissão, crise aguda;
B) DIPA: mulher jovem, comportamento sexual de risco, corrimento vaginal, IST, exame ginecológico;
C) Prenhez ectópica: mulher em idade fértil, sem contracepção eficaz, atraso menstrual, dor abdominal FID, beta HCG seriado anormal, *se hemorragia= prenhez ectópica rota;
D) Adenite mesentérica: criança e adolescentes, dia/semanas após quadro infeccioso gripal, dor abdominal benigna, Dx: imagem; Manejo: conservador, sintomáticos, observação;
E) Apendangite epiploica: homens, aconteceu pq aconteceu!, dor abdominal benigna, Dx: imagem, CD: expectante, sintomáticos ou cirurgia se refratário;
Entre na cirurgia e o apêndice normal? -Avaliar ileo terminal: Crohn? -Avaliar anexos: dça ginecológica? Apendicectomia! -Achou outro Dx? Considerar apendicectomia ainda assim!, preservar apêndice se n for incisão específica!
