Colelitíase Flashcards
Anatomia e terminologia
Vesícula> infundíbulo> ducto cístico> colédoco (cístico+hepático comum);
Trígono de Callot: cístico/hepático comum/fígado; onde passa a artéria cística (ramo da art Hepática direita);
Colecistolitíase: cálculo na vesícula;
Colecistolitíase sintomática: transitória;
Colecistite aguda: infecção da vesícula;
Coledocolitíase: pode provocar pancreatite aguda biliar ou estase biliar com infecção da via biliar comum (Colangite aguda);
Sd de Mirizzi: acometimento da via biliar comum por um cálculo biliar;
Fístula biliodigestiva: comunicação com o duodeno por cálculo;
Colecistolitíase
Forma mais comum das colelitíases!
Colelitíase> termo genérico para qualquer uma das apresentações da litíase biliar;
Formação dos cálculos: geralmente por colesterol (maioria dos casos; amarelos); pigmentados (bilirrubinato; pretos/marrons; radiopacos);
Fatores de risco: 6Fs> Female, Fertile, Forty, Fat, Fair, Family history; (feminino, multiparidade, 40a, obesidade, caucasiana, HF+); dicas no enunciado;
QC: assintomático (maioria; Dx incidental); sintomáticos (colecistolitíase sintomática ou complicações);
Colecistolitíase sintomática: dor HCD, pós-prandial, alimentos gordurosos; oclusão transitória do ducto cístico, <6h; quadro típico> dor biliar/cólica biliar; não é urgência; sintomas atípicos: dispepsia (plenitude, epigastralgia);
Dx: USG abdominal: eleição, mostra a presença e o tamanha dos cálculos; imagem hiperecogênica e presença de sombra acústica posterior; mostra o calibre das VVBB (espessamento da vesícula ou liq livre ao redor da vesícula biliar);
Lab não é necessário para Dx, mas para avaliar o risco de coledocolitíase ou caráter pré-op;
Tto: cirúrgico em pctes tipicamente sintomáticos ou com complicações, assintomático de forma profilática é exceção;
Casos sintomáticos: padrão> colecistectomia laparoscópica, cirurgia eletiva; colecisto aberta sem casos complicados; “single port” sangra muito; Clínica é ineficaz;
Complicações: colecistite aguda, coledocolitíase, colangite, pancreatite biliar, Sd Mirizzi, fístula biliodigestiva;
Colecistolitíase assintomática
Def: completamente assintomático; ausência de sintomas típicos (dor biliar: HCD, pós-prandial, gorduroso);
Cirurgia no assintomático? Não! Cálculos grandes ou mto pequenos? Controverso na literatura!
Fábrica de cálculos (bilirrubina, anemia hemolítica> esferocitose ou falciforme); colecistectomia profilática;
Risco de CA (cálculo+ vesícula em porcelana [USG da parede hiperecogênica] ou cálculo+pólipos); colecistectomia profilática;
Cirurgia: colecistectomia laparoscópica!
Casos verdadeiramente assintomáticos: observar; vigilância clínica; seguimento; USG seriado;
Resumo: cirurgia em assintomáticos indicada apenas na anemia hemolítica, pólipo+cálculo ou vesícula em porcelana;
Colecistite aguda
Complicação inflamatório e infecciosa da vesícula, decorrente da impactação de um cálculo por >6h;
QC: dor biliar >6h; sinal de Murphy (pausa álgica na inspiração à palpação do HCD no ponto cístico); náuseas, vômitos, febre, leucocitose;
Res: dor HCD >6h, Murphy+, febre, leucocitose;
Conduta: USG (colecistolitíase impactado; colecistite com espessamento >4mm ou com líquido livre ao redor);
Padrão-ouro: anasarca, grave, EF inespecífico, USG dúvida> COLECINTOLOGRAFIA POR DISIDA (+ ao não visualizar vesícula);
Tto: colecistectomia, preferencialmente laparoscópica; precoce em até 72h; ATB: Cef+Metro/ Cipro+Metrô/ Amoxi+Clavula> pensando E. Colo (Gram-) e Enterobacter (anaeróbio);
Colecistite aguda complicada
Empiema de vesícula biliar: grave; presença de pus na vesícula; Dx no intraoperatório;
Colecistite necrosante: grave; necrose de toda a parede da vesícula; Dx no intraoperatório;
Colecistite enfisematosa: grave; necrose+ gás na parede da vesícula; imagem (às vezes no USG, TC ou Rx);
Colecistite perfurada: grave; perfuração> abscesso> coleção; imagem/intraoperatório;
QC: dor biliar >6h, náuseas, febre, Murphy+ e franca leucocitose; sinal local como plastrão ou peritonite; sepse (hipotensão, IRA, insuf resp);
Quando acontece? Casos arrastados; FR: DM, masculino, idosos;
Dx: clínica de colecistite+ plastrão/peritonite/sepse/homem DM; USG, Rx/TC/RM mostrando cálculo/colecistite/coleção/gás na parede/perfuração;
Tto: estabilização+ hidratação+ ATB+ monitorização; quão grave? Médio grave> colecistectomia laparo ou aberta SN; Gravíssimo> colecistostomia percutânea; Urgência (fazer o quanto antes);
Colecistite alitiásica
Quando ocorre? Grande queimado, sepse, choque prolongado, má perfusão VB, imunossuprimido;
QC: pcte grave, piora franca, +/- dor abdominal, +/- EF com Murphy; USG: colecistite sem cálculo; TC: colecistite;
Clínica: grave, UTI, piora AE, +/- dor biliar;
USG: +/- cálculo, sinais de colecistite, absesso, perfuração, gás na parede (RX/ TC/RM);
Padrão-ouro: COLECINTOLOGRAFIA DISIDA;
Tto: estabilizar+hidratar+ATB+monitorização; médio grave> operar; gravíssimo> colecistostomia percutânea; urgência;
Lembrar: grande queimado/choque queimado;
Coledocolitíase
Geralmente é secundária a um cálculo da vesícula que migrou; raramente é primária;
QC: +/- dor biliar, +/- Sd colestática (icterícia/colúria/acolia fecal), assintomático;
Exames: lab com elevação de FA/GGT/TGO/TGP/Bilirrubina (D); 1° exame> USG (colecistolitíase, dilatação VVBB >6mm, coledocolitíase); ColangioRNM: excelente, visualiza vesícula/colédoco, falha se <3mm, “escolha”; EcoEDA: excelente, mais sensível, invasivo e pouco disponível; CPRE: não é exame!! Apenas como procedimento terapêutico;
Tto: CPRE (papilotomia endoscópica e extração dos cálculos) + colecistostomia laparoscópica;
Manejo: suspeição clínica/lab> USG> se não evidenciar nada> colangioRM> CPRE> colecistectomia na mesma internação;
Em alguns casos não se faz CPRE> exploração VL por colecistec VL (extração transcística ou coledocotomia); casos de exceção;
Derivação Biliodigestiva: cirurgia aberta, exploração VB, coledocotomia; apenas se dilatação do colédoco >2cm;
Colangite
Def: infecção da via biliar comum;
QC: dor HCD, icterícia, febre> tríade de Charcot!
+Hipotensão, Alt nível de consciência> pêntade de Reynolds!
Conduta: lab (FA/GGT/TGO/TGP/Bilirrubinas [D]); leucocitose; pedir USG abd (colecistolitíase, dilatação VVBB, coledocolitíase); não precisa de RNM;
Conduta: CPRE de urgência+ colecistostomia laparoscópica;
Complicações pós-CPRE
Não é exame! É um procedimento terapêutico!
Conlangiopancreatografia retrógrada endoscópica> papilotomia+ extração;
O que pode dar errado? Pancreatite aguda (+comum), Sangramento, Perfuração duodenal;
Pancreatite aguda pós-CPRE: clínica: dor, náusea e vômito, taquicardia; Dx: amilase e lipase (>3x VR) e TC (edema do corpo pancreático); conduta: jejum, hidratação, suporte; gravidade;
Sangramento: clínica: HDA (hematêmese, melena, piora hemodinâmica, anemia); Dx: endoscopia revisional; conduta: estabilizar e EDA diagnóstica/ terapêutica (adrenalina/clipe); cirurgia é raro;
Perfuração: desafio diagnóstico; clínica: muita dor, náuseas/ vômitos, taquicardia; lab: amilase e lipase (normais ou pouco elevadas); TC: retroperitôneo com bolhas de gás e liquido livre; importante reconhecer! Manejo: jejum, hidratação, ATB, SNG; sutura SN;
Fístulas Biliodigestivas
Duodeno, estimado e cólon;
Aerobilia= gás na via biliar comum;
QC: infeccioso (Colangite; tríade de Charcot ou pêntade de Reynolds; aerobilia na TC; tto: ATB, +/- CPRE, +/- cirurgia) ou obstrutivo (íleo biliar; fístula duodenal> abdome agudo obstrutivo; tríade de Rigler: dilatação no delgado+ aerobilia+ cálculo FID; conduta: LE, enterotomia ileal, retirada do cálculo, +/- correção da fístula);
Síndrome de Bouveret: fístula gástrica> obstrução duodenal;
Síndrome de Mirizzi
Acometimento da via biliar comum por um cálculo presente na vesícula biliar (provavelmente infundíbulo);
QC: difícil; +/- dor biliar, +/- colecistite, +/- Sd colestática, +/+ fístulas biliodigestivas;
Lab: FA/GGT, TGO/TGP, Bilirrubinas (D), leucocitose;
Conduta: USG (vesícula difícil, cálculo grande >1/2cm, dilatação VVBB); solicitar ColangioRM (cálculo grande, acometimento da via biliar comum); colangiografia;
Classificação
Grau I: compressão extrínseca; colecistostomia difícil;
Grau II: destruição até 1/3; coledocoplastia ou derivação biliodigestiva;
Grau III: destruição até 2/3; coledocoplastia ou derivação biliodigestiva;
Grau IV: destruição completa; derivação biliodigestiva;
Pólipos de vesícula e CA à colecistostomia
Pólipo: lesão da mucosa da vesícula que é descrita no USG (fixa, séssil); a maior é cálculo que não estava móvel no momento do exame;
Manejo: tem clínica? Tem cálculo? Qual o tamanho? Pólipos+sintomas= deve ser cálculo, fazer coleciste; pólipos+cálculo= risco de câncer, fazer coleciste; pólipo assintomático e sem cálculos= se <1cm só observa, se >1cm ou crescendo faz a coleciste por risco de CA;
Operar pólipos= se sintomático, >1cm, associado a cálculos;
Câncer no anatomo: Analisar T (profundidade)
T1a- lâmina própria> tá tratado!
T1b- muscular> complementar! Hepatectomia (4b+5) e linfadenectomia do hilo; mau prognóstico!
