Sangramento Uterino Anormal

Question 1

Qual a diferença de Sangramento Uterino Anormal (SUA) e Sangramento Uterino Disfuncional (SUD)?

Answer 1

O SUA é sangramento uterino que pode ser de origem estrutural ou de origem hormonal. O sangramento de origem disfuncional hormonal é denominado SUD.

Todo SUD é um SUA, mas o contrário não é verdadeiro.

O diagnóstico de SUD é de exclusão, todas as causas anatômicas deverão ser descartadas antes de pensar em SUD.

❗️A correção do SUD é feita com hormônio (AC), se não for corrigido assim, não é SUD, é orgânico❗️

Question 2

Defina: menorragia, metrorragia, menometrorragia, hipermenorreia, hipomenorreia, oligomenorreia, polimenorreia

Answer 2

MENORRAGIA: regular, com duração prolongada e fluxo excessivo.

METRORRAGIA: irregular, duração e fluxo normais.

MENOMETRORRAGIA: irregular, duração e fluxo aumentados.

HIPERMENORREIA: fluxo excessivo.

HIPOMENORREIA: fluxo reduzido.

OLIGOMENORREIA: ciclo menstrual > 35 dias

POLIMENORRIEA: ciclo menstrual < 21 dias

Question 3

Qual a etiologia importante de SUA no período neonatal? E qual a conduta?

Answer 3

Sangramento por deprivação estrogênica. Os hormônios maternos estimulam o endométrio da RN, com o nascimento o suprimento diminui e ocorre a descamação endometrial.

A conduta é expectante. Não requer intervenção.

Question 4

Quais as principais causas de SUA na infância? Descreva as etiologias.

Answer 4

Corpo estranho e vulvovaginite. Porém sempre deve-se afastar abuso sexual e neoplasias.

CORPO ESTRANHO: causa de SUA e corrimento de repetição (vulvovaginite) na infância.

VULVOVAGINITE: principal causa de corrimento na infância, geralmente resulta de higiene inadequada.

TRAUMA: os principais traumas na infância que levam a SUA são os traumas à cavaleiro, que não causam lesão de hímen. Na presença de lesão de hímen, SUSPEITAR DE ABUSO SEXUAL.

ABUSO SEXUAL: deve ser suspeitado diante de SUA ou corrimento na infância.

NEOPLASIAS:
Vaginal: sarcoma botrioide
Ovariana: suspeitar na vigência de caracteres 2ºs (telarca, pubarca)

Question 5

Quais as principais causas de SUA na adolescência?

Answer 5

1ª) SUD (por ciclos anovulatórios): os primeiros dois anos após menarca caracterizam-se por ciclos anovulatórios
2ª) SOP
3ª) Coagulopatia

Outras: DSTs, gestação, uso de ACO

Question 6

Quais as características sugerem SUA por coagulopatia?

Answer 6

Sangramento intenso desde a menarca
Sangramento regular (ciclo regular)
Instabilidade hemodinâmica
História familiar de coagulopatia
Sangramento em outros sítios corporais

Question 7

Quais as principais causas de SUA na vida adulta?

Answer 7

Algumas referências colocam SUD como principal causa e outras colocam os sangramentos gestacionais (gestação ainda não diagnosticada). Considerar pelo Novak como sendo a primeira.

Question 8

Quais as principais causas de SUA na pós-menopausa?

Answer 8

1ªs: Atrofia vaginal (30%) e uso de TRH (30%)
2ª: CA de endométrio

Se a questão não colocar que há uso de hormônio, considerar a atrofia vaginal como a primeira causa.

Question 9

Como é denominado o sangramento intermenstrual causado pelo uso de ACO’s? Qual o tipo de hormônio mais associado? Qual a conduta diante de SUA por hormônio na menacme?

Answer 9

Sangramento de escape ou spotting. Ocorre mais com métodos à base apenas de progesterona (medroxiprogesterona, SIU-LNG, implante subdérmico, minipílula, etc).
O sangramento pode ocorrer também pela irregularidade do uso do método.
A conduta é orientar a mulher a fazer uso correto do AC e a trocá-lo (se for de sua escolha).

Question 10

Quais doenças sistêmicas podem estar associadas ao SUA?

Answer 10

Tireoidopatias: hipo ou hipertireoidismo
Hepatopatia (prejuízo da síntese de fatores de coagulação)
SOP
Hiperprolactinemia

Question 11

Macete da aula: quais as 5 perguntas chaves devem ser feitas diante de um SUA?

Answer 11

1. Qual a origem do sangramento (vaginal, uterino)? O primeiro exame a ser feito é o especular!
2. Qual a idade da paciente? Estabelecer as hipóteses diagnósticas por faixa etária
3. A paciente é sexualmente ativa? Para pensar em gestação, DST’s.
4. Há relação do sangramento com coito?
5. Há doença sistêmica?

Question 12

O que é sinusorragia? Quais hipóteses diagnósticas de SUA devem ser aventadas diante deste sintoma?

Answer 12

Sangramento pós-coito.

Sinusorragia = parede vaginal ou colo uterino acometido (cervicite, CA de colo uterino, DIP, trauma)

Question 13

Qual o PRIMEIRO exame deve ser feito diante de SUA?

Answer 13

Exame especular! NÃO É USGTV!

Question 14

Qual o exame complementar INICIAL deve ser solicitado para pacientes com SUA?

Answer 14

USGTV

Question 15

Qual o exame PADRÃO-OURO para investigação do SUA?

Answer 15

Histeroscopia
Normalmente é solicitada quando há alterações na USGTV
Pode ser diagnóstica e terapêutica (excisão de pólipo, mioma submucoso, ablação endometrial).

Question 16

O que é a histerossonografia? Qual a sua utilidade?

Answer 16

É realizar a USGTV com instilação de solução salina.

Permite melhor visão intracavitária uterina. Aumenta a sensibilidade da USGTV.

Question 17

Qual o exame PADRÃO-OURO para DIAGNÓSTICO das afecções endometriais?

Answer 17

Biópsia de endométrio

Question 18

O hemograma deverá sempre ser solicitado diante de um SUA?

Answer 18

Sim! Apesar de inespecífico, permite avaliar a gravidade do sangramento (presença de anemia).

Question 19

Quando solicitar coagulograma?

Answer 19

Diante das características que sugerem SUA por coagulopatia.

Question 20

Quais os valores de referência esperados de espessura endometrial para mulheres no menacme, na pós menopausa (com uso de TRH e sem uso de TRH)? Qual o valor de referência de volume uterino?

Answer 20

MENACME: 12 mm até 16 mm no máximo (na 1ª fase do ciclo)
PÓS-MENOPAUSA:
*Sem TRH: 4-5 mm
*Com TRH: 8-10 mm (Pensar assim: é até o dobro do normal!)

Na vigência de SUA com endométrio < 4-5 mm: ATROFIA ENDOMETRIAL.

Volume uterino normal: 50-90 cm³

Question 21

Qual exame complementar deverá ser sempre pedido diante de um SUA na menacme?

Answer 21

Bhcg (independentemente se a paciente relata não ter vida sexual ativa)

Question 22

Quais as indicações de biópsia endometrial no SUA?

Answer 22

• > 45 anos com SUA
• Qualquer idade com SUA e alguma das seguintes condições: falha de tto, SUA persistente, SUA + irregularidade menstrual (endométrio heterogêneo),
• SUA + FR para malignidade (uso de tamoxifeno ou TRH, anovulação crônica, exposição estrogênica sem oposição da progesterona, nuliparidade, obesidade, DM)

Question 23

Qual o tratamento clínico do SUA agudo?

Answer 23

Se instabilidade hemodinâmica: estabilizar, avaliar necessidade de hemotransfusão

• A hormonioterapia com estrogênio em altas doses (EEC por 21-25 dias) seguido de progesterona (medroxiprogesterona por 10 dias) tende a resolver o sangramento em ~ 10 h após início. Iniciar ACO 1x/dia após o esquema. O esquema anterior poderá ser feito com ACO também.
• Antifibrinolíticos (ácido tranexâmico)
• AINEs
• Tamponamento uterino
• Curetagem uterina
• Histerectomia

Question 24

Qual o tratamento do SUA crônico?

Answer 24

Antes de qualquer terapia de manutenção = IDENTIFICAR A CAUSA!

• Anticoncepcionais combinados orais (ACO)
• Progestogênios
• SIU-LNG
• Antifibrinolíticos (iniciar no dia da menstruação e manter até 5 dias após)
• AINE
• Ablação endometrial (só poderá ser feita após exclusão de malignidade!)

Question 25

Quais os tipos de SUD?

Answer 25

1. Ovulatório (15% dos casos)
   Sangramento da ovulação
   Síndrome de Halban
2. Anovulatório (85% dos casos): mais comum nos extremos da vida (2 anos após menacme e na perimenopausa)

Question 26

O que é a síndrome de Halban? Qual seu principal diagnóstico diferencial e como diferenciar? Qual a conduta?

Answer 26

Decorre da persistência do corpo lúteo.

Clínica: paciente com atraso menstrual e perda sanguínea irregular + massa anexial + dor pélvica

Diagnóstico diferencial: gravidez ectópica rota

Diferença: beta-hcg negativo

Conduta: expectante (corpo lúteo regride)

Question 27

Qual a fisiopatologia do sangramento relacionado à anovulação?

Answer 27

Queda transitória do nível de estrogênio (deprivação estrogênica): mulheres na perimenopausa (início da falência ovariana) ou na adolescência (por feedback insuficiente de FSH) não produzem estrogênio suficiente

Constante estímulo estrogênico não antagonizado pela progesterona (disruptura estrogênica): com a produção de estrogênio insuficiente, não há pico de LH para ovulação, levando ao supercrescimento e fragilidade endometrial

Question 28

Qual o “mantra” importante sobre o SUD?

Answer 28

“SUD só corrige com hormonioterapia, se não corrigir, não é SUD, é orgânico!”

Question 29

Qual a principal causa de SUA na PERIMENOPAUSA?

Answer 29

Sangramento Uterino Disfuncional (SUD)

Síndrome climatérica também pode ser causa na perimenopausa

Question 30

O que significa o mnemônico PALM COEIN?

Answer 30

PALM: causas de SUA estruturais
COEIN: causas não estruturais

P: polipose
A: adenomiose
L: leiomioma
M: malignidades e hiperplasia

C: coagulopatias
O: disfunção ovariana
E: endométrio
I: iatrogênica
N: não determinada

Question 31

V ou F: o CA-125 no adenocarcinoma de endométrio apresenta correlação com a extensão do tumor

Answer 31

Verdadeiro