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Amenorreia E Infertilidade Flashcards

1
Q

Definição de amenorreia

A

Ausência de menstruação

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Q

Classificação de amenorreia

A
  • Primária: a paciente que nunca menstruou. Devemos interrogar a presença de caracteres sexuais secundários, pois o desenvolvimento feminino segue uma ordem específico: telarca, pubarca e menarca.
    14 anos sem mestruacao e sem desenvolvimento sexual Secundario
    OU
    16 anos sem menstruação e com desenvolvimento sexual Secundario.
  • Secundária: já menstruou antes.
    Sem mestruacao por 6 meses ou 3 ciclos.
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3
Q

O que é necessário para que ocorra a menstruação?

A

É necessário o bom funcionamento do:

  • Eixo hipotálamo hipófise ovariano
  • Endométrio responsivo a ação hormonal
  • trato de saída pérvio para a exteriorização do sangramento
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4
Q

Classificação dos compartimentos em que se origina a disfunção da amenorreia

A

Compartimento I - uterovaginais
Compartimento II - ovário
Compartimento III - hipófise
Compartimento IV - hipotálamo

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5
Q

Primeiro passo na investigação de amenorreia secundária

A

Excluir gestação -> Bhcg

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6
Q

Segundo passo na investigação de amenorreia secundaria

A

Dosar TSH e prolactina

  • Principalmente hipotireoidismo
  • Hiperprolactinemia:
    - Prolactinoma: diagnóstico é feito com ressonância magnética. Tratamento é geralmente clínico com bromocriptina e cabergolina.
    - Drogas: metoclopramida, neurolepticos, triciclicos, ranitidina, ACO (drogas que diminuam dopamina)
    - Outros: gestação, lactação, estimulação, lesão torácica, insuficiência renal
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7
Q

Terceiro passo na investigação de amenorreia secundaria

A

Teste da progesteretona -> fazer acetato de medroxiprogesterona 10mg por 5 a 10 dias e aguardar 1 semana.
Serve para avaliar os níveis de estrogênio e o trato de saída (incluindo utero)
- Houve Sangramento = anovulação (ex.: sop) -> trato de saída está normal e há estimulação estrogênica, só não há fase Lutea produzindo progesterona para antagonizar.
- Sem sangramento: Estrogenio baixo? Alteração anatômica (endometrial)? Obstrucao ao fluxo? —-> continuar a investigar

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8
Q

Quarto passo na investigação da amenorreia secundaria

A

Administração de estrógeno + progesterona por 21 dias.
Mimetiza um ciclo menstrual.
Serve para avaliar a parte anatômica (endométrio e o trato de saída).
- Houve sangramento: o problema está na falta de estrogenio. Parte anatômica normal. Causa ovariana ou central.
- Sem sangramento: problema uterovaginal (a paciente não mestruou apesar do ciclo hormonal ter funcionado).

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9
Q

Causas de amenorreia uterovaginais

A

A amenorreia uterovaginal pode ser decorrente da falha da resposta endometrial, de mal formações uterinas ou do trajeto de saída (por agenesia ou simples obstrucao). Pode ser causa de amenorreia primária ou secundaria.

  • Causas de amenorreia secundaria:
    - Síndrome de Asherman: lesões endometriais causadas por curetagem, endometrite, dip. Podem ser causa de amenorreia e de infertilidade.
    - Hiperplasia adrenal congenita: é um pseudo hermafroditismo feminino ( XX, com genitália feminina, mas aspecto externo masculino) vide próximo flash Card
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10
Q

Hiperplasia adrenal congenita

A

Maior causa de genitália ambígua da mulher. É um pseudohrmafroditismo feminino (as gonadas são ovários XX, genitália interna feminina, mas a genitália externa com maior ou menor grau de masculinizacao, denotando ação androgênica.

  • Principal causa: deficiência da enzima 21 hidroxilase -> impede a produção de glicocorticoides e estimula a suprarrenal a produzir mais hormônios, inclusive androgênios.
  • ocorre hiperandrogenismo e anovulação crônica -> diagnóstico diferencial com SOP
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11
Q

5 etapa na investigação de amenorreia secundaria

A

Deve ser realizado no caso de sangramento após a reposicao de estrógeno e progesterona -> a deficiência de estrogenio e progesterona pode ser atribuída a uma causa ovariana ou a um distúrbio no eixo hipotálamo hipófise.

  • Diferenciar entre causa ovariana e central!
  • DOSAGEM DE FSH -> descobrir a causa do hipogonadismo
  • Se FSH > 20 = causa ovariana (hipogonadismo hipergonadotrofico)
  • se FSH normal ou < 5 = causa hipofisaria ou hipotálamica (hipogonadismo hipogonadotrofico)
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12
Q

Causas ovarianas de amenorreia secundaria

A
  • Falência ovariana precoce: <40a com destruicao folicular. Pode ser secundaria a quimioterapia, radioterapia, doença autoimune ou genética. Pode cursar como síndrome climatérica.
  • Síndrome de Savage: “o ovário fica selvagem”. Foliculo resistente a ação das gonadotrofinas. Não há síntese ovariana. Pode ser causa de amenorreia primária.

Diagnóstico: biópsia
Tratamento: reposicao hormonal

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13
Q

6 etapa a investigação de causas de amenorreia secundaria

A

Teste do GNRh. No caso de hipogonadismo hipogonadotrofico torna-se necessário diferenciar a origem do defeito, se é hipotalâmico ou hipofisario. Administra-se o hormônio e avalia a dosagem de FSH e LH.

  • Aumento de FSH e LH = defeito hipotalâmico - compartimento IV (a hipófise funciona normalmente e responde ao estímulo com produção normal)
  • Não há aumento de FSH e LH = defeito hipofisario - compartimento III (a hipófise não produz)
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14
Q

Causa hipofisarias para amenorreia secundaria (compartimento III)

A
  • Tumores: prolactinoma, por exemplo
  • Síndrome de Sheehan: ocorre necrose hipofisaria após sangramento, por exemplo durante o parto. (Atonia uterina pode ser uma causa)
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15
Q

Causas hipotalamicas de amenorreia secundaria (compartimento IV)

A

A maioria das amenorreias secundárias tem origem hipotálamica, pela fragilidade do eixo. Ocorre deficiência na secreção pulsatil de GNRh (pode ser por desordem do SNC, incluindo alterações psíquicas e uso de algumas drogas)

  • Tumores: craniofaringioma
  • Síndrome de Kallmann: amenorreia primária + anosmia + cegueira para cores
  • Estresse, anorexia, exercício físico intenso.
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16
Q

Como começar Investigação de amenorreia primária

A

Devemos começar investigação a partir de anamnese e exame clínico minuciosos, que podem nortear o diagnóstico e economizar exames invasivos.

Pesquisar por estigmas de turner, ausência de vagina, hímen imperfurado, presença de caracteres sexuais secundários (indicam o status hormonal da paciente)

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17
Q

Como funciona o fluxograma diagnóstico da amenorreia primária?

A

1) Avaliar a presença de caracteres sexuais secundários:
NÃO
- LH, FSH aumentados = disgenesia gonadal - cariotipagem
- LH, FSH diminuído = teste de GNRh
- Positivo: causa hipotálamica
- Negativo: causa hipofisaria
SIM (existe produção hormonal ovariana)
- avaliação uterovaginal. Ex.: Morris e Rokitansky

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18
Q

Duetos de Muller

A

Fazer a genitália interna da MULHER (utero e 2/3 superiores da vagina.
O ovário não faz parte da genitália interna

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19
Q

Disgenesia gonadal

A

Ausência de células germinativas nas glândulas, que fica, m destituídas de atividade endócrina. É a principal causa de amenorreia primária sem caráter sexual Secundario.

  • Síndrome de Turner (45 X0): amenorreia primária + estigmas (pescoço alado, tórax em escudo, baixa estatura) + infantilizado sexual (não há produção estrogênica, mas toda a genitália é feminina)
  • Síndrome de Swyer (46 XY): apresenta testículo fibrosado (disgenesia gonadal), que não produz testosterona nem fator antimulleriano, o que leva a formação da genitália interna e externa feminina. Manifesta-se com amenorreia primária, infantilismo sexual, crescimento eunucoide
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20
Q

Cuidados com disgenesia gonadal com Y

A

Retirar glândula pelo risco de câncer

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21
Q

Síndrome de Morris

A

Causa de amenorreia primária de origem gonadal. Insensibilidade completa aos androgênios (defeito no receptor androgênico)
Tem testículo que funciona normalmente, com produção de seus respectivos hormônios, mas não consegue ligar os hormônios aos receptores.
Genotipo 46 XY
Clínica: amenorreia primária + mama pequena (pela conversão periférica do Androgenio em estrogenio) + sem útero e vagina curta (a ausência de sensibilidade aos androgênios não torna a genitália masculina, mas ocorre produção de fator anti mulleriano, impedindo o desenvolvimento da genitália interna feminina) + vagina sem pelos

Síndrome de MORRIS descobre que é homem e MORRE.
Fenotipo feminino. É um defeito no compartimento I.

22
Q

Síndrome de Rokitansky

A

Marcado pela agenesia mulleriana (responsável pela formação do útero e 2/3 superiores da vagina), com gonadal normofuncionantes (produção hormonal normal) -> presença de carácter sexual Secundario
Genotipo: 46 XX
Clínica: amenorreia primária + carácter sexual Secundario + sem útero + vagina curta + pelo normal.

23
Q

Sinônimo de Síndrome dos ovários policísticos (SOP)

A

Anovulação crônica hiperandrogenica

24
Q

Importância clinica do SOP

A

Principal endocrinopatia da mulher. Acomete 5 a 10% das mulheres em idade fértil. Sendo a maior causa de hiperandrogenismo, anovulação crônica, hirsutismo e infertilidade por fator ovariano.

25
Q

Fisiopatologia da SOP

A
  • Aumento da sensibilidade da hipófise aos pulsos de GNRh que leva a um aumento de LH -> estímulo à produção androgênica nas células da TECA, produzindo testosterona e androstenediona, que são convertidos em estrogenios perifericamente. -> aumento de LH, de androgênios e estrogenio. Pode haver diminuição de FSH.
  • A supressao de FSH altera o crescimento de novos foliculos, que não chegarão a maturação e ovulação. Pode ocorrer inclusive atresia folicular.
  • Apresenta relação com resistência à insulina (e aumento de insulinemia) e obesidade, que aumentam a propensão hiperandrogenica, principalmente a partir da inibicao da síntese hepática da proteína transportadora de androgênios (SHBG), o que permite maiores níveis de Androgenio e estrogenio em suas frações livres.
    Obs.: o estrogenio livre leva a inibicao hipofisaria de FSH
26
Q

Manifestações clínicas da SOP - Anovulação

A

Irregularidade menstrual (amenorreia, oligomenorreia), infertilidade, sangramento uterino disfuncional (pela hiperestimulacao estrogênica)

27
Q

Manifestações clínicas da SOP - Hiperandrogenismo

A

Se apresentar manifestações clínicas não precisa ser dosado laboratorialmente.

  • Hirsutismo: é a manifestação mais comum do hiperandrogenismo. É marcado pelo crescimento de pelos grossos e pigmentados em regiões que não deviam existir na mulher (padrão masculino -> face, tórax e abdome). Escala de Ferriman >= 8.
  • Alopecia frontal: forma rara de hiperandrogenismo
  • Acne vulgar e seborreia
28
Q

Manifestações clínicas da SOP - Resistência insulinica

A

Acantose nigricans

29
Q

Outras manifestações clínicas da SOP

A

Obesidade, diabetes, hipertensão, Dislipidemia -> síndrome metabólica

30
Q

Importância dos exames laboratoriais na avaliação de SOP

A

Tem como principal função excluir outras doenças que causem anovulação e hiperandrogenismo.
Ex.: TSH, prolactina, 17-oh-progesterona (excluir hiperplasia adrenal congenita -> níveis <200 praticamente excluem o diagnóstico), cortisol serico (síndrome de Cushing)

Na prova: SHBG diminuído e FSH diminuído ou normal.
Obs.: Se aumento de SDHEA = pensar em tumor adrenal (só é produzido na suprarrenal)

31
Q

Critérios diagnósticos para Síndrome dos Ovários Policísticos

A

É um diagnóstico de exclusão. Critérios de Rotterdam: (2 dos 3)

  • Ovários policísticos ao USG (>12 foliculos de 2 a 9mm ou >10cm3 de ovário
  • Hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial)
  • Oligo ou anovulação
32
Q

Repercussões clínicas da SOP

A
  • Resistência insulinica: DM, HAS, doença cardiovascular
  • Hiperandrogenismo: anovulação, repercussão estética
  • Anovulação: infertilidade, CA de ovário (hiperplasia endometrial)
33
Q

Tratamento da SOP

A

O tratamento pode variar de acordo com a queixa da paciente.
Se a paciente apresentar sobrepeso/obesidade = iniciar terapia com atividade física + redução de peso corporal + dieta

  • Controle da irregularidade menstrual: ACO ou progesterona. Causa ciclo regular. O ACO também promove ação contraceptiva. Dar preferência a drogas que utilizem progesteronas anti androgênicas.
  • Hirsutismo: o tratamento baseia-se em terapia anti androgênica. Pode usar ciproterona (progesterona com maior efeito anti androgênico), espironolactona e tratamento estético (para remoção temporária dos pelos).
  • Desejo de Gestação: após pesquisar fatores associados, como tubario e masculino, e na ausência de outra anormalidade além da disfunção ovulatoria -> indução da ovulação com CLOMIFENO.
  • Resistência à Insulina: Metformina (apresenta bons resultados, inclusive com aumento de ovulação).

Obs.: em pacientes com sop e infertilidade deve ser inciado com CLOMIFENO, sendo a metformina associada posteriormente, caso não se obtenha sucesso.

34
Q

Definição de infertilidade

A

Ausência de gravidez após 1 ano de tentativa

35
Q

Relação de infertilidade com a idade

A

A prevalência da infertilidade aumenta com o passar dos anos, assim como aumenta a prevalência dos abortamentos espontâneos.

36
Q

Principais causas de Infertilidade

A
  • Fator masculino: 35%
  • Fator tuboperitoneal: 35%
  • Anovulação: 15%
37
Q

Investigação do casal infertil - Avaliação do tempo de tentativa e quantidade de relações

A
  • Idade da mulher:
    - <35a: aguardar até 01 ano de tentativa
    - >35a: iniciar investigação imediatamente ou aguardar até 6 meses de tentativa (o tempo nesse caso é mais precioso!!!)
  • Frequência das relações: 2-3 vezes por semana.
38
Q

Orientações a serem dadas no início da investigação do casal infertil

A
  • Sempre convocar o parceiro: a infertilidade é um problema do CASAL
  • Filho anterior não exclui a investigação.
39
Q

Exames de avaliação básica na abordagem do casal infertil

A

Espermograma
Dosagens hormonais: FSH, progesterona de 2 fase, tsh, prolactina
USG transvaginal seriado
Histerossalpingografia

40
Q

Exames de avaliação avançada na investigação de casal infertil

A

Videolaparoscopia e vídeo histeroscopia -> devem ser realizados se houver alteração dos exames básicos.

41
Q

Avaliação de infertilidade masculina

A

Realizar espermograma: avalia volume, concentração, número de espermatozoides, motilidade, morfologia e vitalidade.
- Normal: não repetir
- Anormal: repetir após 3 meses
Obs.: morfologia de Kruge >=14% de formas normais.

42
Q

Avaliação da infertilidade feminina - Fator Ovariano

A

Distúrbios de ovulação são responsáveis por cerca de 40% dos casos de infertilidade. Para diagnosticar um problema ovariano é necessária a documentação da ovulação:
- Dosagem de progesterona: no meio da fase Lutea (entre o
21-24dia). É uma evidência indireta e retrospectiva de ovulação.
- Biópsia de endométrio: pesquisar por proliferacao endometrial. É um método em desuso, mas que já foi padrão ouro.
- USG Transvaginal seriado: demonstra a modificação evolutiva do endométrio, documenta o crescimento folicular e identifica a presença de foliculo dominante e seu desenvolvimento. Pode ver a ovulação. Pode programar coito, contagem de foliculos (fator prognóstico)
- Dosagem de FSH: deve ser dosada no 3 dia do ciclo (valor basal). Avalia a reserva funcional ovariana (número de foliculos primordiais no ovário). Se <10 = bom preditor

43
Q

Avaliação da infertilidade feminina - Fatores tuboperitoneais

A

Fatores tubários envolvem lesão, obstrução dos tubos ou aderências devido à infecções, endometriose ou cirurgias prévias.
Fatores peritoneais incluem aderências periovarianas ou peritubarias, que geralmente resultam de dip, cirurgias prévias ou endometriose.
- Histerossalpingografia: Exame inicial para avaliação da trompa. O objetivo é ver se o contraste extravasou para o peritonio bilateralmente -> trompa previa = prova de Cotte positiva!
- Videolaparoscopia: padrao ouro para avaliar doença tubária e peritoneal, mas não faz parte da avaliação inicial.

44
Q

Avaliação da infertilidade feminina - Fator Uterino

A

O corpo uterino é responsável pelo transporte dos espermatozoides, implantacao do embrião, sua nutrição e crescimento. Qualquer situação que interfira em uma dessas etapas repercutirá na capacidade reprodutiva da mulher.
Ex.: malformações uterinas, leiomiomas, pólipos, sinequias, endometrite, hiperplasia endometrial, adenomiose são causas de infertilidade.
- Histerossalpingografia e USG TV são exames inicias para o útero.
- Histeroscopia é o exame padrão ouro para a cavidade uterina, mas não faz parte da avaliação inicial.

45
Q

Avaliação da infertilidade feminina - Fator Cervical

A

Está relacionado com a quantidade e qualidade do muco cervical, além da presença de estenoses.

46
Q

Tratamento da infertilidade de causa masculina

A

A grande maioria vai necessitar de fertilização in vitro (pegar um espermatozoide bom e colocar dentro do óvulo)

47
Q

Tratamento da infertilidade de causa ovariana

A

Induzir ovulação com CLOMIFENO. Pode fazer até fiv

48
Q

Tratamento da infertilidade de causa tuboperitoneal

A

Realizar laparoscopia para retirar aderência, endometriose, salpingoplastia

49
Q

Tratamento da infertilidade de causa uterina

A

Realizar histeroscopia e retirar septos, pólipos…

50
Q

Tratamento da infertilidade de causa cervical

A

Inseminação intra uterina

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