Amenorreia COPY COPY Flashcards
Qual a definição de amenorreia?
- Ausência da menarca
- Ausência de menstruação por no mínimo 3 ciclos menstruais (ciclos regulares) OU por 6 meses (ciclos irregulares) seguidos
O que é atraso menstrual?
Amenorreias secundárias que não atingem o prazo de 3 ciclos (para ciclos regulares) OU 6 meses (ciclos irregulares) seguidos.
Quais os tipos de amenorreia?
AMENORREIA PRIMÁRIA
- Ausência de menarca aos 14 anos (se ausência de caracteres sexuais 2ºs)
- Ausência de menarca aos 16 anos (para pctes com caracteres sexuais 2ºs)
AMENORREIA SECUNDÁRIA
-Ausência de menstruação por 3 ciclos menstruais seguidos (ciclos regulares) OU por 6 meses (ciclos irregulares)
O que é amenorreia fisiológica?
Ausência de menstruação nas seguintes condições:
- Infância
- Gestação
- Puerpério
- Pós-menopausa
Quais são três condições necessárias para a menstruação?
- Eixo hipotálamo-hipófise-ovário íntegro
- Endométrio responsivo ao estímulo secretor
- Trajeto de saída pérvio
Quais os ductos embriológicos dão origem à genitália interna masculina e feminina?
Ductos de Muller (paramesonéfricos) = genitália interna feminina
Ductos de Wolff (mesonéfricos) = genitália interna masculina
Qual o gene masculino presente no cromossomo Y que determina o sexo gonadal?
Gene SRY = leva a gônada indiferenciada a formar o testículo
A diferenciação gonadal feminina é passiva. Não havendo o gene SRY, o trato urogenital que se desenvolve é feminino.
Quais hormônios estão envolvidos na diferenciação da genitália INTERNA?
Masculino = produz hormônio anti-mulleriano (regride Muller) e testosterona (diferencia o ducto de Wolff em genitália interna masculina)
Feminino = sem hormônio anti-mulleriano (desenvolve os ductos de Muller)
O que os ductos de Muller originam na mulher?
Genitália interna: útero, trompas e 2/3 superiores da vagina.
Qual hormônio é determinante para o desenvolvimento da genitália externa masculina? E da interna?
EXTERNA = Di-hidrotestosterona
INTERNA = testosterona
Como a di-hidrotestosterona é produzida?
Pela redução da testosterona, através da enzima 5-a-redutase.
Do ponto de vista anatômico, como são divididos os compartimentos, para estudo das desordens que causam amenorreias?
Compartimento I: trato de saída (útero e vagina)
Compartimento II: ovário
Compartimento III: hipófise
Compartimento IV: hipotálamo
Como são classificadas as amenorreias de acordo com as gonadotrofinas?
- Hipergonadotróficas: gonadotrofinas baixas (FSH e LH) e estrogênio baixo = disfunções ovarianas
- Hipogonadotróficas: gonadotrofinas baixas (FSH e LH) e estrogênio baixo = disfunções hipotalâmicas/hipofisárias
- Eugonádicas: gonadotrofinas e estrogênio normais, mas sem ciclicidade = causas diversas
Na investigação das amenorreias primárias, qual a primeira pergunta deve ser feita?
Há presença de caracteres sexuais secundários (mama)?
SIM = eixo hipotálamo-hipófise-ovário íntegro = AVALIAR TRATO DE SAÍDA ÚTERO-VAGINAL
NÃO = estrogênio anormal = AVALIAR GONADOTROFINAS
- Elevadas (hipogonadismo hipergonadotrófico): disfunção gonadal (disgenesia gonadal é a ppl causa, da qual Síndrome de Turner é a principal)
- Baixas (hipogonadismo hipogonadotrófico): principal causa é idiopática
Na investigação das amenorreias primárias, após confirmada a presença de caracteres sexuais secundários (mama), qual a próxima pergunta?
Há presença de vagina?
SIM = algoritmo de investigação das amenorreias 2ªs (descartar hímen imperfurado)
NÃO (vagina curta ou ausente) = exames de imagem + cariótipo
*Síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser (malformação da fusão dos ductos de Muller): XX, ovário, sem útero, fenótipo feminino, genitália externa feminina COM PILIFICAÇÃO
*Síndrome de Morris/pseudo-hermafroditismo masculino (insensibilidade completa aos androgênios): XY, testículo, genitália externa feminina SEM PILIFICAÇÃO
GENITÁLIA AMBÍGUA = hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 21-OH, causa de pseudo-hermafroditismo feminino
Qual o tratamento da Síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser?
Confecção de uma neovagina
Qual o tratamento da Síndrome de Morris?
Apesar de serem XY, esses pacientes são criados como mulheres. Deve-se fazer reposição de estrogênio e RETIRAR OS TESTÍCULOS APÓS A PUBERDADE (pelo risco de malignização = disgerminoma).
Diante de uma amenorreia primária sem caracteres sexuais secundários, qual a conduta?
Dosar gonadotrofinas (LH e FSH):
- Hipogonadismo hipergonadotrófico = causa ovariana
- Disgenesia gonadal (Síndrome de Turner)
*Hipogonadismo hipogonadotrófico = causa central (hipotálamo ou hipófise) - fazer teste do GnRH para diferenciar os dois
- Causas hipofisárias* = teste do GnRH negativo
- Atraso constitucional da puberdade: níveis de GnRH funcionalmente deficientes em relação à idade cronológica
- Síndrome de Kallmann
Causas hipotalâmicas = teste do GnRH positivo
Qual o genótipo das pacientes com síndrome de Turner? Quais os achados clínicos? Qual o tratamento?
GENÓTIPO: 45 X0 (principal)
ESTIGMAS: baixa estatura, pescoço alado, hipertelorismo mamário, tórax em escudo, predisposição a doenças auto-imunes
TRATAMENTO:
- GH (para aumentar a estatura final)
- Estrogenioterapia
OBS: existem outras disgenesias gonadais, que inclusive podem ter cromossomo Y = deve-se retirar a gônada pelo risco de malignização
O que é a síndrome de Kallmann?
Síndrome causada pela falha na migração das células neuronais olfatórias (produzem GnRH e a área pré-óptica).
TRÍADE = hipogonadismo hipogonadotrófico + anosmia/hiposmia + cegueira para cores
Diante de paciente com amenorreia primária + quadro de virilização (clitoromegalia, hipertrofia muscular), deve-se pensar em:
Tumor ovariano ou de suprarrenal
Qual a primeira condição deve ser descartada diante de uma paciente com amenorréia secundária? Após esta condição, quais são os dois hormônios habitualmente dosados e visam descartar quais condições?
1ª condição descartada: Gestação
Dosar os hormônios: TSH (hipotireoidismo) e prolactina (hiperprolactinemia)
Qual a principal etiologia das amenorreias secundárias?
Amenorreia hipotalâmica
O que o teste da progesterona avalia (no contexto de amenorreia)?
- Perviedade do trato de saída
- Níveis de estrogênios circulantes (se a resposta ao teste é positiva, significa haver quantidade adequada de estrogênio circulando)
Diante do teste da progesterona POSITIVO, qual a causa da amenorreia?
Anovulação = investigar amenorreia hipotalâmica e SOP
Diante do teste da progesterona NEGATIVO, qual o próximo passo?
Fazer o teste da progesterona + estrogênio
Diante do teste da progesterona + estrogênio NEGATIVO, qual a interpretação?
INTERPRETAÇÃO: trata-se de distúrbio do trato de saída utero-vaginal: síndrome de Ashermann, outras desordens obstrutivas
Diante do teste da progesterona + estrogênio POSITIVO, qual a interpretação? Qual a conduta?
INTERPRETAÇÃO: a disfunção pode ser ovulatória, hipofisária ou hipotalâmica
CONDUTA: dosar gonadotrofinas para descobrir qual compartimento está afetado
* FSH e LH elevados = hipogonadismo hipergonadotrófico
- Menopausa
- Falência ovariana prematura
- Síndrome de Savage
- Disgenesias gonadais
*FSH e LH baixos = hipogonadismo hipogonadotrófico
(fazer teste do GnRH para diferenciar hipotalâmica x hipofisária)
#Hipotalâmica = exercício extenuante, anorexia nervosa, estresse
#Hipofisária = tumores, hiperprolactinemia, síndrome de Sheehan, síndrome de Simmonds
O que é a síndrome de Sheehan? Qual seu principal e primeiro indício clínico?
Isquemia hipofisária por hemorragia pós-parto
INDÍCIO CLÍNICO: agalactia na maternidade
O que é a síndrome de Simmonds?
Isquemia hipofisária não relacionada a hemorragia pós-parto (está relacionada ao trauma, lesão vascular, tumor…)
O que é a síndrome de Savage? Qual seu principal diagnóstico diferencial?
Amenorreia por falta de receptores foliculares que respondem às gonadotrofinas.
PRINCIPAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL = falência ovariana prematura (FOP)
PARA DIFERENCIAR DA FOP = biópsia
- Folículos presentes e imaturos: Savage
- Folículos numerosos e normais: FOP
Diante de hiperprolactinemia, qual a PRIMEIRA ETIOLOGIA DEVE SER DESCARTADA?
Medicamentosa
Medicamentos: antidopaminérgicos, anticoncepcionais, antieméticos (metoclopramida), antidepressivos tricíclicos.
VR da PRL: 5-20
Hiperprolactinemia: geralmente > 100-200.
Qual a principal CAUSA PATOLÓGICA de hiperprolactinemia?
Adenoma hipofisário produtor (funcionante)
Como é feito o tratamento da hiperprolactinemia por PROLACTINOMA?
1ª linha: angonista dopaminérgico (carbegolida primeira escolha seguida da bromocriptina)
Refratariedade ao tratamento clínico ou sintomas compressivos: cirurgia transesfenoidal
Qual o exame de imagem de escolha para diagnóstico de prolactinoma?
RM de sela túrcica
Valores de referência de PRL e FSH e LH e estrogênio:
PRL: 5-20 (prolactinomas: > 100-200)
FSH e LH: 5-20 aproximadamente
*FSH > 20-40: hipogonadismo hipergonadotrófico
*FSH/LH < 5: hipogonadismo hipogonadotrófico
Valor de referência do estrogênio para haver resposta ao teste da progesterona: 40
