Ginecologia COPY Flashcards
Ciclo menstrual normal
24-38 dias
3-8 dias sangramento (FIGO-2011)
*Divergências na literatura….
21-35 dias (3-5 semanas)
2-6 dias
Cisto de Gartner
Ducto mesonefrico
Duração do ciclo menstrual?
21 a 35 dias, média de 28 dias
Quantidade normal do fluxo menstrual?
20-60mL
Fases do ciclo uterino?
Menstrual/Proliferativa/Secretora
Fator inibidor de prolactina?
Dopamina
Feedback negativo sobre as gonadotrofinas na fase lútea tem influência de quais fatores?
Estrógeno, progesterona, inibina A
Sinal para o recrutamento folicular?
Aumento do FSH
Características do folículo dominante?
- Maior atividade da enzima aromatase (permite maior produção de estradiol)
- Maior número de receptores de FSH
- Expressão de receptores de LH nas células da granulosa
Tempo com relação ao LH e a ovulação…
Ovulação ocorre após 32-36h após elevação do LH
e 10-12 h após seu pico máximo
Menarca (períodos?)
Média = 11-14 anos Aceitável = 9-16 anos
Menopausa?
45-55 anos
Diagnóstico retrospectivo (12m amenorreia)
Menopausa precoce?
<40 anos
Período pós-menopausa?
12m após ultima menstruação-65 anos
Senectude (senilidade)?
Período que se segue ao climatério e tem início aos 65 anos
Perimenopausa?
Se inicia antes da menopausa com ciclos menstruais irregulares, com ou sem manifestações vasomotoras, até 12m após a menopausa.
Climatério?
Inicia com o declínio progressivo da atividade gonadal da mulher. Transição período reprodutivo (menacme) a não reprodutivo (senilidade)
Climatério x menopausa
Climatério = período (transição, falência gradual da produção estrogênica) Menopausa = data (última menstruação, evento marcante do climatério)
Ação do LH?
TECA:
Colesterol em androgênios (androstenediona, testosterona)
Ação do FSH?
GRANULOSA:
Aromatização: Androgênios –> estrogênios (estrona, estradiol)
Inibina/ativina
Peptídeos sintetizados pelas células da granulosa, em resposta ao estímulo pelo FSH
Comunicações neurais diretas existem entre o hipotálamo e a hipófise…
… POSTERIOR
Hormônios secretados pela neurohipófise?
Ocitocina e vasopressina (ADH)
Secreção de FSH/LH?
Células BASÓFILAS da adenohipófise
Fases do ciclo ovariano?
Folicular e lútea
Teoria 2 células duas gonadotrofinas?
LH: colesterol -> androgênios (teca)
FSH: androgênios -> estrogênios (granulosa) — aromatase
Folículo primário demora quanto tempo até se desenvolver em folículo ovulatório?
85 dias
Fase que tem duração constante no ciclo menstrual?
Fase lútea (14 dias)
Pulsos de GnRH nas fases folicular e lútea…
Folicular: alta frequência, baixa amplitude
Lútea: baixa frequência, alta amplitude
(têm que ser amplos, de maior magnitude, para fazer ovular)
Progesterona alta durante o ciclo menstrual…
… presume-se OVULAÇÃO (produzida pelo CL resultante da mesma)
Com a fecundação, a produção de progesterona é mantida…
… pelo corpo lúteo gravídico, mantido pelo Beta-HCG
Inibinas A e B…
B = feedback negativo "Before" - na fase folicular A = feedback negativo "After" - na fase lútea
Fatores determinantes para a liberação de LH?
concentração de estradiol e tempo de duração da elevação do estradiol
Aumento de FSH ao fim da fase lútea tem qual função?
Recrutamento folicular
Fase menstrual do ciclo uterino, eventos?
Infiltração leucocitária/reação decidual do estroma
Fase proliferativa do ciclo uterino, eventos?
intensa atividade mitótica nas glândulas e estroma endometrial
Fase secretora do ciclo uterino, eventos?
Secreção glandular e edema do estroma
Efeitos do estrógeno sobre o muco cervical?
Filância e cristalização
Efeitos da progesterona sobre o muco cervical?
Muco espesso, turvo, perde a distensibilidade
Fase folicular do ciclo ovariano corresponde a qual fase do ciclo uterino?
Proliferativa (estrógeno sem oposição da progesterona)
Fase lútea do ciclo ovariano corresponde a qual fase do ciclo uterino?
Secretora
O que caracteriza o fenômeno de Spinnbarkeit?
Muco cervical filante no período intermenstrual (pré-ovulação), propício para a espermomigração
Índice de FROST?
Avalia relação entre grupos celulares do epitélio vaginal: basais-intermediárias-superficiais
Pós menopausa: 100/0/0 (atrofia vaginal)
Estímulo estrogênico: 0/20/80 é comum (proliferação celular)
Células vaginais ao esfregaço em cada período do ciclo menstrual?
Primeira metade = células eosinofílicas isoladas, “limpo”, sem leucócitos (estímulo estrogênico)
Segunda metade= células basofílicas em grupos, “sujo”, grande número de leucócitos (estímulo da progesterona) — descamação
Alterações das mamas na fase secretora?
dilatação dos ductos mamários e diferenciação das células epiteliais alveolares em células secretoras (acinares)
Alterações das mamas no período pré-menstrual?
aumento do volume mamário (aumento estrógeno e progesterona) = incremento circulação local local, edema interlobular e proliferação ducto-acinar
Alterações das mamas durante a menstruação?
diminuição do número de células glandulares, redução do volume celular e discreta redução no volume mamário
Alterações das mamas após menstruação?
Após menstruação (queda dos níveis hormonais) => redução da atividade secretora e redução do edema local
Aparelho de sustentação?
Diafragma urogenital
Diafragma pélvico
Fáscia endopélvica
Aparelho de suspensão (“suspensório”)?
Anteriores: ligamentos pubovesicuterinos
Laterais: ligamentos de Mackenrodt, cardinais ou paramétrios laterais
Posteriores: ligamentos uterossacros
Diafragma urogenital?
m. transverso profundo do períneo
mm. transversos superficiais do períneo
esfíncter anal
m. uretral externo
mm. isquio e bulbocavernosos
- OBS… alguns autores consideram apenas:
1) m. transverso profundo do períneo e
2) esfíncter uretral externo
Diafragma pÉLvICo?
m. elevador do ânus (90%)
m. isquiococcígeo (ou coccígeo) (10%)
Tratamento da cistocele (prolapso parede vaginal anterior)?
Colporrafia (colpoplastia) anterior
Prolapso de cúpula vaginal (pós histerectomia), tratameto?
Fixação da cúpula (promontofixação, na aponeurose do músculo reto abdominal, ao ligamento sacroespinhoso)
Colpocleise (Le Fort) = obliteração vaginal
Prolapso uterino, tratamento?
Estágios I e II - cirurgia de Manchester (amputação parical do colo/fixa nos ligamentos cardinais)
Estágios III e IV - histerectomia
Risco muito alto - colpocleise ou Kegel/pessários
Indicações da cirurgia de Manchester?
Comorbidade que eleve risco cirúrgico (mais conservador)
Deseja gestar
Alongamento hipertrófico do colo sem prolapso uterino avançado associado
Cistocele?
Deslocamento inferior da bexiga
Distopia x prolapso genital?
Distopia = deslocamento para fora do posicionamento/localização habitual Proplaso = deslocamento caudal dos órgãos pélvicos através da vagina
Elevador do ânus, partes….?
Pubococcígeo
Ileococcígeo
Puborretal
(2 pubo e 2 coccígeo)
Corpo perineal?
Do limite superior do hiato genital ao meio da abertura anal
Conteúdo: mm. transversos superficial e profundo do períneo, bulboesponjoso e esfíncter anal externo
Inervação do períneo?
Nervo pudendo (S1-S3, inervação motora e sensitiva)
Episiotomia médio-lateral, lesa quais músculos?
Bulbocavernoso (“ao redor da caverna”)
Transverso superficial do períneo
*Puborretal = nem sempre
Principal fator etiológico dos prolapsos genitais?
Multiparidade
Prolapso em nulíparas…?
Menacme: alongamento dos ligamentos cardinais e uterossacros
Pós-menopausa: Hipoplasia/atrofia generalizada do tecido conjuntivo e muscular
Classificação do prolapso conforme introito vaginal?
Primeiro grau: não alcança introito
Segundo grau: se exterioriza parcialmente através do introito
Terceiro grau: se exterioriza totalmente através do introito
Ponto ZERO no POP-q?
Carúncula Himenal
Estadiamento da ICS (prolapso vaginal)?
- Estádio 0 - não há prolapso. Aa, Ap, Ba, Bp coincidem e estão -3. C e D entre cvt (comp vaginal total) e cvt-2
- Estádio 1: O ponto de maior prolapso está 1cm acima do hímen (acima de -1)
- Estádio 2: Porção distal do prolapso entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen
- Estádio 3: : mais que 1 cm abaixo do hímen até cvt-2
- Estádio 4: eversão completa; a porção mais distal do prolapso se encontra no mínimo, cvt-2
POP-q, sinais?
- => acima da carúncula (-1,-2,-3)
+ => abaixo da carúncula (+1,+2,+3)
(mais é para fora, igual plano de de Lee) - “nascimento do prolapso”
cvt (comprimento vaginal total?
em média de 8 a 10
Procidência de parede vaginal anterior?
Cistocele
Procidência de parede vaginal posterior?
Retocele
POP-q, representação gráfica?
Aa Ba C
HG VP CVT
Ap Bp D
Tratamento do prolapso?
Escolha: cirúrgico
Diminuição de peso
Tratar DPOC
eliminar tabagismo
Reduzir esforços físicos
Terapia hormonal tópica (pacientes climatéricas))
Exercícios de Kegel/eletroestimulação/pessários (controversos)
Cistocele mais comum?
De deslocamento ou lateral (80%)
Principal = defeito do arco tendíneo da fáscia pélvica
Diferenciação prolapso x alargamento hipertrófico do colo
Cervicometria
(posição anômala e tamanho aumentado: AHC
posição anômala e tamanho normal = prolapso)
Classificação do prolapso uterino em graus…
Há divergências!!!
Alguns autores….
2o grau - colo ultrapassa fenda vulvar
3o grau - corpo ultrapassa fenda vulvar (parical ou totalmente)
Outros….
2o grau - corpo se exterioriza parcialmente
3o grau - corpo se exterioriza totalmente
Sintoma importante no prolapso?
Sensação de peso na região genital
Kegel/pessários, preferir em?
Pacientes com prolapso uterino e alto risco cirúrgico
Prolapsos menores
Retocele, tratamento?
Colporrafia posterior com plicatura da fáscia retovaginal (pode usar tela)
Graus de rotura perineal?
1o = pele/mucosa 2o = laceração que acomete músculo e fáscia 3o = atinge esfíncter anal 4o = lesa mucosa retal, expondo a luz do reto
Retroversão uterina?
Desvio do útero para regiões sacras
Tratamento: ligamentopexias (sintomáticos)
Inversão uterina?
Correção manual - manobra de Taxe
Cirúrgica - técnica de Huntington
Tratamento da bexiga hiperativa (hiperatividade detrusora)?
Anticolinérgicos (oxibutinina/tolterodina)
Cinesioterapia
Perda de peso/melhora da função intestinal/suspender tabagismo/reduzir cafeína
POP-q, estádio II?
+1 a -1 incluindo estes
Alongamento hipertrófico do colo no POP-q?
D-C>4cm
Medida do colo no POP-q?
D-C (fundo de saco - ponto mais externo do colo)
Incontinência urinária de esforço, tipos?
Hipermobilidade do colo vesical (pressão de perda >90mmHg)
Defeito esfincteriano intrínseco da uretra (p<60mmHg)
Tratamento da incontinência urinária de esforço
SLING!
Cirurgia de Bursch?
Colpossuspensão retropúbica (aberta)
Já foi PO para incontinência de esforço por hipermobilidade
Sling: TVT/TOT?
“Tension free vaginal or transobturatory tape”
Têm igual eficácia porém…
TVT: preferível quando há cistocele leve associada (corrige incontinência e distopia)
Produção da testosterona na mulher?
25% - ovários
25% - suprarrenais
50% - conversão periférica de androstenediona
Células de Sertoli/Leydig (testículos)?
Sertoli -espermatogênese
Leydig - testosterona
Antidepressivo que pode ser usado no tratameto da bexiga hiperativa?
Imipramina
Incontinência urinária de esforço, tratamento inicial?
Fisioterapia de assoalho pélvico (eletroestimulação)
Kegel
Pessários
Medicações que podem ser usadas na incontinência de esforço?
- alfa-adrenérgicos (anticolinérgicos é na bexiga hiperativa!)
- Estrogênio
- Duloxetina
Ciclos anovulatórios, qual tipo de epitélio endometrial não é encontrado?
Secretor (pois não há progesterona)
Na hipermobilidade do colo vesical, além de alteração na avaliação urodinâmica…?
Teste do cotonete
Ultrassonografia
Mecanismo intrínseco da manutenção da continência uretral?
- Vasos sanguíneos
- Coaptação da mcosa uetral
- Musculatura estriada e lisa da parede uretral
- Elasticidade da parede uretral
- Inervação autonômica e tônus uretral
Mecanismo extrínseco da manutenção da continência uretral?
- Tecido conjuntivo pélvico subperitoneal e sua fixação à parede pélvica
- Elevadores do anus
- Conexão dos elevadores do ânus ao tecido pélvico subperitoneal
- Coordenação da contração dos elevadores do ânus em momentos de elevação súbita da pressão intra-abdominal
Perda urinária por extravasamento (transbordamento)?
Bexiga completamente cheia (bexigoma)
Perda de capacidade de resposta da musculatura lisa do detrusor (lesões neurológicas)
*Não associada a desejo miccional (inervação comprometida)
Conduta comum nas pacientes com incontinência?
Tratamento clínico conservador: perda de peso, treinamento dos músculos do assoalho pélvico, mudança de hábitos de vida
Estrogênios na IUE?
Controverso…. se usar, tópico!
Principais produtos ovarianos na pós-menopausa?
Androgênios (androstenediona, testosterona)
Estrogênio mais abundante na pós-menopausa?
Estrona
o estradiol tem produção quase desprezível
Cirurgia de Kelly-Kennedy?
Colporrafia anterior: Cistocele
D X ou - no POP-q?
Histerectomia
C no POP-q?
Colo ou cúpula (se histerectomia)
Efeitos do estrogênio?
- Predominância de células superficiais no epitélio vaginal
- Sangramento vaginal após administração de progesterona
- Proliferação endometrial
- Efeito samambaia no muco cervical ressecado (muco cervical filante, Spinnbarkeit)
Aumento da temperatura após a ovulação?
Estímulo da progesterona no centro termorregulador do hipotálamo (aumento 0,3-0,8 graus Celsius)
Foliculogênese…
Inicial independe das gonadotrofinas
A partir de folículo pré-antral: estimulado pelo FSH
Ação estrogênica na seleção folicular?
- Interação local com FSH dentro do folículo
- Efeito em nível hipotalâmico da produção de FSH
Maioria dos receptores no detrusor da bexiga?
Beta-adrenérgicos
Causa mais frequente de hipogonadismo hipergonadotrófico prematuro?
Disgenesia gonadal (hipergonadotrófico = GnRH funciona)
Esteroides sexuais circulam…
Ligados a proteínas
Polimenorreia e oligomenorreia?
Polimenorreia: Ciclos <21dias
Oligomenorreia: Ciclos>35 dias
Sangramento intermenstrual?
Queda pré-ovulatória dos níveis de estrógeno
Sangramento uterino anormal por alterações do ciclo menstural?
Estrógeno não antagonizado pela progesterona (ciclo anovulatório)
Incontinência urinária mista, com hiperatividade detrusora e incontinência de esforço, qual trato primeiro?
Hiperatividade detrusora (se trato com anticolinergicos no pós operatório da IUE, pode haver dificuldade miccional e resíduo)
Urgeincontinência, pensar em…
Bexiga hiperativa!
Ação da aromatase?
Androgênios —–> Estrogênios (granulosa, sob estímulo do FSH)
Alterações da bexiga hiperativa na urodinâmica?
Contrações não inibidas do detrusor
Primeiro exame se queixas de incontinência?
EAS/urinocultura (descartar ITU, outras patologias…)
Quando solicitar exame urodinâmico?
Queixa de IUE sem perda no exame físico
IU mista
Falha no tratamento clínico
Antes da cirurgia
Fase de enchimento no exame urodinâmico, resultado anormal?
Atividade do detrusor
Perda de urina
Dor
Contraindicações da oxibutinina?
Arritmias
Glaucoma de ângulo fechado
Gestação
Lactação
Síndrome da bexiga dolorosa (cistite intersticial)?
Urgência e polaciúria +
Dor à distensão vesical que alivia com esvaziamento
Alteração da cistite intersticial?
Úlcera de Hunner
Conduta no colo hipertrófico?
Amputação parcial
Distopia assintomática, tratamento?
Não precisa de cirurgia!
Fístula mais comum pós-histerectomia?
Fístula vesicovaginal
ACO é risco para câncer de…
mama (endométrio: como tem progesterona é protetor)
Tipo de incontinência mais comum em mulheres?
de esforço
Tipo de incontinência mais comum em idosas?
urgência (há controvérsia…)
Endometriose profunda?
Forma infiltrativa que penetra >5mm
Mioma associado a sangramento?
submucoso
Espessura endometrial normal?
Até 4-5mm em pacientes sem RH
Até 8mm se uso de RH
Teste do estrogênio + progesterona positivo na amenorreia?
Significa que trato de saída está patente (descarta causas úterovaginais anatômicas)
Amenorreia primária, investigar quando?
14 anos sem menstruação sem desenvolvimento sexual secundário
16 anos sem menstruação com desenvolvimento sexual secundário
(Definição de amenorreia primária)
Investigação de amenorreia secundária?
1) Excluir gestação
2) Dosar TSH e prolactina
3) Teste da progesterona
4) Teste do estrogênio
5) Dosagem FSH
6) Teste do GnRH
Teste da progesterona?
Se sangrar é amenorreia secundária à anovulação
Teste do estrogênio, em que consiste?
Estrógeno (21d) + progesterona (5d)
Causas de hiperprolactinemia?
Prolactinoma
Medicamentos (metoclopramida, neurolépticos, tricíclicos, ranitidina, ACO)
Outras: gestação, hipotireoidismo, estímulo mamário, estresse
Investigação de amenorreia primária?
Caracteres sexuais secundários presentes?
NÃO: LH e FSH ==> normal/alto = CARIÓTIPO (disgenesia gonadal); baixo = TESTE GnRH (hipófise/hipotálamo)
SIM: Avaliação uterovaginal
Adenomiose?
Presença de estroma endometrial no miométrio
Dismenorreia secundária + SUA
Adenomiose, investigação?
RNM = exame ideal Histeroscopia = pode mostrar manchas azuladas, mas não é exame ideal!
Conduta em BI-RADS 3?
Repetir semestralmente em 3 anos
Cânceres ginbecológicos e uso de ACO?
Mama —> aumento do risco (discreto e apenas se uso muito prolongado)
Endométrio, ovário —-> diminuição do risco
Ca colo — pode haver aumento por redução de método de barreira
Complicação mais frequente no teratoma ovariano?
Torção do pedículo
Tratamento do teratoma ovariano?
Cistectomia ovariana com preservação do ovário
Características do cancro mole?
Úlceras múltiplas e dolorosas
Linfadenopatia unilateral que fistuliza por orifício único
Fator de risco para mastite periductal?
Tabagismo
Vômitos após uso na contracepção de emergência?
Até 2 horas: repetir dose
Na GO, o tabagismo é fator protetor para…?
Ca endométrio (antiestrogênico)
Desenvolvimento de miomas
Pré-eclâmpsia
* Não é protetor mas não aumenta risco para DMG
Ca endométrio tipo I?
Hiperestrogenismo e hiperplasia endometrial
Conduta ASC-US à citopatologia?
Repetir: >= 30 anos: em 6 meses 25-29 anos: em 12m <25 a: em 3 anos Repetição: mantendo = colposcopia
LIE-BG, conduta?
Repetir:
>=25 anos: em 6m
<25 anos: em 3 anos
Repetição: mantendo = colposcopia
ASC-H, conduta?
Colposcopia
AGC (AGUS) - atipia glandular, conduta?
Colposcopia e avaliação do canal cervical (pode ser feita curetagem ou esfregaço)
LIE-AG, conduta?
Colposcopia
AOI (origem indeterminada) à colpocitologia, conduta?
Colposcopia
Paciente HIV, conduta no histopatológico?
Qualquer alteração, até LIE-BG e ASC-US: Colposcopia!
Além dos achados na citologia, o que mais indica colposcopia?
Se ao exame especular parecer câncer!
ACO nos cânceres ginecológicos?
Fator de risco no CA mama
Proteção no CA de endométrio (risco só se anovulação crônica com estrógeno sem oposição da progesterona, como SOP)
Proteção no câncer de ovário (anovulatórios)
Período para realização de colpocitologia oncótica?
25-64 anos
Tríade da síndrome de Kallmann?
Amenorreia primária
Hiposmia/anosmia
Cegueira para cores
Principal causa de amenorreia primária com infantilismo sexual?
Disgenesia gonadal (Turner é a principal!)
Disgenesias gondadais quanto ao desenvolvimento de caracteres sexuais secundários?
- Disgenesia gonadal pura: 46XX ou 46XY (Swyer) com gônadas em fita sem estigmas de Turner
Disgenesia gonadal pura?
Cariótipo 46XX ou 46XY: ovários em fita, sem estigmas da sd de Turner
Na SOP há maior risco de osteoporose?
NÃO!
Ocorre conversão periférica dos estrogênios
Fisiopatogenia da hiperplasia adrenal congênita?
Deficiência da 21-hidroxilase (e outras enzimas necessárias à produção dos glicocorticoides): Elevação da 17-hidroxiprogesterona
Não há produção adequada de glicocorticoides, estimulando ACTH -> hiperplasia da córtex adrenal e aumento de androgênios
*VIRILIZAÇÃO e HIRSUTISMO
Reserva ovariana, como avaliar?
FSH, estradiol, contagem de folículos antrais, dosagem de hormônio antimulleriano (2o-5o dias)
Síndrome de Morris?
Insensibilidade completa aos androgênios
Digenesia gonadal 46XY sem útero ou trompa (testículo produz o antimulleriano)
Morris x Swyer?
Ambos 46 XY
Mas…. Swyer tem testículo fibrosado — não produz antimulleriano, permite crescimento de Muller
TEM ÚTERO!!! (SWyer = SWútero = com útero; Morris=bebê morre = sem útero)
* Swyer é disgenesia pura - gônada em “fita”
TTo de macroadenoma hipofisário com hiperPRL?
Cabergolina/bromocriptina - TT clínico de 1a escolha!!!
* Cabergonlina: melhor tolerância
ACO na SOP, ações?
Proteção endometrial (progesterona antagonizando estrogênio)
Melhora do hirsutismo: aumenta SHBG (diminui androgênios livres)
Diminui produção adrenal e ovariana de androgênios Componente progestínico suprime LH: menor produção ovariana
Controle da irregularidade menstrual, diminuindo sg irregular e menorragias
LH e FSH na SOP?
Alteração dos pulsos de GnRH e inibição da secreção de FSH: aumento da relação LH/FSH
FSH normal?
5-20
>40 sugere FOP nas <40 anos
Teste da progesterona?
Avalia ação estrogênica e trato de saída
Se sangrar= tem ação estrogênica e anatomia normais = É ANOVULAÇÃO
Teste do E + P?
Avalia endométrio e trato de saída
- Sangrando: causas ovariana ou central (não tem estrogênio)
- Não sangrando: Causas uterovaginais
Índice de Ferriman-Gallway?
> 8 :hirsutismo
Imaturidade do EHHO?
Ocorre nos 3 primeiros anos da menarca
Fisiopatologia da SOP?
==== Resistência insulínica + Hiperandrogenismo + Anovulação =====
- Aumento da resistência insulínica = Hiperinsulinismo (reduz produção da S-HBG): aumento de androgênios livres, com isso são mais convertidos perifericamente
- Hiperestrogenismo: aumenta conversão periférica dos androgênios pela aromatase: Aumento de E inibe FSH
- Alteração dos pulsos de GnRH: LSH/FSH>2
- Aumento do LH: maior produção de androgênios na teca externa
- Microambiente androgênico: Maturação folicular anômala com formação de múltiplos cistos foliculares, atresia folicular prematura e anovulação crônica (destroi folículo)
Na SOP há aumento de risco para quais comorbidades?
Hiperplasia endometrial e CA de endométrio (E sem P)
Aterosclerose e doença cardiovascular, HAS, DM (Resistência insulínica)
Ação da insulina na SOP?
- Inibe produção hepática da S-HBG (Aumenta quantidade de androgênios livres) - fígado ocupado com glicogenólise e gliconeogênese
- Estimula receptores ovarianos (receptores de IGF tipo 1) –> Hiperandrogenismo
Estigmas da Síndrome de Turner?
Baixa estatura Pescoço alado Tórax em escudo Hipertelorismo mamário Cúbito valgo Metacarpos curtos Linha baixa de implantação dos cabelos Múltiplos nevos pigmentados
Síndrome de Savage?
Resistência ovariana às gonadotrofinas
* Amenorreia primária ou secundária
Se caso de hemorragia puerperal por curetagem… pensar em amenorreia por…?
Sd Sheehan ou Asherman (sinéquias uterinas)
Investigação do fator ovulatório na infertilidade?
Dosagem de progesterona no meio da fase lútea (21-24d)
USG TV seriada
Monitorização do LH
Reserva ovariana: Dosagem FSH (boa se 3o dia <10), hormonio antimulleriano
Curva de temperatura basal
*Em desuso….
Biópsia endometrial (não mais usada na prática - invasivo!)
Cristalização do muco cervical (não usada de rotina, pouco confiável)
Causas de infertilidade pelo fator tuboperitoneal?
Infecções: DIP: clamídia/gonorreia
Endometriose
Cirurgias pélvicas
Diagnóstico da SOP?
Critérios de Rotterdam: (2/3):
(1) Oligo ou anovulação
(2) Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial
(3) Ovários policísticos à USG (>=12 foliculos/2-9mm ou>=10cm^3 ovário)
* É de exclusão! É precisso excluir outras causas de anovulação e hiperandrogenismo!
Digenesia gonadal XY em mulheres, conduta?
Retirar a gônada!!!
Risco de transformação maligna!
Padrão-ouro na investigação do fator tuboperitoneal
Laparoscopia
Vasectomizado, conduta se a mulher deseja gestar?
FIV
Fator masculino é responsável pela infertilidade em… ?
35% dos casos
Investigação das amenorreias primárias?
#Sem caracteres sexuais secundários presentes? LH/FSH: elevados: disgenesia? (cariótipo) LH/FSH normais-baixos: Teste GnRH: hipófise/hipotálamo? # Com caracteres sexuais secundários: Pensar principalmente em alterações útero-vaginais (ex.: Rokitansky)
Ação da 5-alfarredutase?
Testosterona -> DHT
Acetato de ciproterona inibe (competitivamente)
Sinais de hiperandrogenismo?
Acne
Alopecia frontal
Hirsutismo
Seborreia
Amenorreia secundária com FSH e LH altos e teste da progesterona negativo sugere?
FOP (menopausa precoce)
ACO com maior poder antiandrogênico?
Ciproterona
Hirsutismo com S-DHEA>700, pensar em?
Neoplasia suprarrenal
* Pedir TC ou RNM!
Definição de amenorreia secundária?
Sem menstruação por 6 meses ou 3 ciclos
Passos na investigação da amenorreia secundária?
1) Excluir gestação
2) Dosar TSH/Prolactina
3) Teste da progesterona
4) Teste do E+P
5) Dosagem de FSH
6) Teste do GnRH
Causas de hiperPRL?
Medicamentosa = Metoclopramida/neurolépticos/Tricíclicos/Ranitidina/ACO
Prolactinoma (PRL em geral >100)
Hipotireoidismo
Gestação/Lactação/Estimulação/Lesão torácica/Insuf renal
Teste da progesterona, como é feito e avaliado?
Medroxiprogesterona (provera) 10 mg 5-10 dias
Após 7 dias:
a) Sangrou? - Só faltava P= ANOVULAÇÃO (ex.: SOP)!
b) Não sangrou? - Estrogênio baixo/lesão de endométrio/obstrução ao fluxo
Teste do E+P, como é feito e avaliado?
E+P por 21 dias com pausa de 7 OU E 21 d + P associada nos últimos 10 dias
a) Sangrou? = Causas: ovariana ou central (problema é E baixa)
b) Não sangrou? = Causas uterovaginais
(ex. : Sd Asherman)
Compartimentos que justificam as causas de amenorreia?
I: Uterovaginal (anatomia) II: Ovariana III: Hipofisária IV: Hipotalâmica ("de baixo para cima")
Formas de hiperplasia adrenal congênita (HAC)?
Forma clássica perdedora de sal (recém-nato)
Manifestação precoce: Genitália ambígua no sexo feminino
Manifestação tardia: Hiperandrogenismo na mulher adulta
Qual a principal causa de genitália externa ambígua e pseudohermafroditismo feminino?
Hiperplasia adrenal congênita (HAC)
Como diferenciar o déficit gonadal e central?
Dosagem de FSH>
>20 (alto): causas ovarianas (chega estímulo)
normal ou <5 (baixo): causas hipofisárias ou hipotalâmicas
Causas ovarianas de amenorreia?
a) Falência ovariana precoce (FOP):
<40 anos e esgotamento folicular/FSH>40
*Autoimunidade = assoc hashimoto, DM1, etc…
b) Síndrome de Savage: folículo “selvagem” - não responde: Resistência às gonadotrofinas
Causa primária ou secundária…
Teste do GnRH, função e interpretação?
Função = diferenciar causas hipotalâmicas e hipofisárias de amenorreia
Interpretação =
*LH e/ou FSH aumentados após administração de GnRH = CAUSAS HIPOTALÂMICAS
* Sem aumento de LH e/ou FSH = CAUSAS HIPOFISÁRIAS (não adianta dar GnRH, o hipotálamo funciona)
Causas hipofisárias de amenorreia?
- Tumores - prolactinomas
- Sheehan - Necrose hipofisária pós parto por hemorragia (intensa) —-> pode fazer hipoptuitarismo completo com amenorreia e agalactia
Causas hipotalâmicas de amenorreia?
- Tumores - craniofaringiomas
- Síndrome de Kallmann - Amenorreia primária/anosmia-hiposmia/cegueira para cores (pode ter surdez neurossensorial e agenesia renal)
- Estresse/anorexia/exercícios - “amenorreia da atleta”
Síndrome de Kallmann, tríade típica?
Amenorreia primária
Anosmia/hiposmia
Cegueira para cores
Pseudohermafroditismo feminino x masculino?
Feminino = é XX mas não parece = HAC Masculino = é XY mas não parece = Morris (XY sem útero e trompa)
Morris x Rokitansky?
Rokitansky = Agenesia Mulleriana (sem útero, trompa e parte superior da vagina), 46 XX, ovários normais
Clínica: amenorreia primária, com caracter sexual secundário, sem útero, vagina inferior, pêlos normais
Morris = Defeito no receptor androgênico, 46 XY com genitalia externa feminina, Testículo (hérnia) Clínica = Amenorreia primária, mama pequena (algum androgênio vira estrogênio), sem útero e vagina inferior, sem pêlos.
Rokitansky-Kuster-Hauser pode ter associação com outras malformações, como…?
Renal (ducto paramesonéfrico)
Na suspeita de SOP, deve-se excluir outras causas de anovulação e hiperandrogenismo. Pede-se os exames..?
TSH
Prolactina
17-OH-progesterona
Cortisol
Laboratório na SOP?
Progesterona baixa (não ovula)
S-HBG baixa
FSH baixo ou normal (inibido pelo hiperestrogenismo)
O resto alto: testosterona/androstenediona/DHEA/resistência insulínica/LH
*Estrógeno e PRL podem estar altos
Tratamento da SOP?
Passa necessariamente pela resistência insulínica (nem sempre ACO!): ATIVIDADE FÍSICA + DIETA + PERDA PESO
* Controle insulínico —- Metformina (se não melhora índice glicêmicos com a dieta)
* Tratamento do hirsutismo —- Ciproterona (progestágeno anti-androgênico)
* Controle do ciclo —- ACO ou progesterona isolada
(preferível com ciproterona: Diane, Selene…)
* Gestação —- Indutores da ovulação (clomifeno) +/- Metformina
Metformina e gravidez?
Metformina diminui hiperinsulinismo —–> aumento da S-HBG ——> Reduz androgênios livres e anovulação —–> AUMENTA CHANCE DE GRAVIDEZ!!!!
Efeito colateral da ciproterona?
Mais trombogênico!
Definição de infertilidade?
Ausência de gravidez após 1 ano
Com qual porcentagem o fator tuboperitoneal contribui para a infertilidade?
35%
Com qual porcentagem a anovulação contribui para a infertilidade?
15%
Frequência das relações ideal para o casal que deseja engravidar?
Mínimo 2-3x na semana
Investigação do casal infértil conforme idade feminina?
<35 a: aguardar até 1 ano
>35 anos: imediato ou após 6m
Repetição do espermograma conforme normalidade/anormalidade?
Normal= não repetir! Anormal = repetir após 3 meses
Avaliação básica na infertilidade?
FSH, progesterona, TSH ,Prolactina
USG TV
Histerossalpingografia
Homem = espermograma
Avaliação avançada na infertilidade?
Laparoscopia
Histeroscopia
Exame inicial para investigar infertilidade feminina pelo fator tuboperitoneal?
Histerossalpingografia (RX) — Exame inicial para trompa
* Trompa pérvia = Prova de Cotte + (contraste extravasa)
Conduta se prova de Cotte negativa ou suspeita de aderência?
Videolaparoscopia (padrão-ouro)
—- Dç tubária e peritoneal
Método ideal para FIV?
Com micromanipulação de gametas (injeção do sptz no óvulo)
Exames para investigação do fator uterino na infertilidade?
USGTV
Histerossalpingografia
Histeroscopia = padrão-ouro para cavidade endometrial
Tratamento de infertilidade masculina?
Maioria FIV!
Tratamento de infertilidade pelo fator ovariano?
Indução (clomifeno) ou FIV
Tratamento de infertilidade pelo fator tuboperitoneal?
Laparoscopia: Retirar aderência, endometriose, salpingoplastia..
Infertilidade: Se um fator masculino e um feminino associados?
FIV!!!!
Tratamento de infertilidade pelo fator uterino?
Histeroscopia —-> Retirada de pólipos, septos…
O que é inseminação intrauterina?
Concentrado de esperma purificado é inserido na tuba, acompanhando-se a ovulação por USGTV
(requer trompa pérvia!)
Indicações para inseminação intrauterina?
Infertilidade sem causa aparente
Apenas fator masculino leve (maior que 5 milhões de espermatozoides normais)
Quais são os dois grandes grupos de causas de SUA (Sangramento Uterino Anormal)?
- Disfuncional (descontrole no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano)
- Orgânico
Causa de SUA no período neonatal?
Privação estrogênica materna
autolimitado/por vezes imperceptível
Causa de SUA na infância?
Corpo estranho
Infecção inespecífica
Trauma (queda a cavalero)
* Os dois primeiros = causas de corrimento!
* Excluir: abuso sexual/neoplasia (ex.: sarcoma botroide)
Neoplasia causa de SUA na infância?
Sarcoma botroide
Causa de SUA na adolescência?
Disfuncional (2 primeiros anos da menarca)
Sg na gestação
- Excluir = Infecção (DST)/SOP/Coagulopatia (ex.: PTI)