Ginecologia COPY Flashcards
Ciclo menstrual normal
24-38 dias
3-8 dias sangramento (FIGO-2011)
*Divergências na literatura….
21-35 dias (3-5 semanas)
2-6 dias
Cisto de Gartner
Ducto mesonefrico
Duração do ciclo menstrual?
21 a 35 dias, média de 28 dias
Quantidade normal do fluxo menstrual?
20-60mL
Fases do ciclo uterino?
Menstrual/Proliferativa/Secretora
Fator inibidor de prolactina?
Dopamina
Feedback negativo sobre as gonadotrofinas na fase lútea tem influência de quais fatores?
Estrógeno, progesterona, inibina A
Sinal para o recrutamento folicular?
Aumento do FSH
Características do folículo dominante?
- Maior atividade da enzima aromatase (permite maior produção de estradiol)
- Maior número de receptores de FSH
- Expressão de receptores de LH nas células da granulosa
Tempo com relação ao LH e a ovulação…
Ovulação ocorre após 32-36h após elevação do LH
e 10-12 h após seu pico máximo
Menarca (períodos?)
Média = 11-14 anos Aceitável = 9-16 anos
Menopausa?
45-55 anos
Diagnóstico retrospectivo (12m amenorreia)
Menopausa precoce?
<40 anos
Período pós-menopausa?
12m após ultima menstruação-65 anos
Senectude (senilidade)?
Período que se segue ao climatério e tem início aos 65 anos
Perimenopausa?
Se inicia antes da menopausa com ciclos menstruais irregulares, com ou sem manifestações vasomotoras, até 12m após a menopausa.
Climatério?
Inicia com o declínio progressivo da atividade gonadal da mulher. Transição período reprodutivo (menacme) a não reprodutivo (senilidade)
Climatério x menopausa
Climatério = período (transição, falência gradual da produção estrogênica) Menopausa = data (última menstruação, evento marcante do climatério)
Ação do LH?
TECA:
Colesterol em androgênios (androstenediona, testosterona)
Ação do FSH?
GRANULOSA:
Aromatização: Androgênios –> estrogênios (estrona, estradiol)
Inibina/ativina
Peptídeos sintetizados pelas células da granulosa, em resposta ao estímulo pelo FSH
Comunicações neurais diretas existem entre o hipotálamo e a hipófise…
… POSTERIOR
Hormônios secretados pela neurohipófise?
Ocitocina e vasopressina (ADH)
Secreção de FSH/LH?
Células BASÓFILAS da adenohipófise
Fases do ciclo ovariano?
Folicular e lútea
Teoria 2 células duas gonadotrofinas?
LH: colesterol -> androgênios (teca)
FSH: androgênios -> estrogênios (granulosa) — aromatase
Folículo primário demora quanto tempo até se desenvolver em folículo ovulatório?
85 dias
Fase que tem duração constante no ciclo menstrual?
Fase lútea (14 dias)
Pulsos de GnRH nas fases folicular e lútea…
Folicular: alta frequência, baixa amplitude
Lútea: baixa frequência, alta amplitude
(têm que ser amplos, de maior magnitude, para fazer ovular)
Progesterona alta durante o ciclo menstrual…
… presume-se OVULAÇÃO (produzida pelo CL resultante da mesma)
Com a fecundação, a produção de progesterona é mantida…
… pelo corpo lúteo gravídico, mantido pelo Beta-HCG
Inibinas A e B…
B = feedback negativo "Before" - na fase folicular A = feedback negativo "After" - na fase lútea
Fatores determinantes para a liberação de LH?
concentração de estradiol e tempo de duração da elevação do estradiol
Aumento de FSH ao fim da fase lútea tem qual função?
Recrutamento folicular
Fase menstrual do ciclo uterino, eventos?
Infiltração leucocitária/reação decidual do estroma
Fase proliferativa do ciclo uterino, eventos?
intensa atividade mitótica nas glândulas e estroma endometrial
Fase secretora do ciclo uterino, eventos?
Secreção glandular e edema do estroma
Efeitos do estrógeno sobre o muco cervical?
Filância e cristalização
Efeitos da progesterona sobre o muco cervical?
Muco espesso, turvo, perde a distensibilidade
Fase folicular do ciclo ovariano corresponde a qual fase do ciclo uterino?
Proliferativa (estrógeno sem oposição da progesterona)
Fase lútea do ciclo ovariano corresponde a qual fase do ciclo uterino?
Secretora
O que caracteriza o fenômeno de Spinnbarkeit?
Muco cervical filante no período intermenstrual (pré-ovulação), propício para a espermomigração
Índice de FROST?
Avalia relação entre grupos celulares do epitélio vaginal: basais-intermediárias-superficiais
Pós menopausa: 100/0/0 (atrofia vaginal)
Estímulo estrogênico: 0/20/80 é comum (proliferação celular)
Células vaginais ao esfregaço em cada período do ciclo menstrual?
Primeira metade = células eosinofílicas isoladas, “limpo”, sem leucócitos (estímulo estrogênico)
Segunda metade= células basofílicas em grupos, “sujo”, grande número de leucócitos (estímulo da progesterona) — descamação
Alterações das mamas na fase secretora?
dilatação dos ductos mamários e diferenciação das células epiteliais alveolares em células secretoras (acinares)
Alterações das mamas no período pré-menstrual?
aumento do volume mamário (aumento estrógeno e progesterona) = incremento circulação local local, edema interlobular e proliferação ducto-acinar
Alterações das mamas durante a menstruação?
diminuição do número de células glandulares, redução do volume celular e discreta redução no volume mamário
Alterações das mamas após menstruação?
Após menstruação (queda dos níveis hormonais) => redução da atividade secretora e redução do edema local
Aparelho de sustentação?
Diafragma urogenital
Diafragma pélvico
Fáscia endopélvica
Aparelho de suspensão (“suspensório”)?
Anteriores: ligamentos pubovesicuterinos
Laterais: ligamentos de Mackenrodt, cardinais ou paramétrios laterais
Posteriores: ligamentos uterossacros
Diafragma urogenital?
m. transverso profundo do períneo
mm. transversos superficiais do períneo
esfíncter anal
m. uretral externo
mm. isquio e bulbocavernosos
- OBS… alguns autores consideram apenas:
1) m. transverso profundo do períneo e
2) esfíncter uretral externo
Diafragma pÉLvICo?
m. elevador do ânus (90%)
m. isquiococcígeo (ou coccígeo) (10%)
Tratamento da cistocele (prolapso parede vaginal anterior)?
Colporrafia (colpoplastia) anterior
Prolapso de cúpula vaginal (pós histerectomia), tratameto?
Fixação da cúpula (promontofixação, na aponeurose do músculo reto abdominal, ao ligamento sacroespinhoso)
Colpocleise (Le Fort) = obliteração vaginal
Prolapso uterino, tratamento?
Estágios I e II - cirurgia de Manchester (amputação parical do colo/fixa nos ligamentos cardinais)
Estágios III e IV - histerectomia
Risco muito alto - colpocleise ou Kegel/pessários
Indicações da cirurgia de Manchester?
Comorbidade que eleve risco cirúrgico (mais conservador)
Deseja gestar
Alongamento hipertrófico do colo sem prolapso uterino avançado associado
Cistocele?
Deslocamento inferior da bexiga
Distopia x prolapso genital?
Distopia = deslocamento para fora do posicionamento/localização habitual Proplaso = deslocamento caudal dos órgãos pélvicos através da vagina
Elevador do ânus, partes….?
Pubococcígeo
Ileococcígeo
Puborretal
(2 pubo e 2 coccígeo)
Corpo perineal?
Do limite superior do hiato genital ao meio da abertura anal
Conteúdo: mm. transversos superficial e profundo do períneo, bulboesponjoso e esfíncter anal externo
Inervação do períneo?
Nervo pudendo (S1-S3, inervação motora e sensitiva)
Episiotomia médio-lateral, lesa quais músculos?
Bulbocavernoso (“ao redor da caverna”)
Transverso superficial do períneo
*Puborretal = nem sempre
Principal fator etiológico dos prolapsos genitais?
Multiparidade
Prolapso em nulíparas…?
Menacme: alongamento dos ligamentos cardinais e uterossacros
Pós-menopausa: Hipoplasia/atrofia generalizada do tecido conjuntivo e muscular
Classificação do prolapso conforme introito vaginal?
Primeiro grau: não alcança introito
Segundo grau: se exterioriza parcialmente através do introito
Terceiro grau: se exterioriza totalmente através do introito
Ponto ZERO no POP-q?
Carúncula Himenal
Estadiamento da ICS (prolapso vaginal)?
- Estádio 0 - não há prolapso. Aa, Ap, Ba, Bp coincidem e estão -3. C e D entre cvt (comp vaginal total) e cvt-2
- Estádio 1: O ponto de maior prolapso está 1cm acima do hímen (acima de -1)
- Estádio 2: Porção distal do prolapso entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen
- Estádio 3: : mais que 1 cm abaixo do hímen até cvt-2
- Estádio 4: eversão completa; a porção mais distal do prolapso se encontra no mínimo, cvt-2
POP-q, sinais?
- => acima da carúncula (-1,-2,-3)
+ => abaixo da carúncula (+1,+2,+3)
(mais é para fora, igual plano de de Lee) - “nascimento do prolapso”
cvt (comprimento vaginal total?
em média de 8 a 10
Procidência de parede vaginal anterior?
Cistocele
Procidência de parede vaginal posterior?
Retocele
POP-q, representação gráfica?
Aa Ba C
HG VP CVT
Ap Bp D
Tratamento do prolapso?
Escolha: cirúrgico
Diminuição de peso
Tratar DPOC
eliminar tabagismo
Reduzir esforços físicos
Terapia hormonal tópica (pacientes climatéricas))
Exercícios de Kegel/eletroestimulação/pessários (controversos)
Cistocele mais comum?
De deslocamento ou lateral (80%)
Principal = defeito do arco tendíneo da fáscia pélvica
Diferenciação prolapso x alargamento hipertrófico do colo
Cervicometria
(posição anômala e tamanho aumentado: AHC
posição anômala e tamanho normal = prolapso)
Classificação do prolapso uterino em graus…
Há divergências!!!
Alguns autores….
2o grau - colo ultrapassa fenda vulvar
3o grau - corpo ultrapassa fenda vulvar (parical ou totalmente)
Outros….
2o grau - corpo se exterioriza parcialmente
3o grau - corpo se exterioriza totalmente
Sintoma importante no prolapso?
Sensação de peso na região genital
Kegel/pessários, preferir em?
Pacientes com prolapso uterino e alto risco cirúrgico
Prolapsos menores
Retocele, tratamento?
Colporrafia posterior com plicatura da fáscia retovaginal (pode usar tela)
Graus de rotura perineal?
1o = pele/mucosa 2o = laceração que acomete músculo e fáscia 3o = atinge esfíncter anal 4o = lesa mucosa retal, expondo a luz do reto
Retroversão uterina?
Desvio do útero para regiões sacras
Tratamento: ligamentopexias (sintomáticos)
Inversão uterina?
Correção manual - manobra de Taxe
Cirúrgica - técnica de Huntington
Tratamento da bexiga hiperativa (hiperatividade detrusora)?
Anticolinérgicos (oxibutinina/tolterodina)
Cinesioterapia
Perda de peso/melhora da função intestinal/suspender tabagismo/reduzir cafeína
POP-q, estádio II?
+1 a -1 incluindo estes
Alongamento hipertrófico do colo no POP-q?
D-C>4cm
Medida do colo no POP-q?
D-C (fundo de saco - ponto mais externo do colo)
Incontinência urinária de esforço, tipos?
Hipermobilidade do colo vesical (pressão de perda >90mmHg)
Defeito esfincteriano intrínseco da uretra (p<60mmHg)
Tratamento da incontinência urinária de esforço
SLING!
Cirurgia de Bursch?
Colpossuspensão retropúbica (aberta)
Já foi PO para incontinência de esforço por hipermobilidade
Sling: TVT/TOT?
“Tension free vaginal or transobturatory tape”
Têm igual eficácia porém…
TVT: preferível quando há cistocele leve associada (corrige incontinência e distopia)
Produção da testosterona na mulher?
25% - ovários
25% - suprarrenais
50% - conversão periférica de androstenediona
Células de Sertoli/Leydig (testículos)?
Sertoli -espermatogênese
Leydig - testosterona
Antidepressivo que pode ser usado no tratameto da bexiga hiperativa?
Imipramina
Incontinência urinária de esforço, tratamento inicial?
Fisioterapia de assoalho pélvico (eletroestimulação)
Kegel
Pessários
Medicações que podem ser usadas na incontinência de esforço?
- alfa-adrenérgicos (anticolinérgicos é na bexiga hiperativa!)
- Estrogênio
- Duloxetina
Ciclos anovulatórios, qual tipo de epitélio endometrial não é encontrado?
Secretor (pois não há progesterona)
Na hipermobilidade do colo vesical, além de alteração na avaliação urodinâmica…?
Teste do cotonete
Ultrassonografia
Mecanismo intrínseco da manutenção da continência uretral?
- Vasos sanguíneos
- Coaptação da mcosa uetral
- Musculatura estriada e lisa da parede uretral
- Elasticidade da parede uretral
- Inervação autonômica e tônus uretral
Mecanismo extrínseco da manutenção da continência uretral?
- Tecido conjuntivo pélvico subperitoneal e sua fixação à parede pélvica
- Elevadores do anus
- Conexão dos elevadores do ânus ao tecido pélvico subperitoneal
- Coordenação da contração dos elevadores do ânus em momentos de elevação súbita da pressão intra-abdominal
Perda urinária por extravasamento (transbordamento)?
Bexiga completamente cheia (bexigoma)
Perda de capacidade de resposta da musculatura lisa do detrusor (lesões neurológicas)
*Não associada a desejo miccional (inervação comprometida)
Conduta comum nas pacientes com incontinência?
Tratamento clínico conservador: perda de peso, treinamento dos músculos do assoalho pélvico, mudança de hábitos de vida
Estrogênios na IUE?
Controverso…. se usar, tópico!
Principais produtos ovarianos na pós-menopausa?
Androgênios (androstenediona, testosterona)
Estrogênio mais abundante na pós-menopausa?
Estrona
o estradiol tem produção quase desprezível
Cirurgia de Kelly-Kennedy?
Colporrafia anterior: Cistocele
D X ou - no POP-q?
Histerectomia
C no POP-q?
Colo ou cúpula (se histerectomia)
Efeitos do estrogênio?
- Predominância de células superficiais no epitélio vaginal
- Sangramento vaginal após administração de progesterona
- Proliferação endometrial
- Efeito samambaia no muco cervical ressecado (muco cervical filante, Spinnbarkeit)
Aumento da temperatura após a ovulação?
Estímulo da progesterona no centro termorregulador do hipotálamo (aumento 0,3-0,8 graus Celsius)
Foliculogênese…
Inicial independe das gonadotrofinas
A partir de folículo pré-antral: estimulado pelo FSH
Ação estrogênica na seleção folicular?
- Interação local com FSH dentro do folículo
- Efeito em nível hipotalâmico da produção de FSH
Maioria dos receptores no detrusor da bexiga?
Beta-adrenérgicos
Causa mais frequente de hipogonadismo hipergonadotrófico prematuro?
Disgenesia gonadal (hipergonadotrófico = GnRH funciona)
Esteroides sexuais circulam…
Ligados a proteínas
Polimenorreia e oligomenorreia?
Polimenorreia: Ciclos <21dias
Oligomenorreia: Ciclos>35 dias
Sangramento intermenstrual?
Queda pré-ovulatória dos níveis de estrógeno
Sangramento uterino anormal por alterações do ciclo menstural?
Estrógeno não antagonizado pela progesterona (ciclo anovulatório)
Incontinência urinária mista, com hiperatividade detrusora e incontinência de esforço, qual trato primeiro?
Hiperatividade detrusora (se trato com anticolinergicos no pós operatório da IUE, pode haver dificuldade miccional e resíduo)
Urgeincontinência, pensar em…
Bexiga hiperativa!
Ação da aromatase?
Androgênios —–> Estrogênios (granulosa, sob estímulo do FSH)
Alterações da bexiga hiperativa na urodinâmica?
Contrações não inibidas do detrusor
Primeiro exame se queixas de incontinência?
EAS/urinocultura (descartar ITU, outras patologias…)
Quando solicitar exame urodinâmico?
Queixa de IUE sem perda no exame físico
IU mista
Falha no tratamento clínico
Antes da cirurgia
Fase de enchimento no exame urodinâmico, resultado anormal?
Atividade do detrusor
Perda de urina
Dor
Contraindicações da oxibutinina?
Arritmias
Glaucoma de ângulo fechado
Gestação
Lactação
Síndrome da bexiga dolorosa (cistite intersticial)?
Urgência e polaciúria +
Dor à distensão vesical que alivia com esvaziamento
Alteração da cistite intersticial?
Úlcera de Hunner
Conduta no colo hipertrófico?
Amputação parcial
Distopia assintomática, tratamento?
Não precisa de cirurgia!
Fístula mais comum pós-histerectomia?
Fístula vesicovaginal
ACO é risco para câncer de…
mama (endométrio: como tem progesterona é protetor)
Tipo de incontinência mais comum em mulheres?
de esforço
Tipo de incontinência mais comum em idosas?
urgência (há controvérsia…)
Endometriose profunda?
Forma infiltrativa que penetra >5mm
Mioma associado a sangramento?
submucoso
Espessura endometrial normal?
Até 4-5mm em pacientes sem RH
Até 8mm se uso de RH
Teste do estrogênio + progesterona positivo na amenorreia?
Significa que trato de saída está patente (descarta causas úterovaginais anatômicas)
Amenorreia primária, investigar quando?
14 anos sem menstruação sem desenvolvimento sexual secundário
16 anos sem menstruação com desenvolvimento sexual secundário
(Definição de amenorreia primária)
Investigação de amenorreia secundária?
1) Excluir gestação
2) Dosar TSH e prolactina
3) Teste da progesterona
4) Teste do estrogênio
5) Dosagem FSH
6) Teste do GnRH
Teste da progesterona?
Se sangrar é amenorreia secundária à anovulação
Teste do estrogênio, em que consiste?
Estrógeno (21d) + progesterona (5d)
Causas de hiperprolactinemia?
Prolactinoma
Medicamentos (metoclopramida, neurolépticos, tricíclicos, ranitidina, ACO)
Outras: gestação, hipotireoidismo, estímulo mamário, estresse
Investigação de amenorreia primária?
Caracteres sexuais secundários presentes?
NÃO: LH e FSH ==> normal/alto = CARIÓTIPO (disgenesia gonadal); baixo = TESTE GnRH (hipófise/hipotálamo)
SIM: Avaliação uterovaginal
Adenomiose?
Presença de estroma endometrial no miométrio
Dismenorreia secundária + SUA
Adenomiose, investigação?
RNM = exame ideal Histeroscopia = pode mostrar manchas azuladas, mas não é exame ideal!
Conduta em BI-RADS 3?
Repetir semestralmente em 3 anos
Cânceres ginbecológicos e uso de ACO?
Mama —> aumento do risco (discreto e apenas se uso muito prolongado)
Endométrio, ovário —-> diminuição do risco
Ca colo — pode haver aumento por redução de método de barreira
Complicação mais frequente no teratoma ovariano?
Torção do pedículo
Tratamento do teratoma ovariano?
Cistectomia ovariana com preservação do ovário
Características do cancro mole?
Úlceras múltiplas e dolorosas
Linfadenopatia unilateral que fistuliza por orifício único
Fator de risco para mastite periductal?
Tabagismo
Vômitos após uso na contracepção de emergência?
Até 2 horas: repetir dose
Na GO, o tabagismo é fator protetor para…?
Ca endométrio (antiestrogênico)
Desenvolvimento de miomas
Pré-eclâmpsia
* Não é protetor mas não aumenta risco para DMG
Ca endométrio tipo I?
Hiperestrogenismo e hiperplasia endometrial
Conduta ASC-US à citopatologia?
Repetir: >= 30 anos: em 6 meses 25-29 anos: em 12m <25 a: em 3 anos Repetição: mantendo = colposcopia
LIE-BG, conduta?
Repetir:
>=25 anos: em 6m
<25 anos: em 3 anos
Repetição: mantendo = colposcopia
ASC-H, conduta?
Colposcopia
AGC (AGUS) - atipia glandular, conduta?
Colposcopia e avaliação do canal cervical (pode ser feita curetagem ou esfregaço)
LIE-AG, conduta?
Colposcopia
AOI (origem indeterminada) à colpocitologia, conduta?
Colposcopia
Paciente HIV, conduta no histopatológico?
Qualquer alteração, até LIE-BG e ASC-US: Colposcopia!
Além dos achados na citologia, o que mais indica colposcopia?
Se ao exame especular parecer câncer!
ACO nos cânceres ginecológicos?
Fator de risco no CA mama
Proteção no CA de endométrio (risco só se anovulação crônica com estrógeno sem oposição da progesterona, como SOP)
Proteção no câncer de ovário (anovulatórios)
Período para realização de colpocitologia oncótica?
25-64 anos
Tríade da síndrome de Kallmann?
Amenorreia primária
Hiposmia/anosmia
Cegueira para cores
Principal causa de amenorreia primária com infantilismo sexual?
Disgenesia gonadal (Turner é a principal!)
Disgenesias gondadais quanto ao desenvolvimento de caracteres sexuais secundários?
- Disgenesia gonadal pura: 46XX ou 46XY (Swyer) com gônadas em fita sem estigmas de Turner
Disgenesia gonadal pura?
Cariótipo 46XX ou 46XY: ovários em fita, sem estigmas da sd de Turner
Na SOP há maior risco de osteoporose?
NÃO!
Ocorre conversão periférica dos estrogênios
Fisiopatogenia da hiperplasia adrenal congênita?
Deficiência da 21-hidroxilase (e outras enzimas necessárias à produção dos glicocorticoides): Elevação da 17-hidroxiprogesterona
Não há produção adequada de glicocorticoides, estimulando ACTH -> hiperplasia da córtex adrenal e aumento de androgênios
*VIRILIZAÇÃO e HIRSUTISMO
Reserva ovariana, como avaliar?
FSH, estradiol, contagem de folículos antrais, dosagem de hormônio antimulleriano (2o-5o dias)
Síndrome de Morris?
Insensibilidade completa aos androgênios
Digenesia gonadal 46XY sem útero ou trompa (testículo produz o antimulleriano)
Morris x Swyer?
Ambos 46 XY
Mas…. Swyer tem testículo fibrosado — não produz antimulleriano, permite crescimento de Muller
TEM ÚTERO!!! (SWyer = SWútero = com útero; Morris=bebê morre = sem útero)
* Swyer é disgenesia pura - gônada em “fita”
TTo de macroadenoma hipofisário com hiperPRL?
Cabergolina/bromocriptina - TT clínico de 1a escolha!!!
* Cabergonlina: melhor tolerância
ACO na SOP, ações?
Proteção endometrial (progesterona antagonizando estrogênio)
Melhora do hirsutismo: aumenta SHBG (diminui androgênios livres)
Diminui produção adrenal e ovariana de androgênios Componente progestínico suprime LH: menor produção ovariana
Controle da irregularidade menstrual, diminuindo sg irregular e menorragias
LH e FSH na SOP?
Alteração dos pulsos de GnRH e inibição da secreção de FSH: aumento da relação LH/FSH
FSH normal?
5-20
>40 sugere FOP nas <40 anos
Teste da progesterona?
Avalia ação estrogênica e trato de saída
Se sangrar= tem ação estrogênica e anatomia normais = É ANOVULAÇÃO
Teste do E + P?
Avalia endométrio e trato de saída
- Sangrando: causas ovariana ou central (não tem estrogênio)
- Não sangrando: Causas uterovaginais
Índice de Ferriman-Gallway?
> 8 :hirsutismo
Imaturidade do EHHO?
Ocorre nos 3 primeiros anos da menarca
Fisiopatologia da SOP?
==== Resistência insulínica + Hiperandrogenismo + Anovulação =====
- Aumento da resistência insulínica = Hiperinsulinismo (reduz produção da S-HBG): aumento de androgênios livres, com isso são mais convertidos perifericamente
- Hiperestrogenismo: aumenta conversão periférica dos androgênios pela aromatase: Aumento de E inibe FSH
- Alteração dos pulsos de GnRH: LSH/FSH>2
- Aumento do LH: maior produção de androgênios na teca externa
- Microambiente androgênico: Maturação folicular anômala com formação de múltiplos cistos foliculares, atresia folicular prematura e anovulação crônica (destroi folículo)
Na SOP há aumento de risco para quais comorbidades?
Hiperplasia endometrial e CA de endométrio (E sem P)
Aterosclerose e doença cardiovascular, HAS, DM (Resistência insulínica)
Ação da insulina na SOP?
- Inibe produção hepática da S-HBG (Aumenta quantidade de androgênios livres) - fígado ocupado com glicogenólise e gliconeogênese
- Estimula receptores ovarianos (receptores de IGF tipo 1) –> Hiperandrogenismo
Estigmas da Síndrome de Turner?
Baixa estatura Pescoço alado Tórax em escudo Hipertelorismo mamário Cúbito valgo Metacarpos curtos Linha baixa de implantação dos cabelos Múltiplos nevos pigmentados
Síndrome de Savage?
Resistência ovariana às gonadotrofinas
* Amenorreia primária ou secundária
Se caso de hemorragia puerperal por curetagem… pensar em amenorreia por…?
Sd Sheehan ou Asherman (sinéquias uterinas)
Investigação do fator ovulatório na infertilidade?
Dosagem de progesterona no meio da fase lútea (21-24d)
USG TV seriada
Monitorização do LH
Reserva ovariana: Dosagem FSH (boa se 3o dia <10), hormonio antimulleriano
Curva de temperatura basal
*Em desuso….
Biópsia endometrial (não mais usada na prática - invasivo!)
Cristalização do muco cervical (não usada de rotina, pouco confiável)
Causas de infertilidade pelo fator tuboperitoneal?
Infecções: DIP: clamídia/gonorreia
Endometriose
Cirurgias pélvicas
Diagnóstico da SOP?
Critérios de Rotterdam: (2/3):
(1) Oligo ou anovulação
(2) Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial
(3) Ovários policísticos à USG (>=12 foliculos/2-9mm ou>=10cm^3 ovário)
* É de exclusão! É precisso excluir outras causas de anovulação e hiperandrogenismo!
Digenesia gonadal XY em mulheres, conduta?
Retirar a gônada!!!
Risco de transformação maligna!
Padrão-ouro na investigação do fator tuboperitoneal
Laparoscopia
Vasectomizado, conduta se a mulher deseja gestar?
FIV
Fator masculino é responsável pela infertilidade em… ?
35% dos casos
Investigação das amenorreias primárias?
#Sem caracteres sexuais secundários presentes? LH/FSH: elevados: disgenesia? (cariótipo) LH/FSH normais-baixos: Teste GnRH: hipófise/hipotálamo? # Com caracteres sexuais secundários: Pensar principalmente em alterações útero-vaginais (ex.: Rokitansky)
Ação da 5-alfarredutase?
Testosterona -> DHT
Acetato de ciproterona inibe (competitivamente)
Sinais de hiperandrogenismo?
Acne
Alopecia frontal
Hirsutismo
Seborreia
Amenorreia secundária com FSH e LH altos e teste da progesterona negativo sugere?
FOP (menopausa precoce)
ACO com maior poder antiandrogênico?
Ciproterona
Hirsutismo com S-DHEA>700, pensar em?
Neoplasia suprarrenal
* Pedir TC ou RNM!
Definição de amenorreia secundária?
Sem menstruação por 6 meses ou 3 ciclos
Passos na investigação da amenorreia secundária?
1) Excluir gestação
2) Dosar TSH/Prolactina
3) Teste da progesterona
4) Teste do E+P
5) Dosagem de FSH
6) Teste do GnRH
Causas de hiperPRL?
Medicamentosa = Metoclopramida/neurolépticos/Tricíclicos/Ranitidina/ACO
Prolactinoma (PRL em geral >100)
Hipotireoidismo
Gestação/Lactação/Estimulação/Lesão torácica/Insuf renal
Teste da progesterona, como é feito e avaliado?
Medroxiprogesterona (provera) 10 mg 5-10 dias
Após 7 dias:
a) Sangrou? - Só faltava P= ANOVULAÇÃO (ex.: SOP)!
b) Não sangrou? - Estrogênio baixo/lesão de endométrio/obstrução ao fluxo
Teste do E+P, como é feito e avaliado?
E+P por 21 dias com pausa de 7 OU E 21 d + P associada nos últimos 10 dias
a) Sangrou? = Causas: ovariana ou central (problema é E baixa)
b) Não sangrou? = Causas uterovaginais
(ex. : Sd Asherman)
Compartimentos que justificam as causas de amenorreia?
I: Uterovaginal (anatomia) II: Ovariana III: Hipofisária IV: Hipotalâmica ("de baixo para cima")
Formas de hiperplasia adrenal congênita (HAC)?
Forma clássica perdedora de sal (recém-nato)
Manifestação precoce: Genitália ambígua no sexo feminino
Manifestação tardia: Hiperandrogenismo na mulher adulta
Qual a principal causa de genitália externa ambígua e pseudohermafroditismo feminino?
Hiperplasia adrenal congênita (HAC)
Como diferenciar o déficit gonadal e central?
Dosagem de FSH>
>20 (alto): causas ovarianas (chega estímulo)
normal ou <5 (baixo): causas hipofisárias ou hipotalâmicas
Causas ovarianas de amenorreia?
a) Falência ovariana precoce (FOP):
<40 anos e esgotamento folicular/FSH>40
*Autoimunidade = assoc hashimoto, DM1, etc…
b) Síndrome de Savage: folículo “selvagem” - não responde: Resistência às gonadotrofinas
Causa primária ou secundária…
Teste do GnRH, função e interpretação?
Função = diferenciar causas hipotalâmicas e hipofisárias de amenorreia
Interpretação =
*LH e/ou FSH aumentados após administração de GnRH = CAUSAS HIPOTALÂMICAS
* Sem aumento de LH e/ou FSH = CAUSAS HIPOFISÁRIAS (não adianta dar GnRH, o hipotálamo funciona)
Causas hipofisárias de amenorreia?
- Tumores - prolactinomas
- Sheehan - Necrose hipofisária pós parto por hemorragia (intensa) —-> pode fazer hipoptuitarismo completo com amenorreia e agalactia
Causas hipotalâmicas de amenorreia?
- Tumores - craniofaringiomas
- Síndrome de Kallmann - Amenorreia primária/anosmia-hiposmia/cegueira para cores (pode ter surdez neurossensorial e agenesia renal)
- Estresse/anorexia/exercícios - “amenorreia da atleta”
Síndrome de Kallmann, tríade típica?
Amenorreia primária
Anosmia/hiposmia
Cegueira para cores
Pseudohermafroditismo feminino x masculino?
Feminino = é XX mas não parece = HAC Masculino = é XY mas não parece = Morris (XY sem útero e trompa)
Morris x Rokitansky?
Rokitansky = Agenesia Mulleriana (sem útero, trompa e parte superior da vagina), 46 XX, ovários normais
Clínica: amenorreia primária, com caracter sexual secundário, sem útero, vagina inferior, pêlos normais
Morris = Defeito no receptor androgênico, 46 XY com genitalia externa feminina, Testículo (hérnia) Clínica = Amenorreia primária, mama pequena (algum androgênio vira estrogênio), sem útero e vagina inferior, sem pêlos.
Rokitansky-Kuster-Hauser pode ter associação com outras malformações, como…?
Renal (ducto paramesonéfrico)
Na suspeita de SOP, deve-se excluir outras causas de anovulação e hiperandrogenismo. Pede-se os exames..?
TSH
Prolactina
17-OH-progesterona
Cortisol
Laboratório na SOP?
Progesterona baixa (não ovula)
S-HBG baixa
FSH baixo ou normal (inibido pelo hiperestrogenismo)
O resto alto: testosterona/androstenediona/DHEA/resistência insulínica/LH
*Estrógeno e PRL podem estar altos
Tratamento da SOP?
Passa necessariamente pela resistência insulínica (nem sempre ACO!): ATIVIDADE FÍSICA + DIETA + PERDA PESO
* Controle insulínico —- Metformina (se não melhora índice glicêmicos com a dieta)
* Tratamento do hirsutismo —- Ciproterona (progestágeno anti-androgênico)
* Controle do ciclo —- ACO ou progesterona isolada
(preferível com ciproterona: Diane, Selene…)
* Gestação —- Indutores da ovulação (clomifeno) +/- Metformina
Metformina e gravidez?
Metformina diminui hiperinsulinismo —–> aumento da S-HBG ——> Reduz androgênios livres e anovulação —–> AUMENTA CHANCE DE GRAVIDEZ!!!!
Efeito colateral da ciproterona?
Mais trombogênico!
Definição de infertilidade?
Ausência de gravidez após 1 ano
Com qual porcentagem o fator tuboperitoneal contribui para a infertilidade?
35%
Com qual porcentagem a anovulação contribui para a infertilidade?
15%
Frequência das relações ideal para o casal que deseja engravidar?
Mínimo 2-3x na semana
Investigação do casal infértil conforme idade feminina?
<35 a: aguardar até 1 ano
>35 anos: imediato ou após 6m
Repetição do espermograma conforme normalidade/anormalidade?
Normal= não repetir! Anormal = repetir após 3 meses
Avaliação básica na infertilidade?
FSH, progesterona, TSH ,Prolactina
USG TV
Histerossalpingografia
Homem = espermograma
Avaliação avançada na infertilidade?
Laparoscopia
Histeroscopia
Exame inicial para investigar infertilidade feminina pelo fator tuboperitoneal?
Histerossalpingografia (RX) — Exame inicial para trompa
* Trompa pérvia = Prova de Cotte + (contraste extravasa)
Conduta se prova de Cotte negativa ou suspeita de aderência?
Videolaparoscopia (padrão-ouro)
—- Dç tubária e peritoneal
Método ideal para FIV?
Com micromanipulação de gametas (injeção do sptz no óvulo)
Exames para investigação do fator uterino na infertilidade?
USGTV
Histerossalpingografia
Histeroscopia = padrão-ouro para cavidade endometrial
Tratamento de infertilidade masculina?
Maioria FIV!
Tratamento de infertilidade pelo fator ovariano?
Indução (clomifeno) ou FIV
Tratamento de infertilidade pelo fator tuboperitoneal?
Laparoscopia: Retirar aderência, endometriose, salpingoplastia..
Infertilidade: Se um fator masculino e um feminino associados?
FIV!!!!
Tratamento de infertilidade pelo fator uterino?
Histeroscopia —-> Retirada de pólipos, septos…
O que é inseminação intrauterina?
Concentrado de esperma purificado é inserido na tuba, acompanhando-se a ovulação por USGTV
(requer trompa pérvia!)
Indicações para inseminação intrauterina?
Infertilidade sem causa aparente
Apenas fator masculino leve (maior que 5 milhões de espermatozoides normais)
Quais são os dois grandes grupos de causas de SUA (Sangramento Uterino Anormal)?
- Disfuncional (descontrole no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano)
- Orgânico
Causa de SUA no período neonatal?
Privação estrogênica materna
autolimitado/por vezes imperceptível
Causa de SUA na infância?
Corpo estranho
Infecção inespecífica
Trauma (queda a cavalero)
* Os dois primeiros = causas de corrimento!
* Excluir: abuso sexual/neoplasia (ex.: sarcoma botroide)
Neoplasia causa de SUA na infância?
Sarcoma botroide
Causa de SUA na adolescência?
Disfuncional (2 primeiros anos da menarca)
Sg na gestação
- Excluir = Infecção (DST)/SOP/Coagulopatia (ex.: PTI)
Características do sangramento menstrual na portadora de coagulopatia?
Sangramento menstrual regular porém intenso (transfusão, instabilidade hemodinâmica…)
Causa de SUA na mulher adulta?
Disfuncional (1-2 ciclos/ano podem desregular de forma fisiológica)
Sg na gestação
Excluir: Neoplasias (benigna: mioma, pólipo/ maligna: colo)/DSTs
Causa de SUA na mulher pós-menopausa?
Atrofia (30%) Terapia hormonal (30%) Ca de endométrio (15%)> excluir...
Primeiro exame na investigação de SUA?
Exame especular
Causas de SUA pós coito (sinusiorragia)?
- Afecções vagina/colo…
Ca de colo
Cervicite (DIP)
Laceração vaginal
Causas de SUA na menacme?
Pensar primeiro em gestação! - Sexualmente ativa sem contraceptivo eficaz
Escape do contraceptivo
Conduta em sangramento de escape pelo contraceptivo?
Manter por 3 meses - não resolvedo, aumentar dose do estrogênio
Endométrio suspeito após menopausa, valores de corte da espessura endometrial?
> 4-5mm sem TH
>8 mm com TH
Conduta no endométrio com espessura “suspeita”?
Histeroscopia + biópsia
Conduta se à Bx endometrial mostra-se hiperplasia sem atipia?
Progesterona
exceto: pós menopausa, falha tto clínico => histerectomia
Conduta se à Bx endometrial mostra-se hiperplasia com atipia?
Histerectomia
exceto: desejo de gestar, elevado risco cirúrgico => progesterona
Conduta se à Bx endometrial mostra-se neoplasia endometrial?
Cirurgia para estadiamento - Laparotomia
Tratamento do sangramento disfucional?
- Intenso = ACO 8/8h por 7 dias e após 7 dias de pausa usar 1 vez ao dia, além de corrigir anemia; ou E conjugado 6/6h
- Leve/mod = AINE, ACO ou progesterona 1 x dia
Causas obstétricas, conforme intensidade do sangramento?
Sg intenso = abortamento inevitável/incompleto/mola
*Ectópica = Leve/discreto/ausente
Pólipos cervicais x endometriais?
- Cervical: sinusiorragia ou assintomático
- Endometrial: Maioria assintomáticos/espessamento focal à USG
- Imagem hiperecogênica à USG
Tratamento de pólipos cervicais e endometriais?
Polipectomia histeroscópica
O risco de malignização é baixo - retira-se por sangramento, por ser fator de confusão, etc
Miomas que sangram?
Os que têm relação com a cavidade uterina: intramural, submucoso (o que mais sangra)
Quando os miomas não podem ser embolizados?
- Pediculados (submucoso/subseroso)
* Em pacientes com contraindicação à angiografia (ex.: insuficiência renal)
Mioma à USG?
Nódulo hipoeoico à USG
Tratamento dos miomas?
- Assintomático: não tratar!
- Sintomático
- Leve a moderado, pequeno: clínico (ACO - tt sintoma, mas aumenta risco de crescimento)
- Intenso e nulípara: miomectomia (pode recidivar)
- Intenso e multípara: histerectomia (TT definitivo)
- Obs = só mioma submucoso: apenas miomectomia histeroscópica!
Análogo do GnRH no tratamento de miomas?
Ajuda a reduzir mioma mas só deve ser usado por 6 meses! (inibe eixo e gera menopausa química se >6m)
* Diminuir tumor e ANEMIA pelo sg do mioma antes de operar!
Quando pode-se fazer embolização no tratamento de miomas?
Múltiplos e não pediculados
Risco da embolização no tratamento de miomas?
Embolizaçao da a. ovariana e consequente FOP
Qual a mais COMUM degeneração miomatosa?
HIALINA
Qual a degeneração miomatosa típica da gravidez, possível causadora de abdome agudo nesta fase?
RUBRA (OU VERMELHA OU NECROSE ASSÉPTICA)
Qual degeneração miomatosa mais degenera para câncer?
SARCOMATOSA (mioma cresce após menopausa)
***RETIRAR SEMPRE!!!!
Causas comuns de dismenorreia (cólica menstrual) secundária?
Adenomiose ou endometriose
Qual a diferença entre adenomiose e endometriose?
Adenomiose= Tecido endometrial (glandular) no miométrio Endometriose = Tecido endometrial fora do útero
Clínica da adenomiose?
SUA
Dismenorreia secundária
Aumento uterino
Exames na adenomiose?
USG (pode vir normal ou miométrio heterogêneo)
RNM (zona juncional mioendometrial >12mm)
P-O: histopatológico
Tratamento da adenomiose?
Definitivo = histerectomia
Opções:
- DIU de progesterona (ação local: atrofia do endométrio ectópico)/anticoncepcional hormonal/ablação do endométrio
Quais sintomas cíclicos podem ocorrer na endometriose?
Variados = hematúria, hematoquezia, hemoptoicos… (periodicamente à menstruação)
Não justifica SUA!
Localização mais comum de endometriose?
Ovário (endometrioma)
Clínica na endometriose ovariana?
- Dismenorreia secundária, progressiva
- Dispareunia (útero fixo com aderências)
- Infertilidade (fator tuboperitoneal)
- Algumas assintomáticas
Exames na endometriose?
USG - endometrioma
RNM = Limitado para diagnóstico de implante pequeno (pode estar normal)
Laparoscopia - padrão-ouro
Indicação de laparoscopia na endometriose?
Pacientes em que o tratamento clínico não surtiu efeito ou diagnóstico duvidoso
Diagnostico e tratamento
Exame físico na endometriose?
Nódulo ao toque vaginal/retal/útero fixo, doloroso/massa anexial
Grau de atividade das lesões na endometriose?
Vermelha>preta>branca (como “lóquios”)
Existe associação extensão/intensidade da dor na endometriose?
NÃO!!!!! Tirar todas as lesões suspeitas…
Tratamento na endometriose?
- DOR - inicialmente clínico: ACO sem pausa, progesterona, análogo GnRH, inibidores da aromatase
Falha = Laparoscopia - ENDOMETRIOMA = melhor é cistectomia (tumorectomia) - tira cisto sem tirar ovário
- INFERTILIDADE = Clínico não resolve
Laparoscopia (mínima,leve) ou FIV (endometriose severa)
CA-125 pode alterar em…?
Gestação Adenomiose Endometriose DIP Tumor ovariano
Fatores de risco para endometriose?
Maior tempo de ação estrogênica (menacme longo, primiparidade tardia, nuliparidade)
H Fam
Branca
Malformações uterinas (teoria da menstruação retrógrada)
Excesso de café e álcool
Controle pós tratamento da endometriose?
CA-125: se alta, pode cair…
Quais DSTs têm apenas proteção parcial com o uso de condom?
HPV/Herpes (risco com contato pele a pele)
DIU de cobre, ação e duração?
- Ação = Irritativa, inflamatória (de corpo estranho) e espermicida
- Duração ~10 anos
DIU de progesterona, ação e duração?
- Ação = atrofia endométrio e torna o muco hostil (espesso)
* Duração ~ 5 anos
Quando evitar DIU de cobre?
Cólica, sangramentos…
DIU não tem ação..
Anovulatória
Contraindicações DIU?
- Alterações intrauterinas:
- Suspeita de gravidez
- Distorção da cavidade (ex.: mioma submucoso)
- SUA inexplicado
- Ca ginecológico (colo, endométrio)
- Infecção intrauterina (endometrite/cervicite/DIP)
- 48 h - 4 semanas pós parto
(Nas primeiras 48h pós parto aumenta a chance de rejeição, mas pode ser colocado!)
DIP após inserção de DIU, qual a conduta?
Não tirar o DIU! (apenas se não responder à terapia)
Ação da minipílula (P)?
Altera muco cervical / Atrofia endométrio => AÇÃO LOCAL P
NÃO TEM AÇÃO ANOVULATÓRIA!!!
Indicações da minipílula?
Aleitamento (primeiros 6 meses)/Perimenopausa
- – Situações que:
- já conferem proteção (não ovula bem)
- deseja-se evitar E
Anticoncepcionais com alta eficácia de progesterona, quais são?
“IT IS”:
- Injetável trimestral
- Implante subdérmico
Mecanismo de ação dos anticoncepcionais com alta eficácia de progesterona?
Alteração do muco
Atrofia endometrial
Anovulação
Problemas dos anticoncepcionais com alta eficácia de progesterona (implante/injetável trimestral)?
- “spotting” (sangramento)
- Ganho de peso
- Trimestral = evitar uso prolongado = diminuição da densidade mineral óssea
Grupo com maior benefício do uso de injetável trimestral?
Adolescentes (esquecem pílula/melhora adesão)
Contraindicações da P “pura”?
Categoria 3 (relativa) = * Gravidez * Tu hepático * HAS grave * AVE * TEP aguda * TVP Categoria 4 (absoluta) * Ca de mama atual
Contraceptivos para mulher <6 semanas após o parto?
- Amamentando =
Minipílula e implante: categoria 2 (uso com cautela) - Sem amamentar =
Toda progesterona é categoria 1!!
Que tipo de pílula é o desorgestrel (Cerazette)?
Pílula de P que não é minipílula = também gera anovulação!
Quais são os anticoncepcionais combinados (E+P)?
Oral
Adesivo
Anel Vaginal
Injeção mensal
Mecanismo de ação dos anticoncepcionais hormonais combinados?
Anovulação
Alteração do muco cervical, endométrio e MOTILIDADE TUBÁRIA
Por que não existe “E” puro na anticoncepção?
- E sem antagonismo de P: maior risco de Ca endométrio
- E alto gera pico de LH que induz ovulação (deve ser inibido pela progesterona)
Contraindicações absolutas (categoria 4) para uso de Anticoncepcionais hormonais combinados?
- Amamentação <6s após o parto
(* 6s-6m é categoria 3: CI relativa…) - Ca de mama atual
- Fumo (>=15 cigarros/dia) após 35 anos
(* em mulher >35a com <15 cigarros/dia é categoria 3!) - IAM e HAS grave: PA > 160x100 (Entre 140x90 e 160x100 é 3)
- TVP/ TEP, AVE atuais ou prévios
- Enxaqueca com aura em qqr idade (sem aura se >= 35 anos)
- Hepatite viral aguda (para início de uso)
Medicações que interferem com a eficácia dos ACO?
- Anticonvulsivantes
- Alguns antirretrovirais
- Rifampicina
Qual o mecanismo de ação da anticoncepção de emergência?
Altera ovulação e atrofia endométrio (não é anovulatório: apenas segura pico de LH - retarda ovulação)
Método do levonorgestrel? (anticoncepção de emergência)
1,5 mg dose única (1cp) de levonorgestrel
menos efeito colateral, menor dose e maior eficácia que Yuzpe
Método de Yuzpe?
Em desuso…
Contracepção de emergência com 100mcg EE + 0,5mg Levonorgestrel e repetir após 12h
Como se calcula pela tabela os dias férteis para a anticoncepção?
Requer ciclos regulares - anotar últimos 6
Ciclo mais curto -18/ ciclo mais longo -11 (intervalo fértil)
Período para contracepção de emergência?
Ideal até 72h, máximo ate 5 dias
Período para profilaxia de HIV pós coito?
até 72h AZT
Indicações para laqueadura tubária?
> 25 anos OU >=2 filhos
Desde que:
- Capacidade civil plena
- Respeitar 60 dias da manifestação da vontade ao ato cirúrgico
- Fora do ciclo gravídico-puerperal
- Consentimento do casal (se houver união estável)
Pode ser feita laqueadura na cesárea?
Apenas se: alto risco por patologia grave / cesárea de repetição
- O fato de submeter-se a laqueadura por si só não indica cesárea!
Principal causa de obstrução crônica de vias urinárias em mulher jovem?
Endometriose com acometimento ureteral
Medicamentos que podem ser usados para o controle de sangramento agudo disfuncional de grande monta?
Acido tranexâmico (antifibrinolítico)
Estrogênio
Opção no sangramento de escape?
AINE (ex.: diclofenaco)
Condições para inserção do DIU em uma paciente?
Se em uso de método de alta eficácia para anticoncepção = inserir imediatamente
Não usando…. = inserir com a paciente menstruada
* USG TV não é necessária sempre antes da inserção!
Sobre a TRH em paciente menopausada com sangramento vaginal?
Contraindicada!
Primeiro, investigar o sangramento (pode ser ca de endométrio)
Progestogênio de maior risco para tromboembolismo?
Desogestrel
Progestogênio de menor risco para tromboembolismo?
Levonorgestrel
Qual componente (E ou P) dos ACO contribui mais para o risco de tromboembolismo?
E!
Em que situação a eficácia dos contraceptivos orais combinados já se observa na primeira cartela?
Quando é iniciada no primeiro dia da menstruação
Adesivo transdérmico tem menor eficácia em…
Mulheres >90kg
Escore-T x Escore-Z na densitometria óssea?
- T: medida da densidade mineral óssea comparada com a de adultos jovens normais de 25-45 anos do mesmo sexo = DIAGNÓSTICO
- Z: medida da DMO comparada com o esperado para mesma idade e sexo = GRAVIDADE
Faixas diagnósticas para osteopenia e osteoporose?
T-Score
Osteopenia: entre -1 e -2.5
Osteoporose: <2.5
Qual método tem maior eficácia: laqueadura ou implante?
Implante!!
Causa patológica mais comum pós menarca de irregularidade menstrual?
SOP
Tabagismo e desenvolvimento de miomas…?
O tabagismo DIMINUI o risco!
Sobre sintomas e crescimento dos miomas, a maioria é….
Assintomática, pequenas dimensões e crescimento lento
Uso de topiramato é contraindicação relativa (cat 3) para…
Pílula de progestagênio (com ou sem estrogênio)
Para paciente que faz uso de anticonvulsivantes, são métodos contraceptivos de ÚLTIMA escolha?
- Qualquer método que contenha estrogênio
- Pílula de progesterona
Efeitos benéficos dos ACO?
- Proteção à carcinogênese ovariana
- Prevenção contra ca de cólon
- Melhora da acne
- Trata o hirsutismo (SOP)
- Previnem DIP pela alteração no muco cervical
- Sobre ca cervical não há evidências de proteção
Relação displipidemia/via de administração dos anticoncepcionais hormonais?
TRH oral tem efeito de aumento de TG (mas benéfica para HDL e LDL)
Hipertrigliceridemia = preferir parenteral
Dispareunia profunda é sintoma de endometriose de qual localizaçao?
Pélvica
Fatores de risco para osteoporose?
Idade Deficiência de estrógeno Raça branca Biotipo magro (obesidade: proteção -> conversão periférica) Etilismo Tabagismo Ingesta excessiva de cafeína Baixa ingeta de alimentos ricos em P e Ca HFam Pequena estatura Sedentarismo
Como geralmente estão os androgênios como testosterona na pós menopausa?
Reduzidos (maior conversão periférica a estrona pelo aumento de LH)
Sintoma que não é precoce na pós-menopausa?
Incontinência urinária (hipoestrogenismo ->alterações atróficas no trato genital e trato urinário)
Primeiros achados característicos da perimenopausa?
Ciclos irregulares (anovulatórios)
Tratamento dos sintomas vasomotores e fogachos na pós menopausa?
TH: E+P, apenas P ou apenas E (histerectomizadas)
ISRS
Quais tipos de endometriose podem ter o diagnóstico facilitado pela ultrassonografia?
Endometrioma (ovário) Endometriose retovaginal (porém não dispensa laparoscopia - padrão-ouro)
Função dos análogos de GnRH na endometriose, e terapia add-back?
GnRH: Pseudomenopausa: controle sintomático
Terapia add back: controle dos efeitos colaterais nos análogos de GnRH como fogachos
A ablação endometrial no tratamento da adenomiose é contraindicada se…
Há desejo de gestar
Prevenção de osteoporose na paciente menopausada?
Exercício físico Dieta rica em cálcio Interrupção do tabagismo Evitar corticoides Estrogenioterapia (diminui reabsorção óssea) - não é 1a linha
Investigação de “espessamento endometrial” pode ser realizada de quais maneiras?
Histeroscopia + biópsia
Biópsia com cureta de Novak
Curetagem fracionada
Aspiração endometrial simples
Contraindicações absolutas e relativas da TRH?
Absolutas:
- Antecedente de ca da mama e endométrio recente
- Tromboembolismo agudo (TEP/TVP)
- Sg vaginal de origem indeterminada (deve ser investigado)
- Doenças hepáticas ativas graves (incluindo hepatites)
- Porfiria
- Relativas:
- Tromboembolismo prévio
- Doença coronariana/ Hipertensão arterial /DM
- Miomatose uterina / Endometriose
- Dç de vesícula biliar
- LES
- Melanoma
Menopausa precoce e tardia?
Precoce <40 anos
Tardia >55 anos
Definições de oligomenorreia, polimenorreia, hipermenorreia, menorragia e metrorragia?
Oligo e polimenorreia: duração dos ciclos (>35 dias, <21 dias)
Hipermenorreia: fluxo (>60mL)
Metrorragia: Sangramento fora do período menstrual
Menorragia: aumento do número de dias de sangramento (>2-6)
Principal causa de oligomenorreia e tratamento?
Ciclos anovulatórios
Progestágenos na segunda fase ou ACO
Acometimento mais comum intestinal da endometriose?
Retossigmoide
Anovulação pode gerar que tipos de alteração no padrão de sangramento?
Oligo e hipermenorreia (E sem contraposição de P)
Ibandronato x alendronato?
O ibandronato tem ação apenas na prevenção e tratamento de osteoporose vertebral e o alendronato também previne fraturas extra-vertebrais
Implantes, local e duração?
Sob a pele do braço não dominante
3 anos
Espessura endometrial normal na menacme?
Até 12-16mm dependendo da fase
Artéria ovariana, ramo de qual artéria?
Aorta
A vacina dTpA é indicada na gravidez a partir de qual semana?
20a!
Indicações de hospitalização na DIP (doença inflamatória pélvica)?
- Ausência de resposta adequada no atendimento ambulatorial em 72h
- Gestação
- Abscesso tubo-ovariano
- Quando emergências cirúrgicas não podem ser excluídas (como apendicite)
- Quadro grave com sinal de peritonite, náuseas, vômitos ou febre alta (>39°C)
- Imunocomprometidos
- Intolerância ou baixa adesão ao tratamento ambulatorial
Invasão de serosa no ca colo uterino caracteriza qual estádio?
III A!
Metástase de lnfonodos pélvicos ou para-aórticos, no ca de colo, caracteriza qual estádio?
III C!
Invasão de vagina ou paramétrios, caracteriza qual estádio no câncer de colo uterino?
III B!
Invasão de bexiga, mucosa intestinal ou metástases à distância, caracteriza-se qual estádio do câncer de colo uterino?
IV!
Em caso de torção anexial, qual seria o tipo histológico mais provável de tumor ovariano?
Teratoma cístico maduro
Achados maiores na colposcopia, com suspeita de lesão de alto grau?
Epitélio acetorreagente após aplicação de ácido acético
Denso, mosaico e pontilhados grosseiros
Características do sangramento em paciente com hímen imperfurado?
Hematométrio, hematocolpo, hematossalpinge (o sangue se acumula)
Tratamento da síndrome pré-menstrual?
Objetivo: redução do fluxo menstrual, dismenorreia, alterações de humor e retenção hídrica
- Dieta balanceada
- Apoio psicológico
- Atividade física
- ACO com drospirenona (contínuo ou cíclico)
- Espironolactona (retenção hídrica)
- ISRS/alprazolam na fase lútea
- AINE (cefaleia/enxaqueca/mastalgia)
- Falha terapêutica: análogo de GnRH (gosserelina) - evitar de início pelos sintomas climatério-like (hipoestrogenismo)
Morfologia de Kruger, o que é e qual é o valor ideal?
Morfologia ideal de sptz para a fecundação
Ideal: >14%
O que indica doação de sêmen?
Azoospermia! (homem que não produz)
Se sptz mal formados = FIV ainda é possível
Qual a principal indicação primária de TRH?
Sintomas (fogachos)
Qual terapia escolher na TRH?
- Com útero = sempre E + P
- Sem útero = Apenas E (não tem necessidade de proteção do endométrio) – EXCETO SE ENDOMETRIOSE…. (E sozinha pode reativar focos)
Quais as vias disponíveis na TRH?
E = oral, adesivo, gel, implante P = oral ou DIU
Quando é preferível a TRH por via parenteral?
Patologias em geral (HAS, trigliceridemia…)
Quando é preferível a TRH por via oral?
LDL alto
Qual a principal indicação primária de TRH?
Sintomas (fogachos)
Qual terapia escolher na TRH?
- Com útero = sempre E + P
- Sem útero = Apenas E (não tem necessidade de proteção do endométrio) – EXCETO SE ENDOMETRIOSE…. (E sozinha pode reativar focos)
Quais as vias disponíveis na TRH?
E = oral, adesivo, gel, implante P = oral ou DIU
Quando é preferível a TRH por via parenteral?
Patologias em geral (HAS, trigliceridemia…)
Quando é preferível a TRH por via oral?
LDL alto
Melhor período para avaliação da endometriose?
Período menstrual
Qual a principal indicação primária de TRH?
Sintomas (fogachos)
Como é feito o diagnóstico definitivo da endometriose?
Histopatológico
Como se estabelece o diagnóstico de vaginose bacteriana?
3/4 Critérios de Amsel…
1) Corrimento fino, homogêneo, branco-acinzentado
2) pH vaginal >4,5 (menos ácido)
3) Teste das aminas (Whiff-Test) positivo
4) Clue Cells
Qual o achado típico à microscopia da vaginose bacteriana?
Clue cells (células-alvo ou células-chave): granulações específicas (Gardnerellas) aderidas ao epitélio vaginal
Quais são as manifestações clínicas e achados à microscopia da candidíase?
Prurido vaginal Corrimento branco-aderido em nata Ardor, disúria (quando acomete introito vaginal e esfíncter uretral externo) pH<4,5 (prefere ambiente ácido) Exame a fresco = pseudo-hifas e esporos
Tratamento da candidíase?
- Creme imidazólico local 7-14 noites OU
* Fluconazol VO (dose única)
Características da tricomoníase?
Corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso
pH >5 (5-6)
Colo em framboesa (tigroide, em morango) = colpite
Protozoário móvel (flagelado)
Diagnóstico diferencial importante de prurido e corrimento na infância?
Parasitose intestinal (oxiuríase)
Diagnóstico de DIP?
- 3 critérios maiores (DEVE TER TODOS)
- Dor hipogástrica
- Dor anexial
- Dor a mobilização do colo
+ 1 menor (febre, leucocitose, aumento de VHS/PCR, cervicite, gonococo, clamídia no colo…)
OU 1 critério elaborado (endometrite à biópsia, abscesso tubo-ovariano (fundo de saco), laparoscopia com evidência de DIP)
Qual a principal indicação primária de TRH?
Sintomas (fogachos)
Qual terapia escolher na TRH?
- Com útero = sempre E + P
- Sem útero = Apenas E (não tem necessidade de proteção do endométrio) – EXCETO SE ENDOMETRIOSE…. (E sozinha pode reativar focos)
Quais as vias disponíveis na TRH?
E = oral, adesivo, gel, implante P = oral ou DIU
Quando é preferível a TRH por via parenteral?
Patologias em geral (HAS, trigliceridemia…)
Quando é preferível a TRH por via oral?
LDL alto
Melhor período para avaliação da endometriose?
Período menstrual
Como é feito o diagnóstico definitivo da endometriose?
Histopatológico
Como se faz a contracepção de emergência em caso de violência sexual?
Levonorgestrel 1,5mg DU
se já faz uso de método de alta eficácia regular, não é necessário
Qual o achado típico à microscopia da vaginose bacteriana?
Clue cells (células-alvo ou células-chave): granulações específicas (Gardnerellas) aderidas ao epitélio vaginal
Quais são as manifestações clínicas e achados à microscopia da candidíase?
Prurido vaginal Corrimento branco-aderido em nata Ardor, disúria (quando acomete introito vaginal e esfíncter uretral externo) pH<4,5 (prefere ambiente ácido) Exame a fresco = pseudo-hifas e esporos
Tratamento da candidíase?
- Creme imidazólico local 7-14 noites OU
* Fluconazol VO (dose única)
Características da tricomoníase?
Corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso
pH >5 (5-6)
Colo em framboesa (tigroide, em morango) = colpite
Protozoário móvel (flagelado)
Diagnóstico diferencial importante de prurido e corrimento na infância?
Parasitose intestinal (oxiuríase)
Tratamento na vaginose bacteriana e na tricomoníase?
Metronidazol 500mg 12/12h por 7 dias
* Na tricomoníase = convocar parceiro!
Formas clínicas da sífilis?
- Primária= cancro duro (úlcera única, indolor, desaparece com ou sem tratamento)
- Secundária= Condiloma plano (lesão de pele não ulcerada)
- Terciária= Gomas, tabes dorsalis, aneurisma aórtico
Interpretação de positividade de VDRL/ FTA-Abs?
- VDRL -/ FTA-Abs + = Sífilis precoce ou curada (não deu tempo de positivar VDRL ou cicatriz sorológica do FTA)
- VDRL +/ teste rápido - : falso + do VDRL (colagenoses como LES podem aumentar)
- Ambos + = Sífilis não tratada ou de tratamento recente
Qual marcador da sífilis aparece primeiro e qual some primeiro?
FTA-Abs: aparece primeiro
VDRL: some primeiro
Qual marcador da sífilis é usado para controle de cura?
VDRL
Tratamento da sífilis?
Penicilina benzatina
1a e 2a = 1 x 2,4 milhões UI, IM (metade em cada glúteo)
3a = 3 x 2,4 milhões UI, IM (intervalo semanal)
Características do cancro mole? Tratamento?
Agente: Haemophilus ducreyi
Clínica: múltiplas úlceras, doem, fundo sujo, adenopatia que fistuliza por 1 orifício
Tto: azitro 1g DU VO (“mole” de tratar)
Características do linfogranuloma’? Tratamento?
Agente: C. trachomatis L1, L2, L3
Clínica: pápula/úlcera indolor ; adenopatia dolorosa que fistuliza em “bico de regador”
Tto: doxiciclina 100mg 12/12h por 21 dias
Características da infecção herpética? Tratamento?
Agente: HSV
Clínica: Vesículas e úlceras dolorosas e limpas
Adenopatia dolorosa que não fistuliza
Tto: Aciclovir 400mg 3x ao dia por 7-10 dias (primoinfecção) – 5 dias na recorrência
Características da donovanose? Tratamento e conduta?
Agente: Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis
Clínica: Úlcera profunda, indolor, crônica
Conduta: Bx! (parece câncer) = corpúsculos de Donovan
Tto: Doxicilina 100mg 12/12h 21 d (= linfogranuloma)
Agentes causadores da DIP (doença inflamatória pélvica)?
Gonococo e clamídia
Diagnóstico de DIP?
- 3 critérios maiores (DEVE TER TODOS)
- Dor hipogástrica
- Dor anexial
- Dor a mobilização do colo
+ 1 menor (febre, leucocitose, aumento de VHS/PCR, cervicite, gonococo, clamídia no colo…)
OU 1 critério elaborado (endometrite à biópsia, abscesso tubo-ovariano (fundo de saco), laparoscopia com evidência de DIP
Tratamento ambulatorial da DIP, quando é indicado e quais as drogas?
- Ambulatorial= não complicada:
- Ceftriaxona IM 500mg (gonococo) +
- Doxiciclina 100mg 12/12h 14 d (clamídia) +
- Mtndz 500mg 14 d (vira polimicrobiana)
Tratamento hospitalar da DIP, quando é indicado e quais as drogas?
Abscesso, peritonite, gestante, imunossupressão, sem melhora após 72h…
* Clinda + genta IV
Quais são os subtipo mais oncogênicos do HPV?
16 e 18
Incidências na mamografia? E como elas avaliam as partes da mama?
- Craniocaudal =medial: quadrante interno/ lateral: quadrante externo
- Mediolateral Oblíqua = superior (próximo à axila)/ inferior
Obs.: a axila na imagem sempre fica superior
Pelo MS, como é composta a vacina contra HPV?
VLP (viral-like particles) - fragmentos semelhantes aos virais
Quadrivalente: subtipos 6, 11, 16, 18
Como é feita a vacina contra HPV pelo SUS atualmente?
2 doses 0-6 meses
Meninas 9-14 e meninos 11-14 anos
HIV + = 9-26 anos (3 doses = 0-2-6m)
O atendimento na violência sexual requer?
Notificação compulsória
Exames
Profilaxia DSTs
Conracepção
Como se faz a contracepção de emergência em caso de violência sexual?
Levonorgestrel 1,5mg DU
se já faz uso de métrodo de alta eficácia regular, não é necessário
Como realizar a profilaxia para DSTs nas vítimas de violência sexual?
Virais =
- HIV= TDF + 3TC + DTG (1as 72h)
- Hep B = Vacina/Ig
Não virais
- Pen benzatina 2,4 milhões UI DU (metade em cada glúteo)
- Azitromicina 1g VO DU (clamídia, cancro mole)
- Ceftriaxone 500mg IM DU (gonococo)
- Metronidazol 2g DU (tricomoníase)
Se temos uma incontinência de esforço (hipermobilidade vesical ou defeito esfincteriano) + contrações do detrusor, que tipo de incontinência é instalado?
Incontinência mista
Tratamento na incontinência de esforço?
Fisioterapia
Sling (TVT/TOT)
Causas de derrame papilar lácteo?
Hiperprolactinemia: gestação, prolactinoma, medicamentosa (ex.: plasil [metoclorpamida])
Causas de derrame papilar multicolor?
Alteração funcional benigna da mama (AFBM)
Ectasia ductal
Causas de derrame papilar sanguíneo/serossanguíneo? Qual a principal?
Maior causa: papiloma intraductal
Outros… sg benigno na gestação, carcinoma papilífero…
Quando e como investigar situações de derrame papilar?
- Quando: Espontâneo/unilateral/uniductal/sanguinolento/”água de rocha”
- Como: Biópsia (citologia negativa não exclui e positiva exige ressecção)
Tumor filoides da mama, características e tratamento?
Parece fibroadenoma que cresce rápido - Biopsiar!
Recidivante
Tto: ressecção com margem cirúrgica (evitar recidiva)
O que constitui o triplo teste diagnóstico na investigação de nódulo mamário?
- Exame clínico
- PAAF
- Mamografia/USG (indica ou não Bx)
Quais características ao exame clínico sugerem benignidade e malignidade no nódulo mamário?
- Benignidade = móvel, regular, fibroelástico, sem retração de pele
- Malignidade = aderido, irregular, duro, com retração de pele
Quadrante mais comum de instalação do câncer de mama?
QSE (próximo à axila: mais glândula)
Qual a função da PAAF na investigação de nódulos mamários?
- Diferencia cístico x sólido
* Conforme achado pode indicar Bx
Quais condições na PAAF indicam Bx após a punção?
- Líquido sanguinolento
- > 2 recidivas
- Massa residual após punção (sólido cístico sugere malignidade)
- Nódulo sólido
Obs.: imagem (MMG/USG) deve ser feita antes da biópsia
Indicações de ultrassonografia no nódulo mamário?
Mamografia inconclusiva (BI-RADS 0) Sólido-císticos Avaliação de nódulos em jovens e gestante
Alterações à USG mamária que sugerem benignidade?
Nódulo anecoico (= benigno)
Homogêneo
Bem definido
Reforço acústico posterior
Alterações à USG mamária que sugerem malignidade?
Nódulo misto
Heterogêneo
Mal delimitado (pode sugerir invasão/infiltração_
Sombra acústica posterior
Microcalcificações na mama são vistas em qual exame?
Mamografia (USG não!!!)
Indicações de RNM de mama na investigação de nódulos?
- Mamografia inconclusiva (BI-RADS 0)
- Prótese mamária e dúvida na MMG
- Múltiplas cirurgias (cicatrizes no parênquima e tecidos sobrepostos podem aparecer como assimetrias na MMG)
Desvantagens da RNM de mama?
- Não vê microcalcificações
- Não vê lesões <2mm
- Não é rastreio de CA de mama!
Como se chama a manobra que objetiva afastar a prótese de mama para melhor avaliação da mamografia?
Manobra de Eklund
Incidências na mamografia? E como elas avaliam as partes da mama?
- Craniocaudal =medial: quadrante interno/ lateral: quadrante externo
- Mediolateral Oblíqua = superio (próximo à axila)/ inferior
Obs.: a axila na imagem sempre fica superior
Classificação de BI-RADS das alterações na mamografia?
BI-RADS 0 = Inconclusiva BI-RADS 1 = Nenhuma alteração BI-RADS 2 = Alterações benignas BI-RADS 3= Duvidosa (provável benigno) BI-RADS 4/5= Suspeita/fortemente suspeito
Conduta no BI-RADS 0?
Pedir USG ou RNM
Conduta no BI-RADS 1?
Repetir conforme idade (a cada 2 anos ou anual a parti de 40 e anual a partir de 50 anos)
Conduta no BI-RADS 2?
Repetir conforme idade
Conduta no BI-RADS 3?
Repetir de 6 em 6 meses => Acompanhar por 3 anos
* Alguns autores = anual nos últimos 2 anos
O que é o linfonodo sentinela? Como avaliá-lo?
Primeiro linfonodo a drenar a área do tumor
* Avaliação = Injeção de corante azul ou tecnécio (roll) - procura-se com probe a presença de Tc marcado
Como pode ser feita a biópsia ambulatorial de nódulos mamários?
Core-biopsy ou mamotomia (boa para não palpáveis)
* Pode-se fazer marcação pré-cirúrgica (Estereotaxia) para lesões impalpáveis
Quais as peculiaridades da Core x mamotomia?
Core = Disparos que retiram pequenos fragmentos Mamotomia = Agulha grossa, complica mais (maior risco de perfuração), mas maiores fragmentos
Biópsia cirúrgica na mama, quais são os tipos e quando estão indicadas?
- Incisional = Retira parte do tumor (lesões maiores)
* Excisional: Retra todo o tumor (lesões menores, cistos suspeitos)
Qual a lesão sólida mamária mais comum em mulher jovem?
Fibroadenoma
Características e tratamento do fibroadenoma mamário?
Mais comum Lesão benigna mista Mulher 20-35 anos Tamanho 20-35mm Cd: se >35 anos e >35 mm: retirar! (aumenta risco de filoides)
O que é a esteatonectose?
Nódulo mamário pós-trauma (recente, pct jovem)
Características da alteração funcional benigna da mama (AFBM)?
Adensamento
Cistos
Mastalgia (cíclica)
* Também pode ter derrame papilar
Mastalgia cíclica x acíclica; qual a diferença e causas?
- Cíclica = tem relação com ciclo menstrual, ocorre mais na fase lútea, bilateral em região de glândula (QSE)=> AFBM
- Acíclica = unilateral, causas mamárias ou não => mastite, abscesso, neuralgia, angina
Conduta na AFBM?
Explicar a benignidade/melhorar sustentação das mamas
- Tamoxifeno/danazol => riscos não compensam benefícios
- Vitamina E = não tem comprovação!
Fatores de risco para câncer de mama?
Compartilha muitos FR com ca de ovário e endométrio (adenocarcinomas):
- Idade >40 anos
- HFam
- Mutação BRCA (mama/ovário)
- Nuliparidade
- Menacme prolongado
- Dieta rica em gorduras
- CIS
- Hiperplasias atípicas
Dieta rica em gorduras constitui fator de risco para quais cânceres ginecológicos?
Glandulares => Mama, ovário, endométrio
Quais são os precursores de ca de mama?
CIS (ductal e lobular in situ) - não são ca!!
Qual tipo invasor mais comum no ca de mama?
Carcinoma ductal infiltrante
Quais as características do ca de mama lobular infiltrante?
Bilateral/multicêntrico?
Pior prognóstico => abordagem raramente conservadora
Conduta se USG suspeita no ca de ovário (qqr item)? E se lesão não suspeita (cisto)?
- Suspeita = operar (laparotomia: dgn/estadiamento/tto)
- Não suspeita (cisto) = Expectante (novo USG em 8 semanas)
- ACO pode ser usada para diminuir confusão com novo cisto, mas não trata a lesão
Qual o principal marcador para câncer de ovário? Quais suas principais vantagens e desvantagens?
CA-125
- Vantagens: complementa avaliação do tumor/seguimento pós tratamento
- Desvantagens: pouco sensível (ca inicial pode ter CA-125 normal), pouco específico.
Como deve ser o rastreio para câncer de mama segundo o MS?
- Baixo risco = Mamografia bienal 50-69 anos
- Autoexame contraindicado; exame clínico de benefício incerto
- Alto risco = Exame clínico + MMG anuais >=35 anos
(esta recomendação consta no manual de 2013. O de 2015 não a menciona)
O que constitui alto risco para câncer de mama?
Parente de 1o grau com Ca de mama <50 anos OU
Parente de 1o grau com CA de mama bilateral OU
Parente masculino de qualquer grau com Ca de mama
O que é o tumor de Brenner? Como é a histologia? Pode vir associado com qual outro tumor?
- Neoplasia fibroepitelial com tecido do estroma ovariano e células epiteliais do tipo urotelial (de transição)
- Células com núcleo em grão de café, ilhotas de células cuboides claras
- Pode estar associado ao cistadenoma mucinoso
Quais são as modalidades de tratamento cirúrgico conservador para câncer de mama?
Segmentectomia e quadrantectomia
Quando indicar cirurgia conservadora no Ca de mama?
- Tumor de até 3,5 cm ou 20% da mama
- Sem doença multicêntrica
- Possibilidade de RT pós OP (deixando pedaço, deve-se controlar com RT)
Mastectomia radical, quais os tipos?
- Halsted - tira os 2 peitorais (“hadical”)
- Patey - tira apenas o menor
- Madden - mantém os 2 (“mãe mantém”)
Qual o principal fator prognóstico isolado para a recidiva do ca de mama?
Linfonodo (disseminação linfonodal)
Conduta conforme positividade do linfonodo sentinela?
Negativo = evitar dissecção radical Positivo = esvaziamento das 3 cadeias axilares
Quando não se indica avaliação do linfonodo sentinela?
Quando há linfonodos clinicamente positivos (o esvaziamento é automaticamente indicado)
Qual a complicação possível no esvaziamento radical da axila?
Escápula alada (lesão do n. torácico longo ou n. de Bell, que inerva o m. serrátil anterior)
Quando indicar QT adjuvante no câncer de mama?
Tumor > 1cm (palpável)
Linfonodo postivo (>= N1)
Mx hematogênica (M1)
Quando indicar QT neoadjuvante? Se o faz, é necessário QT adjuvante?
Antes da cirurgia para reduzir tumores maiores
Tumores localmente avançados como carcinoma inflamatório
* Se faz neo, não é necessário QT após!
Indicações de radioterapia adjuvante no câncer de mama?
- Após cirurgia conservadora (deixa pedaço)
* Tumores > 4cm
Diagnósticos diferenciais de pseudomixoma?
Tumor de ovário mucinoso (benigno ou maligno)
Tumor de apêndice
Tumor germinativo maligno mais comum?
Disgerminoma
Modalidades de hormonioterapia? Em qual tipo de ca de mama são indicados? Qual o tempo de tratamento?
Usados se Ca de mama RE+:
* Moduladores seletivos do receptor estrogênico (SERMs): ações diferentes em tecidos diferentes = Tamoxifeno (antagonista na mama, agonista no endométrio)
* Inibidores da aromatase (anastrazol): diminuição da conversão de androgênios em estrogênios
= Por 5 anos
Terapia alvo-dirigida no câncer de mama?
Trastuzumabe (quando há superexpressão de HER-2 - mais agressivo)
Idade para início do rastreio com mamografia segundo a SBM?
> 45 anos e se houver condições, entre 40-45 anos
Fatores de risco para o câncer de ovário?
História familiar (aumento do risco em 3x, porém apenas 5-10% tem tendência familiar)
Câncer de mama/ovário (mut. BRCA)
Dieta rica em gordura
Menacme longo (estímulo à ovulação)
Obesidade/ tabagismo (não são consenso para mama)
Tu de Krukenberg?
Metástase do TGI (pp estômago) para ovário: células em anel de sinete
Diagnóstico do câncer de ovário?
Clínica + USG (“suspeita”):
Sólida (ou mista) Usg doppler com baixa resistência e alto fluxo Septadas (septo espesso, multiloculadas) Papilas Espessamento da parede Irregular Tamanho >8cm Antes/após menacme
Conduta se USG suspeita no ca de ovário (qqr item)? E se lesão não suspeita ?
- Suspeita = operar (laparotomia: dgn/estadiamento/tto)
- Não suspeita = Expectante (novo USG em 8 semanas)
- ACO pode ser usada para diminuir confusão com novo cisto, mas não trata a lesão
Situações que aumentam o CA-125 além do câncer de ovário?
DIP
Mioma
Gravidez
Valores de CA-125 que indicam suspeita?
> 35 após a menopausa
>200 no menacme
O que é o tumor de Brenner?
- Neoplasia fibroepitelial com tecido do estroma ovariano e células epitelais do tipo urotelial (de transição)
- Células com núcleo em grão de café
Tumores benignos não neoplásicos de ovário, quais são?
Cistos funcionais (folicular/corpo lúteo) Endometriomas Abscesso
Endometrioma, características e como se diferencia do cistadenoma mucinoso?
Cisto espesso de aspecto achocolatado
Macrófagos no interior com hemossiderina
* Cistadenma mucinoso = secreção mucoide ou gelatinosa
Tumores benignos neoplásicos de ovário, quais são?
- Cistadenoma
- Teratoma benigno
- Struma ovarii
- Fibromas
Características do teratoma benigno de ovário?
Qual a principal complicação?
- Em mulheres jovens
- Contém células dos 3 folhetos embrionários: dentes, cabelos, osso…
- Principal complicação = Torção (devido ao conteúdo gorduroso)
Características do struma ovarii?
Metade é tecido tireoidiano!
Massa anexial + crise tireotóxica
O que caracteriza a síndrome de Meigs?
Tumor de ovário (geralmente fibroma) + Ascite + Derrame pleural
Qual o tratamento cirúrgico dos tumores benignos de ovário?
Conservadora (oforoplastia): tirar tumor, preservando o ovário
Quais os tumores malignos primários do ovário?
Epitelial: Cistoadenocarcinoma (seroso e mucinoso)
Germinativo: Disgerminoma, teratoma imaturo
Do cordão sexual: Androblastoma
Qual o tumor maligno mais comum de ovário?
Cistoadenocarcinoma seroso
Quais são as características do cistoadenocarcinoma mucinoso?
Pseudomixoma (gelatina incolor, extravasamento de mucina no peritônio)
Não altera comumente CA-125, e sim CEA e CA 19.9
Características do disgerminoma?
Maioria unilateral
5% associados a disgenesia/alterações gonadais (cariótipo)
Radiossensível (mas prefere-se cirurgia pelo risco de esterilização)
Conduta em disgenesia gonadal com Y em mulheres?
Retirar a gônada pois há risco de malignização
Condição clínica que pode ocorrer no teratoma imaturo?
Pseudopuberdade precoce - liberação de estrogênio periférico
Como ocorre a disseminação no câncer de ovário?
Transcelômica
Estadiamento do câncer de ovário?
IA - Apenas 1 ovário IB - Bilateral IC - Cápsula rota (ou citologia +) II- Pelve III- Abdome IV- Mx para fora do abdome
Diagnósticos diferenciais de hirsutismo e virilização?
- Tu suprarrrenal (aumento do S-DHEA)
- SOP: instalação lenta, quadro crônico, não associada a virilização
- Tu de ovário: produção de androgênios, instalação súbita, virilizante
Tratamento cirúrgico do câncer de ovário?
Lavado peritoneal (ou coleta de liquido ascítico)+ Histerectomia total abdominal Anexectomia bilateral + omentectomia Ressecar implantes ou linfonodos
Indicações de QT adjuvante no câncer de ovário?
> = IC ou tumor indiferenciado (G3)
Indicações de cirurgia conservadora no câncer de ovário?
Idade fértil e tu bem diferenciado (G1)
* Avaliar salpingo-ooforoplastia unilateral ou salpingo-ooferectomia unilateral
Fatores de risco para câncer de endométrio?
OBESIDADE (aromatização periférica : aumento de E) Idade >60 anos Nuliparidade Anovulação crônica Estrógeno sem oposição de P (ex.: SOP) Menacme longo Dieta rica em gordura DM (associação com obesidade, resist insulina) Hiperplasia (lesão precursora)
Fatores de proteção para câncer de endométrio?
Tabagismo (substâncias anti-estrogênicas)
Multiparidade
ACO
DIU de progesterona
Diagnóstico de câncer de endométrio?
Suspeita: clínica + ultrassonografia
Biópsia = Cureta de Novak/curetagem fracionada (semiótica)/ histeroscopia com biópsia (P-O): permite visualização
Características da hiperplasia endometrial?
Precede 80% dos cânceres de endométrio (precursora)
Risco de malignização é maior se com atipia (1% sem, 3% com)
Evolução para câncer ocorre em cerca de 6 anos
Qual o tipo mais comum de câncer de endométrio?
Endometrioide (prognóstico melhor)
* Mutação PTEN(dométrio) -> hiperplasia complexa atípica (RE+)
Tratamento cirúrgico do câncer de endométrio?
Laparotomia (estadiamento e tratamento)
Lavado + HTA + Anexectomia bilateral + linfadenectomia
(igual ovário, só não tem omentectomia)
Quando se indica QT e RT no câncer de endométrio?
RT = >= IB (invasão >=50% do miométrio)
QT => se metástase
Qual oncogene tem maior expressão em câncer de endométrio de pior prognóstico?
p53
Na paciente com lesão e câncer de colo estabelecidas a vacinação (HPV) pode ser feita?
Sim! (confere proteção cruzada)
Fatores de risco para câncer de colo?
HPV
Fatores para DST (DST prévia, promiscuidade…)
Tabagismo
Baixa imunidade
Em quanto tempo a lesão precursora do ca de colo evolui para invasora?
10-15 anos
Quais as manifestações de estágios avançados do câncer de colo?
Dor, corrimento, sangramento
Quando colher a colpocitologia como rastreio de ca de colo?
1x por ano, após 2 negativos a cada 3 anos
25-64 anos, após a sexarca
Como deve ser feita a coleta de preventivo na gestante
Da mesma forma que na população geral
gestação é janela de oportunidades
Coleta de colpocitologia em mulher HIV+?
Início após sexarca…
* 6/6m no primeiro ano/ anual após/ manter 6/6m enquanto CD4<200
A avaliação em NIC (I, II e III) é obtida a partir de qual procedimento?
Bx (histopatológico)
Lesão intraepitelial de baixo grau (LIE-BG), como conduzir em relação à colpocitologia?
Repetir
<25 anos: em 3 anos (não era para ter feito)
>=25 anos: em 6 meses
2 LIE-BG: Colposcopia
ASC-US, atipia escamosa de significado indeterminado, como conduzir em relação à colpocitologia?
Repetir <25 anos: em 3 anos (não era para ter feito) 25-29 anos: em 12 meses >=30 anos: em 6 meses 2 ASC-US: Colposcopia
ASC-H, células escamosas atípicas não podendo excluir HSIL como conduzir em relação à colpocitologia?
Colposcopia
AGUS, atipia glandular de significado indeterminado, como conduzir em relação à colpocitologia?
Colposcopia (avaliando canal: escovado endocervical)
LIE-AG (HSIL): lesão intraepitelial de alto grau, corresponde a quais resultados na biópsia . E como conduzir?
Corresponde e NIC II, III e CIS
Colposcopia
HIV + conduta conforme exame citopatológico?
Colposcopia para qualquer alteração (até ASC-US e LIE-BG)
AOI, atipia de origem indefinida, como conduzir em relação à colpocitologia?
Colposcopia
Como proceder quando há aparência de Ca ao exame especular?
Colher preventivo e encaminhar à colposcopia
Alterações sugestivas de ca de colo com teste de Schiller e ácido acético?
Área acetobranca após aplicação de ácido acético
Cd= Bx
Área que não cora com iodo (iodo negativa, Schiller +)
Cd= Bx
Quando se faz biópsia de colo na gestante?
Apenas se suspeita de invasão
Achado mais sugestivo de invasão por ca de colo?
Vasos atípicos
Colposcopia insatisfatória sem JEC, como proceder?
Abrir mais o espéculo
Espéculo (afastador) endocervical
Estrogênio tópico => expor JEC
Formas de avaliação do canal endocervical?
Escovado endocervical (MS preconiza) Curetagem endocervical Histeroscopia
NIC I à biópsia, significado e conduta?
- Não vira câncer!!
- Continuar acompanhamento citológico e colposcópico por 2 anos
- Tratar processos infecciosos, atrofia genital antes da nova coleta (dão falso +)
- NIC I por 2 anos: crioterapia/cauterização
> =NIC II à biópsia, conduta?
Exérese => CAF (EZT) ou cone
Diferença CAF x Cone?
- CAF é ambulatorial,sangra menos, cirurgia de alta frequência
- Cone aprofunda no canal e tira ~2,5 cm, requer ligadura das artérias bilateralmente
Contraindicações de CAF?
- Suspeuta de invasão
- Limites não visíveis
- JEC não visível
Nesses casos…. CONE!
No CIS, a conização é…?
Diagnóstica e terapêutica
Câncer cervical mais comum?
Epidermoide (escamoso, espinocelular)
2o câncer cervical mais comum? Associado a qual HPV?
Adenocarcinoma (do canal): HPV 18 (glandular)
Como é o estadiamento do câncer de colo uterino?
Clínico!
* Estádio 0 (CIS): intraepitelial
ESTÁDIO I: invade estroma (Regra 3-5-4:)
- Estádio IA1: <= 3mm de profundidade
- Estádio IA2: 3-5mm prof
- Estádio IB1: 5mm-4cm prof
- Estádio IB2: >4cm prof
ESTÁDIO II: Sai do colo
- Estádio IIA: Parte superior da vagina (1: até 4cm, 2: >4cm)
- Estádio IIB: invade paramétrio
ESTÁDIO III:
IIIA: 1/3 inferior da vagina
IIIB: Parede pélvica, hidronefrose, exclusão renal
ESTÁDIO IV
IVA: bexiga e reto
IVB: Mx a distância
A partir de qual estádio o câncer de colo deixa de ter tratamento cirúrgico?
IIB (invasão de paramétrios)
Tratamento do CIS?
Cone (Dgn e tto)
Tratamento ca de colo IA1?
HT tipo 1
Deseja gestar = cone
Tratamento ca de colo IA2?
HT tipo 2 + linfadenectomia pélvica
Tratamento ca de colo IB1?
Wertheim-Meigs (HT tipo 3)
Tratamento ca de colo IB2 e IIA?
WM (tira parede superior da vagina: IIA) ou quimiorradio
Tratamento ca de colo >= IIB
Quimiorradioterapia
Quais são os achados citológicos compatíveis com os efeitos citopáticos do HIV?
Coilocitose (aumento do citoplasma)
Discariose (alteração do núcleo)
Disceratose (acúmulo de ceratina)
No que consiste a cirurgia de Wertheim-Meigs?
HTA+ Retirada de paramétrio e uterossacros + Terço superior da vagina + linfadenectomia pélvica
(Anexectomia não é obrigatória)
Fatores de risco para o câncer de vulva?
HPV
Tabagismo
Linfogranuloma venéreo
Clínica do câncer de vulva?
Prurido (mais comum: 70%)
Úlcera crônica, indolor, profunda, não some (lembra donovanose)
Diagnostico do câncer de vulva?
Teste de Collins (corante azul) + Bx
Tipo mais comum do câncer de vulva?
Escamoso (= de colo)
Local mais comum do ca de vulva?
Grandes lábios
Disseminação do câncer de vulva?
Linfática
Tratamento no câncer de vulva?
Até 2cm: retirar com margem
> 2cm: vulvectomia
Características do líquen escleroso vulvar? Tratamento
Idosa com apagamento de pequenos lábios, pele fina
Hipocromia vulvar e prurido (biopsiar)
Parece vulva infantilizada
TTo: pomada de clobetazol
Melanoma de vulva?
Lesão hiperpigmentada: Bx
Paget de vulva?
Erosão e descamação na vulva: Bx
Seguimento pos tratamento do câncer de colo?
- Exame ginecológico 3-3m no 1o ano
- Coleta de citopatologico do fundo de saco a cada 6m
- Toque vaginal e retal, USG abome total e USG TV 6 e 12 meses
- RX tórax em 12m (estádios III e IV)
Ca Luminal A na imunohistoquímica?
RE + e/ou RP+ , HER-2 - e Ki67<14%
Ca Luminal B na imunohistoquímica?
RE + e/ou RP+ , HER-2 - e Ki67>=14%
* Luminal Her-2 se Her-2 +!
Ca basaloide na imunohistoquímica?
“Triplo negativo”
RE - e RP- , HER-2 -
CK5 + e/ou EGFR +
Ca HER-2 na imunohistoquímica?
RE e RP geralmente -
HER-2 +
Como se comportam na imunohistoquímica os cânceres de mama que se associam como BRCA-1?
Geralmente triplo negativos com Ki67 (índice mitótico) elevado
Outros tipos de triplo negativo além do basaloide na imunohistoquímica?
Claudin low
Molecular apócrino “luminal receptor de androgênios”
Conforme a imunohistoquímica qual o ca da mama de pior prognóstico?
Sem tratamento = HER-2 (mais agressivo)
Considereando o tratamento = triplo negativo
Qual ca de mama conforme imunohistoquímica tem menor taxa de recidiva local?
Luminais A e B
Tratamentos que podem ser instituídos conforme o resultado da imunohistoquímica no câncer de mama?
- Luminal A e B = respondem à hormonioterapia (tamoxifeno/anastrazol)
- HER-2 = Respondem a terapia com biológicos (tratzumabe)
- Triplo negativos = respondem mais à QT neo
Marcador tumoral do disgerminoma?
LDH + === LDhisgerminoma
AFP/HCG -
Marcador tumoral do teratoma imaturo?
LDH + ou -…. (pode dar tudo negativo: é imaturo, não sabe)
Tumor do seio endodérmico, qual o marcador associado?
AFP + LDH +
Marcador tumoral do carcinoma embrionario? Características?
HCG +/ AFP + (“coisas embrionárias”)
LDH + ou -
Pseudopuberdade precoce, unilaterais em 2/3
Marcador tumoral do coriocarcinoma?
Características?
HCG +/ AFP - (cório não é do embrião= AFP-)
LDH + ou -
Muito agressivo
Terapia hormonal sistêmica é indicada em quais situações no climatério?
Fogacho! (se não houver CI: ex.: história de TVP)
Se CI para terapia hormonal, o que pode ser feito no climatério?
Paroxetina
Vaginose citolítica, características e conduta?
- Corrimento com excesso de lactobacilos, citólise importante e escassez de leucócitos
- Quadro semelhante a candidíase, mas sem leveduras ou pseudo-hifas
- pH 3,5-4,5
- Conduta: duchas vaginais com bicarbonato de sódio 2-3x na semana até remissão
Degeneração sarcomatosa de um mioma? O que é e quando suspeitar?
Evento raro, degeneração maligna
Suspeitar: pcts na pós menopausa com crescimento súbito de mioma pré-existente
Degeneração miomatosa mais comum?
Hialina (tumor amolecido)
O que é esperado de um mioma na pós menopausa?
Redução ou estabilzação (se crescer provavelmente é degeneração sarcomatosa)
Qual exame solicitar na incontinência urinária por fístula?
Urografia excretora
Estadiamento para o ca de colo uterino?
Clínico:
Toque vaginal, toque retal, retossigmoidoscopia e cistoscopia
Quais são os exames que NÃO são permitidos pela FIGO para o estadiamento de ca cervical?
TC axial Linfangiografia USG RNM PET-TC Cintilografia Laparoscopia
Qual a lesão de cor branca da vulva mais comum?
Líquen escleroso
Como se manifesta o líquen escleroso?
- Mácula hipocrômica que pode se estender ao períneo e região perianal (configuração em fechdura)
Mais comum após menopausa e pré puberdade - Clínica: purido, dispareunia, queimação
- Superficie hipocrômica, atrofia de vulva e apagamento dos pontos de referência anatômicos
- Tto: clobetasol (corticoide de alta potência)
Vulvite fúngica?
Placas brancas pruriginosas
Eritema
Lesões por coçadura
Como diferenciar o líquen escleroso de outras causas de hipocromia em vulva: psoríase, dermatite seborreica, vulvite fúngica?
Aspceto em fechadura
Apagamento dos pontos anatômicos
Sinônimo de biópsia percutânea a vácuo?
Mamotomia (lesões impalpáveis)
Sinônimo de biópsia por agulha grossa?
Core-biopsy
Na SUA, quando pode-se utilizar ácido tranexâmico ou AINE?
SUA leve a moderado
Qual a hormonioterapia que interrompe o sangramento na SUA?
Estrogênio 2,5mg VO 8/8h
Tanto E como P são responsáveis pelo crescimento de miomas: V ou F?
V
Mioma intramural é causa de infertilidade?
NÃO! (segundo o PSU)
Nódulo BI-RADS 2:
Cistos simples, linfonodos intramamários, lipomas, fibroadenolipomas, fibrodenomas estáveis em exames consecutivos até 3 anos
Hiperplasia adrenal congênita é definida por…?
Elevação da 17-OH-progesterona
Excisão tipo 3 é?
Conização a frio (profundidade 2-2,5 cm do canal endocervical)
Bilateralidade em massa ovariana, é fator sugestivo de?
Malignidade
Massa ovariana, critérios de malignidade?
Diametro>8cm Capsula espessa Cápsula rota Papilas intracísticas Conteúdo heterogêneo (misto/necrose) Multilocular septações grosseiras e espessas (>3mm) Ascite >100ml ou ascite hemorrágica Irregularidades internas na superfície Baixa resistencia no fluxo e/ou neovasc doppler Bilateral
Quando vale a pena fazer o GRAM em DST?
uretrite (nas cervicites, o rendimento é baixo)
Encontrar gram- intracelular no GRAM sugere…?
Gonococo
Conduta se gram- intracelular no gram na uretrite?
Tratar gonococo e clamídia
Se gram- não encontrr gonococo na uretrite?
Tratar só clamídia
Qual tratamento para gonococo? e clamídia?
Gonococo: Ceftriaxona
Clamídia: Azitromicina
Dismenorreia primária x secundária?
*Primária: na ausência de doença orgâica detectável, coincidente com o período menstrual
com início 6-12 meses após a menarca (coincidindo com ciclos ovulatórios)
* Secudnária: é quando há fatores orgânicos associados (adenomiose, mioma, DIP, endometriose, etc)
se síndrome climatérica antes dos 40 anos, é considerada…?
Precoce (requer dosagem do FSH)
Vaginose x tricomoníase?
- Vaginose: ph<45, corrimento branco acinzntado, fino, com microbolhas e odor fétido, clue cells no exame a fresco
- Tricomoníase: corrimento amarelado ou amerlo-esverdeado, bohoso, odor desagradável, dispareunia, disúria, pode haver protozoários flagelados no exame a fresco
Anticoncepcionis categoria 1 ou 2 para paciente com história de TVP?
1) DIU de cobre
2) Progestogênios: injetável trimestral, minipílula, implante ou DIU de progesterona