Polyfarmacie Flashcards
Wat is het definitie van polyfarmacie?
5 of meer middelen die een patiënt gebruikt.
Telt niet als:
- Dermatologische preparaten tellen niet mee
- Niet-chronische gebruikte geneesmiddelen tellen niet mee
- Combinatie preparaten van 2 geneesmiddelen tellen als 2 geneesmiddelen
Waar moet er op worden gelet bij ouderen?
- Levensverwachting
- Time till benefit/meerwaarde
- Verdraagzaamheid QOL
- Wens van de patiënt
- POMS (Potentieel Overbodige Medicatie)
Wat is farmacokinetiek?
Wat doet het lichaam met het geneesmiddel?
- Absorptie
- Distributie
- Metabolisme
- Eliminatie
Wat is absorptie en de kenmerken ervan?
Opname van een geneesmiddel in de circulatie
- Biologische beschikbaarheid (F)
- Fractie van de toegediende dosis die onveranderd de algemene circulatie bereikt (%)
- IV -> F = 1
- Oraal -> F <1
- Opname hoeft niet volledig te zijn: Invloed van voedsel/andere geneesmiddelen, first pass metabolisme
Hoe werkt het first pass metabolisme?
Inname pil -> Maag -> Darmen -> Alle bloedvaten rondom maag-darm kanaal -> Lever (Portalen circulatie)
Vanaf daar:
- Deel van ingenomen medicatie -> Gemetalliseerd (Veel in de lever via CYP450 enzymsysteem) -> Eliminatie
- Deel van ingenomen medicatie -> Systemische circulatie
Andere toedieningsvormen dan oraal/rectaal vermijden dit effect (Inhalatie, sublinguaal, intramusculair, intraveneus)
Wat voor veranderingen kunnen er plaatsvinden bij de absorptie?
Verminderde maagzuursecretie -> Verhoogd gastrische pH waarden:
- Tragere maagontlediging
- Afname van gastro-intestinale motiliteit
- Verminderde doorbloeding van het splanchnicusgebied
- Verminderd absorberend darmoppervlak
- Tot dusver is de veranderde absorptie bij veroudering niet van klinisch belang gebleken
Wat voor veranderingen kunnen er plaatsvinden bij het first pass effect?
Effect neemt af met het vorderen van de leeftijd (Verminderde leverdoorbloeding, afgenomen volume, afgenomen metabole capaciteit van het CYP450 enzymsysteem)
- Gevolg -> Verhoogde biologische beschikbaarheid
- Middelen met een uitgebreid first pass effect zijn onder andere opdoen, verapamil en propranolol
Let op: Pro-drugs -> Activatie middels metabolisatie -> Minder effect -> Lagere systemische concentratie (Knalapril, hydroxyzine, valaciclovir, clopidogrel)
Hoe gebeurt de distributie in het lichaam?
Verdeling van het geneesmiddel in het lichaam (Vd). Verhouding tussen de totale hoeveelheid geneesmiddel in het lichaam en de concentratie in het bloed
- Water-vet verdeling van de mens -> 60% water en 40% vet
- Afhankelijk van de chemische structuur (Hydrofiel vs. lipofiel)
Wat voor veranderingen kunnen er plaatsvinden tussen de distributie spier/vet?
Minder spier, meer vet
- Vd lipofiele geneesmiddelen neemt toe -> Toegenomen eliminatie en ophoping (Bijvoorbeeld TCA, benzoamines, morfine, amiodaron)
- Vd hyodrfiele geneesmiddelen neemt af -> Hogere piek plasma concentraties en een lagere benodigde oplaaddosis (Dioxine, lithium aminoglycosiden)
Wat voor veranderingen kunnen er plaatsvinden tussen de distributie eiwit en p-glycoproteïne?
- Minder binding plasma eiwitten (Albumine). Ongebonden fractie is werkzaam
- Effect op geneesmiddelen met eenplein verdelingsvolume en sterke mate van eiwitbinding (>90%) zoals diazepam
- P-glycoproteïne minder werkzaam -> Tegenhouden van opname van geneesmiddelen (Darmwand, bloed, hersenbarrière). Bijvoorbeeld domperidon, loperamide, ondansetron
Hoe gaat het metabolisme te werk?
Verbouwen van geneesmiddelen voor makkelijkere uitscheiding met name in de lever. Geneesmiddelen worden hydrofiel gemaakt. Niet alle geneesmiddelen worden gemetalliseerd. Ze kunnen ook onveranderd worden uitgescheiden
Wat voor veranderingen kunnen er plaatsvinden in de metabolisme?
Fase I verminderd:
- Meestal door acties van cytochroom P450
- Oxydatie
- Reductie
- Hydrolyse
- Langwerkende benno’s, anti-epileptica, TCA’s
Fase II:
- Conjugatie (Kortwerkende benzol als lorazepam, oxazepam en temazepam)
Wat voor veranderingen kunnen er plaatsvinden in het metabolisme door interactie?
Een geneesmiddel aan de afbraak van een ander geneesmiddel kan beïnvloedt worden
- Inhibitor: Geneesmiddel wordt in mindere mate afgebroken, bloedspiegel omhoog -> Werking wordt versterkt
- Inductor: Geneesmiddel wordt sneller afgebroken, bloedspiegel omlaag -> Werkt minder
- Grapefruit remt 3a4 CYP450, waardoor sterkere werking carbamazepine, calciumantagonisten en pimoozide. Rifampicine induceert 2c9 waardoor mindert effect tolbutamide en coumarinen
Hoe gaat de eliminatie?
Nieren zorgen voor klaring, afhankelijk van de glomerulaire filtratiesnelheid (Hoeveelheid lichaamsvloeistof (L) waaruit per tijdseenheid (min) het geneesmiddel geheel wordt verwijderd). Creatine -> Marker voor de nierfunctie en eliminatie van de medicatie.
- Let op -> Wordt beïnvloedt door onder andere spiermassa, afwijkend lichaamsbouw, fysieke activiteit en pathologische processen
Hoe kan de eliminatie veranderen?
GFR neemt gemiddeld met 1 punt per jaar af na het 40ste levensjaar. 70+ heeft 60 ml/min. Kwetsbare oudere met multipele co-morbiditeiten en polyfarmacie rond de 40 ml/min,
Er is sprake van een verminderd corticaal gedeeld niermassa, aantal functionerende glomerulaire lengte, volume van proximale tubulus en vasculaire veranderingen
Toename plasmahalfwaardetijd bij renaal uitgescheiden middelen. Pas de dosis aan bij middelen met een smal therapeutische breedte. Startdosering aanpassen bij een GFR <30
