Buikpijn en Gewichtsverlies

Question 1

Wat zijn alarmsymptomen bij buikklachten?

Answer 1

• Rectaal bloedverlies of melena (Zwart of grijs, geur is anders)
• Veranderd defecatiepatroon
• Nachtzweten
• Toegenomen buikomvang (Ascites of hepatomegalie)
• Gewichtsverlies

Question 2

Wat zijn mogelijke oorzaken van gewichtsverlies?

Answer 2

• Passageproblemen -> Lineitis plastica, slokdarmstenose (Maligne of benigne), peritonitis carcinomatosa
• Malabsorptie -> Coeliakie, pancreasinsufficiëntie
• Diarree -> IBS, IBD, Infectieus
• Cachexie -> >5% gewichtsverlies of sarcopenie (Skeletspieren die afbreken)

Question 3

Wanneer is er sprake van Lineitis plastica?

Answer 3

Meerderheid van de patiënten maagcarcinomen (Vaak intestinaal type)
- Meerderheid intestinaal type -> H. Pylori geassocieerd
- Risicofactoren zoals roken, dieet, alcohol
- Intercellulaire adhesie moleculen intact (Maligne cellen groeien in maagwand, maar kunnen er niet doorheen groeien)

Minderheid van de patiënten diffuus type (20%)
- Intercellulaire adhesiemoleculen defect door inactief CDH1 (Kan erfelijk zijn
- Wanneer infiltratie gehele maag -> Lineitis plastica
- Slechte prognose door snel progressie naar slechte status

Question 4

Wat is cachexie?

Answer 4

Kakos & Heus (Slechte staat van zijn)
- Hypercatabole staat -> Versneld verlies van skeletspieren bij chronische inflammatoire respons
- Verhoogd basaalmetabolisme door cytokinerelease (TNF-alfa, IL-6 en IL-1 beta)

Question 5

Wanneer komt cachexie voor?

Answer 5

• Komt vaak voor bij gevorderde maligniteit
• Chronische infectie
• AIDS
• Hartfalen
• Reumatoïde artritis
• COPD

Question 6

Wat kan er gedaan worden bij cachexie?

Answer 6

• Verwijzen naar een diëtiste
• Gewichtsverlies is onafhankelijk geassocieerd met een slechtere overleving in zowel curatieve als palliatieve setting

Question 7

Wie zijn hoogrisico patiënten voor colorectaal carcinomen?

Answer 7

• Familieanamnese positief
• Voorgeschiedenis positief
  -> Colonpoliepen
  -> Barrett Oesofagus
  -> IBD (1%)
• Familiaire adenomateuze poliepen (1%)
• Lynch (5%)

Question 8

Wat zijn de kenmerken van IBD carcinomen?

Answer 8

• Jongere leeftijd diagnose (40-50 ten opzichte van 60 jaar)
• Vaker synchrone tumoren
• Relatief Risico Crohn -> 2.5 - 21 (Bij patiënt <30 jaar)
• Colitis Ulcerosa (5x zo hoog risico) -> Alleen bij lang-bestaand Colitis kan er pancolitis ontstaan waarbij de absolute risico 30% is na 35 jaar van de ziekte

Question 9

Hoe ontstaat darmkanker?

Answer 9

Normale colon (APC hit) -> Mucosa at risk (APC, K-ras) -> Adenomas (p53) -> Carcinoma

OF

Normale colon (MLH1/2, MSH, PMS1/2) -> Sessile serrated adenoma (Microsateliet instabiliteit) -> Carcinoma (Brax, Braf)

Question 10

Wat is het probleem bij de behandeling?

Answer 10

Overleving en therapierespons niet optimaal voorspeld waardoor er overbehandeling, toxiciteit en niet werkzame behandeling zijn. Er zijn betere voorspellende factoren nodig

Question 11

Wat zijn de verschillende patiënt categorieën?

Answer 11

• Oligo vs. Uitgebreid gemetastaseerde ziekte
• Linkszijdige vs. Rechtszijdige primaire tumor
• MSI vs. MSS
• KRAS/NRAS gemuteerd vs. Wildtype
• BRAF gemuteerd vs. Wildtype

Question 12

Wat zijn de verschillen van oligometastatische ziekte vs. Liver only?

Answer 12

• In geselecteerde populaties is de 5-jaarsoverleving na leversegmentresectie 30-60%
• Wel een Nederlandse gerandomiseerde studies (Chemotherapie vs. Resectie)
• Voorkeur voor resectie
  -> Eventueel na inductie chemotherapie
  -> Eventueel na v. Portae embolisatie
• Alternatieven van resectie -> RFA (Radiofrequente Ablatie), stereotactische radiotherapie, MWA (Magnetic Wave Ablatie)
• Ook beperkte extrahepatische metastasen te resecteren -> Echter onduidelijk effect op overleving

Question 13

Wat zijn de verschillen tussen een linkszijdige en rechtszijdige tumoren?

Answer 13

• Latere presentatie rechtzijdige tumoren -> Slechtere prognose
• Links heeft vaker EGFR copy numbergain mutatie
• Links heeft betere respons op cetuximab
• Rechts heeft vaker BRAFV600E mutatie
• Rechts heeft vaker PIK3CA mutatie
• Rechts heeft meer MSI-fenotype
• Rechts heeft een betere respons op Bevacizumab (Anti-VEGF)

Question 14

Wat zijn MSS/MSI?

Answer 14

• Microsatellieten zijn short-tandem repeats van 1-6 basen
• DNA polymerases maken eerder fouten in deze regio’s -> Mismatched DNA strands
• Defect mismatch repairsysteem (MMR) -> Mutaties
• Primair CRC -> 15% dMMR (2.5% erfelijk)
• Gemetastaseerd CRC -> 4% dMMR
• Dus prognostisch gunstig

Question 15

Waarom is MSS/MSI gunstig?

Answer 15

Defect in mismatch repairgenen -> Microsatelliet instabiliteit -> Veel mutaties -> Veel neo-epitopen -> Verhoogd immuunrespons

MSI tumoren: Upregulatie PD-1 en PD-L1 (T-cellen blijven rustig)
Dus immuuntherapie is beter dan chemotherapie

Question 16

Werken EGFR remmers bij RKAS mutatie?

Answer 16

Nee, want KRAS zit na EGFR. EGFR-remmers zorgen voor minder proliferatie/metastasering)

KRAS mutatie komt vaker voor.

Question 17

Wat is de BRAF mutatie?

Answer 17

• 8-15% van de CRC tumoren is BRAF-gemuteerd
• Reageren slecht op chemotherapie
• BRAF-remmers als monotherapie marginaal actief, waardoor er een positieve feedback is naar EGFR

Question 18

Wat zijn de behandelingen van MSI, KRAS en BRAF?

Answer 18

• MSI -> 1e lijn pembrolizumab
• KRAS/NRAS gemuteerd -> Geen EGFR therapie (Cetuximabof panitumumab)
• BRAF Gemuteerd -> 2e lijn BRAF remming (Encorafenib) + EGFR Remmer (Cetuximab)