Föreläsning Njursjukdomar Flashcards
Föreläsning Njursjukdomar
Vilka olika stadier av kronisk njursjukdom finns?
CKD-stadie 1-5
5 = njursvikt
- <15 GFR
4 = kraftigt sänkt filtration - 15-29 GFR
3 = måttligt sänkt filtration
- 30-59 GFR
2 = njurskada med lindrigt sänkt filtration
- 60-89 GFR
1 = njurskada med normal filtration
- 120 GFR
Hur snabbt förlorar pat. md diabetes sin njurfunktion?
Pat. med normoalbuminuri:
- GFR-minskning 1 per år
Pat. med mikroalbuminuri:
- GFR-minskning 1-3 per år
Pat. med makroalbuminuri:
- GFR-minskning 3-20 per år
Hur ser glomeruli ut anatomiskt/ histologiskt?
(se bild 41)
Vad är indikationer för att göra njurutredning vid misstänkt glomerulinefrit?
Makroskopis hematuri
Kombo. hematuri + proteinuri
Nedsatt njurfunktion
Nefros
- Uttalad proteinuri
- Hypoalbuminemi
- Ödem
- Hyperlipidemi
Hur utreder man misstänkt glomerulinefrit?
- Anamnes
- Status
- Lab-kem + immunologi
- Ultraljud av njurar
- Vävnadsprov: njurbiopsi => PAD
Vad ingår i “glomerulinefrit”?
Nefrit
och
Nefros
dessa kan i sin tur vara:
- Akut/ kronisk
- Primär/ sekundär
- Idiopatisk
Vad är nefrit?
Inflammation i njurarna
Hur utreder man glomerulonefrit med labbprover?
U-sticka
Alb/ krea-kvot
tU-alb
Sediment
- Cylindrar
S-albumin, S-krea, S-urea
Lipidstatus
Serologiska antikroppar
- ANA
- ANCA
Serumkomplement
Njurbiopsi (hos vuxna)
- kontraindikation: typisk diabetes
Vad kan sägas om IgA-nefrit?
Vanligaste glomerulinefriten (GN)
Yngre barn får: IgA-vaskulit = Henoch-Schönleins purpura
Symtom fås i samband med övre luftvägsinfektion
S-IgA förhöjt hos ca 50%
10-25% risk för end-stage renal disease inom 15-20%
Vid transplantat: hög risk för recidivitet
Vad är definitionerna av proteinuri?
Mikro: 30-300 mg/l/24h
Makro: >300 mg/l/24h
Nefros: >3,5g/l/24h
Vilka proteiner ses vid proteinuri?
Olika typer av proteinuri:
- U-elfores
- Albuminuri
- Lätt Ig-kedjor
Vad är nefros?
Nefros = nefrotiskt syndrom
Definitionen av nefrotiskt syndrom är kombinationen:
- Uttalad proteinuri (>3,5 g per dygn)
- Hypoalbuminemi
- Ödem (hastig debut)
- Hyperlipidemi
Nedsatt GFR är EJ obligatoriskt
Är nefros en sjukdom?
Nej nefros = nefrotiskt syndrom är inte en sjukdom utan ett syndrom (kombination avvikelser)
Vad är orsaken till nefros?
Ibland ärftlig, ibland förvärvad
Vad är mekanismen bakom nefros?
Glomerulära barriär är skadad
= mer genomsläpplig för proteiner => leder till proteinuri
Podocytskada
Molekylär skada
Vilka är kliniska och lab-fynd vid nefros?
Proteinuri => skummande urin
Hypoalbuminuri
Ödem = hypostatisk karaktär = ögonlockssvullnad = uttalade ödem utan kardiopulmonella besvär = kraftig viktuppgång
Hyperlipidemi
Risk för tromboembolism om albumin <25 g/L
= pga. syntetiserar fibrinogen för att motverka albuminförlust
Infektionsbenägen
= pga. dysfunktionellt immunförsvar & immunsuppressiv behandling
Hur kan man behandla nefros?
ACEi / ARB => minskar proteinuri
= pga. ACEi/ ARB sänker blodtrycket + dilaterar efferenta arteriolen => minskar GFR => minskar proteinuri
Furix mot ödem
Statiner mot hyperlipidemi
Innohep/ waran mot trombosrisk (albumin <25g/L)
Antibiotika mot infektioner, vaccination mot pneumokocker
Specifik behandling mot bakomliggande sjukdom för att få remission
Hur ser prognosen ut vid nefros?
Beror på bakomliggande sjukdom
Allt ifrån lindrigt skov, till behandlingsrefraktär sjukdom som leder till terminal njursvikt
Hög mortalitet pga. infektioner
Vilka olika nefrosdiagnoser finns?
Minimal change nefropati
Membranös nefropati
Membranoproliferativ glomerulonefrit
= mesangiokapillär
Fokal segmentell glomeruloskleros (FSGS)
SLE
Amyloidos
Vad är membranös nefropati?
Membranös nefropati
= vanligaste orsak till nefrotiskt syndrom hos vuxna
Leder till kraftig ökning av permeabiliteten av protein
1/3 blir bra
1/3 fortsätter ha nefros
1/3 blir njurfunktion sämre
Hur ser membranös nefropati ut på PAD?
Immunoflouroscens: granulär
Elektronmikroskop: subendoteliala depositioner av IgG och komplement
Vad är orsaken till membranös nefropati?
Primär (eller idiopatisk): 75-85%
Sekundär: 15-25%
Vad finns det för sekundär membranös nefropati?
Immunsjukdomar:
- SLE
- RA
- Hashimoto
- Graves
- Sjögren
Infektioner
- Hepatit B, C
- Syfilis
- Malaria
Lm & toxiner
- Penicillamin
- NSAID
Diverse
- Sarkoidos
- Tumörsjukdom
- Sicklecellssjukdom
Hur ser prevalensen ut för membranös nefropati?
Ovanlig bland barn: 2-12% av biopsies pga nefros
30% bland vuxna
50% av äldre
8/ 1000 000 inv/år
Hur behandlar man mambranös nefropati?
ACEi
= sänkta blodtryck => minska proteinuri
Diuretika
= minska ödem
Statin
= motverka hyperlipidemi
Antikoagulation
= minska risk för venös tromboembolism (vid albumin <25g/L)
Varför får man hyperlipidemi av nefrotiskt syndrom?
Levern får för sig att kompensera för albuminförluster
Vad är patogenesen till membranös nefropati?
70-80% av pat. med membranös nefropati har antikroppar mot fosfolipas A2 rec. i serum
Kan man använda fosfolipasA2-rec. antikroppar för att diagnostisera membranös nefropati?
Sensitivitet 83% vid primär membranös nefropati
Specificitet 96% vid primär membranös nefropati
Vad är specificitet?
En testmetods specificitet är sannolikheten för negativt testresultat när negativt resultat är det korrekta resultatet.
Sant negativ / (Falskt positiv + Sant negativ)
Hög specificitet = lågt antal falskt positiva, dvs. att “ingen sjukdom” ger negativ resultat med stor sannolikhet
= ingen överdiagnostisering
Vad sensitivitet?
En testmetods sensitivitet är sannolikheten för positivt testresultat när positivt resultat är det korrekta resultatet
Sant positiv / (Falskt negativ + Sant positiv)
Hög sensitivitet = lågt antal falskt negativa, dvs. att “sjukdom” ger positivt resultat med hög sannolikhet
= missar ingen sjukdom
Vad medför fosfolipasA2-rec. antikroppar?
FosfolipasA2-rec. är lokaliserade på podocyternas fotutskott => binder lösligt fosfolipasA2
=> antikropp mot receptorn triggar immunkomplexbildning => podocytskada => ökad proteinuri
Vad kan sägas om fosfolipasA2-antikroppar?
Ffa av IgG4-typ
Icke-inflammatoriska
Cirkulerande & deponerade i vävnad
Vad kan sägas om komplementsystemet vid membranös nefropati?
FosfolipasA2-rec. antikropp triggar lokal komplementaktivering
C3-kaskad är involverad:
Hur diagnostiserar/handlägger man membranös nefropati?
- Serologisk diagnostik
= fosfolipasA2-rec. antikroppar i serum - Distinktion av primär & sekundär membranös nefropati
- Behandla eller vänta på spontan remission
- Monitorera behandling
- Byte terapi - Njurtransplantation
Vad kan sägas om nivån fosfolipasA2-rec. antikroppar?
Nivån fosfolipasA2-rec. antikroppar följer kliniken
= sjunker eller försvinner vid remission
= stiger vid recidiv
= korrelerar med grad av proteinuri
Vad är membranoproliferativ glumerulonefrit?
Mikroskopisk glomerulär lesion
= ej en sjukdom
Karaktäriseras av reduplikation av de kapillära basalmembranen (dubbelkontur) och mesangiell expansion
Vilka mekanismer finns det bakom membranoproliferativ glomerulonefrit?
Immunkomplexsjukdomar Autoimmunsjukdom - Ex. SLE, Sjögren, RA Kronisk infektion - Ex. HCV, HBV, Malaria, Mykoplasma, Borrelia
Rubbningar i komplementregleringen
- Hereditär eller förvärvade
- Dense deposit disease
- C3 glomerulopati
Kroniska trombotiska mikroangiopatier
- Atypisk HUS-CfH brist
- Anti-fosfolipid antikroppar
- Kronisk allograft nefropati
Paraprotein deposition disease
- Light/ heavy chain deposit disease
Vilka former finns av tubulointerstitiell nefrit?
Akut
Sorkfeber
Kronisk tubulointerstitiell nefrit
Övriga:
- SLE
- Sarkoidos
- Infektioner
- Gikt
Vad känner tubulointerstitiell nefrit akut?
Tubulointerstitiell nefrit, akut
Pga.: lm.
- NSAID
- Litium
- Omeprazol
Påverkar:
- Hud
- Lever
- Leder
Diagnostik:
- Njurbiopsi: interstitiell leukocytinfiltration
Prognos:
- Tillfrisknar
Åtgärd:
- Behöver inte dialys
- Fungerar med steroidbehandling
Vad känner tubulointerstitiell nefrit i form av sorkfeber?
Tubulointerstitiell nefrit i form av sorkfeber:
Symtom:
- Buksmärta
- Feber
- Oliguri (minskad urinproduktion)
- Polyuri
Diagnostik:
- Puumulavirus
Prognos
- God
Åtgärd:
- 10% behöver tillfällig dialys
Vad kännetecknar kronisk tubulointerstitiell nefrit?
Pyelonefrit
Obstruktiv nefropati
Pga lm.
- Litium
- Analgetika
- NSAID
Pga. tungmetaller
- Bly
- Kadmium
Vad är ADPKD?
Adpkd = adult dominant polycystic kidney disease
Symtom i vuxen ålder
Vanligaste ärftliga njursjukdomen i Sverige
= 1/ 400-2000
Autosomalt dominant nedärvning
11% av alla pat. i aktiv uremivård
Vad är symtom vid ADPKD?
Tryckkänsla i buk
Njursten
Polyuri
= nedsatt förmåga att koncentrera urin
Hypertoni
UVI
Hematuri
Cystruptur
Uremi
= terminal njursvikt
Vilka extrarenala komplikationer kan man se vid ADPKD?
Levercystor
Pankreascystor
Kärlaneurysm
Klaffel
Divertikulos
Bukväggsbråck
Vad är diagnostiska kriterier för ADPKD?
Förekomst av cystor
= sätt antalet i relation till ålder
Ärftlighetsanamnes
= om ärftlighet ej finns => krävs fler cystor för diagnos
Hur lm-behandlar man ADPKD?
Lm: Tolvaptan (vasopressinantagonist)
Specifika kriterier styr:
- Ålder
- Grad av njursvikt
- Progresstakt
Mycket biverkningar
Utvalda motiverade patienter
Hur behandlar man ADPKD utan lm.?
Transplantation
Vad är ARPKD?
Autosomalt recessiv polycystisk njursjukdom
Drabbar pat. I barndomen, ofta redan i fosterstadiet
Alltid i kombination med levercystor
Mer aggressiv
Vilka njurkärlssjukdomar finns?
Njurartärstenos
Ischemisk njursjukdom
Akut njurinfarkt
Kolesterolembolism
Vad kan sägas om orsaker till njurartärstenos?
Ateroskleros = dominerande orsak
men även: fibromuskulär dysplasi
- 30% av stenos hos vuxna
- 90% av stenos hos barn
Övriga:
- Vaskulit (ex. Takayasus arterit)
- Yttre stenoser
Står för 2-3% av all hypertoni
Vilka snabbt progredierande glomerulonefriter finns?
Anti-GBM nefrit (Goodpastures syndrom)
SLE
Vaskulitsjukdomar
Vad kan sägas om den snabbt progredierande glomerulonefriten Anti-GBM nefrit?
Specifika antikroppar mot basalmembran
Lungsymtom
Mycket allvarlig sjukdom
Incidens: 1/ milj inv./ år
Vad kan sägas om snabbt progredierande glomerulonefriter i form av vaskulitsjukdomar?
Vaskulitsjukdomar:
- ANCA associerade vaskuliter
- Granulomatös polyangit
- Mikroskopisk polyangit
- Eosinofil granulomatos med polyangit
Hur ser den kliniska bilden ut för snabbt progredierande glomerulonefriter?
Snabbt sjunkande njurfunktion
= dagar till veckor
Tecken på systemisk inflammation
Kan ha feber, högt CRP & högt LPK
= misstas ibland för infektion
I regel nefros
Symtom:
- ÖNH-symtom
- Muskelvärk
- Hud
- Hosta
- Viktminskning
Hur utreder man snabbt progredierande glomerulonefriter?
Utredning PAD
- Fokal segmentell glomerulonefrit
- Fibrinoida nekroser
- Proliferativa förändringar
- Crescents (halvmånar)
- Granulom, nekroser och vaskuliter
Hur laborerar man vid vaskuliter?
Akutsvar på:
PR2-ANCA (Elisa)
MPO-ANCA (Elisa)
Anti-GBM antikropp (snabbtest)
Capture-ANCA
Kolla om andra antigen finns
Vad finns för diff. diagnoser till vaskuliter?
Infektioner
Sepsis
Endokardit
Tuberkulos
Tumörsjukdomar
Pseudovaskulit
= sekundärt till andra autoimmuna tillstånd
Andra glomerulonefriter
Kolesterolembolism
Hur behandlar man vaskuliter?
Viktigt med snabb insatt behandling:
Initialt: kortison i.v.
Cyklofosfamid i.v.
= alkylerande cytostatika
Rituximab i.v.
= antikropp som dödar B-celler
Plasmaferes
Metotrexat
= cytostatika i form av folsyraantagonist
ATG-antitymocytglobulin
Hur ska man tänka kring behandling av vaskuliter?
Värdera:
- Svårighetsgrad
- Mål
- Biverkningar
Hellre kortvarig “fel” behandling än fördröjd behandling
Hur många av vaskulit pat. utvecklar njursvikt?
20%
Hur skyddar man njuren?
Hålla koll på:
- Blodtryck
- Blodsocker
- Lipider
- Proteinintag
- Uratnivåer
RAAS-blockad
