Voksen Psyk: Stofmisbrug

Question 1

Beskriv belønningssystemet i hjernen.

Answer 1

Et kompleks af hjernecentre og ledningsbaner som aktiveres af stimuli som sikrer individets og artens overlevelse (kalorieholdig mad, sex, socialt samvær). Aktivering af belønningssystemet medfører følelsen af velvære, tilfredsstillelse, afslappethed. Dopamin er et vigtigt signalstof.
Stimulering sker i 2 faser: Et forventningsudløst dopamin-spike (“et tørfixe”) og et spike udløst af stimulansen i sig selv.

Question 2

Hvilken sygdom ses der små dopamin spikes?

Answer 2

ADHD

Question 3

Hvad har rusmidler med belønningssystemet at gøre?

Answer 3

Rusmidler medfører væsentligt større dopamin frisættelse i belønningscentrene end naturlig stimulation - ofte flere 1000 gange mere. Ved gentagen anvendelse kan denne overbelastning føre til modreaktioner, og der kan opstå neurobiologiske forandringer i hjernen. Afhængighed er de biologiske konsekvenser af disse forandringer.

Question 4

Hvordan påvirker fedtopløselige stoffer anderledes ift. belønningssystemet?

Answer 4

Jo mere fedtopløseligt, des hurtigere optagelse i hjernen, kraftigere rus. Derfor bliver man mere afhængig af romkugler end kålsalat.
Heroinmolekylet er morfin, der er gjort mere fedtopløseligt ved hjælp af to acetyl-grupper.

Question 5

Hvad er fysisk afhængighed?

Answer 5

Fysisk afhængighed kan vise sig som tilvænning til effekten eller som fysiske symptomer ved ophør (abstinenssymptomer). Forsvinder efter kortere tids ophør (ofte få uger).

Question 6

Hvad er psykisk afhængighed?

Answer 6

Psykisk afhængighed viser sig som trang, “craving” efter at opnå tilfredsstillelse eller undgå ubehag. Kan være en langvarig problematik.

Question 7

Angiv de diagnostiske kriterier på afhængighed.

Answer 7

Mindst tre symptomer til stede i mindst 1 måned eller flere gange på 1 år:
- Trang (“craving”)
- Svækket evne til at styre indtagelsne, standse eller nedsætte brugen
- Abstinenssymptomer eller stofindtagelse for at ophæve eller undgå disse
- Toleransudvikling
- Dominerende rolle med hensyn til prioritering eller tidsforbrug
- Vedblivende brug trods erkendt skadevirkning

Question 8

Hvad er tolerans ift. afhængighed?

Answer 8

Når virkningen af et rusmiddel aftager over tid, pga. neuroadaptation, kaldes det tolerans. Der skal mere af rusmidlet til, for at udløse rusen. Ved ophør eller pause i indtaget, aftager toleransen.
For opiater vil genoptagelse af brugen i samme mængde som tidligere, kunne føre til pauseforgiftning eller dødsfald.

Question 9

Hvad er sensibilisering?

Answer 9

Sensibilisering opstår ved (gentagne) pauser i et længerevarende rusmiddelbrug. De fysiske abstinenssymptomer bliver kraftigere. Sensibilisering er ofte vedvarende, dvs. at fremtidige abstinenssymptomer også vil være af stærkere grad.

Question 10

Hvordan hører stress-systemet og afhængighed sammen?

Answer 10

Belønningssystemet påvirker Hypothalamus-hypofyse-binyre aksen (HPA-aksen dvs. stress-systemet). Det overaktive belønningssystem medfører kronisk stress.

Question 11

Hvordan er stress-systemet hos en misbruger eller en med kronisk stress?

Answer 11

Man har en overaktive HPA-akse og amygdala, hvorfor hippocampus skrumper.

Hos en misbruger vil amygdala lyse op ift. blodgennemstrømning (dvs. øget aktivitet) når de ser en video af en personen der tager kokain vs. en video af natur.

Question 12

Beskriv stofmisbrug.

Answer 12

Benyttes ofte om misbrug af opiater (stoffer fra opiumsvalmuen, f.eks. morfin) og opioider (kunstigt fremstillede stoffer f.eks. metadon). Deres fællestræk er, at de virker via opioid-my-receptoren. Opioid-my-receptoren er også ansvarlig for den smertestillende effekt, dvs.
Det er den samme receptor der bruges til rus og til smerte lindring.

Question 13

Beskriv substitutionsbehandling.

Answer 13

Substitution (ombytning) af et opioid med et andet, mere farmakologisk favorabelt (=mindre forgiftningsfare), hos personer med afhængighed. Gennem en mætning af belønningscentret kan substitution behandle både fysiske of psykiske abstinenser.

Question 14

Hvad er forholdet mellem substitutionsbehandling og stoftrang?

Answer 14

Stoftrang er knyttet til den overaktive HPA-akse og amygdala. Substitutionsbehandling kan dæmpe den overaktive HPA-akse og dermed behandle stoftrangen. Men forandringerne og overaktiviteten i amygdala vil være lang(varige)

Question 15

Beskriv hvornår tilbagefald opstår?

Answer 15

Selv om man er stoppet kan man få tilbagefald.

Tilbagefald induceres af tre situationer:
- indtag
- Situation (“tørfixe”, cue). CUE er udsættes for stoffet og lærer at håndtere det respons man får i kroppen. Lærer at håndtere det.
- Stress (af individuel art). Stress varierer fra person til person. Hos nogle er det at en kommer senere hjem og hos andre er det dødsfald.

Question 16

Beskriv de to grafer for misbrug og behandling.

Answer 16

Ved misbrug: Pt. er afhængig af heroin. Tager heroin og bliver skæv. Når det aftager og han kommer ned i rask området, så tager han noget mere. Så sover han om natten og ender nede i syg området. Så tager han heroin igen men det fører ham kun i rask, dvs. gør ham ikke skæv. Så tager han rigtig meget og får en overdosis.

Ved behandling: Vi vil holde pt. i rask området. VI giver substitutionsbehandling, som gør at de ikke bliver skæve men bare fungerer.

Question 17

Angiv hvilke lægemidler bruges ved substitutionsbehandling.

Answer 17

3 præparater har indikationen substitutionsbehandling:
- Buprenorphin (Suboxone)
- Metadon
- Diacetylmorfin (Heroin)

Et præparat har indikationen vedligeholdelse af opioidafholdenhed:
- Naltrexon.

Question 18

Beskriv Buprenoprhin.

Answer 18

Buprenorphin er første valg som substitutionsbehandling.
Dette er en partiel agonist på opioid-my-receptoren, samt kappa-antagonist (ingen sedation). Man kan hurtigt opdosere og det forlængere virke tiden. Pt. er klare i hovedet og får lukket for deres abstinenser og trang.
Sublingualt.
Efter stabilisering evt. skift til subkutant depot (hver eller hver 4. uge).

Man må ikke tage Buprenorphin imens der er andre opioider i kroppen. Så man skal være abstinent før man kan tage det.

Question 19

Beskriv Metadon.

Answer 19

Fuld opioid-agonist (sedation).
Det har et snævert terapeutisk index. Der er set dødsfald ved 40 mg (hos ikke-tilvænnede).
T1/2 er 20-50 timer (obs sedation ved steady state). Af samme årsag skal der være langsom opdosering styret af abstinensvurdering.
Peroral (evt. som iv. injektion).
Metadon bruges til folk, der gerne vil have rus. Metadon bruges til dem der skal have lukket for hukommelse og de grimme tanker.
Metadon er QT forlængende, så der skal tages EKG.

Question 20

Beskriv Diacetylmorfin

Answer 20

Fuld antagonist.

Question 21

Beskriv Naltrexon.

Answer 21

Ren antagonist.
Hun siger at man ikke skal behandle nogen med det

Question 22

Hvad kræves for at kunne opstarte metadon?

Answer 22

Opstart kræver upåvirkethed pga. risiko for sedation.

Question 23

Hvad kræves for at kunne opstarte buprenorfin?

Answer 23

Opstart kræver abstinenssymptomer som tegn på ledige my-receptorer.

Question 24

Må man køre når man tager metadon?

Answer 24

Bilkørsel tilladt ved steady state, hvis døgndosis er max. 120mg.

Question 25

Må man køre når man tager buprenorfin?

Answer 25

Bilkørsel tilladt ved steady state uanset døgndosis.

Question 26

Hvad gør man hvis en pt. på metadon ønsker smertebehandling?

Answer 26

Ved behov for smertebehandling kan dosis af metadon deles, øges, eller andre opioider kan tillægges.

Question 27

Hvad gør man hvis en pt. på buprenorfin ønsker smertebehandling?

Answer 27

Smertebehandling kan være et problem. I nogle tilfælde så synes de at buprenorfin også virker smertedækkende nok.

Question 28

Beskriv receptor affiniteten for buprenorfin, metadon og heroin.

Answer 28

Det der er problemet er affiniteten af my-receptoren. Der er forskel på hvor hårdt et lægemiddel binder til receptorer.
Morfin er kort inde og binde på my-receptoren.
Metadon binder mere på my-receptoren.
Buprenorphin binder kraftigt på my-receptoren.

Ki-værdi betyder hvor hårdt det binder sig. Jo højere ki-værdi jo dårligere binder det sig til receptoren. Heroin har derfor den højeste ki-værdi.

Question 29

Beskriv diacetylmorfin.

Answer 29

“Heroindbehandling” for patienter, hvis opioid-misbrugsproblematik ikke har kunnet behandles med andre metoder. Kan kun gives på 5 klinikker i landet. Der er forskel på hvor aggressivt klinikkerne informerer om tilbuddene. Det er sjældent henvisninger. Gives som injektion eller tablet. Man skal have 1-2 daglige fremmøder til heroindindtag, herefter metadon for at undgå abstinenser natten over.
Bruges til folk der har brug for en klare struktur.
Man får behandling en-to gange dagligt, så der dannes en klar struktur.

Question 30

Beskriv misbrugs patienters erhverv.

Answer 30

De fleste pt. er førtisdpensionister, på kontanthjælp. Få har flexjob.

Question 31

Hvad bruges Naloxon til?

Answer 31

Naloxon bruges til behandling af overdosis-tilfælde (parenteral). Nalozon er en næsespray.

Question 32

Hvad bruges Naltrexon til?

Answer 32

Naltrexon bruges til behandling af trang til rusmidler. Naltrexon virker ikke til opioid afhængighed. Det virker på alkohol eller amfetamin afhængighed. Er en tablet.

Question 33

Hvordan er recidiv for misbrug ift. kronisk sygdomme?

Answer 33

Recidiv raterne er nogle lunde det samme for stofmisbrug som for kroniske sygdom. Så længe man er i behandling så går det godt.

Question 34

Hvilke ting kan afhængig vinde over i pts. liv?

Answer 34

Trang kan være en så kraftig drift, at alt andet tilsidesættes bl.a. helbred, økonomi, forældreskab. Stofmisbrugsmiljøet er en subkultur med egne regler.

Question 35

Hvorfor er nogle pt. med stofmisbrug “vanskelige”?

Answer 35

• De kan have følger af afhængighedstilstanden f.eks. abstinenser eller er påvirket.
• De kan have reduceret evne til at rumme frustrationer pga. omsorgssvigt og/eller personlighedsforstyrrelser.
• De kan have andre normer i de barske miljø som de omgås f.eks. kriminalitet eller “stikker”
• De kan have en præeksisterende tilstand f.eks PTSD eller hjerneskade
• De kan have en forforståelse af sundhedsvæsenets intentioner bl.a. fordomme og straf.

Question 36

Hvordan giver man smertebehandling til en pt. på substitutionsbehandling for stofmisbrug?

Answer 36

Den abstinensdækkende virkning er væsentlig længere end den smertestillende. Vælges at bibeholde substitutionspræparatet kan smertebehandlingen optimeres ved at dele dosis f.eks. fra 120 mg x1 til 30 mg x 4.
Ved dosisøgning af metadon skal man være obs intoksikation og obs arrytmifare.
Hurtigvirkende opioid kan tillægges.
Præparatskifte anbefales, hvis Suboxone (partiel agonist) er substitutionspræparat.

Question 37

Hvorfor vil stofmisbrugs pt. ofte have mere og mere morfin?

Answer 37

Fordi der opstår sensibilisering ved (gentagne) pauser i et længerevarende misbrug. Abstinenssymptomer bliver kraftigere. Smertetærsklen reduceres. Han har mere ondt.

Question 38

Hvilke regler fra sundhedsministeriet er der om stofmisbrugs behandling?

Answer 38

“Ordination af afhængigshedsskabende lægemidler som led i behandling af personer for stofbrug kan alene foretages af læger ansat i lægestillinger ved kommunale behandlingstilbud.”

Question 39

Hvilke pligter har sygehuset ved stofmisbrug?

Answer 39

“Når en stofafhængig, som ikke er i behandling for sit stofbrug. indlægges, bør sygehuset sikre, at patienten er informeret om behandlingstilbud i det kommunale behandlingssystem for stofmisbrug.”
“Er en indlagt patient i behandling i det kommunale behandlingssystem for stofmisbrug. bør sygehuset tage kontakt til det kommunale behandlingssystem som minimum i forbindelse med indlæggelsen og i forbindelse med udskrivelsen.”

Question 40

Hvornår kan forgiftning og dødfald opstå ved stofmisbrug?

Answer 40

Ved pause i et indtag af rusmidler eller afhængighedsskabende lægemidler aftager toleransen. Bruges samme mængde som tidligere, kan forgiftning opstå. Den afhængige har ikke altid selv indblik i, hvad der i en given situation tåles.

Question 41

Hvordan kan man bruge misbrugsbehandlingscentret?

Answer 41

Rådgivning og vejledning om patienter ift. stofmisbrug og behandling af dette.

Question 42

Beskriv centralstimulerende stoffer.

Answer 42

Omfatter en række illegale rusmidler samt lægemidlet Methylphenidat. Der er forskelle i effekt alt efter farmakokinetik. Effekten medieres af monoaminer herunder dopamin, serotonin og noradrenalin. Kokain er det hyppigst anvendte misbrugsstof i gruppen.

Question 43

Beskriv kokain.

Answer 43

Kokain kaldes også crack eller freebase. Kokain indtages ved snifning, injektion eller rygning. Det er et centralstimulerende stof. Kokains effekt indsætter og forsvinder hurtigt, derfor er der udtalt afhængighed og stoftrang. Dopaminfrisættelsen er massiv i en grad, der kan medføre tillægsmisbrug for at dæmpe nedturen.
Der er risiko for forgiftning med de sløvende tillægsstoffer, når kokaineffekten forsvinder.
Der er risiko for infektion, fordi der er mange flere bakterier i kokain, fordi man ikke koger det først.

Question 44

Hvordan foregår afvænning og behandling for centralstimulerende stoffer?

Answer 44

Det foregår i kommunerne. Men fordi centralstimulerende stoffer bruges i mange samfundsgrupper, som ikke opfatter sig som misbrugere, så foregår behandlingen af både helbredsskader og akutte forgiftninger i almen praksis eller sygehuset.

Question 45

Hvilke symptomer ses ved forgiftning med centralstimulerende stoffer?

Answer 45

Det medfører symptomer fra især CNS og det kardiovaskulære system bl.a. øget BT, Øget puls, Øget RF, øget tp, øget trombocytaggregering og vasokontraktion.

Question 46

Hvordan behandler man en forgiftning med centralstimulerende stoffer?

Answer 46

Der er ingen antidot, så behandling er symptomatisk.

Question 47

Hvordan kan centralstimulerende stoffer påvirke psyken?

Answer 47

Centralstimulerende stoffer har den modsatte virkning af antipsykotisk medicin og derfor kan det forårsage eller forværre psykiatriske symptomer. F.eks. udløsning af psykoser eller angst. Der kan forekomme depressive symptomer ved abstinenstilstande.

Question 48

Beskriv benzodiazepiner.

Answer 48

Ordination er begrænset til 2-4 uger.
Det ordineres mod angst, søvnløshed, ved alkoholafrusning, i forbindelse med anæstesi og i specielle tilfælde som krampe- eller epilepsibehandling.
I terapeutiske doser opnås afslappelse, angstreduktion og søvnighed.
De medfører nedsat korttidshukommelse, koordination og reaktionsevne, respirationspåvirkning og sedation. Der er risiko for traumer, trafikfare.
Kørselsforbud ved T1/2 over 10 timer.

Question 49

Hvordan er interaktionen når man giver benzodiazepiner og andre “downers”?

Answer 49

Interaktioner er fortrinsvis additiv sedation ved kombination med andre “downers”.

Question 50

Hvad ses hos en pt. med misbrug af benzodiazepiner?

Answer 50

Tilvænning reducerer den sederende effekt, men ikke påvirkningen af de kognitive evner. Patienten kan pga. kognitiv svækkelse, ikke selv erkende graden af påvirkethed.
Paradoks er der agression og agitation, særlig ved kombination med alkohol. Der er også set personfarlig kriminalitet.
Nogle alkoholmisbruger bruger benzodiazepiner som erstatning.

Question 51

Beskriv abstinenstilstanden ved benzodiazepin misbrug.

Answer 51

• Ubehagelige og langvarig (evt. adskillige måneder).
• Skærpede sanser
• Kramper
• Angst
• Efterligner alvorlige sygdomme (hjerte, mave, psyke)

Question 52

Hvordan behandler man en benzodiazepinafhængighed?

Answer 52

Udtrapning af et kronisk benzodiazepinforbrug er langvarig og ressourcekrævende pga.:
- Langvarig påvirkning af de kognitive funktioner. I visse tilfælde 1/2 til 1 år efter endt nedtrapning.
- Markante fysiske og psykiske abstinenssymptomer
- Udtalt psykisk afhængighed (“craving”, trang)
Patienten har derfor svært ved at fastholde motivation og huske information.

Question 53

Beskriv den onde cirkel ved benzodiazepiner.

Answer 53

• Angst er ofte årsag til ordnation/indtag
• Angst udløses af og forværres gradvist ved langtidsbrug
• Angst er et abstinenssymptom
• Angsten opfattes som egosynton

Question 54

Hvordan foregår nedtrapning ved benzodiazepinafhængighed?

Answer 54

Beregn (mindst) samme antal måneder som forbruget varede i år (10 års forbrug => 10 måneders nedtrapning).
Skift evt. til præparat med længere T1/2 og Tmax f.eks. Chlordiazepoxid.
Aftrap med 10 (-20)% per gang.
Dosis skal aldrig øges. Ved uacceptable abstinenser eller lignende pauseres i stedet dosisreduktionen.

Question 55

Hvilke tilbud er det ift. behandling af benzodiazepinafhængighed?

Answer 55

I behandlingscentret er der ud over medicinsk nedtrapning tilbud om støttende samtaler, samt NADA akupunktur. Substitution (vedvarende ordination af BZO) er ikke en ting. Det er uetisk pga. bivirkningsprofilen.

Question 56

Hvordan behandles en akut rusmiddelforgiftning?

Answer 56

Ofte blandingsforgiftning. Det kliniske billede kan skifte afhængig af de involverede rusmidlers halveringstid.
Antidoter til f.eks. opioider eller BZO kan medføre komplicerende abstinenssymptomer. Behandling af ét symptom kan forværre et andet (f.eks. arrytmier udløst af antipsykotika). Ætiologisk diagnostik er ikke simpel.