TBL 1: Smerter i benene Flashcards
En 65-årig mand har netop fået konstateret polyneuropati. Han har haft snurrende paræstesier og smerter i fødderne i et år. Han har også udviklet lettere balancebesvær. Han har tidligere været rask. Han er ikke-ryger og angiver at drikke 3-5 genstande dagligt. Han færdes tit i skoven og er et par gange blevet behandlet med penicilin for erytema migrans, sidste gang for 5 år siden. Undersøgelse af nerveledning viste reducerede amplituder af sensoriske potentialer efter stimulation af suralis nerverne, samt reducerede motoriske amplituder og let nedsat ledningshastighed i peroneus nerverne. Hvilket udsagn er mest korrekt?
A. Der er med stor sandsynlighed tale om neuroborreliose med udvikling af polyneuropati og der bør gives højdosis intravenøs penicillin i 2 uger.
B. Det kunne være en alkoholisk polyneuropati, idet der er oplyst for høj alkohol forbrug og kategorien af polyneuropati er i overensstemmelse hermed.
C. Alkoholisk polyneuropati er udelukket, da en sådan altid er demyeliniserende
D. Alkoholisk polyneuropati er altid rent sensorisk, så den diagnose er udelukket.
E. Når patienten ikke er kendt med diabetes kan det ikke være en diabetisk neuropati.
B. Det kunne være en alkoholisk polyneuropati, idet der er oplyst for høj alkohol forbrug og kategorien af polyneuropati er i overensstemmelse hermed.
Distale symptomer, alkohol, behandlet for borrelia.
Neuroborreliose giver sjældent neuropati.
Ikke neuroborreliose, da det giver mere radikulære smerter (udstrålende smerter til en nerverod) eller facialis parese.
En 70-årig kvinde har i 2 år været generet af snurrende og brændende fornemmelse i fødderne. Symptomerne er til stede uanset aktivitet og giver søvnproblemer. Ved neurologisk undersøgelse fandtes manglende achillessenereflekser og hyperalgesi på fødderne, mens den øvrige undersøgelse var normal. Neurofysiologisk undersøgelse viser normal ledningshastighed i både motoriske og sensoriske nerver, men de sensoriske potentialer har reduceret amplitude. Hvilket udsagn er mest korrekt?
A. Symptomer og fund tyder på en aksonal sensorisk polyneuropati.
B. Symptomer og fund tyder på lumbal spinalstenose og der skal henvises til MR-scanning af columna lumbalis.
C. Alkoholoverforbrug kan ikke være årsag til tilstanden.
D. Symptomer og fund svarer til medullært tværsnitssyndrom og der bør snarest udføres MR-scanning af medulla spinalis/spinalkanalen.
A. Symptomer og fund tyder på en aksonal sensorisk polyneuropati.
Demylinisering = hastighedspåvirkning.
Hvis det havde været symptomer ved aktivitet så kunne det være spinalstenose.
Hvis det havde været medullært tværsnitssyndrom ville der være hyperrefleksi og hypertoni. Dvs. 1. motor neuron symptomer.
En 55-årig mand kommer med tiltagende gangproblemer. I løbet af det seneste år er gangen blevet usikker med balancebesvær og han er ofte ved at snuble fordi skosnuderne støder mod underlaget. Det er begyndt at blive tungt for ham at gå op af trappe. Du finder manglende dybe reflekser i underekstremiteterne og kraft nedsættelse ved fleksion over hofte (MRC 4) og dorsal fleksion over fodled (MRC 3-4). Vibrationssans mangler på tå 1 og mediale malleol bilateralt. Den neurofysiologiske undersøgelse viser markant reduceret ledningshastighed i flere nerver på underekstremiteterne. I spinalvæsken er protein øget til 1.8 g/L (normal <0.5 g/L).
A. Polyneuropati er udelukket når der kun er symptomer fra underekstremiteterne.
B. Det samlede billede svarer bedst til mononeuropathia multiplex.
C. Hereditær (arvelig) polyneuropati i form af CMT1a er den mest sandsynlige diagnose.
D Tilstanden er forenelig med kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati (CIDP).
E. Forhøjet spinalprotein findes kun ved CNS sygdomme og findes ikke ved nogen former for polyneuropati.
D. Tilstanden er forenelig med kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati (CIDP)
Inflammation i nerverødderne.
En 65-årig tidligere rask mand har udviklet en subakut polyneuropati med svær ataksi i arme og ben (kan ikke gå uden støtte) og ledsagende er der diffus smerter i arme og ben. Den neurofysiologiske undersøgelse finder manglende svar fra sensoriske nerver i både over- og underekstremiteter, medens der er normale motoriske ledningsforhold. Hvilken tilstand bør primært overvejes?
A. Polyneuropati udviklet som følge af uopdaget type 2 diabetes
B. Vaskulitis i nervernes karforsyning som led i bindevævssygdom
C. Polyneuropati i relation til MGUS (monoklonal gammopati af uspecifik signifikans).
D. Neuropati eller neuronpati i relation til små-cellet-lungecarcinom eller anden cancersygdom.
D. Neuropati eller neuronpati i relation til små-cellet-lungecarcinom eller anden cancersygdom.
Det vigtige er at det er subakut => uger til mdr.
Paraneoplastisk neuropati.
Polyneuropati ved MGUS => demyeliniserende eller rent sensorisk small-fibre neuropati. Mere kronisk præget forløb.
En 50-årig mand med et alkoholoverforbrug igennem nogle år henvender sig i konsultationen på grund af brændende smerter i fødderne. Smerter er udtalte og konstant til stede, men er værst når han er i hvilke om aftenen. For et par år siden havde han en blodprop i hjertet, og der har siden været tegn på lettere hjertesvigt, og EKG har vist 1. grads AV-blok. Ved den objektive undersøgelse finder du afsvækkede achillessene reflekser, og på fødderne er der hyperalgesi.
Hvilken smertebehandling vil du tilbyde?
A. Gabapentin
B. Morfin
C. Acetylsalicylsyre
D. Tricyklisk antidepressivum
E. Paracetamol.
A. Gabapentin.
Neuropatiske smerter => gabapentin eller tricyklisk antidepressiva eller SNRI præparater (dulocetin).
A og D er lige godt, men pga. en overledningsforstyrrelse i hjertet, udelukkes tricyklisk antidepressivum.
En 75-årig mand indlægges på afdelingen fordi han er blevet usikker på benene og har svært ved at komme af med vandet. Det hele startede for nogle uger siden med at han fik snurrende fornemmelse i benene og på kroppen. Ved objektiv undersøgelse finder du let paraparesis inferior, meget livlige patellar reflekser og let fodklonus, ekstensive plantar reflekser, let spasticitet i underekstremiteterne, samt sensibilitetsgrænse for stik og berøring svarende til papilniveau på thorax. Distalt i underekstremiteterne er der påvirket stillingssans og vibrationssans.
Hvad er det mest korrekt?
A. Symptomer og neurologiske fund er forenelige med Guillain-Barré syndrom.
B. Tilstanden er et medullært tværsnitssyndrom og det skyldes med stor sandsynlighed en prolaps fra discus mellem 4. og 5. thoracal-hvirvel.
C. Tilstanden er et medullært tværsnitssyndrom og der bør undersøges for tumor, der trykker på medulla, f.eks. metastase fra prostata cancer.
D. Tilstanden er forenelig med a. spinalis anterior syndrom specielt pga. typen af sensoriske symptomer og udfald.
E. Patienten bør undersøges for vitamin B-12 mangel og vitamin B12 bør gives snarest muligt.
C. Tilstanden er et medullært tværsnitssyndrom og der bør undersøges for tumor, der trykker på medulla, f.eks. metastase fra prostata cancer.
- Motor neuron => spasticitet, hyperrefleksi.
Guillain-Barré => 2. motor neuron.
Prostata cancer => 75 årig mand med urinretention.
Hans alder og køn tyder på cancer mere en thorakal discusprolaps. Var det lumbalt, ville svaret være c, fordi man skal udelukke cancer.
a. Spinalis anterior syndrom => parese pga. påvirkning af pyramidebanen. bagstrengen rammes ikke.
Vitamin B12 mangel får ikke hyperrefleksi. Man får perifer neuropati. Smerter, paræstesier.
Lumbal spinalstenose er en hyppigt forekommende degenerativ rygsygdom, hvor forandringer i disci, ligamenter og led medfører reduceret plads til neurovaskulære strukturer i spinalkanalen.
Hvad er mest korrekt med hensyn til symptomer ved denne lidelse?
A. Balancebesvær er ikke et hyppigt symptom.
B. Ensidige, radikulære smerter er ofte debutsymptomet
C. Smerter i ryg, sæde- og hofteregion, samt ben med forværring ved gang er det karakteristiske.
D. Svaghed og tunghed i benene forekommer ikke.
C. Smerter i ryg, sæde- og hofteregion, samt ben med forværring ved gang er det karakteristiske
Fremoverbøjet gang for at åbne spinalkanalen (lindre symptomer). Radikulære smerter (en specifik nerverod).
En 65-årig mand har kliniske og radiologiske tegn på spinalstenose på niveau L4/5. Symptomerne er efterhånden invaliderende med tab af gangdistance og han kan ikke opretholde sit normale aktive liv. ved en operation for spinalstenose vil man oftest søge at:
A. Stabilisere ryggen med skruer og barrer for at forhindre bevægelse og den dynamiske afklemning af nerverødder ved bevægelse.
B. Skabe mekanisk plads til nerverødderne ved at fjerne dele af torntap, facetled, samt ligamentum flavum.
C. Foretage både a. og b.
D. Foretage mikrokirurgisk indgreb (dvs. indgreb under brug af operationsmikroskopi) med frilægning af nerverødderne i de lateral neuroforamina.
B. Skabe mekanisk plads til nerverødderne ved at fjerne dele af torntap, facetled, samt ligamentum flavum.
Ikke medicinsk og ikke fysioterapi som behandling.
a Er ikke rigtigt. Man skal ikke sætte skinner og skruer i. Dette er undtaget af pt. distese (instabil columna).
En 69-årig kvinde mistænkes for lav cervikal spinalstenose, dvs. niveau C5-C7. ved den kliniske neurologiske undersøgelse, hvilket symptombillede vil være det hyppigste, i fald hun har denne lidelse?
A. Hypertoni og hyperrefleksi i både over- og underekstremiteter.
B. Hypotoni og hyporefleksi i underekstremiteterne, hyperrefleksi i overekstremiteterne.
C. Hyperrefelksi i det ene ben, hyporefleksi i det modsatte ben pga. overkrydsningen af sensoriske nervebaner i medulla spinalis.
D. Hypertoni og hyperrefleksi i underekstremiteterne og radikulære udfald i overekstremiteterne.
D. Hypertoni og hyperrefleksi i underekstremiteterne og radikulære udfald i overekstremiteterne.
Ved stenose (afklemning) påvirker det alle nerverne under C6. Øvre motorneuron skade.
Beskriv polyneuropati.
- 2 Neuron (nedre) påvirkning. Hyporefleksi, atrofi af musklerne.
- Motorisk: parese og atrofi
- Sensorisk: forskellige modaliteter, positive og negative udfald
- Dybe reflekser: afsvækkede eller manglende
- Overflade-refleks: Normale plantar reflekser.
- Der er 200 forskellige ting der kan give polyneuropati. De hyppigste er alkohol og diabetes.
Beskriv forskellen på 1. motor neuron (supranukleær) og 2. motor neuron (infranukleær).
- motor neuron => (atrofi), spasticitet, parese, hyperrefleksi, babinskis tå fænomen.
- motor neuron => atrofi, normal tonus, parese, hypo-/arefleksi, normal plantarrefleks (no response).
CASE:
Anamnese:
En 60-årig kvinde kommer i konsultationen og klager over smerter i fødderne. Smerterne er der nærmest konstant, men det bliver værre når hun kommer op og stå og går. Hun beskriver, at det så ofte er som at gå på glødende kul og ind i mellem kan det være som at gå på glasskår. Symptomerne har nu været der i 1 år og hun synes det gradvist forværres.
Hun har arbejdet som hjemmehjælper i mange år og hun fortæller at det har været hårdt for ryggen. Hun har cirka en gang hvert femte år haft egentligt hold i ryggen og derfor haft behov for behandling ved kiropraktor og fysioterapeut.
For 10 år siden fik hun konstateret forhøjet blodtryk og hun har fået behandling for det siden. Sidste år havde hun en mindre blodprop i hjertet. Hun fik udført en ballondilatation af kranspulsårerne og har efterfølgende fast taget clopidogrel og kolesterolsænkende medicin i form af statin.
Familiære dispositioner:
Ingen kendte.
Tidligere:
Forhøjet blodtryk i 10 år.
AMI for 1 år siden.
Medicin:
Clopidogrel 75 mg 1 tablet dagligt.
Simvastatin 40 mg 1 tablet aften.
Alkohol:
Tidligere haft et kortvarigt større alkoholforbrug – over 1 år 5 genstande dagligt. Intet aktuelt misbrug.
Tobak:
Røg 10 cigaretter dagligt indtil for 5 år siden. Nu intet forbrug.
Socialt:
Gift. Ingen hjemmeboende børn. Arbejder som hjemmehjælper 30 timer om ugen.
Biokemi:
Let lav MCHC 19,3
Let lav kalium 3,4
Lav magnesium 0,68
Høj ALAT 48
Høj bilirubin 27
CRP 10
Objektivt:
Kranieverver: Kranienerve 2-12 intakte.
Overekstremiteter: Ingen muskelatrofi, normal muskelstyrke, normale dybe reflekser og normal sensibilitet (vibration, berøring, stik og temperatur).
Underekstremiteter: Ingen muskelatrofi, normal muskeltonus, normal muskelstyrke, Patellar og achillessene reflekser normale, manglende vibrationssans på tå 1 og reduceret berøringssensibilitet på fødderne. Plantarreflekser af no response type.
Angiv de fire mest sandsynlige diagnoser.
Lumbal spinalstenose, Kronisk polyneuropati, Vaskulær insufficiens i underekstemiteter, Medullært tværsnitssyndrom.
CASE - Fortsat.
Diskuter for og imod for de følgende fire diagnoser: Lumbal spinalstenose, Kronisk polyneuropati, Vaskulær insufficiens i underekstemiteter, Medullært tværsnitssyndrom.
Lumbal spinalstenose:
Trykfølsomhed opstår når de kommer op at stå, og er ikke en aktivitetsudløst smerte, hvilket taler imod. Forværring ved gang.
Passer med anamnese og alder.
Nedsat vibrationssans på tåen, er ikke et tydeligt obj. fund, så det udelukker ikke diagnosen.
Mange har en stenose i den alder, uden symptomer. Relativt få neurologisk udfald.
Vindueskigger syndrom ses her.
Når man finder en lumbal stenose på scanning, så har pt. ofte ingen tydelige objektive fund.
Kronisk polyneuropati:
Normal reflekser og ingen atrofi, taler imod, da der burde være svækket reflekser.
Det er smerte i sok-området. neuropatiske smerter. Stikkende smerter. Allodyni => øget trykfølsomhed.
Vaskulær insufficiens i underekstemiteter:
Giver trofiske forstyrrelser i huden (ingen behåring).
Ingen hudforandringer (tynd hud, manglende behåring). Smerte ved vaskulær insufficiens vil mere sidde i læggene. ”Smerter i læggen” grundet iltmangel, ikke til stede.
De får claudicatio intermittens => de vil få ondt når de går og det ophører når de står stille.
Medullært tværsnitssyndrom:
Ingen 1. neuronskader, dvs. hyperrefleksi, spasticitet. Det ER IKKE DENNE!
Behandles ikke længere med binyrebarkhormon!
CASE - Fortsat.
Lumbal spinalstenose (A), Kronisk polyneuropati (B), Vaskulær insufficiens i underekstremiteter (C), Medullært tværsnitssyndrom (D).
Diskuter yderligere udredning for de enkelte diagnoser
A: MR
B: EN, EMG
C: Angiografi, perfusionsmåling
D: MR
CASE - Fortsat.
I får svar på prøver:
Forhøjet HbA1c.
Let forhøjet GGT. Hvis forhøjet så for stort alkohol forbrug.
Normal motorisk og normal sensorisk på neurofysiologisk undersøgelse.
MR: Moderat spinalstenose forsnævret L3-L4, men ikke svær.
Den biopsi tages på lateral siden af crus. 10 cm over laterale malleol: Perifer neuropati => small-fibre neuropati
Hvilken en af følgende passer bedst på casen?
A. Patienten har svær lumbal spinalstenose og tilbydes operation.
B. Patienten har polyneuropati udløst af uopdaget diabetes mellitus type 2. Diabetes behandles efter vanlige retningslinjer for type og kan tilbydes smertebehandling med TCA, SNRI, gabapentin, lyrica.
C. Patienten har vaskulær insufficient og skal have udført arteriografi.
D. Patienten har medullært tværsnits syndrom og behandles med højdosis binyrebarkhormon.
B. Patienten har polyneuropati udløst af uopdaget diabetes mellitus type 2. Diabetes behandles efter vanlige retningslinjer for type og kan tilbydes smertebehandling med TCA, SNRI, gabapentin, lyrica.
Ikke medullært fordi det ses ikke på scanning. Hun har heller ikke motorisk udfald eller 1. motor neuron tegn. Dette behandles heller ikke med højdosis binyrebarkhormon.
Ikke vaskulær insufficiens, fordi hun ville have haft flere udtalte symptomer på UE og ikke kun fødderne.
IKKE svær kumbal spinalstenose, fordi den er ikke svær.
