TBL 2: Ung Kvinde med hemiparese

Question 1

En 83-årig mand er indlagt på afdelingen med et cerebralt infarkt opstået for 12 dage siden. Telemetri har vist 2 episoder af 5 min. varighed med atrieflimren. UL af halspulsårerer er uden betydende stenoser. Hvilken forebyggende behandling vil du anbefale? Hvorfor?
A. AK Behandling med NOAK (f.eks. Eliquis)
B. Trombocythæmmerbehandling med hjertemagnyl
C. Trombocythæmmerbehandling med clopidogrel og AK Behandling med NOAK (f.eks. Eliquis)
D. Trombocythæmmerbehandling med clopidogrel

Answer 1

AK Behandling med NOAK (f.eks. Eliquis)

Atrieflimren skal behandles med AK-behandling med det samme. Der er trombocythæmmere ikke nok. Pt. havde blodprop efter 12 dage, så må vi gerne behandle. Vi må ikke lumbalpunkturer, så vi skal vente 7 dage og herefter kan vi lave lumbalpunktur og når diagnosen er sikker giver vi clopidogrel. Det er kardio embolisk, så derfor behandler man ikke med trombocythæmmere.

Question 2

Hvad er reglerne for behandling af cerebral infarkt når pt. har noget kardioembolisk også?

Answer 2

• Store blodpropper skal man give AK behandling til efter 12 dage!
• Hvis de har haft TIA så må de godt få AK behandling med det samme.
  ○ Akut gives bolus ASA 300mg, derefter ASA 75mgx1 dgl. Når diagnose afklares så skiftes til clopidogrel 75mgx1dgl.
• Lille blodprop er ca. 5 dage, så AK behandling.

AK behandling ved kardioembolisk er NOAK eller marevan.

Undtagen ved:
- TIA med ABCD2-score >4
- Minor stroke (NIHSS<4)
=> så gives dobbeltbolus: 300 mg ASA + 300 clopidogrel. Herefter ASA 75mg og clopidogrek 75mg dgl. I 3 uger og dernæst monoterapi med clopidogrel 75mg x 1dgl.

Question 3

Angiv hvor mange pt., der har noget kardioembolisk og tidl. haft et infarkt, man redder fra et nyt infarkt pr. år.

Answer 3

90/1000 fra et nyt infarkt per år.

Question 4

Angiv hvor mange har ICH komplikationer på NOAK og marevan, hos pt. med infarkt der har noget kardio-embolisk.

Answer 4

7/1000 ved NOAK
14/1000 ved Marevan
per 2,5 år

Question 5

Angiv den medicinske behandling ved carotis stenose.

Answer 5

ASA og clopidogrel i 1-3 mdr. derefter clopidogrel (og statin)

Question 6

Angiv hvad der ses i lumbal punkturen hos multipel sklerose pt.

Answer 6

Leukocytose hos 50%
Oligokloni hos 95%
IgG index hos 80%

Question 7

Hvad er radiologisk isoleret syndrom?

Answer 7

Patienter med tilfældigt fundne MR forandirnger forenelig med demyelinisering, som aldrig har haft kliniske symptomer.

Question 8

Hvad er klinisk isoleret syndrom?

Answer 8

Patienter med første kliniske episode (>24 timer) som ikke opfylder kriterierne for MS. Disse patienter kan opstartes i behandling da risikoen for konvertering til MS er stor.

Question 9

Angiv de fire former for multipel sklerose.

Answer 9

• Attakvis sklerose (relapsing-remitting)
• Sekundær progression
• Primær progression
• Progressiv relapsing

Question 10

Angiv attakbehandling ved multipel sklerose.

Answer 10

Binyrebarkhormon f.eks. methylprednisolon iv 1g dgl. i 3-5 dage eller tbl. methylprednisolon 500 mg dgl. i 4-5 dage.
Giver symptomlindring og afkorter varigheden af et attak.
CAVE pseudoattak.

Question 11

Angiv hvornår man operere ved carotis stenose.

Answer 11

• skal være symptomgivende
• Skal være enten moderat (50-69%), svær (70-99%) eller okkluderet carotis stenose.

Question 12

Angiv behandlingen for cerebralt infarkt hvis pt. ikke har noget kardio-embolisk.

Answer 12

Hvis ikke kardio-embolisk så ved diagnose gives clopidogrel 75mg x1 eller ASA + persantin R livslangt.

Question 13

68-årig tidligere rask kvinde med pludselig opstået højresidig homonym hemianopsi uden andre neurologiske udfald eller symptomer. CTC viser frisk infarkt hvor? Hvorfor?
A. Frontalt på venstre side
B. Højre side af cerebellum
C. Occipitalt på venstre side.
D. Højre side af pons

Answer 13

C. Occipitalt på venstre side.
Højresidig Homonym hemianopsi => homonym er begge sidder. Heamianopsi => kan kun se den ene side i hver øje. Hvis det var frontalt, så ville der være flere udfald.

Question 14

68-årig tidligere rask kvinde med pludselig opstået højresidig homonym hemianopsi uden andre neurologiske udfald eller symptomer. Har fået foretaget UL af carotiderne. Undersøgelsen viser en 80% stenose af venstre carotis interna. Telemetri er normal. Hvilken behandling vil du anbefale? Hvorfor?

A. Trombocythæmmerbehandling og operation for carotisstenose
B. AK behandling med NOAK og operation for carotisstenosen
C. Trombocythæmmerbehandling og AK behandling med NOAK men ingen operation for carotisstenosen
D.Trombocythæmmerbehandling men ingen operation for carotisstenose

Answer 14

D.Trombocythæmmerbehandling men ingen operation for carotisstenose

Hun skal ikke opereres fordi det er ikke symptomgivende. Carotiderne forsyner a. cerebri media og anterior, dvs. a. carotis posterior overtager blodforsyningen. Så er der ikke behov for operation.
AK behandling kun hvis hun havde atrieflimmer.
Hun skal have to pladehæmmere (ASA og clopidogrel). Deres BT og kolesterol skal behandles aggressivt. Stop med at ryge.

Question 15

43-årig kvinde med pludselig opstået kraftnedsættelse, styringsbesvær og føleforstyrrelser i højresidig ekstremiteter samt let højresidig central facialisparese. Symptomerne remitteret efter 20 min. og efterfulgt af lettere hovedpine. Hvad er din tentative diagnose? Hvorfor?
A. Multipel sklerose
B. Migræne med aura
C. TIA (TCI)
D. Epilepsi

Answer 15

C. TIA (TCI)

Facialisparese ses ikke ved migræne med aura.

Question 16

27-årig kvinde kommer til vurdering grundet subakut indsættende føleforstyrrelser i ve. ben. Symptomerne er kommet gradvist over en døgn og der er nu også tilkomet balanceproblemer. Du mistænker multipel sklerose. Hvordan vil du udrede patienten? Hvorfor?
A. MR skanning af columna og lumbalpunktur med oligoklonale bånd og IgG index
B. MR skanning af columna og test for aquaporin 4 antistoffer.
C. MR skanning af neuroaksen
D. MR skanning af neuroaksen og lumbalpunktur med oligoklonale bånd og IgG index

Answer 16

D. MR skanning af neuroaksen og lumbalpunktur med oligoklonale bånd og IgG index

Der skannes hele neuroaksen fordi vi vil se hele CNS og ikke kun medulla spinalis.

95% af MS pt. har oligoklonale bånd.

Question 17

En 52-årig kvinde kendt med hypertension skannes i “hjernekræftpakken” grundet hovedpine. MR skanning af cerebrum viser enkelte white matter læsioner periventrikulært. I beskrivelsen står “demyeliniserende sgydom kan ikke udelukkes.” Patienten har aldrig tidligere haft neurologiske udfald. Hvilken diagnose har patienten? Hvorfor?
A. Patienten har sikker multiple sklerose, da diagnosen stilles udfra MR skanning
B. Forandringerne er et tilfældigt fund, som ikke kræver yderligere udredning.
C. Patienten har klinisk isoleret syndrom.
D. Forandringerne er aldersbetingede.

Answer 17

B. Forandringerne er et tilfældigt fund, som ikke kræver yderligere udredning

Vi skelner med radiologisk isoleret syndrom(disse har ikke større risiko for MS og derfor udreder man ikke det) og klinisk isoleret syndrom(de har større risiko for MS, skal derfor udredes og sættes også i behandling).

Question 18

Diagnosen multipel sklerose findes i forskellige forløbsformer. Hvad er den hyppigste forløbsform?
A. Primær progressiv sklerose
B. Sekundær progressiv sklerose
C. Attakvis sklerose
D. Benign sklerose

Answer 18

C. Attakvis sklerose

Langt de fleste med attakvis sklerose udvikler dog sekundær progressiv sklerose.

Question 19

En 35-årig kvinde kendt med attakvis sklerose kommer til vurdering for nyt attak. Hun har gennem 3 dage udviklet synssløring på højre øje med smerter ved øjenbevægelse og ændring af farvesynet. Hun får ingen behandling for sin sygdom. Hvilken behandling vil du anbefale i den akutte fase? Hvorfor?
A. Højdosis steroidbehandling i 3-5 dage, suppleret med D-vitamin og syrepumpehæmmer
B. Ingen behandling, da symptomerne ikke er typiske for attak
C. Opstart med 1. linje immunmodulerende behandling f.eks. Aubagio)
D. Jeg ønsker en vurdering ved øjenlæge inden jeg starter behandling.

Answer 19

A. Højdosis steroidbehandling i 3-5 dage, suppleret med D-vitamin og syrepumpehæmmer

Klassisk MS symptom ved opticus neuritis med smerter bag øjne og farvesyn.
Syrepumpehæmmere gives fordi prednisolon kan give mavesyre. Pseudoattak => folk der har MS som får en infektion, som så kan få en parese. Så behandler man infektionen og ikke MS.

Question 20

Beskriv antitrombotika.

Answer 20

Antitrombotika:
- Trombocythæmmer/pladehæmmer
○ ASA=hjertemagnyl
○ Clopidogrel
○ => til atrieflimmer
- Antikoagulantia
○ DOAK/NOAK
Marevan=warfarin

Question 21

CASE: 29 årig kvinde henvist til neurologisk akutmodtagelse på grund af venstresidig hemiparese.
Dispositioner: Ingen til neurologisk sygdom
Tidligere: I det væsentlige rask
Aktuelle:
Vågnede til morgen og bemærkede tunghedsfornemmelse i venstre arm og ben. Symptomerne tiltaget i løbet af dagen således at hun nu føler usikkerhed ved gang. Der har ikke været synsforstyrrelser eller talebesvær. Ingen føleforstyrrelser eller sphinctersymptomer.
Faldt på skateboard for 4 dage siden, hvor hun slog hovedet. Siden haft smerter i højre skulder strålende op på højre side af halsen samt ledsaget af lettere diffus trykkende hovedpine. Ingen opkastninger.
Øvrige organsystemer: Ingen andre organklager
Medicin: P-piller
Tobak: Ryger 20 cigaretter dgl.
Alkohol: Under 7 genstande ugentligt
Socialt:Bor alene, arbejder som bager, har travl hverdag.
Objektivt:
Varm og tør, pæne farver, alment upåvirket. Ingen nakkestivhed.
Puls 84 regelmæssig. BT 145/90. Tp 37.2
St.p et c: ia
Neurologisk: let mundasymmetri med let hængende højre mundvig. Angiver hypæstesi V1-3 på venstre side. Der er venstresidig hemiparese med kraft grad 4 mest udtalt ved skulderabduktion, albueekstension og hoftefleksion. Venstresidig Babinski.
Diskuter hvor læsionen / læsionerne er placeret i nervesystemet.

Answer 21

1.motorneuron skade grundet babinski + venstresidig hemiparese især ved udtalt skulderabduktion, albue ekstension og hoftefleksion
Læsion sidder i højre hemisfære
Traume har forårsaget det
Vaskulær årsag
Opstår akut, men symptomerne progredierer. Dette er ikke tilfældet.

Question 22

CASE: 29 årig kvinde henvist til neurologisk akutmodtagelse på grund af venstresidig hemiparese.
Dispositioner: Ingen til neurologisk sygdom
Tidligere: I det væsentlige rask
Aktuelle:
Vågnede til morgen og bemærkede tunghedsfornemmelse i venstre arm og ben. Symptomerne tiltaget i løbet af dagen således at hun nu føler usikkerhed ved gang. Der har ikke været synsforstyrrelser eller talebesvær. Ingen føleforstyrrelser eller sphinctersymptomer.
Faldt på skateboard for 4 dage siden, hvor hun slog hovedet. Siden haft smerter i højre skulder strålende op på højre side af halsen samt ledsaget af lettere diffus trykkende hovedpine. Ingen opkastninger.
Øvrige organsystemer: Ingen andre organklager
Medicin: P-piller
Tobak: Ryger 20 cigaretter dgl.
Alkohol: Under 7 genstande ugentligt
Socialt:Bor alene, arbejder som bager, har travl hverdag.
Objektivt:
Varm og tør, pæne farver, alment upåvirket. Ingen nakkestivhed.
Puls 84 regelmæssig. BT 145/90. Tp 37.2
St.p et c: ia
Neurologisk: let mundasymmetri med let hængende højre mundvig. Angiver hypæstesi V1-3 på venstre side. Der er venstresidig hemiparese med kraft grad 4 mest udtalt ved skulderabduktion, albueekstension og hoftefleksion. Venstresidig Babinski.
Hvilken af nedenstående diagnoser I finder mest sandsynlig udfra anamnesen, de objektive fund og jeres overvejelser angående placering af læsion i nervesystemet?

Answer 22

A: cerebralt infarkt pga. halskardissektion. En halskardissektion, måske efter hendes fald på skateboard, som så har afgivet tromber som er gået op i cerebrum og har givet cerebral infarkt.
Infarktet i cerebrum har givet de venstresidige hemiparese og venstresidig babinski. Smerterne i skulderen, med udstråling til halsen er formentlig pga. halskardissektionen.
Hovedtraumet har givet ødem af hjernen som så giver hovedpine.
Hun er disponeret for tromber pga. p-piller og rygning.
En carotis dissektion kan give en perifer facialis parese og IKKE en central parese. Den perifere facialis parese skal være på samme side som carotis dissektionen. SÅ ikke A pga. den centrale facialis parese.

B: Vi tænker ikke transversel myelit, fordi det er medulla spinalis der vil være ramt. Der vil også være sphincter symptomer. Hvis det var dette så var det kun motorisk og sensorisk i ekstremiteterne, det vil også være begge sidder og ikke kun venstreside. Der vil ikke være facialisparese eller trigeminus udfald!

C: Vi tænker ikke multipel sklerose, fordi hun ikke har haft et tidligere attak (dvs. neurologiske symptomer), men måske har hun haft tidligere udfald men har ikke fortalt om det. MS giver heller ikke smerte eller sensibilitets påvirkning.
Det passer på MS pga. alder og køn passer. Symptomer er udviklende langsomt over 1 dag. Vaskulære læsioner kommer bum og så udfald med det samme. Bedste forklaring er at hun har en læsion der giver facialis parese, og en der giver hemiparese.
SVAR: C

Question 23

Beskriv en halskar dissektion.

Answer 23

Dissektion af halskar er en rift eller blødning i en arteriekarvæg, som blodets overtryk udvider og opsprætter (dissekerer), uden at der direkte går hul på karvæggen. Der skabes herved et spalteformet hulrum inde i arteriekarvæggen, der kan medføre en forsnævring af karlumen eller lukning af karret.

Question 24

CASE: 29 årig kvinde henvist til neurologisk akutmodtagelse på grund af venstresidig hemiparese.
Dispositioner: Ingen til neurologisk sygdom
Tidligere: I det væsentlige rask
Aktuelle:
Vågnede til morgen og bemærkede tunghedsfornemmelse i venstre arm og ben. Symptomerne tiltaget i løbet af dagen således at hun nu føler usikkerhed ved gang. Der har ikke været synsforstyrrelser eller talebesvær. Ingen føleforstyrrelser eller sphinctersymptomer.
Faldt på skateboard for 4 dage siden, hvor hun slog hovedet. Siden haft smerter i højre skulder strålende op på højre side af halsen samt ledsaget af lettere diffus trykkende hovedpine. Ingen opkastninger.
Øvrige organsystemer: Ingen andre organklager
Medicin: P-piller
Tobak: Ryger 20 cigaretter dgl.
Alkohol: Under 7 genstande ugentligt
Socialt:Bor alene, arbejder som bager, har travl hverdag.
Objektivt:
Varm og tør, pæne farver, alment upåvirket. Ingen nakkestivhed.
Puls 84 regelmæssig. BT 145/90. Tp 37.2
St.p et c: ia
Neurologisk: let mundasymmetri med let hængende højre mundvig. Angiver hypæstesi V1-3 på venstre side. Der er venstresidig hemiparese med kraft grad 4 mest udtalt ved skulderabduktion, albueekstension og hoftefleksion. Venstresidig Babinski.
Hvilke undersøgelser I vil bestille og hvorfor?

Answer 24

CT-cerebrum for at se frisk blødning og CT angiografi - hvis man tænker infarkt.
MR og Lumbal punktur (oligoklonal bånd og IgG index) for multipel sklerose.

Question 25

Angiv fordelingen af kranienervekerner i hjernestammen.

Answer 25

I mesencephalon er 1-4. I pons er 5-8 og i medulla oblongata er 9-12.