Sepse e choque séptico Flashcards
Definição sepse:
Sepse é um quadro de disfunção orgânica aguda que ameaça a vida, desencadeado por uma resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção.
Definição de Disfunção Orgânica Aguda:
Escore SOFA ≥ 2
Termos abandonados nos consensos mais atuais:
- Presença obrigatória de SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica)
- Sepse grave
Definição choque séptico:
Choque séptico é um subtipo especial de sepse caracterizado por profundas alterações circulatórias, celulares e metabólicas, acarretando risco de óbito superior ao da sepse (≥ 10% versus ≥ 40%). Seus critérios demandam que o paciente tenha sepse e:
(1) Necessidade de vasopressores para manter a PAM ≥ 65 mmHg;
(2) Lactato sérico > 2 mmol/l (> 18 mg/dl) a despeito de ressuscitação volêmica adequada.
Critérios quick SOFA:
“Força 22, cuidado sem a tensão mental.”
(1) FR ≥ 22 irpm;
(2) PA sistólica ≤ 100 mmHg;
(3) Alteração do Estado Mental (Glasgow < 15)
Fora das unidades de terapia intensiva (p. ex.: num serviço de emergência, na enfermaria), podemos rastrear pacientes adultos com “sepse inicial” através da presença de pelo menos dois dos seguintes achados (este critério está sendo chamado de “quick SOFA” ou qSOFA)
Embora abandonada, que critérios a SIRS compreendia:
Dois ou mais dos seguintes critérios:
- Temperatura > 38ºC ou < 36ºC
- Frequência Cardíaca > 90 bpm
- Frequência Respiratória > 20 irpm ou pCO2 < 32 mmHg
- Leucócitos > 12.000 céls/mm3 , < 4.000 céls/mm3 ou > 10% de bastões
Entendendo a sepse como uma emergência médica, quais as prioridades no seu tratamento:
(1) MOV
(2) Restauração da volemia e da perfusão tecidual
(3) Antibioticoterapia empírica
(4) Coleta de exames
Como é a coleta de exames inicialmente na sepse?
NOS PRIMEIROS 45 MINUTOS, sem atrasar as medidas prioritárias!
(1) exames de sangue “de rotina”;
(2) lactato sérico;
(3) gasometria arterial;
(4) amostras de hemocultura obtidas de dois sítios periféricos distintos e de um cateter venoso profundo, se houver.
(5) culturas de sítios facilmente acessíveis (ex.: escarro, urina), desde que haja suspeita clínica de infecção nesses locais;
(6) exames de imagem da fonte suspeita (ex.: RX de tórax, USG/TC de abdome).
Como é feita a antibioticoterapia empírica na sepse?
É uma medida prioritária, devendo ser feita na primeira hora!
O esquema deve ser de “amplo espectro”, isto é, deve prover cobertura contra múltiplos patógenos potencialmente envolvidos. A decisão acerca de que drogas prescrever depende da análise de vários fatores, como por exemplo: (1) sítio infeccioso suspeito; (2) idade do paciente; (3) presença de comorbidades / imunodepressão; (4) fatores de risco para germes MDR; (5) história de uso recente de ATB; (6)
gravidade clínica; (7) presença de dispositivos invasivos; (8) resultado do Gram; (9) dados locais sobre a prevalência de patógenos e perfil de resistência aos antimicrobianos. De um modo geral, recomenda-se que na maioria das situações o esquema forneça cobertura contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas.
Cobertura antifúngica empírica não é oferecida de rotina para pacientes não neutropênicos.
O que é controle do foco infeccioso?
Em muitos casos é necessário também obter o “controle” do foco infeccioso, em associação à antibioticoterapia sistêmica. Na prática, este termo significa “drenagem de pus” e/ou “retirada de material exógeno infectado”. São exemplos frequentes: drenagem de abscessos, lavagem da cavidade articular, desobstrução urinária/biliar, retirada de cateter venoso profundo infectado etc. Recomenda-se que as medidas para controle do foco infeccioso sejam tomadas nas primeiras 6-12h do atendimento.
Após o resultado da cultura, como é feita a antibioticoterapia?
O ideal é que se escolha a droga com menor espectro de ação possível, que de preferência tenha pouca toxicidade e baixo custo. Em média, a duração do tratamento antimicrobiano na sepse deve girar em torno de 7-10 dias, podendo ser prolongada em pacientes mais graves ou que evoluem com complicações, ou mesmo encurtada, em casos com culturas negativas que melhoram de forma rápida e expressiva.
Como é feita a ressuscitação volêmica na sepse?
Cristaloide 30 ml/kg na 1ª hora (preferir Ringer Lactato, se instabilidade hemodinâmica, hipotensão ou lactato sérico maior ou igual a 4mmol/L)
Metas:
- PAM (Pressão Arterial Média) é ≥ 65 mmHg
- débito urinário > 0,5 ml/kg/h.
Outra é a normalização do lactato sérico (recomenda-se dosar o lactato de maneira seriada, a cada 6h). O ideal é que a ressuscitação volêmica atinja seus objetivos nas primeiras três horas do atendimento. Se após administração de um volume cumulativo de 30-50 ml/kg nas primeiras 3h as metas hemodinâmicas não forem atingidas, recomenda-se o início de drogas vasopressoras.
Assim, pacientes que não respondem à ressuscitação volêmica inicial devem receber vasopressores. A droga de escolha é a noradrenalina, podendo-se associar vasopressina nos casos refratários.
Hemitartarato de noradrenalina 2-3mL/min (2-6 mg) EV (dose inicial), 0,5-1mL/min EV (dose de manutenção).
Diluição: 4mL + 1000mL de SG5%
Vasopressina 20unidades/mL (ampola 1mL)
Se não houver resposta à combinação de ressuscitação volêmica + vasopressores, deve-se ministrar – de forma individualizada – glicocorticoides (hidrocortisona), inotrópicos (dobutamina – p. ex.: se o ecocardiograma à beira do leito mostrar disfunção sistólica do VE) e/ou transfusões de sangue.
Succinato sódico de hidrocortisona 100-500mg IM/EV, repetida em intervalos de 2, 4 ou 6 horas
Diluição: 2-4mL + 100-1000mL de SG 5% ou SF 0,9%
Cloridrato de dobutamina 2,5-20 microgramas/kg/min EV
Diluição: 20mL +230 SF 0,9%;SG 5%; RL
De um modo geral, transfunde-se o paciente séptico somente quando Hb < 7 g/dl (< 10 g/dl nos cardio/ pneumo/cerebropatas prévios). O objetivo é manter a Hb > 7 g/dl (~ 10 g/dl nos cardio /pneumo/cerebropatas prévios).
Manejo da sepse na 1ª hora:
(1) Dosar lactato sérico
(2) Hemocultura (antes do antibiótico)
(3) Antibioticoterapia empírica IV, reavaliando com 24-48 horas
(4) Cristaloide 30 ml/kg na 1ª hora (preferir Ringer Lactato, se instabilidade hemodinâmica, hipotensão ou lactati sérico maior ou igual a 4mmol/L)
Quais as principais disfunções orgânicas da sepse?
- hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA > 40mmHg)
- oligúria (≤0,5mL/Kg/h) ou elevação da creatinina (>2mg/dL);
- relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter SpO2 > 90%;
- contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias;
- lactato acima do valor de referência;
- rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium;
- aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de referência).
