Insuficiência renal aguda Flashcards
Definição IRA:
Síndrome caracterizada por uma queda na taxa de filtração glomerular e retenção de escórias nitrogenadas.
Definida, objetivamente, como:
- Aumento da creatinina sérica em, pelo menos, 0,3 mg/dL ou em 1,5x (aumento de 50%) o valor basal em 48 horas;
- Débito urinário < 0,5 mL/kg/hora (por 6 horas ou mais)
Clínica IRA:
Costuma ser assintomática, diagnosticada em exames de rotina de internação hospitalar. No entanto, dependendo da gravidade e da rapidez de instalação pode apresentar sintomatologia.
A alteração do fluxo urinário é o dado que mais diretamente evidencia a IRA. No entanto, oligúria (< 400 mL de diurese/dia) está presente em apenas metade dos casos, já que aproximadamente 50% dos casos de IRA apresentam forma não oligúrica (> 400 mL de diurese/dia).
Alguns achados na história sugerem IRA: Indícios de doença sistêmica presente (diabetes, hipertensão arterial, LES); uso crônico de medicamentos com potencial de lesão renal; história de uropatia obstrutiva; história de exposição a metais pesados e solventes orgânicos; exposição recente a contraste radiológico ou manipulação endovascular.
Pode se manifestar desde um mal-estar inespecífico até a temida síndrome urêmica, sobrepostos aos sinais da doença de base, como as principais complicações a seguir:
Sobrecarga de volume intravascular;
Distúrbios hidreletrolíticos e acidobásicos: hiponatremia; hipercalemia; hipocalcemia; hipermagnesemia; hiperfosfatemia; acidose metabólica;
Hiperuricemia;
Síndrome urêmica: distúrbios neurológicos e do nível de consciência; sangramento gastrointestinal; hipertensão arterial; pericardite urêmica; tamponamento cardíaco; distúrbios da hemostasia e anemia.
Abordagem diagnóstica IRA:
Ureia e creatinina: Habitualmente, aumentam cerca de 20-40 mg/dL e 0,5-1,0 mg/dL, respectivamente, na forma não-oligúrica, e 40-100 mg/dL e 2-3 mg/dL, respectivamente, na forma oligúrica.
Excreção urinária de sódio: Reflete diretamente a integridade da função de reabsorção tubular. Quando diminuída (< 10 mEq/L), indica preservação da reabsorção tubular e dos mecanismos de retenção de sódio (sistema renina-angiotensina-aldosterona), como na IRA pré-renal. Quando aumentada (> 20 mEq/L), indica comprometimento da reabsorção tubular como na IRA intrínseca.
Fração de excreção de sódio (FENa): O cálculo da fração de excreção de sódio também reflete a reabsorção tubular, sendo até mais fidedigno por levar em consideração o volume de urina. A FENa é calculada como uma razão do clearance sódio pelo clearance de creatinina. Geralmente, a FENa é < 1% na IRA pré-renal e > 1% na IRA intrínseca (> 2% usualmente indica necrose tubular aguda). Sua principal limitação é em pacientes que fizeram o uso de diuréticos.
FENa = Na Urinário x Cr Sérica / Na Sérico x Cr Urinária x 100.
Fração de excreção de ureia (FEUr): Corrobora a interpretação da fração de excreção de sódio, não sendo afetada pelo uso de diuréticos. De igual maneira, é calculada a razão entre o clearance de ureia e o clearance de creatinina. Geralmente, a FEUr é < 35% na IRA pré-renal.FEUr = Ur Urinária x Cr Sérica / Ureia Sérica x Cr Urinária x 100.
EAS: Também ajuda na diferenciação do tipo de IRA:
IRA pré-renal: Sedimento tipicamente acelular com presença apenas de cilindros hialinos;
IRA intrínseca: Sedimento rico. Presença de cilindros granulares pigmentados e de células tubulares característicos da necrose tubular aguda, geralmente em associação a proteinúria subnefrótica e hematúria microscópica. Cilindros hemáticos podem estar presentes indicando doença glomerular; e cilindros leucocitários sugerem nefrite intersticial. Eosinofilúria também pode estar presente, indicando nefrite intersticial alérgica medicamentosa;
IRA pós-renal: Sedimento urinário inocente ou presença de hematúria e piúria em casos de obstrução intraluminal.
Outros achados laboratoriais: Hiponatremia; hipercalemia; acidose metabólica; hiperuricemia; hipocalcemia; hipermagnesemia; hiperfosfatemia; anemia.Exame de imagem:
Ultrassonografia de vias urinárias (avalia tamanho, ecogenicidade e presença de hidronefrose); devem-se evitar exames contrastados.
Biópsia: Indicada em pacientes em que foram descartadas IRA pré e pós-renal, com causa desconhecida de IRA intrínseca.
Diferencie IRA renal e pré-renal:
IRA pré-renal IRA renal
Na+ urinário (mEq/L) < 10 > 20
FE Na+ < 1% > 1%
FE Ur < 35% > 50%
Osmolalidade (mOsm/Kg) > 500 < 250
Densidade > 1,020 <1,010
Relação Ur/Cr > 40 < 15
Cilindros Hialinos Pigmentares
Abordagem terapêutica IRA:
Correção de causas reversíveis, prevenção de progressão e suporte clínico:
IRA pré-renal: reposição volêmica e suspensão de diuréticos;
IRA pós-renal: avaliação urológica e desobstrução do trato urinário;
IRA intrínseca: Abordagem específica da doença de base;
Restrição hidrossalina: Nos pacientes com concentração sérica de sódio normal, não há necessidade de restrição hidrossalina. Naqueles com aumento da volemia, deve-se restringir a ingestão de sódio exclusivamente. Em presença de hiponatremia, deve-se restringir a ingestão de água livre e infusão de soluções hipotônicas;
Corrigir distúrbios hidreletrolíticos e acidobásicos;
Suspender medicamentos que alterem a função renal;
Ajustar doses de medicamentos cuja excreção preferencial é por via renal (segue lista de antibióticos que não necessitam de ajuste renal e que, portanto, devem ser preferidos quando possível - Ceftriaxona; Clindamicina; Azitromicina; Oxacilina; Cloranfenicol; Doxiciclina; Moxifloxacina; Linezolida.)
