Dor torácica e SCA's SSST Flashcards
Qual a meta inicial num paciente que apresenta dor torácica? E como alcançá-la?
A meta inicial é descartar uma síndrome coronariana aguda (SCA). sem esquecer das causas potencialmente catastróficas, como: embolia pulmonar, pneumotórax, dissecção de aorta, pericardite com tamponamento ou ruptura esofágica.
O ECG é fundamental e deve ser feito imediatamente, até 10 minutos após a chegada do paciente ao DE. Se o ECG inicial é inespecífico ou mesmo normal, mas o paciente tem um quadro clínico compatível com SCA. deve-se repetir o ECG (p. ex .. após 15-30 minutos e após 30-60 minutos). especialmente se os sintomas são recorrentes.
• Troponina de alta sensibilidade é o exame de escolha para confirmar ou descartar SCA, devendo ser coletado à chegada do paciente na emergência e após 1 hora. Se o diagnóstico permanecer indefinido, deve-se coletar uma nova troponina após 2 h (3 h após a chegada do paciente ao DE).
Quadro clínico típico de IAM:
Dor ou desconforto torácico com duração acima de 20 minutos, acompanhada de dispneia, sudorese, palidez cutânea e náuseas, frequentemente representa infarto agudo do miocárdio. Com novo início de angina muito sintomática nos últimos 2 meses. Geralmente, classe III ou IV da classificação canadense de angina.
o Com angina dita “em crescendo’; que tem piorado na intensidade da dor, na duração (angina de maior duração) e/ou na frequência
• SCA com sintomas atípicos ocorre em até um terço dos casos e pode ter como achados: dor epigástrica, náuseas, vômitos, diaforese, dispneia, hipotensão, arritmias ou confusão aguda.
Quadro clínico típico de síndrome aórtica aguda (SAA):
- Dor torácica anterior, posterior, lombar ou abdominal, de início abrupto e com sua máxima intensidade desde o início.
- Irradiação para região cervical, interescapular, lombar ou membros inferiores.
- Déficit de pulso, diferença de PA sistólica nos braços, déficit neurológico súbito associado a dor torácica.
- Insuficiência cardíaca aguda (por insuficiência aórtica).
- Choque: pelo tamponamento cardíaco ou hemorragia (sangramento para pleura, retroperitônio). Presença de sinais autonômicos (palidez cutânea e sudorese profusa)
- Síncope: muito mais frequente na dissecção do tipo A (19%) do que na dissecção do tipo B (3%).
Quadro clínico típico de embolia pulmonar:
Dor torácica pleurítica
Dispneia
Síncope/lipotímia
Hemoptise
Sinais de instabilidade hemodinâmica
Hipoxemia
Dor subesternal em razão da possibilidade de isquemia do ventrículo direito
Quadro clínico pericardite aguda:
Dor aguda e súbita, intensa, localizada na região torácica anterior, do tipo pleurítica, que melhora na posição genupeitoral.
Ao exame físico ausculta-se atrito pericárdico.
Derrame pericárdico
Febre baixa prolongada
Alterações no eletro:elevação difusa do segmento ST, com formato côncavo, com onda T positiva, exceto em aVR e V1, e depressão do segmento PR.
Pode evoluir com tamponamento cardíaco (acúmulo de líquido na cavidade pericárdica é suficiente para elevar a pressão ao redor do coração, ocasionando diminuição do enchimento ventricular e compressão das câmaras cardíacas ) - O principal achado no exame físico é a presença do pulso paradoxal (queda na pressão sistólica durante a inspiração > 10 mmHg), outros achados: Tríade de Beck - turgência jugular, hipotensão arterial e abafamento das bulhas
Diga o diagnóstico que corresponde ao quadro:
*assimetria da pressão arterial ou de pulsos periféricos
Síndrome aórtica aguda
Diga o diagnóstico que corresponde ao quadro:
*atrito pericárdico
Pericardite aguda
Diga o diagnóstico que corresponde ao quadro:
*Sopro sistólico em foco aórtico
*Estenose aórtica
Diga o diagnóstico que corresponde ao quadro:
*Sopro diastólico em foco aórtico
Regurgitação aórtica
Síndrome aórtica aguda
Diga o diagnóstico que corresponde ao quadro:
*Enfisema cutâneo
Pneumotórax
Pneumomediastino
Ruptura de esôfago
Diga o diagnóstico que corresponde ao quadro:
*alteração aguda do exame neurológico
*Síndrome aórtica aguda
Diga o diagnóstico que corresponde ao quadro:
*Febre com ou sem alteração de ausculta pulmonar
Pneumonia
Pleurite
Pericardite
Miocardite
Ruptura esofágica com mediastinite
Diga o diagnóstico que corresponde ao quadro:
*Dor no andar superior do abdome
Dispepsia
Colecistite
Pancreatite
Abcesso hepático ou subfrênico
Hepatomegalia congestiva
Classificação canadense de angina:
I: aos grandes esforços
II: aos médios esforços
III: aos pequenos esforços
IV: aos mínimos esforços ou em repouso
Classificação da dissecção aguda de aorta de Stanford:
- Tipo A: dissecção que acomete a aorta ascendente, independentemente do sítio de origem
- Tipo B: dissecção que não acomete a aorta ascendente
Achados do pneumotórax espontâneo:
- Redução da expansibilidade no hemitórax acometido e ausência do frêmito tátil.
- Redução do murmúrio no lado do pneumotórax, com timpanismo à percussão.
Em geral, radiografia de tórax pode confirmar, embora a sensibilidade seja de apenas 40 a 50%.
Ultrassom POC como parte do exame fisico tem mudado essa abordagem, pois detecta pneu-
motórax com muito maior sensibilidade (até 90%).
O que acontece no pnumotórax hipertensivo?
Quando o ar entra no espaço pleural, mas não consegue sair (efeito de válvula), a pressão in-
trapleural pode se tornar maior do que a pressão atmosférica. Além de levar ao desvio contralateral
de estruturas mediastinais, o aumento da pressão intrapleural também dificulta o retorno venoso,
podendo causar hipotensão e choque obstrutivo.
- Diagnóstico dlnico: sinais clássicos do pneumotórax no paciente com insuficiência respiratória aguda
- Ansiedade, agitação, confusão, rebaixamento do nlvel de consciência
- FC > 120 bpm, muitas vezes acima de 140 bpm
- Extremidades frias, tempo de reenchimento capilar prolongado
- Turgência venosa jugular é comum
- Hipotensao é um achado ominoso (o ideal é diagnosticar antes)
- O deslocamento da traqueia contralateral é descrito, mas é pouco frequente
O que é síndrome de Boerhaave?
A ruptura de esôfago (síndrome de Boerhaave) é grave e pode ser causada por vômitos in-
tensos ou trauma. A dor é excruciante, retroesternal ou no andar superior do abdome, geralmente
acompanhada de um componente pleurítico à esquerda. Apresenta alta mortalidade e é fatal se não
tratada. O diagnóstico pode ser sugerido pela presença de pneumomediastino. Aproximadamente
27% dos pacientes terão enfisema subcutâneo.
Qual o principal achado no ECG para determinar se é IAM?
Elevação do segmento ST 2: l mm acima do ponto j em duas ou mais derivações contíguas,
exceto em V2 e V3.
Principais considerações acerca do nitrato sublingual nas SCAs:
- Não dê nitrato sublingual antes de um ECG: se o paciente tiver IAM de parede inferior com
infarto de ventrículo direito, ele pode evoluir para grave choque. - Após o ECG inicial, pode-se usar o nitrato sublingual e repetir o ECG após, com o objetivo
de detectar alterações dinâmicas no ECG. 3. O alivio da dor pode ocorrer tanto em doença coronariana quanto em doença não corona-
riana. - Não prescrever nitrato se houver uso de medicamentos para disfunção erétil recentemente
(p. ex., sildenafil, tadalalil).
O que ondas Q patológicas sugerem?
Indicam IAM prévio e maior probabilidade de doença coronariana associada
• Onda Q somente em DIII não é patológica
Principais considerações acerca da troponina nas SCAs:
- Troponina T ou 1 de alta sensibilidade é o biomarcador de escolha no DE na suspeita de SCA
- Uma amostra deve ser coletada à chegada e uma segunda após 1 hora ou após 3 horas,
conforme o protocolo escolhido pelo hospital (delta de 1 ou de 3 h) - O resultado do exame deve ser disponibilizado o mais rápido possfvel, e não deve ser acima de
1 hora da solicitação - A magnitude do aumento da troponina é útil na definição de prognóstico de curto e longo prazo
- Quanto maior a elevação da troponina de alta sensibilidade, maior a chance de ser devida a
SCA (p. ex., acima de 5 vezes o limite superior da normalidade, valor preditivo positivo > 90%) - Troponina de alta sensibilidade com elevação de até 3 vezes o limite superior da normalidade
tem somente 50 a 60% de valor preditivo positivo para SCA e pode ocorrer em várias
condições, sendo imprescindível a coleta de uma nova amostra para avaliar se há curva ou não
da troponina (ou seja, se está aumentando e/ou caindo). - Com a metodologia contemporânea para medída da troponina, não existe beneficio ou
utilidade de se solicita~ CK-M!_ou mioglobina
A troponina é muito sensível e é específica para injúria do miocárdio, se elevando também em situações como:
• Taquiarritmias
• Insuficiência cardíaca
• Emergências hipertensivas e sindromes
aórticas agudas
• Doenças agudas graves (sepse, choque,
queimaduras etc.)
• Miocardite {pericardite e endocardite se exten~o
ao miocárdio)
• Cardiomiopatia de estresse (Takotsubo)
• Doença cardíaca estrutural (p. ex., estenose aórtica}
• Embolia pulmonar e hiperten~o pulmonar
• Doença renal crônica
• Evento neurológico agudo (p. ex ..
hemorragia SNC, HSA, AVCI)
• Procedimentos cardiológicos (p. ex., cirur-
gia, intervençao coronariana percutânea,
ablação, cardioversão, biópsia)
• Hipo ou hipertireoidismo
• Doenças infiltrativas do coração
(amiloidose, hemocromatose, sarcoidose)
• Quimioterapia com drogas cardiotóxicas
• Contusao cardiaca (trauma)
• Intoxicações (p. ex., cocaína, anfetaminas)
e acidentes ofldicos
Papel do raio x de tórax do diagnóstico da etiologia da dor torácica:
• Radiografia de tórax, em geral, é normal ou inespecífica na SCA.
• Pode ser de maior utilidade no diagnóstico diferencial de dor torácica não isquêntica, como:
infecções pulmonares, derrame pleural, neoplasias torácicas, fraturas ou metástases em cos-
telas etc. Eventualmente, a radiografia pode sugerir derrame pericárdico, embolia pulmonar
(raro) ou hipertensão pulmonar.
• Pneumotórax espontâneo: o achado clássico é a presença de uma tênue linha pleural paralela
ao gradeado costal (pleura visceral deslocada), na ausência de trama vasobrônquica entre a
borda da pleura e a parede torácica. A sensibilidade do Rx é de 39,8 a 50,2% e a especificidade,
acima de 99%. • Na dissecção de aorta:
1. Alargamento de mediastino: 63% na dissecção do tipo A e 56% na do tipo B.
2. Derrame pleural pequeno pode ocorrer em 15 a 20% dos casos, é mais frequente à esquer-
da e causado por reação inflamatória aguda em tomo da aorta envolvida. Outra causa
bem menos frequente é o hemotórax.
3. Rx normal: 11% na dissecção do tipo A e 16% na do tipo B. Apesar de diminuir a proba-
bilidade de dissecção aguda, não pode ser usado para descartar.
Papel do USG PC no diagnóstico da etiologia da dor torácica:
O ultrassom à beira do leito (point-of-care [POC)) tem mudado a abordagem tradicio-
nal de várias condições no DE. Por isso, a recomendação atual é que ele deva ser rotineira-
mente disponível na sala de emergência e unidade de dor torácica, por rapidamente avaliar
importantes diagnósticos diferenciais, como pericardite, derrame pericárdico, dilatação de
ventrículo direito (embolia pulmonar), estenose de valva aórtica, cardiomiopatia hipertrófica,
síndrome aórtica aguda ( dissecção}, pneumotórax, pneumonia ou derrame pleural.
No pneumotórax espontâneo, ultrassom POC detecta o pneumotórax com maior sensibilida-
de que a radiografia, sendo o método inicial de escolha para o diagnóstico inicial nos centros em
que os emergencistas são treinados na técnica. A sensibilidade é de 78,6 a 90,9% (aumenta com o
treinamento) e a especificidade de 98,2 a 98,4%.
Efusão pericárdica é encontrada em dois terços dos pacientes com pericardite aguda. Toda-
via, a acurácia é de virtualmente 100% no paciente com efusão que evolui com tam.ponamento
cardíaco.
Papel do ecocardiograma transesofágico no diagnóstico da etiologia da dor torácica:
Ecocardiograma transesofágico é o ex:ame de e.scolha no paciente com suspeita de dissecção
de aorta e que esteja instável hemodinamicamente, com sensibilidade de 98% e especificidade de
95%, embora essa performance possa variar de acordo com o operador do exame (Tabela 15).
Vantagens:
• Pode ser realizado na sala de emergência e enquanto o paciente estiver sendo estabilizado.
• Muito melhor que a TC para avaliar valva aórtica.
• Não usa contraste (especialmente útil no paciente com doença renal prévia) e nem radiação.
• Pode ser repetido sem maiores problemas.
Limitações:
• Menor acurácia nas dissec~es distais.
• Dificuldade de visualização da parte distal da aorta ascendente e do arco aórtico.
• Pouca disponibilidade do exame nas emergências nacionais.
Fisiopatologia SCA SSST:
A causa mais frequente é a redução da perfusão miocárdica, resultante de um estreita-
mento de coronárias, quase sempre por um trombo não oclusivo que se desenvolveu em
uma placa aterosclerótica rota.
Clínica SCA SSST
- Dor ou desconforto, caracterizada como “profunda”, localizada na região subestemal
e/ou precordial ou MMSS esquerdo, desencadeada por estresse ou exercício físico e
aliviada com repouso. - No contexto clínico, desconforto ou dor epigástrica, na mandíbula, no pescoço ou
ambos os membros devem ser valorizados.
• Idosos, diabéticos, mulheres, pacientes em diálise ou com doenças neurológicas/psiquiátricas: - Podem apresentar isquemia miocárdica com sintomas atípicos ou equivalentes isquê-
micos. - Nesse grupo. valorizar desconforto epigástrico, náusea, vômitos, diaforese, início sú-
bito ou piora da dispneia, confusão aguda ou hipotensão.
Disserte sobre a estratificação da SCA:
Pacientes com SCA sem supra devem ser estratificados (risco de morte ou de complica-
ções) pelo modelo GRACE, que é o melhor e mais robusto. Escore TIMJ é aceitável.
Pacientes de maior risco de evolução desfavorável incluem aqueles com instabilidade
hemodinâmica, instabilidade elétrica, congestão pulmonar, dor isquêmica reentrante,
dentre outros. A melhor estratégia para esse grupo de alto risco é indicar angiografia
coronariana percutânea (CATE).
GRACE: ALTO RISCO > 15% OU 140 pontos
TIMI: Pacientes de baixo risco: 0 a 2 pontos
Pacientes de intermediário risco: 3 a 4 pontos
Pacientes de alto risco: 5 a 7 pontos
Recomendações tratamento SCA SSST:
Aspirina, antagonista do ADP e anticoagulante são a base do tratamento da SCA sem
supra.
• Ticagrelor é o antagonista do ADP de escolha tanto na estratégia invasiva quanto na con-
servadora. Clopidogrel é uma opção.
- Repouso no leito com monitorização continua.
- Oxigênio suplementar se saturação < 90%, desconforto respiratório ou congestão.
- Nitroglicerina em BIC nas primeiras 48 b se isquemia persistente, hipertensão ou
insuficiência cardíaca com congestão. - ~-bloqueador oral nas primeiras 24 horas se não houver contrainclicação ou se o
paciente não tiver achados de maior risco de evoluir para choque carcliogênico. - Diltiazem ou verapamil em pacientes que tenham alergia aos 13-bloqueadores ou na-
queles com história de asma, se não houver contrainclicação. - Na ausência de contrainclicações, o inibidor da ECA (IECA) deve ser prescrito nas pri·
meiras 24 horas para os pacientes com FE < 40%, hipertensão, diabetes ou doença renal
crônica estável - Antagonista da angiotensina li quando o IECA for recomendado, mas o paciente for
intolerante (tosse, alergia) e não houver contraindicações. - Na ausência de contraindicações, prescrever estatinas de alta potência.
Definição do infarto agudo do miocárdio
Evidência de necrose do miocárdio em um contexto clínico compatível com o quadro.
Evidência de necrose do miocárdio em um contexto clínico compatível com o quadro
Quais achados clínicos sugerem SCA de alto risco?
• Edema pulmonar clínicos (etiologia mais provavelmente isquêmica) • Nova ou piora de insuficiência mitral, de estertores ou 83 • Hipotensão, bradicardia, taquicardia • Angina em repouso e alterações de ST transitórias > 0,5 mm • Novo ou presumivelmente novo bloqueio de ramo • Taquicardia ventricular sustentada • Sintomas em crescendo nas últimas 48 horas • Dor em repouso e prolongada (>20min) • Idade > 75 anos
Quais as bases do tratamento das SCA SSST?
4 As
o A: AAS
o A: antagonista do ADP (1º Ticagrelor)
o A: anticoagulante ( 1º Fondaparinux)
o A: angiografia coronariana percutânea
Medidas para a SCA SSST resumidamente:
1 - Medidas Gerais: repouso, monitorização contínua, oxigênio se SatO2 < 90% e acesso venoso
2 - Terapia Anti-Isquêmica
- Nitratos
- Beta-bloqueadores
3 - Terapia anti-plaquetária
- AAS
- Ticagrelor, clopidogrel ou prasugel
4 - Terapia anticoagulante
*Fondaparinux (inibidor fator Xa)
Opções: enoxaparina, heparina não fracionada
5 - Ouras medicações:
*IECA
Estatinas
Como usar AAS na SCA SSST?
Solicitar ao paciente que mastigue 160 a 325 mg de aspirina. 300mg dose de ataque, 100mg dose de manutenção 1x ao dia.
Clopidogrel (300mg dose de ataque e 75 mg/dia manutenção por 1-12 meses) é o antagonista do ADP recomendado caso o paciente tenha história de ver-
dadeira reação alérgica grave à aspirina.
Como usar antagonistas do ADP na SCA SSST?
Ticagrelor 180mg (dose de ataque), 90mg 12/12h dose de manutenção. Caso o antagonista do ADP usado seja o ticagrelor, recomenda-se manter a dose de aspirina < 100 mg/dia. - Pacientes com baixo índice hemorrágico
Clopidogrel (300mg dose de ataque e 75 mg/dia manutenção por 1-12 meses) Também deve ser usado junto com a aspirina. - Pacientes com alto risco hemorrágico.
Prasugrel (60mg/dia no ataque, 10mg/dia manutenção) - Pacientes diabéticos, pacientes que vão com certeza fazer o tratamento invasivo
Como fazer a anticoagulação nas SCA SSST?
Fondaparinux - ampola 2,5 mg, SC, 1x dia (Não usar se CICr < 20 mL/min )
ou
Enoxaparina (Clexane)- 1 mglkg, SC, 12/12h
Clearence renal < 30 (50%), idoso (75%)
Durante 7 dias ou até a angioplastia
ou
Heparina não fracionada Heparina comum • 5.000 UVml • Solução: 6.000 UI (1,2 ml) \+ 120 ml de SG5% (cada 20 ml = 1.000 UI) • Bolus IV de 60 UI/kg ~ M~ximo 4.000 UVdose (0,8 mL) • Manutenção em BIC: 12 UI/kg/ho ra~ M~ximo inicial de 1.000 UVhora (20 mi/hora) • Coagulograma de 6/6 horas • Ajustar a infusão da BIC com o nomograma para manter o TIPA em 1,5 a 2,5 vezes o controle
Contraindicações ao uso de beta-bloqueadores na SCA:
- História de broncoespasmo (tabagismo não é contraindicação).
- Achados clínicos de hipoperfusão.
- Insuficiência cardíaca.
- Intervalo PR > 0,24 segundos.
- Bloqueio atrioventricular de 2° e 3° graus.
- Pacientes de risco para choque cardiogênico: um ou mais dos seguintes:
a. Idade> 70 anos.
b. PA sistólica< 120 mmHg.
e. FC> 110 bpm ou < 60 bpm.
d. Longo tempo entre o i.nício dos sintomas e a procura ao hospital(> 12 horas). - O beta bloqueador não deve ser administrado em pacientes com suspeita de vasoespasmo coro-
nariano ou o uso de cocaína. Nesses casos, preferir nitratos e/ou diltiazem ou verapamil.
Dose de beta-bloqueador na SCA SSST:
VO - para todos
- Propranolol: 10 a 80 mg, de 12/12 ou 818 horas.
- Metoprolol: 25 a 100 mg, de 12/12 horas (1 x/dia se comp. de liberação prolongada).
- Atenolol: 25 a 200 mg, uma vez ao dia.
- Bisoprolol: 2,5 a 10 mg, uma vez ao dia.
EV (Não usar beta-bloqueador IV em pacientes com as contraindicações descritas nem naqueles de risco para choque cardiogênico)
* Usar em pacientes com dor precordial ocorrendo. *Metoprolol (ampolas de S mg): prescrever 5 mg IV lento; após o uso medir a PA e o pulso;
prescrever mais 5 mg de metoprolol IV, e assim sucessivamente.
Dose ideal: 5 mg, de cinco em cinco minutos, até chegar em 15 mg.
Prescrever um beta-bloqueador, via oral, uma a duas horas após a última dose do metoprolol IV.
Pacientes alérgicos aos beta-bloqueadores ou com história de broncoespasmo - Prescrever diltiazen ou verapamil, desde que não tenha algumas das contraindicações semelhantes aos dos beta-bloqueadores (hipopoperfusão, insuficiência cardíaca, intervalo PR> 0,24 s , BAV 2° ou 3° graus e no paciente de risco para choque cardiogênico).
Como usar nitrato nas SCA SSST?
As principais indicações são:
- Dor anginosa persistente (ocorrendo).
- Sinais ou sintomas de IC (crepitações, B3 ou congestão).
- Hipertensão arterial.
Contraindicação:
- Hipotensão ou hipovolernia (risco de choque).
- Infarto de ventriculo direito.
- Uso de medicamentos para disfunção erétil nas últimas 24 horas para sildenafil ou vardenafil e 48 horas para tadalafil.
A nitroglicerina é muito útil, pois tem efeito imediato (minutos), e, se desligada, em três a
cinco minutos já não tem mais efeito.
Modo de usar: Diluir 1 ampola (25 mg) + 245 mL de SG5% (1 mL = 100 mcg); (alternativa: ampola de
50 mg + 490 mL de SGS%).
o Dose inicial: 10 mcg/min, ou seja, 6 mL/h, em bomba de infusão contínua (BIC).
o Aumentar a dose em 5 a 10 mcg/min, a cada 5 minutos. até que a dor passe, o paciente
chegue a PA sistólica de 100 mmHg ou apresente sintomas ou sinais de hipoperfusão.
Dose máxima: até ISO a 300 mcg/rninuto (90 a 180 mL/hora).
- Se necessário usar altas doses, usar solução concentrada com 2 ampolas de 25 mg +
240 mL de SG5% (1 mL = 200 mcg)
- Infusão de 3 mL/hora é igual a 10 mcg/min.
Como usar morfina nas SCA SSST?
As principais indicações são:
o Edema agudo de pulmão.
o Dor precordial persistente após doses máximas toleradas de medicações anti-isquemia.
4. Dose inicial: 1 a 5 mg N em bolus.
o Repetir, se necessário, a cada cinco a trinta minutos.
5. Cuidado: a morfina pode causar depressão respiratória, vômitos e hipotensão. O antídoto é a
naloxona (dose de 0,4 a 0,8 mg IV). Evite usar morfina em pacientes com:
o Hipotensão ou hipovolêmicos.
o Infarto de ventrículo direito.
Como usar IECA nas SCA SSST?
- A prescrição do inibidor da ECA não deve e nem precisa ser tão precoce quanto a da aspirina,
antagonista do ADP ou anticoagulante, por exemplo. Deve-se esperar que o paciente esteja
estável: ao menos quatro a seis horas após a chegada ao departamento de emergência. Nas
situações em que eles estão indicados, é recomendável iniciar com baixas doses. - Principais indicações na SCA
o Sinais ou sintomas de disfunção ventricular esquerda ou ecocardiograrna mostrando uma fração de ejeção diminuída ( < 40%).
o Pacientes com HAS, diabete melito ou doença renal crônica estável, exceto se houver
contraindicação. - Evite prescrever IECA ou antagonista da angiotensina II (ARA-II) na SCA (ao menos, inicialmente):
o Paciente com hipovolemia, má perfusão periférica ou PA sistólica< 100 mmHg.
o Hipercalemia.
o Doença renal avançada. - Como prescrever por via oral (em geral, começar com baixas doses):
o Captopril: 6,25-12,5 mg, 3x dia.
o Enalapril: 2,5 a 5 mg, 2x dia.
o Lisinopril: 2,5-5 mg, lx dia.
o Ramipril: 2,5 mg, 2x dia.
o Trandolapril: 0,5 mg, lx dia. - Pacientes intolerantes ao JECA (história de angioedema, tosse, rash):
o Usar um antagonista da angiotensina II.
o Valsartan: 20 mg VO, 2x dia (o mais estudado). - Eplerenona: antagonista da aldosterona.
o Indicada no paciente pós-IAM, que esteja em uso de JECA + beta-bloqueador em doses
plenas e tenha diabetes, achados de IC ou FE < 0,40.
o Contraindicada se creatinina > 2,5 mg/dL no homem ou> 2 mg/dL na mulher ou potás-
sio sérico > 5 mEq/L.
o Pouco papel no departamento de emergência, pois deve ser iniciado cerca de 3 a 14 dias
pós-IAM.
o Dose inicial: 25 mg/dia; máximo: 50 mg/dia
Como usar estatinas nas SCA SSST?
PARA TODOS, META LDL<70
- Ação anti-inflamatória, estabilização de placas ateroscleróticas, melhora da função endote-
lial, aumento de HDL, diminuição da tendência protrombótica e redução do LDL. - Terapia com estatina no paciente com SCA sem elevação de segmento ST reduz a taxa de
IAM recorrente, mortalidade por doença coronariana, necessidade de revascularização do miocárdio e AVC (recomendação classe l; nível de evidência A). Os estudos que mostraram
maior benefício usaram estatinas denominadas de “alta potência~ com a meta de reduzir o
LD L em mais de 50% do valor de base. - Doses das estatinas de alta potência nas SCAs:
o Atorvastatina: 80 mg/dia (preferência). A dose pode ser reduzida para 40 mg/dia se into-
lerância com dose maior.
o Rosuvastatina: 20 a 40 mg/ dia. - Uma outra vantagem da prescrição de estatinas durante a internação de uma SCA é que essa condu-
ta aumenta significativamente a porcentagem de pacientes que persistem usando a medicação ao fi-
nal de um ano (91 %, comparado com apenas 10% quando a medicação é iniciada no ambulatório).
Recomendações imediatas de terapia invasiva na SCA:
Angiografia coronariana. seguida de revascularização (angioplastia + stent). se indicada. é realizada na maioria dos pacientes com IAM sem supra nos serviços de saúde bem organizados.
Imediata (dentro de 2 h)
• Angina refratária ou recorrente, mesmo com terapia médica intensiva/otimizada
• Alterações dinâmicas e recorrentes do segmento ST ou onda T. particularmente, elevação de ST
intermitente
• Arritmias ameaçadoras vida ou parada cardiorrespiratória
• Insuficiência cardíaca aguda com angina refratária ou alterai;ao de segmento ST
• Instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico
• Complicações mecânicas do IAM
Recomendações precoce de terapia invasiva na SCA:
Precoce (dentro de 24 h)
• Nenhum dos achados para angiografia imediata
• Um dos seguintes:
• Escore GRACE > 140
• Elevação de troponina compatível com IAM
• Alterações dinamicas do segmento ST ou onda T (sintomáticas ou silenciosas)
Recomendações retardada de terapia invasiva na SCA:
Retardada (dentro de 72 h)
• Nenhum dos achados para angiografia imediata ou precoce
• Um dos seguintes:
• Diabetes
• Doença renal crônica com CICr < 60 ml/min11,73m 2
• Insuficiência cardlaca ou FE ventricular esquerda < 40%
• Angina precoce pós-infarto
• Intervenção coronariana percutanea recente (< 6 meses)
• Prévia revascularizai;ao coronariana cirúrgica
• GRACE > 109 e< 140
Classificação universal de infarto:
Tipo Fisiopatologia Exemplo
Tipo 1 Aterotrombose coronária Infarto espontâneo, lesão primária culpada identificada no cateterismo.
Tipo 2 Consumo maior que a oferta de O2 Choque séptico ou hemorrágico em coronariopata crônico, com elevação de cTn-US e sintomas e/ou ECG sugestivos de isquemia.
Tipo 3 Morte súbita precedida de evidência isquêmica Sintomas e/ou ECG isquêmicos, seguidos de morte, antes da coleta de marcadores.
Tipo 4 Relacionado à ICP
– 4a Periprocedimento Elevação de cTn-US >5x VR, com evidência clínica ou eletrocardiográfica de isquemia, após ICP.
– 4b Trombose de stent Infarto com supra, com cateterismo mostrando oclusão trombótica intra-stent.
– 4c Reestenose de stent Elevação de cTn-US com evidência clínica e/ou eletrocardiográfica de isquemia, cujo único achado é uma reestenose de stent.
Tipo 5 Relacionado à revascularização cirúrgica Elevação de cTn-US >10x VR, com evidência clínica ou eletrocardiográfica de isquemia, após CRM
Resumo conduta SCA SSST
Morfina se tiver dor
Oxigênio se tiver hipóxia
Nitrato (Isordil sublingual)
Aspirina + Inibidor ADP
Betabloqueador (contraindicado em asma/bronquite)
Preparar receita nitrato EV -
Por que fazer dupla antiagregação plaquetária nas SCA SSST?
Há 3 meios de agregação plaquetária:
- RECEPTOR DE ADP - Inibidor de receptor de ADP (Ticagrelor, Clopidogrel, Prasugel)
- TXA2 - Inibido por Aspirina
- RECEPTOR IIIbIIa
Quando indicar CATE de emergência?
- Instabilidade hemodinâmica (hipotensão, hipoperfusão)
- Instabilidade elétrica (BAVT, TV. BRD agudo)
- Angina refratária
Espironolactona nas SCA SSST:
Aldactone 50mg, 25mg, 10mg
FE<40%, DM, ICC
Proteção gástrica SCA SSST
Idosos
Antecedentes de úlceras
Antecedente de H. pylori
Pantoprazol
Ranitidina
Controle de glicemia nas SCA SSST:
Usar insulina, meta até 180 mg/dL
Qual droga usar de acordo com a disponibilidade do CATE?
CATE em até 6 horas
AAS
Tigagrelor
Heparina não fracionada
CATE DE 6-24 horas
AAS
Ticagrelor
Enoxaparina
Conservador
AAS
Ticagrelor
Fondaparinux ou enoxaparina
Achados atípicos das SCA:
dor epigástrica, náuseas, vômitos, diaforese, dispneia, hipotensão, arritmias ou confusão aguda.
Pacientes com suspeita de sintomas atípicos:
HAS DM TABAGISTA DAOP DAC/IAM PRÉVIO IDOSO/MULHER
Supra em D2, D3 e AVF, que derivações pedir?
Além das 12 derivações, pedir derivações de VD (V3R e V4R), uma vez que o infarto de parede inferior comumente caminha com o de VD.
7 passos do manejo da SCA:
1) MOV
2) ECG
3) EX LAB (enzimas)
4) RX TÓRAX
5) HEMODINÂMICA
6) MONABICHE
MORFINA
Morfina (10 mg/1mL): 1 ampola + 9 mL de SF ( 1mg/mL). Administrar 2-5 mg EV. Pode-se repetir a cada 5 minutos
O2 (Sat O2 menor que 94%) 4-6 L/min cateter nasal ou máscara
NITRATO
Mononitrato de isossorbida5 mg SL. Repetir dose a cada 5 minutos, se dor persistente;Dinitrato de isossorbida2,5-5 mg SL. Repetir dose a cada 5 minutos, se dor persistente;
Nitroglicerina(50 mg/10 mL) 50 mg + SG 5% 240 mL (concentração: 200 microgramas/mL). Dose inicial: 5-10 microgramas/minuto (1,5-3 mL/hora), podendo aumentar em 10 microgramas/minuto até obter efeito desejado ou provocar hipotensão. Dose máxima: 60 mL/hora, titular conforme resposta álgica;
Evitar uso em infarto de VD e pacientes que tenham feito uso de inibidores da fosfodiesterase 5 (sildenafila, tadalafila).
AAS 300mg mastigáveis (3 cps mastigáveis)
BETA-BLOQUEADOR
Propanolol 40 mg 12/12h (BAV, fc baixa, broncoespasmo, infarto de VD são principais contraindicações)
IECA - Captopril 25 mg VO 8/8h (hipotensão contraindica) - prescreve depois
CLOPIDOGREL Clopidogrel 300mg (dose de ataque 4 cp de 75mg)
HEPARINIZAÇÃO
Enoxaparina 1mg/kg SC (MUITO IDOSO, 0,75mg/kg)
ESTATINA
Atorvastatina 80 mg ou Sinvastatina 40 mg - prescreve depois
7) REPERFUSÃO
o ICP primária: melhor tratamento se o tempo entre o primeiro contato médico e o procedimento for < 90 minutos. No pré-hospitalar ou em centros sem hemodinâmica, considere levar ou transferir o paciente para um centro com ICP se o tempo entre o primeiro contato médico e o início da intervenção for < 120 minutos.
o Trombólise Indicação:IAM com supra de ST, ΔT < 12 horas, ausência de contraindicações e indisponibilidade de angioplastia em 90 minutos
*Alteplase (tPA)15 mg EV (dose de ataque) + 0,75 mg/kg durante 30 minutos (máximo de 50 mg) + 0,50 mg/kg durante 60 minutos (máximo de 35 mg);
*Estreptoquinase (SK)1.500.000 EV em 100 mL de SF 0,9% ou SG 5%, infusão lenta em 30-60 minutos;Aferir PA de 15/15 minutos durante infusão do trombolítico e notificar plantonista se > 180 x 110 mmHg.
*Depois, aferir a cada 30 minutos, durante 6 horas, e a cada hora no restante do dia.
Decisão da repersusão:
Tem hemodinâmica no hospital? SIM - CATE; NÃO - tempo porta balão menor que 90 min? SIM - CATE; NÃO - TROMBÓLISE
Periodicidade eletros e enzimas:
A cada 3 horas
