Dor torácica e SCA's SSST Flashcards
Qual a meta inicial num paciente que apresenta dor torácica? E como alcançá-la?
A meta inicial é descartar uma síndrome coronariana aguda (SCA). sem esquecer das causas potencialmente catastróficas, como: embolia pulmonar, pneumotórax, dissecção de aorta, pericardite com tamponamento ou ruptura esofágica.
O ECG é fundamental e deve ser feito imediatamente, até 10 minutos após a chegada do paciente ao DE. Se o ECG inicial é inespecífico ou mesmo normal, mas o paciente tem um quadro clínico compatível com SCA. deve-se repetir o ECG (p. ex .. após 15-30 minutos e após 30-60 minutos). especialmente se os sintomas são recorrentes.
• Troponina de alta sensibilidade é o exame de escolha para confirmar ou descartar SCA, devendo ser coletado à chegada do paciente na emergência e após 1 hora. Se o diagnóstico permanecer indefinido, deve-se coletar uma nova troponina após 2 h (3 h após a chegada do paciente ao DE).
Quadro clínico típico de IAM:
Dor ou desconforto torácico com duração acima de 20 minutos, acompanhada de dispneia, sudorese, palidez cutânea e náuseas, frequentemente representa infarto agudo do miocárdio. Com novo início de angina muito sintomática nos últimos 2 meses. Geralmente, classe III ou IV da classificação canadense de angina.
o Com angina dita “em crescendo’; que tem piorado na intensidade da dor, na duração (angina de maior duração) e/ou na frequência
• SCA com sintomas atípicos ocorre em até um terço dos casos e pode ter como achados: dor epigástrica, náuseas, vômitos, diaforese, dispneia, hipotensão, arritmias ou confusão aguda.
Quadro clínico típico de síndrome aórtica aguda (SAA):
- Dor torácica anterior, posterior, lombar ou abdominal, de início abrupto e com sua máxima intensidade desde o início.
- Irradiação para região cervical, interescapular, lombar ou membros inferiores.
- Déficit de pulso, diferença de PA sistólica nos braços, déficit neurológico súbito associado a dor torácica.
- Insuficiência cardíaca aguda (por insuficiência aórtica).
- Choque: pelo tamponamento cardíaco ou hemorragia (sangramento para pleura, retroperitônio). Presença de sinais autonômicos (palidez cutânea e sudorese profusa)
- Síncope: muito mais frequente na dissecção do tipo A (19%) do que na dissecção do tipo B (3%).
Quadro clínico típico de embolia pulmonar:
Dor torácica pleurítica
Dispneia
Síncope/lipotímia
Hemoptise
Sinais de instabilidade hemodinâmica
Hipoxemia
Dor subesternal em razão da possibilidade de isquemia do ventrículo direito
Quadro clínico pericardite aguda:
Dor aguda e súbita, intensa, localizada na região torácica anterior, do tipo pleurítica, que melhora na posição genupeitoral.
Ao exame físico ausculta-se atrito pericárdico.
Derrame pericárdico
Febre baixa prolongada
Alterações no eletro:elevação difusa do segmento ST, com formato côncavo, com onda T positiva, exceto em aVR e V1, e depressão do segmento PR.
Pode evoluir com tamponamento cardíaco (acúmulo de líquido na cavidade pericárdica é suficiente para elevar a pressão ao redor do coração, ocasionando diminuição do enchimento ventricular e compressão das câmaras cardíacas ) - O principal achado no exame físico é a presença do pulso paradoxal (queda na pressão sistólica durante a inspiração > 10 mmHg), outros achados: Tríade de Beck - turgência jugular, hipotensão arterial e abafamento das bulhas
Diga o diagnóstico que corresponde ao quadro:
*assimetria da pressão arterial ou de pulsos periféricos
Síndrome aórtica aguda
Diga o diagnóstico que corresponde ao quadro:
*atrito pericárdico
Pericardite aguda
Diga o diagnóstico que corresponde ao quadro:
*Sopro sistólico em foco aórtico
*Estenose aórtica
Diga o diagnóstico que corresponde ao quadro:
*Sopro diastólico em foco aórtico
Regurgitação aórtica
Síndrome aórtica aguda
Diga o diagnóstico que corresponde ao quadro:
*Enfisema cutâneo
Pneumotórax
Pneumomediastino
Ruptura de esôfago
Diga o diagnóstico que corresponde ao quadro:
*alteração aguda do exame neurológico
*Síndrome aórtica aguda
Diga o diagnóstico que corresponde ao quadro:
*Febre com ou sem alteração de ausculta pulmonar
Pneumonia
Pleurite
Pericardite
Miocardite
Ruptura esofágica com mediastinite
Diga o diagnóstico que corresponde ao quadro:
*Dor no andar superior do abdome
Dispepsia
Colecistite
Pancreatite
Abcesso hepático ou subfrênico
Hepatomegalia congestiva
Classificação canadense de angina:
I: aos grandes esforços
II: aos médios esforços
III: aos pequenos esforços
IV: aos mínimos esforços ou em repouso
Classificação da dissecção aguda de aorta de Stanford:
- Tipo A: dissecção que acomete a aorta ascendente, independentemente do sítio de origem
- Tipo B: dissecção que não acomete a aorta ascendente
Achados do pneumotórax espontâneo:
- Redução da expansibilidade no hemitórax acometido e ausência do frêmito tátil.
- Redução do murmúrio no lado do pneumotórax, com timpanismo à percussão.
Em geral, radiografia de tórax pode confirmar, embora a sensibilidade seja de apenas 40 a 50%.
Ultrassom POC como parte do exame fisico tem mudado essa abordagem, pois detecta pneu-
motórax com muito maior sensibilidade (até 90%).
O que acontece no pnumotórax hipertensivo?
Quando o ar entra no espaço pleural, mas não consegue sair (efeito de válvula), a pressão in-
trapleural pode se tornar maior do que a pressão atmosférica. Além de levar ao desvio contralateral
de estruturas mediastinais, o aumento da pressão intrapleural também dificulta o retorno venoso,
podendo causar hipotensão e choque obstrutivo.
- Diagnóstico dlnico: sinais clássicos do pneumotórax no paciente com insuficiência respiratória aguda
- Ansiedade, agitação, confusão, rebaixamento do nlvel de consciência
- FC > 120 bpm, muitas vezes acima de 140 bpm
- Extremidades frias, tempo de reenchimento capilar prolongado
- Turgência venosa jugular é comum
- Hipotensao é um achado ominoso (o ideal é diagnosticar antes)
- O deslocamento da traqueia contralateral é descrito, mas é pouco frequente
O que é síndrome de Boerhaave?
A ruptura de esôfago (síndrome de Boerhaave) é grave e pode ser causada por vômitos in-
tensos ou trauma. A dor é excruciante, retroesternal ou no andar superior do abdome, geralmente
acompanhada de um componente pleurítico à esquerda. Apresenta alta mortalidade e é fatal se não
tratada. O diagnóstico pode ser sugerido pela presença de pneumomediastino. Aproximadamente
27% dos pacientes terão enfisema subcutâneo.
Qual o principal achado no ECG para determinar se é IAM?
Elevação do segmento ST 2: l mm acima do ponto j em duas ou mais derivações contíguas,
exceto em V2 e V3.
Principais considerações acerca do nitrato sublingual nas SCAs:
- Não dê nitrato sublingual antes de um ECG: se o paciente tiver IAM de parede inferior com
infarto de ventrículo direito, ele pode evoluir para grave choque. - Após o ECG inicial, pode-se usar o nitrato sublingual e repetir o ECG após, com o objetivo
de detectar alterações dinâmicas no ECG. 3. O alivio da dor pode ocorrer tanto em doença coronariana quanto em doença não corona-
riana. - Não prescrever nitrato se houver uso de medicamentos para disfunção erétil recentemente
(p. ex., sildenafil, tadalalil).
O que ondas Q patológicas sugerem?
Indicam IAM prévio e maior probabilidade de doença coronariana associada
• Onda Q somente em DIII não é patológica
Principais considerações acerca da troponina nas SCAs:
- Troponina T ou 1 de alta sensibilidade é o biomarcador de escolha no DE na suspeita de SCA
- Uma amostra deve ser coletada à chegada e uma segunda após 1 hora ou após 3 horas,
conforme o protocolo escolhido pelo hospital (delta de 1 ou de 3 h) - O resultado do exame deve ser disponibilizado o mais rápido possfvel, e não deve ser acima de
1 hora da solicitação - A magnitude do aumento da troponina é útil na definição de prognóstico de curto e longo prazo
- Quanto maior a elevação da troponina de alta sensibilidade, maior a chance de ser devida a
SCA (p. ex., acima de 5 vezes o limite superior da normalidade, valor preditivo positivo > 90%) - Troponina de alta sensibilidade com elevação de até 3 vezes o limite superior da normalidade
tem somente 50 a 60% de valor preditivo positivo para SCA e pode ocorrer em várias
condições, sendo imprescindível a coleta de uma nova amostra para avaliar se há curva ou não
da troponina (ou seja, se está aumentando e/ou caindo). - Com a metodologia contemporânea para medída da troponina, não existe beneficio ou
utilidade de se solicita~ CK-M!_ou mioglobina
A troponina é muito sensível e é específica para injúria do miocárdio, se elevando também em situações como:
• Taquiarritmias
• Insuficiência cardíaca
• Emergências hipertensivas e sindromes
aórticas agudas
• Doenças agudas graves (sepse, choque,
queimaduras etc.)
• Miocardite {pericardite e endocardite se exten~o
ao miocárdio)
• Cardiomiopatia de estresse (Takotsubo)
• Doença cardíaca estrutural (p. ex., estenose aórtica}
• Embolia pulmonar e hiperten~o pulmonar
• Doença renal crônica
• Evento neurológico agudo (p. ex ..
hemorragia SNC, HSA, AVCI)
• Procedimentos cardiológicos (p. ex., cirur-
gia, intervençao coronariana percutânea,
ablação, cardioversão, biópsia)
• Hipo ou hipertireoidismo
• Doenças infiltrativas do coração
(amiloidose, hemocromatose, sarcoidose)
• Quimioterapia com drogas cardiotóxicas
• Contusao cardiaca (trauma)
• Intoxicações (p. ex., cocaína, anfetaminas)
e acidentes ofldicos
Papel do raio x de tórax do diagnóstico da etiologia da dor torácica:
• Radiografia de tórax, em geral, é normal ou inespecífica na SCA.
• Pode ser de maior utilidade no diagnóstico diferencial de dor torácica não isquêntica, como:
infecções pulmonares, derrame pleural, neoplasias torácicas, fraturas ou metástases em cos-
telas etc. Eventualmente, a radiografia pode sugerir derrame pericárdico, embolia pulmonar
(raro) ou hipertensão pulmonar.
• Pneumotórax espontâneo: o achado clássico é a presença de uma tênue linha pleural paralela
ao gradeado costal (pleura visceral deslocada), na ausência de trama vasobrônquica entre a
borda da pleura e a parede torácica. A sensibilidade do Rx é de 39,8 a 50,2% e a especificidade,
acima de 99%. • Na dissecção de aorta:
1. Alargamento de mediastino: 63% na dissecção do tipo A e 56% na do tipo B.
2. Derrame pleural pequeno pode ocorrer em 15 a 20% dos casos, é mais frequente à esquer-
da e causado por reação inflamatória aguda em tomo da aorta envolvida. Outra causa
bem menos frequente é o hemotórax.
3. Rx normal: 11% na dissecção do tipo A e 16% na do tipo B. Apesar de diminuir a proba-
bilidade de dissecção aguda, não pode ser usado para descartar.
Papel do USG PC no diagnóstico da etiologia da dor torácica:
O ultrassom à beira do leito (point-of-care [POC)) tem mudado a abordagem tradicio-
nal de várias condições no DE. Por isso, a recomendação atual é que ele deva ser rotineira-
mente disponível na sala de emergência e unidade de dor torácica, por rapidamente avaliar
importantes diagnósticos diferenciais, como pericardite, derrame pericárdico, dilatação de
ventrículo direito (embolia pulmonar), estenose de valva aórtica, cardiomiopatia hipertrófica,
síndrome aórtica aguda ( dissecção}, pneumotórax, pneumonia ou derrame pleural.
No pneumotórax espontâneo, ultrassom POC detecta o pneumotórax com maior sensibilida-
de que a radiografia, sendo o método inicial de escolha para o diagnóstico inicial nos centros em
que os emergencistas são treinados na técnica. A sensibilidade é de 78,6 a 90,9% (aumenta com o
treinamento) e a especificidade de 98,2 a 98,4%.
Efusão pericárdica é encontrada em dois terços dos pacientes com pericardite aguda. Toda-
via, a acurácia é de virtualmente 100% no paciente com efusão que evolui com tam.ponamento
cardíaco.
